骨傷科臨床路徑;

1、目錄1、脛骨平臺(tái)骨折2、踝關(guān)節(jié)骨折3、股骨干骨折4、肱骨干骨折5、肱骨髁骨折6、尺骨鷹嘴骨折7、尺橈骨干骨折8、股骨髁骨折9、髕骨骨折10、脛腓骨干骨折11、股骨下端骨肉瘤脛骨平臺(tái)骨折臨床路徑一、脛骨平臺(tái)骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為脛骨平臺(tái)骨折（icd-10：s82.10）行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(icd-9-cm-3:79.36)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。3.輔助檢查：膝關(guān)節(jié)x線片顯示脛骨平

2、臺(tái)骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1.明顯移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。2.無手術(shù)禁忌證。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-28天（部分病人患側(cè)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重腫脹，需要等待2周方能手術(shù)）。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合icd-10：s82.10脛骨平臺(tái)骨折疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.閉合性脛骨平臺(tái)骨折。4.除外病理性骨折。（六）術(shù)前準(zhǔn)備0-14天。1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)

3、;（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）膝關(guān)節(jié)正側(cè)位x線片；（6）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）膝關(guān)節(jié)三維重建ct，膝關(guān)節(jié)mri；（2）超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龊头喂δ埽ǜ啐g或既往有心、肺病史者）；（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第0-14天（急診手術(shù)為入院0天）。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。 2.手術(shù)方式：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物： 接骨板、螺釘，必要時(shí)植骨 。 4.輸血：視術(shù)中出

4、血情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-14天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。 2.必要時(shí)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、d-dimer、雙下肢深靜脈彩超/ctpa。3.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。3.術(shù)后x線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。

5、1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓形成、傷口感染等造成住院日延長和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。3.內(nèi)植物的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內(nèi)固定材料，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。二、脛骨平臺(tái)骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為脛骨平臺(tái)骨折（icd-10：s82.10） 行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(icd-9-cm-3:79.36)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日10-28天時(shí)間住院

6、第0-1天住院第0-13天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 初步診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查、化驗(yàn)單 臨時(shí)患肢石膏/牽引固定 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及/或家屬交待圍術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)） 麻醉醫(yī)師查房并向患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書 完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患肢石膏/牽引固定 患者既往基礎(chǔ)內(nèi)科疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿常規(guī)；

7、凝血功能；感染性疾病篩查；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 胸片、心電圖 膝關(guān)節(jié)正側(cè)位x線片 患側(cè)膝關(guān)節(jié)ct/三維重建檢查、膝關(guān)節(jié)mri、超聲心動(dòng)（視患者情況而定） 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑： 患肢石膏/牽引固定臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：擬明日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行切開復(fù)位內(nèi)固定/植骨術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗生素皮試 術(shù)前留置導(dǎo)尿管 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸 配血 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 防止皮膚壓瘡護(hù)理 觀察患者病情變化 心理和生活護(hù)理 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期

8、住院第0-14天（手術(shù)日）住院第1-15天（術(shù)后第1日）住院第2-16天（術(shù)后第2日）主要診療工作 手術(shù) 向患者及或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥 指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動(dòng) 留置引流管并記引流量 抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 今日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧6小時(shí) 補(bǔ)液 止

9、吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理 傷口換藥（必要時(shí)）長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動(dòng) 留置引流管并記引流量 抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 傷口換藥 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動(dòng) 抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)） 換藥，拔引流管 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 術(shù)后心理與生活護(hù)理 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2

10、.護(hù)士簽名.醫(yī)師簽名日期住院第3-17天（術(shù)后第3日）住院第4-18天（術(shù)后第4日）術(shù)后第5-28日（術(shù)后第5-14日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷資料 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動(dòng) 抗生素 下肢功能鍛煉臨

11、時(shí)醫(yī)囑： 傷口換藥（必要時(shí)） 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動(dòng) 如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗生素治療 下肢功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)） 傷口換藥（必要時(shí)） 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理出院醫(yī)囑： 出院帶藥 囑 日后拆線換藥（根據(jù)出院時(shí)間決定） 一月后門診復(fù)查 如有不適，隨時(shí)來診主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 指導(dǎo)患者功能鍛煉 心理和生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名.醫(yī)

12、師簽名踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑（2009年版）一、踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為踝關(guān)節(jié)骨折（icd-10：s82.80）行踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（icd-9-cm-3：79.36）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社） 1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。3.輔助檢查：踝關(guān)節(jié)x線片顯示踝關(guān)節(jié)骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人

13、民衛(wèi)生出版社） 1.不穩(wěn)定的單踝、雙踝、三踝骨折。2.無手術(shù)禁忌證。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合icd-10：s82.80踝關(guān)節(jié)骨折疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.單純閉合性踝關(guān)節(jié)骨折。4.除外病理性骨折。（六）術(shù)前準(zhǔn)備0-7天。1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）踝關(guān)節(jié)正側(cè)位x線片（必要時(shí)ct）;（6）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）超聲

14、心動(dòng)圖、血?dú)夥治龊头喂δ埽ǜ啐g或既往有心、肺部病史者）；（2）踝關(guān)節(jié)三維ct檢查、踝關(guān)節(jié)mri；（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。2.預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南。（八）手術(shù)日為入院第0-7天。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。 2.手術(shù)方式：踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：接骨板、螺釘、張力帶鋼絲、髓內(nèi)釘。 4.輸血：無。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-14天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。2.必要時(shí)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)。

15、3.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）、無皮瓣壞死。3.術(shù)后x線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、脫位、神經(jīng)血管損傷等，造成住院日延長和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)

16、可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。3.植入材料的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內(nèi)固定材料，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。二、踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為踝關(guān)節(jié)骨折（icd-10：s82.80） 行踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（icd-9-cm-3：79.36） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日8-21天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第0-7天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫 完善術(shù)前檢查

17、 患肢臨時(shí)石膏/牽引固定 上級(jí)醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術(shù)前化驗(yàn)檢查 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察患肢皮膚軟組織情況，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案，完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)）等 麻醉醫(yī)師查房，與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患肢石膏/牽引固定 患肢抬高 消腫治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿常規(guī)檢查；凝血功能；感染性疾病篩查；肝腎功能+電解質(zhì)+血糖；胸片、心電圖 踝關(guān)節(jié)正側(cè)位x線片 踝關(guān)節(jié)三維ct檢查、踝關(guān)節(jié)mri（視患者情況

18、而定） 根據(jù)病情：雙下肢血管超聲、肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治鲩L期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患肢石膏/牽引固定 患肢抬高 消腫治療（必要時(shí)） 既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)會(huì)診科室要求開檢查和化驗(yàn)單 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗生素皮試 術(shù)前留置導(dǎo)尿管 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備等 入院護(hù)理評(píng)估 觀察患肢末梢血運(yùn)感覺 觀察患者病情變化 心理和生活護(hù)理 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄無 有

19、，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1-8天（手術(shù)日）住院第2-9天（術(shù)后第1日）住院第3-10天（術(shù)后第2日）主要診療工作 手術(shù) 向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥 指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動(dòng) 留置引流管并記引流量 抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：

20、 今日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧 6小時(shí) 補(bǔ)液（必要時(shí)） 止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理 傷口換藥（必要時(shí)）長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動(dòng) 留置引流管并記引流量 抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 傷口換藥 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動(dòng) 抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)） 換藥，拔引流管 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患者病情變

21、化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-11天（術(shù)后第3日）住院第5-12天（術(shù)后第4日）住院第6-21天(術(shù)后第5-14日)主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 攝患側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷。 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)

22、，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動(dòng) 抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 傷口換藥（必要時(shí)） 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動(dòng) 停用抗生素（如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)停用） 其他特殊醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)） 傷口換藥（必要時(shí)） 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理出院醫(yī)囑： 出院帶藥 日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆線時(shí)間） 一月后門診復(fù)查 如有不適，隨時(shí)來診主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 指導(dǎo)患者功能鍛煉 心理和生活護(hù)理

23、指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名股骨干骨折臨床路徑（2009版）一、股骨干骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為 股骨干骨折（icd10：s72.30）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（icd9cm-3：79.35）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)外科診療常規(guī)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：外傷史；2. 體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形，反?；顒?dòng)；3. 輔助檢查：x線檢查發(fā)現(xiàn)股骨干骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)外科診療常規(guī)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社

24、）1. 年齡在16歲以上；2. 傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平； 3. 全身狀況允許手術(shù)；4. 首選髓內(nèi)針固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他固定方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為16 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合icd10：s72.30股骨干骨折疾病編碼； 2. 外傷引起的單純性、新鮮股骨干骨折；3. 除外病理性骨折；4除外合并其他部位的骨折和損傷；5除外對(duì)股骨干骨折手術(shù)治療有較大影響的疾病 (如心腦血管疾病) ；6需要進(jìn)行手術(shù)治療。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0-7 天，所必須的檢查項(xiàng)目。1血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢、電解質(zhì)檢查、肝腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查；2胸部x光片、心電圖；3骨科

25、x線檢查，必要時(shí)行ct檢查；4其他根據(jù)病情需要而定：如血?dú)夥治?、肺功能檢查、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖、雙下肢血管彩色超聲；5根據(jù)具體情況，使用預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的藥物（術(shù)前24-48小時(shí)停止用藥）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥；2. 預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；3. 手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次；4. 術(shù)中出血量大于1500ml時(shí)加用一次；5. 術(shù)后3天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)延長使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第 0-7 天。1. 麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全麻；2. 手術(shù)方式：股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)

26、；3手術(shù)內(nèi)固定物：帶鎖髓內(nèi)針或鋼板螺釘（開放骨折可考慮選擇外固定架）；4. 術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；5. 輸血：根據(jù)出血情況。（九）術(shù)后住院恢復(fù)69 天。1. 必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、凝血功能、x光檢查；2. 必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：電解質(zhì)、肝腎功能、ct；3. 術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行；（2）預(yù)防下肢靜脈血栓形成藥物；（3）其他對(duì)癥藥物：消腫、止痛等。4. 保護(hù)下功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1. 體溫正常、常規(guī)化驗(yàn)無明顯異常；2. x光片證實(shí)復(fù)位固定符合標(biāo)準(zhǔn)；3. 切口無異常；4. 無與本病相關(guān)的其

27、他并發(fā)癥。（十一）有無變異及原因分析。1并發(fā)癥：本病常伴有其他部位損傷，應(yīng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。但仍有一些患者因骨折本身帶來的一些合并癥而延期治療，如大量出血需術(shù)前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高等；2合并癥：老年人本身有許多合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后這些疾病可能加重，需同時(shí)治療，而需延期治療；3內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。二、股骨干骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 股骨干骨折（icd10：s72.30 ）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（icd9cm-3：79.35）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 門診號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

28、標(biāo)準(zhǔn)住院日 16天時(shí)間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主要診療工作 詢問病史與體格檢查 完成首次病程記錄 完成大病歷 開具常規(guī)檢查、化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房 確定診斷 行患肢牽引或制動(dòng) 上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估 確定診斷和手術(shù)方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 實(shí)施所有需要檢查的項(xiàng)目 收回實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 完成所需檢查 對(duì)影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 有并發(fā)癥時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 i級(jí)護(hù)理 飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食） 患肢牽引、制動(dòng)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型 尿常規(guī)鏡檢 凝血功能 電解質(zhì)、肝腎功能 感染性疾病篩查 血?dú)夥治?/p>

29、（必要時(shí)） 胸部x光檢查 心電圖 肢體拍片（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 超聲心動(dòng)圖 肺功能測定（必要時(shí)） 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（必要時(shí)） 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（必要時(shí)） 雙下肢血管彩色超聲臨時(shí)醫(yī)囑： 對(duì)影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護(hù)理評(píng)估 觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及護(hù)理 指導(dǎo)功能鍛煉 隨時(shí)觀察患者情況 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)功能鍛煉 術(shù)前宣教 夜間巡視 隨時(shí)觀察患者情況 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)功能鍛煉 術(shù)前宣教 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間

30、住院第4-6日住院第5-7日（手術(shù)日）住院第6-8日（術(shù)后第1日）主要診療工作 向患者及其家屬交待術(shù)前注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書 麻醉師術(shù)前訪視并簽署知情同意書 簽署自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書 簽署輸血知情同意書 完成手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備 實(shí)施手術(shù) 完成術(shù)后病程記錄 24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng) 檢查有無手術(shù)并發(fā)癥 麻醉科醫(yī)師隨訪，檢查麻醉并發(fā)癥 查看患者 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)后病程記錄 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng) 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查電解質(zhì)（必要時(shí)） 指導(dǎo)患肢功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 明日在椎管內(nèi)麻醉或全麻下行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù) 術(shù)晨禁食水 術(shù)區(qū)備皮 抗菌素皮試 配血（必要時(shí)

31、）長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 i級(jí)護(hù)理 普食或流食（術(shù)后6小時(shí)后） 切口引流 心電監(jiān)護(hù)或生命體征監(jiān)測 補(bǔ)液+抗菌藥物應(yīng)用臨時(shí)醫(yī)囑： 急查血常規(guī)（必要時(shí)） 輸血（必要時(shí)）長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 i級(jí)護(hù)理 普食或流食 切口引流 補(bǔ)液+抗菌藥物應(yīng)用臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)及生化檢查 輸血（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 術(shù)前患者準(zhǔn)備（手術(shù)前沐浴 更衣備皮） 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 手術(shù)前心理護(hù)理 提醒患者術(shù)晨禁食水 腸道準(zhǔn)備（必要時(shí)） 術(shù)前給予麻醉前用藥 隨時(shí)觀察患者情況 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)功能鍛煉 觀察并記錄引流情況 夜間巡視 隨時(shí)觀察患者情況 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng) 觀察并記錄引流情況（必

32、要 時(shí)） 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7-9日（術(shù)后第2日）住院第8-10日（術(shù)后第3日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 切口換藥，拔除引流 術(shù)后病程記錄 必要的化驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)查 指導(dǎo)患肢功能鍛煉 上級(jí)醫(yī)師查房 術(shù)后行x光檢查 術(shù)后病程記錄 指導(dǎo)并檢查患肢功能鍛煉情況 根據(jù)病情決定停用靜脈 抗菌藥物重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 i級(jí)護(hù)理 普食 抗菌藥物應(yīng)用長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 級(jí)護(hù)理 普食主要護(hù)理工作 隨時(shí)觀察患者情況 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng)

33、 夜間巡視 隨時(shí)觀察患者情況 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng) 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第9-11日（術(shù)后第4日）住院第10-16日（術(shù)后第5-9日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 切口換藥 查看術(shù)后x線片 確定患者是否可以出院 向患者交待出院注意事項(xiàng)復(fù) 查日期和拆線日期 開出院診斷書 完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 通知出院臨時(shí)醫(yī)囑： 通知出院 必要的出院帶藥主要護(hù)理工作 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng) 夜間巡視 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 出院宣教病

34、情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名肱骨干骨折臨床路徑（2011年版）一、肱骨干骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為閉合性肱骨干骨折（icd-10:s42.301）行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（icd-9-cm-3：78.52/79.11/79.31）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1.病史：外傷史。2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形、反常活動(dòng)等。3.輔助檢查：x線檢查發(fā)現(xiàn)肱骨干骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制

35、和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1.年齡在16歲以上。2.傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平。3.全身狀況允許手術(shù)。4.首選鋼板螺釘內(nèi)固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合icd-10:s42.301閉合性肱骨干骨折疾病編碼。 2.外傷引起的單純性、新鮮肱骨干骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其他部位的骨折和損傷。5.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）5天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢；（2

36、）電解質(zhì)檢查、肝功能測定、腎功能測定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部x線平片、心電圖；（4）骨科x線檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：ct檢查、肌電圖、血?dú)夥治?、肺功能檢查、超聲心動(dòng)圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2.術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第1-5天。1.麻醉方式：臂叢神經(jīng)阻滯或/和全麻。2.手術(shù)方式：肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)固定物

37、：鋼板螺釘或帶鎖髓內(nèi)針。4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥。5.輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)11天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)；x光檢查。2.可選擇的檢查項(xiàng)目：電解質(zhì)、肝腎功能、ct。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）其他藥物：消腫、促骨折愈合，必要時(shí)營養(yǎng)神經(jīng)等。4.保護(hù)下功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)檢查無明顯異常。2.傷口愈合好：引流管拔除，傷口無感

38、染征象（或可在門診處理的傷口情況）。3.術(shù)后x線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如合并橈神經(jīng)損傷需要一期探查或二期治療，骨折本身對(duì)骨的血循環(huán)破壞較重，術(shù)后易出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合等。2.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時(shí)治療，住院時(shí)間延長。3.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。4.開放性骨折不進(jìn)入本路徑。二、肱骨干骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為閉合性肱骨干骨折（icd-10

39、：s42.301）行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（icd-9-cm-3：78.52/79.11/79.31）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 門診號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 16天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-4天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查檢驗(yàn)單 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 行患肢牽引或制動(dòng) 上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估 明確診斷和手術(shù)方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完善術(shù)前檢查項(xiàng)目 收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案

40、完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書 完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 飲食 患肢牽引、制動(dòng)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 凝血功能 電解質(zhì)、肝腎功能 傳染性疾病篩查 胸部x線平片、心電圖 根據(jù)病情：肌電圖、肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治?、ct 肱骨全長正側(cè)位（包括鄰近關(guān)節(jié)）長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查檢驗(yàn) 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)

41、囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑 明日在臂叢神經(jīng)阻滯或全麻下行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前用抗菌藥物皮試 術(shù)前留置導(dǎo)尿管（全麻） 術(shù)區(qū)備皮 配血 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護(hù)理評(píng)估 觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及護(hù)理 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護(hù)理 心理和生活護(hù)理 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1日）住院第7天（術(shù)后第2日）主要診療工作 手術(shù) 向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)者完成手術(shù)

42、記錄 完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)情況等并作出相應(yīng)處理 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥 指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 今日在臂叢神經(jīng)阻滯和/或全麻下行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要） 補(bǔ)液 胃粘膜保護(hù)劑（酌情） 止吐、止痛等對(duì)癥處理 急查血常規(guī) 輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高 留置引流

43、管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要） 換藥 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)） 換藥，拔引流管 止痛等對(duì)癥處理（根據(jù)病情需要）主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄。 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原

44、因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8天（術(shù)后第3日）住院第9天（術(shù)后第4日）住院第10-16天（術(shù)后第5-11日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 攝患側(cè)肱骨全長正側(cè)位片 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良

45、好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)） 補(bǔ)液（必要時(shí)） 換藥（必要時(shí)） 止痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)） 補(bǔ)液（必要時(shí)） 換藥（必要時(shí)） 止痛等對(duì)癥處理出院醫(yī)囑： 出院帶藥 日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆線時(shí)間） 出院后骨科和/或康復(fù)科門診復(fù)查 不適隨診主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 指導(dǎo)患者功能鍛煉 術(shù)

46、后心理和生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名肱骨髁骨折臨床路徑（2011年版）一、肱骨髁骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為閉合性肱骨髁骨折（icd-10:s42.401）行肱骨髁骨折內(nèi)固定術(shù)（icd-9-cm-3：78.52/79.11/79.31）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1.病史：外傷史。2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形，反?；顒?dòng)。3.輔助檢查：x線檢查發(fā)現(xiàn)肱骨髁骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1.年齡在16歲以上