2014年新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識( 標準·方案·指南)

1、新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識 中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組 中華兒科雜志編輯委員會中華兒科雜志, 2014,52(10): 745-748. doi: 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2014.10.006以未結合膽紅素增高為主的新生兒高膽紅素血癥是十分常見的臨床問題，膽紅素腦病在我國也并非罕見1。高膽紅素血癥的監(jiān)測、高危因素的評估以及正確及時的處理對于預防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病具有十分重要的意義。血清總膽紅素(tsb)水平對個體的危害性受機體狀態(tài)和內環(huán)境等多種因素影響，因此不能簡單地用一個固定的界值作為干預標準。中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組在200

2、1年曾經起草制定新生兒黃疸干預推薦方案2，2009年又在此基礎上進行修訂，提出了新生兒黃疸診療原則的專家共識3。針對近年來新生兒在產科住院時間的普遍縮短及常規(guī)膽紅素隨訪監(jiān)測普及不夠，新生兒膽紅素腦病及核黃疸仍時有發(fā)生等情況，有必要對2009年專家共識進行補充和修訂。此次修訂，既參考美國兒科學會(aap)2004年發(fā)表的胎齡35周新生兒高膽紅素血癥處理指南4，又更適合我國實際情況。一、新生兒高膽紅素一、新生兒高膽紅素血癥的相關概念概念1新生兒高膽紅素血癥：新生兒出生后的膽紅素水平是一個動態(tài)變化的過程，因此在診斷高膽紅素血癥時需考慮其胎齡、日齡和是否存在高危因素。對于胎齡35周的新生兒，目前多采用

3、美國bhutani等5所制作的新生兒小時膽紅素列線圖或aap推薦的光療參考曲線作為診斷或干預標準參考(圖1)。當膽紅素水平超過95百分位時定義為高膽紅素血癥，應予以干預。根據(jù)不同的膽紅素水平升高程度，胎齡35周的新生兒高膽紅素血癥還可以分為：重度高膽紅素血癥：tsb峰值超過342 mol/l (20 mg/dl)；極重度高膽紅素血癥：tsb峰值超過427 mol/l(25 mg/dl)；危險性高膽紅素血癥：tsb峰值超過510 mol/l(30 mg/dl)。圖1新生兒小時膽紅素列線圖(bhutani等5)2急性膽紅素腦病：急性膽紅素腦病是基于臨床的診斷，主要見于tsb342 mol/l(20

4、 mg/dl)和(或)上升速度8.5 mol/l (0.5 mg/dl)、35周的新生兒。膽紅素神經毒性所致的急性中樞神經系統(tǒng)損害，早期表現(xiàn)為肌張力減低、嗜睡、尖聲哭、吸吮差，而后出現(xiàn)肌張力增高，角弓反張，激惹，發(fā)熱，驚厥，嚴重者可致死亡。低出生體重兒發(fā)生膽紅素腦病時通常缺乏典型癥狀，而表現(xiàn)為呼吸暫停、循環(huán)呼吸功能急劇惡化等，不易診斷。通常足月兒發(fā)生膽紅素腦病的tsb峰值在427 mol/l(25 mg/dl)以上，但合并高危因素的新生兒在較低膽紅素水平也可能發(fā)生，低出生體重兒甚至在171239 mol/l(1014 mg/dl)即可發(fā)生。發(fā)生膽紅素腦病的高危因素除了高膽紅素血癥以外還包括合并

5、同族免疫性溶血、葡萄糖6磷酸脫氫酶(g6pd)缺乏、窒息、敗血癥、代謝性酸中毒和低白蛋白血癥等。膽紅素腦病的診斷主要依據(jù)患兒高膽紅素血癥及典型的神經系統(tǒng)臨床表現(xiàn)；頭顱磁共振成像(mri)和腦干聽覺誘發(fā)電位可以輔助診斷，頭顱mri表現(xiàn)為急性期基底神經節(jié)蒼白球t1wi高信號，數(shù)周后可轉變?yōu)閠2wi高信號；腦干聽覺誘發(fā)電位(baep)可見各波潛伏期延長，甚至聽力喪失；baep早期改變常呈可逆性。3核黃疸：指出生數(shù)周以后出現(xiàn)的膽紅素神經毒性作用所引起的慢性、永久性損害及后遺癥，包括錐體外系運動障礙、感覺神經性聽力喪失、眼球運動障礙和牙釉質發(fā)育異常。二、高膽紅素血 二、高膽紅素血癥的監(jiān)測方法癥的監(jiān)測方法

6、1tsb的測定：目前在新生兒黃疸的風險評估及處理中均按照tsb作為計算值。tsb是診斷高膽紅素血癥的金標準。2經皮膽紅素水平(tcb)的測定：系無創(chuàng)性檢查，可動態(tài)觀察膽紅素水平的變化，以減少有創(chuàng)穿刺的次數(shù)。理論上，tcb與tsb值應該一致，但是受新生兒接受光療及皮膚色素等影響時，其結果不一定與tsb水平完全一致。另外值得注意的是在膽紅素水平較高時測得的tcb值可能低于實際tsb水平，因此在tcb值超過小時膽紅素列線圖的第75百分位時建議測定tsb。在臨床使用中應定期對儀器進行質控6。3呼出氣一氧化碳(etcoc)含量的測定：血紅素在形成膽紅素的過程中會釋放出co。測定呼出氣中co的含量可以反映

7、膽紅素生成的速度，因此在溶血癥患兒中可用以預測發(fā)生重度高膽紅素血癥的可能7。若沒有條件測定etcoc，檢測血液中碳氧血紅蛋白(cohb)水平也可作為膽紅素生成情況的參考。三、高膽紅素血癥的干預三、高膽紅素血癥的干預目的是降低血清膽紅素水平，預防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病的發(fā)生。光療是最常用的有效又安全的方法。換血療法可以換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細胞，一般用于光療失敗、溶血癥或已出現(xiàn)早期膽紅腦病臨床表現(xiàn)者。另外還有一些藥物可以起到輔助治療作用。鑒于血清游離膽紅素在膽紅素的神經毒性中起決定作用，且國內尚無條件普及血清游離膽紅素的定量檢測，因此當新生兒存在游離膽紅素增高的因素，如低血清白蛋

8、白、應用與膽紅素競爭白蛋白結合位點的藥物、感染時，建議適當放寬干預指征。tsb與白蛋白(alb)比值(b/a)可作為高膽紅素血癥干預決策的參考8。(一)光療1光療指征：光療標準很難用單一的數(shù)值來界定，不同胎齡、不同日齡的新生兒都應該有不同的光療指征，另外還需考慮是否存在膽紅素腦病的高危因素。出生胎齡35周以上的晚期早產兒和足月兒可參照2004年美國兒科學會推薦的光療參考標準(圖2)4，或將tsb超過bhutani曲線(圖1)95百分位數(shù)作為光療干預標準。在尚未具備密切監(jiān)測膽紅素水平的醫(yī)療機構可適當放寬光療標準。出生體重2 500 g的早產兒光療標準亦應放寬，可以參考表19。在極低出生體重兒或皮

9、膚擠壓后存在淤斑、血腫的新生兒，可以給予預防性光療，但對于1 000 g早產兒，應注意過度光療的潛在危害。在結合膽紅素增高的患兒，光療可以引起青銅癥，但無嚴重不良后果。圖2胎齡35周的光療參考曲線4表1出生體重35周新生兒，一般當tsb222239 mol/l (1314 mg/dl)可停光療。具體方法可參照：(1)應用標準光療時，當tsb降至低于光療閾值膽紅素50 mol/l (3 mg/dl)以下時，停止光療；(2)應用強光療時，當tsb降至低于換血閾值膽紅素50 mol/l (3 mg/dl)以下時，改標準光療，然后在tsb降至低于光療閾值膽紅素50 mol/l (3 mg/dl)以下時

10、，停止光療；(3)應用強光療時，當tsb降至低于光療閾值膽紅素50 mol/l (3 mg/dl)以下時，停止光療。(二)換血療法1換血指征：(1)出生胎齡35周以上的晚期早產兒和足月兒可參照2004年美國兒科學會推薦的換血參考標準(圖3)4，出生體重76 mmol/l (4.5 mg/dl),血紅蛋白110 g/l，伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。(3)已有急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)者無論膽紅素水平是否達到換血標準，或tsb在準備換血期間已明顯下降，都應換血。在上述標準的基礎上，還可以b/a作為換血決策的參考，如胎齡38周新生兒b/a值達8.0，胎齡38周伴溶血或胎齡3537周新生兒b/a值達7.

11、2，胎齡3538周伴溶血新生兒b/a值達6.8，可作為考慮換血的附加依據(jù)。圖3胎齡35周以上早產兒以及足月兒換血參考標準42換血方法：(1)血源的選擇：rh溶血病換血選擇rh血型同母親，abo血型同患兒，緊急情況下也可選擇o型血。abo溶血病如母親o型血，子為a型或b型，首選o型紅細胞和ab型血漿的混合血。緊急情況下也可選擇o型血或同型血。建議紅細胞與血漿比例為231。(2)換血量：為新生兒血容量的2倍(150160 ml/kg)。(3)換血途徑：可選用臍靜脈或其他較粗的外周靜脈，也可選用臍動脈或外周動脈、外周靜脈同步換血。3換血中應注意的問題：(1)換血過程中應注意監(jiān)測生命體征(體溫、心率、

12、血壓和氧飽和度)，并做好記錄。注意嚴格無菌操作。(2)注意監(jiān)測血氣、血糖、電解質、血鈣、血常規(guī)。(3)換血時需等容量勻速地抽出和輸入血液。一般控制全程在90120 min內。(4)換血后可發(fā)生tsb反彈，應繼續(xù)光療，并每4小時監(jiān)測tsb。如果監(jiān)測tsb超過換血前水平應再次換血。(三)藥物治療1靜脈注射丙種球蛋白(ivig)：確診新生兒溶血病者可采用ivig 0.51.0 g/kg于24 h靜脈持續(xù)輸注。必要時可12 h后重復使用1劑。2白蛋白：當血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平12%。母乳喂養(yǎng)性黃疸的處理主要包括幫助母親建立成功的母乳喂養(yǎng)，確保新生兒攝入足量母乳，必要時補充配方乳。已經達

13、到干預標準的新生兒需按照本指南給予及時的干預。2母乳性黃疸：通常發(fā)生于純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的新生兒。黃疸現(xiàn)于出生1周后，2周左右達高峰，然后逐漸下降。若繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，黃疸可延續(xù)412周方消退；若停母乳喂養(yǎng)，黃疸在4872 h明顯消退。新生兒生長發(fā)育良好，并可以除外其他非生理性高膽紅素血癥的原因。當tsb257 mol/l (15 mg/dl)時可暫停母乳3 d，改人工喂養(yǎng)。tsb342 mol/l (20 mg/dl)時則加用光療。母乳性黃疸的嬰兒若一般情況良好，沒有其他并發(fā)癥，則不影響常規(guī)預防接種。(杜立中馬曉路執(zhí)筆)參加本共識討論 參加本共識討論的新生兒學組成員新生兒學組成員參加本共

14、識討論的新生兒學組成員(按姓氏筆畫排列)：丁國芳馮星母得志莊思齊杜立中陳超余加林楊于嘉周文浩鐘丹妮俞惠民薛辛東；其他參加本共識討論的新生兒科專家(按姓氏筆畫排列)：馬曉路陳理華施麗萍考文獻參考文獻1中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組.中國新生兒膽紅素腦病的多中心流行病學調查研究j中華兒科雜志，2012,50:331335.2中華醫(yī)學會中華兒科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組.全國新生兒黃疸與感染學術研討會紀要(附新生兒黃疸干預推薦方案)j.中華兒科雜志，2001，39:184187.3中華兒科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組.新生兒黃疸診療原則的專家共識j.中華兒科雜志

15、，2010,48:685686.4subcommittee on hyperbilirubinemia.management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestationj.pediatrics,2004,114:297316.5bhutanivk,johnsonl,sivieriem.predictive ability of a predischarge hourspecific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirub

16、inemia in healthy term and nearterm newbornsj.pediatrics,1999,103:614.6raimondif,lamas,landolfof,et al.measuring transcutaneous bilirubin: a comparative analysis of three devices on a multiracial populationj.bmc pediatrics2012,12:7074.7tidmarshgf,wongrj,stevensondk.endtidal carbon monoxide and hemol

17、ysisj.perinatol,2014,34:577581.8hulzeboscv,e van imhoffd,bosaf,et al.usefulness of the bilirubin/albumin ratio for predicting bilirubininduced neurotoxicity in premature infantsj.arch dis child fetal neonatal ed,2008,93:f384f388.9okumuraa,kidokoroh,shojih,et al.kernicterus in preterm infantsj.pediatrics,2009,123:e10521058.10bhutanivk.phototherapy to prevent severe neonatal hy