兒科護理工作流程.doc

1、兒科護理工作流程兒科護理工作流程 急診搶救患兒處置急診搶救患兒處置 規(guī)范要求 使急、危重患兒能及時、準確地得到搶救、治療和護理。 處置步驟（圖 1-13） 1、聽到救護車聲，接診護士迅速將患兒接入急診室，妥善安置在搶 救床上，確?；純喊踩?，通知醫(yī)。 2評估病情，注意評估患兒的反應(yīng)、呼吸、循環(huán)，作出搶救判 斷，及時進行復(fù)蘇。 3迅速建立靜脈通路，連接心肺監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率、呼吸， 測量體溫，及時給氧。 4配合搶救，按醫(yī)囑及時給予藥物治療，注意口頭醫(yī)囑必須復(fù) 述一遍，特殊藥品兩 人核對，安瓿暫保留，待查對后方可丟棄。做好搶救登記。 5做好進一步評估和對癥處理。 6電腦通費，通知家長付費、取藥，核

2、對患兒用藥，補齊搶救 藥品。 7加強生命體征的監(jiān)測，做好病情觀察，準確記錄。 8如需住院，電話聯(lián)系有關(guān)病房，告知患兒的病情及需準備的 搶救用物。并通知家 長辦理住院手續(xù)。 9待家長辦好住院手續(xù)，護士護送患兒至病房，與病房護士做 好交接班。 【結(jié)果標(biāo)準】 1患兒家長對于搶救、治療及護理表示理解、滿意和配合。 2患兒得到及時準確的搶救、治療和護理。 3正確的記錄。 4患兒被安全轉(zhuǎn)送到指定科室。 5與病區(qū)護士做好清楚的交接工作。 圖 1-3 急診搶救患兒處置流程 接診護士將患兒接入急診室 安置在搶救床上 通知醫(yī)生 評估病情，作出搶救判斷 吸氧、建立靜脈通路、心肺監(jiān)護 評估反應(yīng) 評估呼吸：如無呼吸即開

3、放氣道，如見異物 予清除異物，皮囊加壓呼吸，必要時氣管插管 評估循環(huán)：如沒有，開始胸外心臟按壓 配合搶救 執(zhí)行醫(yī)囑 (口頭醫(yī)囑必須復(fù)述一遍，特殊藥品雙人 核對，安瓿暫保留，待查對后方可丟棄) 進一步評估和處理 做好搶救登記 電腦通費，家長付費，取藥 核對用藥，補齊搶救藥品 做好生命體征監(jiān)測、病情觀察，準確記錄 患兒需住院 通知病區(qū) 通知患兒家長 準備床位、搶救設(shè)備 辦理住院 護送患兒至病房 與病區(qū)護士交接班 一般患兒入院處置一般患兒入院處置 規(guī)范要求 根據(jù)患兒的需要，提供環(huán)境舒適的病房。 處置步驟（圖 1-16） 新患兒入院時須熱情、及時接待。迅速評估患兒的面 色及一般情況，若一般情況良 好，

4、則按以下步驟進行處置： 1值班護士收下所有資料，包括門診病歷、住院證、 住院病歷首頁。 2詳細核對患兒的姓名、性別、年齡。 3安排床位，通知主班（責(zé)任班）護士準備好備用床。 4安排家長及患兒就座，測量患兒的體溫、脈搏、呼 吸、血壓和體重并記錄。 5做好病歷、床頭卡、患兒信息腕帶、一覽表小卡， 將腕帶系在患兒手腕部，注意 松緊合適。將患兒及家長帶至床位上或治療室（無空床時） ， 通知醫(yī)生及主班（責(zé)任班） 護士接收新患兒，同時向主班（責(zé)任班）護士交代必要的 病情（如患兒的體溫，是否用 過退熱藥等） 。 6主班（責(zé)任班）護士應(yīng)詳細詢問病情，并做必要的 對癥處理及護理體檢，小嬰兒 要特別注意有無皮膚破

5、損及臀紅。 7向患兒及家長介紹病區(qū)的環(huán)境（包括大小便標(biāo)本放 置處、晾衣間、醫(yī)生辦公室、開水間等）和人院須知（包 括陪客制度、患兒和家長飲食、病室的物品放置、床護欄 及呼叫鈴的使用等） ，并根據(jù)病情做相應(yīng)的疾病宣教，要求 重點突出，通俗易懂。 8做好新患兒的衛(wèi)生處置，特別是小嬰兒耳后、指 （趾）縫及腹股溝處皮膚的清潔，修剪指甲等。 9按醫(yī)囑留取各項標(biāo)本，并執(zhí)行治療。 10準確記錄相關(guān)內(nèi)容。 【結(jié)果標(biāo)準】 1患兒及家長對解釋和給予的護理表示理解、滿意和 配合。 2患兒得到舒適安置，并熟悉病房環(huán)境。 3正確的記錄。 圖 1-6 一般患兒入院處置流程 患兒入病區(qū) 值班接待 責(zé)任班安置 處理 準確記錄

6、收下所有資料 核對患兒 測 T、P、R、BP、體重并記錄 做好病歷、床頭卡、信息腕帶、 一覽表小卡，系好腕帶 通知醫(yī)生、責(zé)任班護士 執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑 按分級護理實施 詳細詢問病情、護理體檢 介紹病區(qū)的環(huán)境 入院宣教、疾病宣教 患兒衛(wèi)生處置 患患 兒兒 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 科科 處處 置置 【規(guī)范要求】 患兒被安全轉(zhuǎn)送到指定科室。 【處置步驟】 （圖 1-13） 一、轉(zhuǎn)出科室處置 1確定轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。 2向患兒及家長解釋轉(zhuǎn)科的原因和程序。 3與指定病區(qū)護士聯(lián)系，明確轉(zhuǎn)科時間。 4護理文件處理，書寫轉(zhuǎn)科記錄。 5辦理轉(zhuǎn)科結(jié)賬手續(xù)。 6安排合適的轉(zhuǎn)運工具和人員，并再次電話通知轉(zhuǎn)入科室。 7確?；純喊踩D(zhuǎn)送并觀察轉(zhuǎn)送途中的

7、病情。 8向接待護士交班，如病情、藥物、物品、資料等。 9床單位終末消毒。 二、轉(zhuǎn)入科室處置 1接到電話通知后，通知責(zé)任班護士及醫(yī)生，安排病床。 2接待轉(zhuǎn)入患兒，妥善安置，接受轉(zhuǎn)出科室護士交班。 3測量生命體征，評估病情、輸液、用藥、皮膚、引流管等情 況。 4檢查患兒當(dāng)天的治療、護理完成情況及帶入藥物、物品和資 料等。 5若有疑問向轉(zhuǎn)出科室護士提間。 6處理轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。 7其他按人院患兒處理。 【結(jié)果標(biāo)準】 l.患兒及家長積極配合轉(zhuǎn)科工作。 2患兒被安全地轉(zhuǎn)送到指定科室。 3與接收科室護士做好清楚的交接工作。 4及時完成相關(guān)的護理記錄。 圖 1-13 患兒轉(zhuǎn)科處理流程 確定轉(zhuǎn)科醫(yī)囑 向患兒及家

8、長解釋 辦理轉(zhuǎn)科手續(xù) 聯(lián)系床位，明確轉(zhuǎn)科時間 整理用物 安排運送工具 結(jié)賬 寫好轉(zhuǎn)科記錄 護送 注意安全 病情觀察 轉(zhuǎn)入科室安置、交接班 病情 藥物、物品、相關(guān)資料等 轉(zhuǎn)出科室床單位終末消毒轉(zhuǎn)入科室按入院患兒處理 患患 兒兒 的的 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 運運 【規(guī)范要求】 安全轉(zhuǎn)運患兒，減少患兒痛苦。 【轉(zhuǎn)運步驟】 （圖 1-14） 1向患兒家長解釋原因和程序。 2評估患兒的一般情況、活動能力和可能出現(xiàn)的異常。對心跳 呼吸驟停的患兒，應(yīng)先現(xiàn)場急救，待情況基本穩(wěn)定后再考慮轉(zhuǎn)運。 3重?；純簜浜脫尵扔梦铮舍t(yī)護人員護送。 4決定轉(zhuǎn)運的方式（平車、輪椅、轉(zhuǎn)運箱） 。 5用合適的工具轉(zhuǎn)運患兒，并檢查轉(zhuǎn)運工具的性能安全

9、。 6在轉(zhuǎn)運前安置好患兒肢體，如使用轉(zhuǎn)運車用腹部約束帶固定 息兒軀體，拉起兩側(cè)欄桿；使用輪椅應(yīng)固定安全扣。 7在轉(zhuǎn)運前、中、后檢查并保持各種管道的正常功能，保證患 兒的持續(xù)性治療不受影響。密切觀察病情，危重患兒轉(zhuǎn)運途中應(yīng)持 續(xù)吸氧和 Sp02 檢測，氣管插管患兒應(yīng)確保氣管插管固定妥當(dāng)。 8注意保暖，推車不宜過快，確?；純旱陌踩?。 9記錄和報告患兒的轉(zhuǎn)運過程、異常情況及處理措施。 【結(jié)果標(biāo)準】 1.患兒家長對解釋和給予的處理表示理解和滿意。 2安全轉(zhuǎn)運患兒。 3早期識別異常并采取恰當(dāng)?shù)拇胧?4保持準確的記錄。 圖 1-14 患兒轉(zhuǎn)運流程 解 釋 評估患兒 決定轉(zhuǎn)運方式 選用適合的工具和輔助用

10、品 妥善轉(zhuǎn)運 護送患兒到達目的地 記錄、報 答 一般情況 活動能力 可能出現(xiàn)的異常 平車 輪椅 轉(zhuǎn)運箱 檢查轉(zhuǎn)運工具性能 患兒正常體位，適當(dāng)約束 固定各種管道，保持通暢 觀察病情 注意保暖、安全 核對患兒身份流程核對患兒身份流程 【規(guī)范要求】 明確患兒身份，確保安全、準確執(zhí)行各項治療、護理。 【核實步驟】 （圖 1-15） 1評估患兒是否有判斷力及神志是否清醒。 2對有判斷能力及神志清楚的患兒要求說出自己的姓名，護士 進行核對。 3對沒有判斷力或神志不清楚的患兒，檢查腕帶。 4有腕帶者，核對腕帶上姓名及住院號。 5沒有腕帶者，詢問陪伴家長，要求家長說出患兒姓名，護士 進行核對。 6如沒有陪伴家

11、長，患兒身份待定。 【結(jié)果標(biāo)準】 確保安全、準確執(zhí)行各項治療、護理。 評估患兒神志清楚/有判斷力有要求說出姓名 患兒神志不清楚或沒有判斷力 檢查腕帶 沒有碗帶 詢問患兒家長 有核對腕帶上姓名 要求家長說出患兒姓名 家長不在場 核對姓名 患兒身份待確定 輸血管理流程輸血管理流程 【規(guī)范要求】 確保安全輸血。 【工作程序】 1抽血交叉（圖 1-16） (1)需輸血的患兒，醫(yī)生開出輸血或成分輸血的醫(yī)囑，填寫血 交叉單（血庫檢驗報告單） 及輸血申請單（第一次輸血時用，需家 長簽字） 。 (2)向患兒及家長解釋抽血的目的，取得配合。 (3)護士根據(jù)血交叉單，將標(biāo)簽貼在血交叉試管（標(biāo)簽上需注有 患兒姓名、

12、床號、標(biāo)本序列號） 。 (4)抽血時兩人核對床號、姓名、性別、年齡、血型、住院號、 血交叉單號碼與試管標(biāo)簽號碼，核對無誤后方可抽血，抽血后在血 交叉單反面雙簽名（例：抽血，核對） 。 (5)抽血后，做好送檢血標(biāo)本登記，由專人將血交叉單、輸血申 請單和血標(biāo)本送至血庫。 2輸血（圖 1-17） (1)輸血前檢查血液有無異常：檢查血袋有無破損、血有無凝 塊、有無變色、氣泡及有效期。 (2)兩人核對醫(yī)囑、血交叉單、血液出庫報告單、血袋、輸血 卡、輸血申請單。查對內(nèi)容包括：輸血者姓名、床號、住院號、性 別、年齡、ABO 血型、RH 血型、需輸?shù)难侯愋汀⒀?；獻血者 姓名、血袋號、ABO 血型、RH 血

13、型、血液類型、血量、交叉配血 結(jié)果。 (3)以靜脈輸液法在生理鹽水中插上輸血器，備齊用物至患兒床 邊。 (4)核對床號、床頭卡，詢問患 兒姓名，應(yīng)由患兒或家長說出名字（如不能說出，唯一可以確 定患兒身份的是患兒的腕帶上患兒姓名和住院號） ，說明目的和程序， 要求患兒及家長及時報告不舒適的情況，取得配合。 (5)兩人確保所有的資料核對元誤后在血液出庫報告單反面雙簽 名（例：輸血，核對x） ，醫(yī)囑單上寫明輸血的時間和執(zhí) 行者。 (6)按輸液法，先輸入少量生理鹽水，握住血袋的兩頭輕輕搖動， 再次核對床號、姓名、血型，去掉血袋上一個出口的塑料蓋。 (7)關(guān)閉輸血器，將針頭從生理鹽水瓶口拔出，插入輸血袋

14、中， 插入時要小心勿刺到血袋邊緣。 (8)將血袋懸掛，開放輸血器，觀察血液輸入情況，調(diào)節(jié)滴速。 向患兒家長介紹輸血注意事項。 (9)輸血 15 分鐘內(nèi)密切觀察反應(yīng)，輸血中應(yīng)經(jīng)常巡視患兒，確 保輸血通暢，及時觀察輸血反應(yīng)。原則上 1 單位血應(yīng)在 4 小時內(nèi)完 成。 (10)血輸完后，拿下血袋，拔出針頭，連接生理鹽水慢滴注， 便沖洗輸血皮管和過濾器中的血細胞，當(dāng)輸血皮管的液體變?yōu)榘胪?明時，關(guān)閉輸血器，停止輸血，整理用物。 (11)輸血完畢將血液出庫報告單貼于化驗粘貼單上，血袋保留 24 小時。 (12)填寫輸血卡，寫明輸血后患兒的反應(yīng)，送交血庫。 (13)記錄和報告輸血過程，患兒的反應(yīng)及給予的相

15、應(yīng)處理。 3可疑輸血反應(yīng)的處置(圖 118) (1)輸血過程中加強巡視，尤其是輸血開始后 1520 分鐘，嚴 密觀察有無局部疼痛及輸血反應(yīng)，如出現(xiàn)蕁麻疹：發(fā)冷、心悸、呼 吸困難等。 (2)如果患兒出現(xiàn)不適，立即停止輸血，評估患兒，保留剩余血 液。 (3)立即通知醫(yī)生，按醫(yī)囑處理，嚴密觀察病情變化。 (4)保持靜脈通暢。 (5)安慰患兒及家長，以穩(wěn)定情緒。 (6)通知血庫，填寫輸血卡，將剩余血液送往血庫，進一步查找 輸血反應(yīng)的原因。 (7)記錄和報告患兒的反應(yīng)及給予的護理措施。 【結(jié)果標(biāo)準】 1按醫(yī)囑使患兒得到準確輸血。 2早期識別并發(fā)癥并采取正確的措施。 3使患兒及家長對解釋和給予的治療表示理

16、解和滿意。 4正確的記錄。 圖 1-16 抽血交叉程序 圖 1-17 輸血流程 核對醫(yī)囑 血交叉單 輸血申請單 解 釋 兩人核對后 抽 血 血標(biāo)本登記 血交叉單反面雙簽約 送血庫 核對醫(yī)囑 檢查血液 兩人核對 準備用物 正確輸血 觀察 記錄、報告 核對患兒資料 核對獻血者資料 血型、血液類型、血量 交叉配血結(jié)果 向患兒及家長說明 再次兩人核對 三查七對原則 無菌原則 輸血原則 速度 效果 輸血并發(fā)癥相應(yīng)措施 患兒出現(xiàn)不適 評估患兒 按醫(yī)囑處理 嚴密觀察病情變化 安慰患兒 通知血庫 記錄、報 答 停止輸血 通知醫(yī)生 保持靜脈通暢 剩余血液送血庫剩余血液送血庫 靜脈輸注鈣劑流程靜脈輸注鈣劑流程 【

17、規(guī)范要求】 安全正確的使用鈣劑。 【處置步驟】 （圖 1-19） 1根據(jù)醫(yī)囑正確配制鈣劑。 2將配好的液體帶至床旁，核對床號和姓名，確認無誤。 3向家長說明鈣劑應(yīng)用的注意事項，說明鈣劑外滲可引起的嚴 重后果。 4確認靜脈通暢，如外周靜脈留置，用生理鹽水的注射器回抽， 見回血后推注少量鹽水，確定靜脈通路狀況良好后接上鈣劑。對于 靜脈無回血或靜脈通路狀況無把握時，重新選擇靜脈進行穿刺，選 用透明敷貼固定，以確保靜脈通暢同時便于觀察穿刺局部的情況。 5對于一次性靜脈內(nèi)補鈣者，盡量在 1530 分鐘內(nèi)完成，輸 注期間，每 5 分鐘巡視靜脈注射部位，直至輸注完畢。 6輸注完畢后，用少量生理鹽水沖洗靜脈通

18、道，再連接其他液 體。 7如在每目的常規(guī)液體中應(yīng)用鈣劑，應(yīng)選擇使用中心靜脈。 8使用前，先檢查中心靜脈的敷料有無松動，導(dǎo)管外露長度是 否改變，用淡肝素的注射器回抽，見回血后，推注少量淡肝素鹽水 后再連接鈣劑。 （對無回血的中心靜脈不要盲目用鈣） 9連接中心靜脈的鈣劑，應(yīng)使用輸液泵控制輸液速度，連接后 510 分鐘必須巡視一次，以后每 30 分鐘巡視一次。鈣劑輸注完畢 后，用少量生理鹽水沖洗靜脈通路，再連接其他液體。 （注意：鈣劑 不能與白蛋白、脂肪乳劑等一起輸注） 10.對于輸注鈣劑過程中發(fā)現(xiàn)靜脈有外滲現(xiàn)象，立即停止輸注， 并拔除靜脈，滲出處予 50%硫酸鎂持續(xù)濕敷 24 小時以上，及時向護

19、士長報告，并做好交接班。 【結(jié)果標(biāo)準】 1正確、安全地應(yīng)用鈣劑，早期發(fā)現(xiàn)液體外滲并采取正確的措 施。 2使患兒及家長對解釋和給予的措施表示理解和滿意。 圖 1-19 靜脈輸注鈣劑流程 根據(jù)醫(yī)囑配制鈣劑 根據(jù)醫(yī)囑配制鈣劑 向家長解釋及說明 確定靜脈通暢 接上鈣劑 密切觀察有無 鈣劑外滲 發(fā)生外滲 輸注完畢 用少量生理鹽水沖洗靜脈通 道再連接其他液體 外周靜脈留置 中心靜脈 用生理鹽水的注 射器回抽 見回血，推注少量鹽 水，確定靜脈通路狀 況良好 無回血，重新靜脈 穿刺 用淡肝素鹽水 的注射器回抽 見回血后推注少量淡肝素 鹽水 一次性補鈣外 周靜脈輸注者 常規(guī)補鈣,應(yīng)用 中心靜脈輸注者 應(yīng)用輸液泵

20、控 制速度 每 5 分鐘巡視一次15-30 分鐘輸完 15-30 分鐘巡視一次,以 后每 30 分鐘巡視一次 立即停止輸注，拔除靜 脈 重新靜脈穿刺 滲出處硫酸鎂持續(xù)濕敷 報告護士長 做好交接班 輸液患兒出現(xiàn)不適癥狀的處置輸液患兒出現(xiàn)不適癥狀的處置 【規(guī)范要求】 及時發(fā)現(xiàn)患兒不適癥狀，并正確處理。 【處置步驟】 （圖 1-20） 1患兒輸液后，應(yīng)及時巡視。 2患兒在輸液過程中出現(xiàn)不適反應(yīng)，立即評估患兒情況，了解 輸入的液體及藥品。 3如考慮為常見的藥物不良反應(yīng)（如紅霉素靜滴后出現(xiàn)惡心、 嘔吐、腹痛） ，向家長和患兒作好解釋，減慢輸液速度，密切觀察變 化，及時評估患兒不適情況有無改善，如無改善，

21、按一般過敏反應(yīng) 處置。 4準確判斷各個方面的過敏反應(yīng) (1)皮膚過敏反應(yīng)：出現(xiàn)蕁麻疹，局部皮疹嚴重者可發(fā)生剝脫性 皮炎。 (2)呼吸道過敏反應(yīng)：出現(xiàn)哮喘、喉頭痙攣等。 (3)消化道過敏反應(yīng)：以腹痛和便血為主要癥狀。 (4)過敏性休克：出現(xiàn)胸閹、氣急伴瀕危感，面色蒼白、出冷汗、 脈細弱、血壓下降、煩躁不安、頭暈、面及四肢麻木、大小便失禁、 抽搐等。 5過敏反應(yīng)的處理措施 (1) -般過敏反應(yīng) 1)立、即更換原有輸液，并通知醫(yī)生。 2)取合適體位。 3)按醫(yī)囑用藥。 4)嚴密觀察病情變化及藥物療效，對癥護理。 5)做好患幾及家長的心理護理。 (2)過敏性休克 1)立即停藥，將患兒平臥、保暖，就地搶

22、救，同時呼救。 2)立即用 0. 1%腎上腺素 0.01 一 0.03mg/kg 靜脈推注。 3)心搏驟停者立即行胸外心臟按壓、吸氧；呼吸受抑制時立即 用呼吸皮囊輔助呼吸，并通知麻醉科，做好氣管插管的準備。 4)保持靜脈輸液通暢。 5)按醫(yī)囑應(yīng)用激素、血管活性藥物和抗組胺類藥物，并糾正酸 中毒。 6)密切觀察患兒 T、P、R、BP 及尿量、神志等變化，及時做好 護理記錄。 7)搶救要爭分奪秒，保持鎮(zhèn)定，安慰家長，減少他們的恐懼感。 6做好記錄，不論發(fā)生何種過敏反應(yīng)，均應(yīng)在相應(yīng)各處標(biāo)明， 同時在護理記錄單上詳細記錄過敏原因、癥狀體征及處理經(jīng)過和結(jié) 果。 7告訴患兒及家長相應(yīng)情況及注意事項。 8對

23、一般過敏反應(yīng)及過敏性休克，需填寫輸液反應(yīng)報告單。 9保留引起反應(yīng)的藥液 24 小時，以備檢查。 【結(jié)果標(biāo)準】 1及時發(fā)現(xiàn)患兒的不適反應(yīng)并積極采取相應(yīng)的措施。 2患兒及家長對于解釋和給予的處理表示理解、滿意和配合。 3正確的記錄。 圖 1-20 輸液患兒出現(xiàn)不適癥狀的處置流程 患兒不適反應(yīng) 評 估 正確判斷 及時處理 做好過敏標(biāo)記 準確記錄 告知患兒及家長 保留藥液 24 小時填寫輸液反應(yīng)報告單 患兒情況 輸入液體 常用藥物副作用 減慢輸液 作好解釋 密切觀察 一 般 過 敏 反 應(yīng) 過 敏 性 休 克 停藥 通知醫(yī)生 取合適體位 按醫(yī)囑用藥 病情及藥物療效的觀察 對癥護理 心理護理 就地搶救、

24、平臥、保 暖 注射腎上腺素 做好心肺復(fù)蘇準備 吸氧 按醫(yī)囑應(yīng)用藥物 密切觀察病情變化 心理護理 靜脈輸液外滲的處置靜脈輸液外滲的處置 【規(guī)范要求】 及時發(fā)現(xiàn)輸液外滲，正確處理局部腫脹，減少患兒的不適。 【處置步驟】 （圖 1-21） 1患兒輸液后，應(yīng)及時巡視，觀察液體的滴速、穿刺部位的情 況，詢問患兒有無不適。 2如發(fā)現(xiàn)液體不滴或患兒訴穿刺部位疼痛等不適時，應(yīng)仔細觀 察穿刺部位，如局部腫脹或靜脈回血不通暢，應(yīng)考慮液體外滲。 3立即停止輸液，向患兒及家長解釋。拔除穿刺針，選擇靜脈 （避免腫脹部位）重新注射。 4確定液體外滲的藥物，評估患兒的腫脹情況。 5如為刺激性強的藥物（化療藥物、10%葡萄糖

25、酸鈣等） ，報 告護士長及醫(yī)生，必要時請會診，根據(jù)醫(yī)囑予 50%硫酸鎂局部濕敷、 理療或酚妥拉明局局部封閉。 6如為刺激性不強的藥物，對腫脹明顯者，可抬高腫脹肢倒 熱敷，但要防止?fàn)C傷。必要時，給 50%硫酸鎂局部濕敷。 7向患兒及家長做好解釋工作，以取得患兒及家長的配合。 8密切觀察滲出局部皮膚腫脹及膚色變化，注意皮膚損傷的情 況。 【結(jié)果標(biāo)準】 1早期發(fā)現(xiàn)液體外滲并采取正確的措施。 2使患兒及家長對解釋和給予的措施表示理解和滿意。 圖 1-21 靜脈輸液外滲的處置流程 巡視液體滴速、穿刺局部、重視患兒主訴 液體不滴、局部腫脹或穿刺部位疼痛 液體外滲 確定外滲的藥物 評估腫脹情況 給予查應(yīng)處置

26、 及時解釋 觀察滲出局部皮膚的變化 停止輸液 解釋 拔除穿刺針 選擇靜脈，重新注射 一般藥物 刺激性 強藥物 肢體腫脹者，抬高肢 必要時 50%硫酸鎂濕敷 報告護士長及醫(yī)生 按醫(yī)囑處理 50%硫酸鎂濕敷、理療、酚妥拉明局部封 閉 住院患兒口服給藥的處置住院患兒口服給藥的處置 【規(guī)范要求】 按醫(yī)囑準確、按時、安全地給患兒服用藥物。 【處置步驟】 （圖 1-22） 1目服藥醫(yī)囑的處置 (1)醫(yī)生開出口服藥醫(yī)囑。 (2)值班護士處理、復(fù)核醫(yī)囑。 (3)病區(qū)接收藥房送達的口服藥后，治療班仔細核對藥物總量、 藥卡、日服藥單或小卡。 2發(fā)藥 (1)責(zé)任班再次核對藥物總量、藥卡、白服藥單或小卡，并分 裝單次

27、發(fā)藥量。 (2)發(fā)藥前，評估患兒的一般情況，如對醫(yī)囑有疑問，應(yīng)暫停 給藥并請教醫(yī)生。 (3)向患兒及家長解釋用藥的目的、方法和注意事項并進行相 關(guān)的健康教育。 (4)嚴格按醫(yī)囑給藥，遵守“三查七對”原則，對于自備藥， 及時提醒患兒服藥。 (5)確?；純悍滤幬?。 (6)觀察服藥后效果，密切注意藥物的不良反應(yīng)。 (7)如患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)采取下列措施： 1)暫停給藥，保留藥物。 2)立即通知醫(yī)生。 3)安慰患兒及家長。 4)按醫(yī)囑處理。 (8)記錄和報告患兒的藥物反應(yīng)及給予的護理措施。 (9)對一次性發(fā)給的藥物（如出院帶藥） ，在核對床號、姓名、 藥名、劑量、用法后，一次發(fā)給家長，詳細交代用法

28、及注意事項， 必要時示范。要求家長能曰述服用藥物的方法。 【結(jié)果標(biāo)準】 1準確按醫(yī)囑給患兒服藥。 2患兒及家長對護士的解釋和給予的治療表示理解和配合。 3持續(xù)評估患兒的藥物療效和不良反應(yīng)。 ， 4早期識別不良反應(yīng)并采取相應(yīng)的措施。 5、正確的記錄 圖 1-22 住院患兒口服給藥的處置流程 口服藥物醫(yī)囑 處理醫(yī)囑 接收病區(qū)藥房送達的口服藥核對藥物 再次核對分裝藥物 解釋 確保準確服藥 評價 記錄、報告 電腦復(fù)核 打印口服藥單或做藥卡 治療班核對 通知病區(qū)藥房 評估患兒 三查七對 確?；純悍滤幬?一次性發(fā)藥 家長掌握服 藥方法 效果 異常相應(yīng)處置 約束帶作用約束帶作用 【規(guī)范要求】 確保需要約束

29、的患兒安全并提供護理。 【操作步驟】 （圖 1-23） 1向患兒及家長解釋約束原因，講解正確約束方法及注意事項。 2評估患兒神志、活動能力，管道及傷目等所在部位。確定約 束需要。 3選擇合適約束部位（通常選擇患兒腕部與踝部）并評估約束 部位是否有穿刺、局部皮膚完整性及肢端血運情況。 4選擇柔軟、寬窄適宜的約束帶。 5患兒維持舒適姿勢與體位。 6約束帶平整繞肢體一圈，將布片兩端疊合在一起，繩子妥善 纏繞疊合處后打結(jié)，并將繩子固定于床沿（避免固定在可活動床欄、 床架上） 。 7密切觀察局部皮膚完整性及肢端血運（皮膚顏色及肢端冷暖） 情況，防止約束帶使用造成局部皮膚損傷。 8嚴密觀察病情變化，對于煩

30、躁不安的患兒應(yīng)查明原因，及時 檢查約束帶固定的松緊度及皮膚情況，以防意外發(fā)生。約束期間護 士 1/21 小時巡視一次。 9評估約束效果，評估患兒的生理和心理需要，及時終止約束。 10.記錄和報告約束的原因、經(jīng)過和觀察的結(jié)果。 【結(jié)果標(biāo)準】 1患兒及家長對解釋和給予的照顧表示理解和滿意。 2保證患兒的安全。 3早期識別并發(fā)癥并采取相應(yīng)的措施。 4保持準確的記錄。 圖 1-23 約束帶作用流程 解釋 評估 選擇合適約束帶 妥善固定 加強巡視、評估 評估是否繼續(xù)約束 記錄、報告 神志、活動能力 管道、傷口 約束部位 患兒體位、姿勢恰 當(dāng) 部位、約束方法正 確 病情變化 約束局部皮膚的情況 生理及心理

31、需要 患兒摔倒墜床的處置患兒摔倒墜床的處置 【規(guī)范要求】 使摔倒墜床的患兒得到及時、有效處理和護理，避免醫(yī)患沖 突。 【處置流程】 （圖 1-24） 1、一旦發(fā)現(xiàn)患兒有摔倒墜床應(yīng)立即將患兒安置在床上，取合 適體位。 2評估患兒的神志、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)相 應(yīng)癥狀 與體征，判斷有無骨折及其他臟器的損傷。傷情嚴重的 3 即給予緊 急處理如吸氧、建立靜脈通路等。 3了解摔倒墜床的原因，及時消除直接原國，如拖 干濕 滑的地面、聯(lián)系維修部門維修故障床欄等。 4通知主管醫(yī)生，匯報摔倒墜床的經(jīng)過及受傷情況，密切觀 察病情變化。 5協(xié)助進行必要的檢查（如 X 線、CT 等檢查） ，及時執(zhí)行醫(yī) 囑。 6將

32、患兒摔倒墜床的經(jīng)過、受傷情況、生命體征監(jiān)測結(jié)果、 相應(yīng)的處理等，準確、及時地記錄在護理記錄單上。 7向護士長匯報摔傷墜床情況，并書面記錄事件經(jīng)過，由護 士長召集全科護士討論分析此意外事件的原因及防范措施，24 小時 內(nèi)上報護理部。 【結(jié)果標(biāo)準】 1患兒及家長對處理結(jié)果表示理解和滿意。 2盡量將摔倒墜床所致的危害降至最低，預(yù)防并發(fā)癥，避免 醫(yī)患沖突。 3防范措施安全有效。 4記錄準確及時。 圖 1-24 患兒摔傷/墜床處置流程 患兒不慎摔倒/墜床 妥善安置 評估受傷情況 通知醫(yī)生 進行必要的檢查(如 X 線、CT) 按醫(yī)囑處理 記錄 報告護士長，科室討論 24 小時內(nèi)書面上報 住院患兒意外燙傷的

33、處置住院患兒意外燙傷的處置 【規(guī)范要求】 將患兒燙傷所致的損害降至最低限度，家長對處理結(jié)果滿意。 【處置步驟】 （圖 1-25） 1立即去除熱源，將患兒帶至水池邊，用冷水沖洗或浸泡燙傷 部位 30 分鐘。無法以冷水沖洗或浸泡者，用生理鹽水紗布濕敷或冷 敷燙傷局部。評估燙傷的部位及局部表現(xiàn)。 2通知醫(yī)生，報告患兒燙傷的經(jīng)過與受傷情況，及時執(zhí)行醫(yī)囑。 3及時記錄患兒的燙傷經(jīng)過、受傷情況，其他癥狀與體征及處 理措施。 4向護士長匯報患兒燙傷情況，書面記錄事件經(jīng)過，由護士長 召集全科護士討論此意外事件，24 小時內(nèi)將討論結(jié)果上報護理部。 【結(jié)果標(biāo)準】 1患兒及家長對處理結(jié)果表示理解和滿意。 2盡量減輕

34、患兒痛苦，促進創(chuàng)面愈合，預(yù)防并發(fā)癥。 3防范措施安全有效。 4記錄準確及時。 患兒不慎燙傷 去除熱源 以冷水沖洗浸泡、生理鹽水濕敷或冷敷局部 評估燙傷情況 報告醫(yī)生，執(zhí)行醫(yī)囑 記錄 報告護士長 書面記錄事件經(jīng)過，科室討論 上報護理部 圖 1-25 住院患兒意外燙傷的處置流程 護理糾紛的處置護理糾紛的處置 【規(guī)范要求】 醫(yī)療糾紛得到及時、妥善處理，維護醫(yī)院聲譽。 【處置步驟】 （圖 1-26） 1出現(xiàn)糾紛，應(yīng)先妥善安置患兒，安排家長到合適的環(huán)境，并 向主管醫(yī)生、護士長匯報。護士長不在病區(qū)時聯(lián)系當(dāng)班高年資護士。 2盡力平息患兒家長的情緒，避免將矛盾激化，盡可能滿足患 兒及家長的合理要求，如有錯誤應(yīng)

35、向患兒及家長賠禮道歉。當(dāng)事人 根據(jù)具體情況決定是否回避。 3如引起的糾紛與患兒治療藥物有關(guān)的應(yīng)及時封存，妥善保存。 并密切觀察患兒病情。 4當(dāng)事人無法解決時，由主管醫(yī)生或護士長出面調(diào)解，盡量將 糾紛妥善解決。 5調(diào)解過程中患兒家長出現(xiàn)過激行為，應(yīng)與保衛(wèi)科或保安部取 得聯(lián)系，協(xié)同處理，并向醫(yī)務(wù)科、護理部、行政值班匯報。 6完善病歷，24 小時內(nèi)封存。 7當(dāng)事人書寫糾紛發(fā)生經(jīng)過上交護士長，由科室集中討論糾紛 發(fā)生的原國及處理意見，24 小時內(nèi)上報護理部及醫(yī)務(wù)科。 【結(jié)果標(biāo)準】 1.將糾紛消滅在萌芽狀態(tài)，避免矛盾激化。 2、醫(yī)患雙方達成共識，患兒及家長對處理結(jié)果表示理解和滿意。 3維護科室及醫(yī)院良好

36、形象。 圖 1-26 護理糾紛處置流程 發(fā)生糾紛 妥善安置患兒 安排家長到合適環(huán)境 平息情緒、避免爭吵 匯報主管醫(yī)生、護士長進行處理 封存相關(guān)物品，完善病歷 當(dāng)事人書寫糾紛經(jīng)過 科室討論 書面匯報護理部，醫(yī)務(wù)科 職業(yè)暴露的處置職業(yè)暴露的處置 【規(guī)范要求】 正確處理職業(yè)暴露，將職業(yè)暴露的危害降至最低。 【處置步驟】 （圖 1-27） 1旦發(fā)生職業(yè)暴露，立即進行以下處理。 2利器、針刺意外損傷：立即從近心端向遠心端擠壓受傷部位， 把血液從傷口擠出，然后用皂液和清水沖洗。傷口應(yīng)用 75%乙醇 /PVP-I 浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。 3血液或體液接觸眼睛、鼻及口腔的黏膜：用大量清水或生理 鹽水沖洗

37、。 4血液或體液接觸無損傷的皮膚：用皂液及大量流動清水沖洗。 5對利器、針刺損傷及血液或體液接觸黏膜者，填寫職業(yè)暴露 報告表，報告感染科、保健科作相應(yīng)處理。 6呈報護理部備案。 結(jié)果標(biāo)準 1、有安全防護的意識。 2、一旦發(fā)生職業(yè)暴露，正確處理。 圖 1-27 職業(yè)暴露處置流程 發(fā)生職業(yè)暴露 銳器損傷 擠壓傷品，并擠出血 液 皂液和清水清洗 消毒、包扎傷口 填寫職業(yè)暴露個案報告表 報告感染科、保健科作相應(yīng)處置 呈報護理部備案 黏膜接觸 大量清水/生 理鹽水沖洗 無損傷皮膚接觸 皂液及流動清水沖洗 患兒出院處置患兒出院處置 【規(guī)范要求】 為患兒及家長提供必要的信息，使之理解有關(guān)出院的解釋和指 導(dǎo)。 【處置步驟】 （圖 1-28） 1值班護士接到醫(yī)生的出院醫(yī)囑后，首先停止一切長期醫(yī)囑， 包括靜脈、日服藥、