消化內(nèi)鏡診治的并發(fā)癥

1、消化內(nèi)鏡診治的并發(fā)癥一、概述內(nèi)鏡操作過程中并發(fā)癥不可避免。醫(yī)源性損傷、操作失誤、診斷錯誤等情況均可引起嚴重后果， 但幾乎所有的內(nèi)鏡醫(yī)師在其職業(yè)生涯中均會經(jīng)歷或多或少的并發(fā)癥事件。早期識別并發(fā)癥并進行至善處理對維持良好的醫(yī)患關系至關重要。對并發(fā)癥的發(fā)生情況進行評估時最好采用相同的定義，根據(jù) Clavien 的觀點，并發(fā)癥是 a）操作過程的一種后果； b）與理想過程相偏差，易影響或延遲恢復； c）引起診斷或治療方法的改變； d）具有致病性；以及 e）在操作過程中或操作完成后恢復過程中發(fā)生。 Fleischer 在此基礎上提出了修訂意見： 級并發(fā)癥不危及生命，無殘留功能障礙； 級并發(fā)癥不引起功能障礙

2、殘留， 但需要侵入性操作處理不良后果及危及生命的事件，如需內(nèi)鏡或放射學操作可分類為 a，如需手術則分類為 b；級并發(fā)癥在經(jīng)充分治療后仍將殘留功能障礙；級并發(fā)癥是致命的。此外，根據(jù) Cotton 的定義，可在門診處理的并發(fā)癥為“輕微并發(fā)癥” ；需要住院 3 天以內(nèi)的為“輕度并發(fā)癥” ；需要住院 410 天的為“中度并發(fā)癥”；需要住院 10 天以上的則為“嚴重并發(fā)癥” 。致命并發(fā)癥常使患者在 30 天內(nèi)死亡，但如患者持續(xù)住院接受積極治療，也可能在 30 天后死亡。二、診斷性內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥（一）上消化道內(nèi)鏡檢查并發(fā)癥Quine 等對 13036 例接受診斷性上消化道內(nèi)鏡檢查的患者觀察發(fā)現(xiàn)， 與內(nèi)鏡

3、操作并發(fā)癥相關的死亡率為 1/2000，死亡原因包括穿孔（ n=1）、誤吸（ n=2）、腦血管意外（ n=1）、心肌梗塞（ n=1）、活檢后出血（ n=1）及縱隔氣腫（ n=1）。1出血 上消化道內(nèi)鏡檢查中出血發(fā)生率為 0.01 0.13，最常見的出血部位是胃。內(nèi)鏡操作和活檢所致的 Mallory-Weiss 撕裂或者對曲張靜脈的損傷均會誘發(fā)出血，內(nèi)鏡檢查中并發(fā)的 Mallory-Weiss 撕裂一般發(fā)生于胃食管交界處小彎側上方 8 cm 處，有報道在 8058 例患者中發(fā)生率為 0.16（13 例），預后較好，無需特殊治療。 此外，在上消化道內(nèi)鏡檢查后還可能出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血， 出血原因可能是脾

4、胃韌帶血管破裂。十二指腸活檢（普通活檢鉗）后可發(fā)生漿膜下血腫，嚴重者可發(fā)生腸梗阻， 因多次活檢所致的十二指腸血腫有可能導致急性胰腺炎的發(fā)生。2穿孔 上消化道內(nèi)鏡檢查中穿孔發(fā)生率為0.02 0.22。治療性內(nèi)鏡操作（食管擴張、硬化治療及去除異物等）的穿孔發(fā)生率是診斷性檢查的 3 倍。上消化道內(nèi)鏡所致穿孔最常見的部位是咽部及食管上段，食管穿孔發(fā)生率約0.03%。頸段食管易穿孔多源于解剖學因素，即 Zenker 憩室、頸椎骨性隆起等；而胸段和腹段食管穿孔的原因則多以器質(zhì)性病變?yōu)橹鳎?如腫瘤、狹窄、重度炎癥等。術者缺乏經(jīng)驗以及患者不合作也是重要因素。 與食管穿孔有關的最常見的病變?yōu)槭彻芟?1/3 良性

5、或惡性病變引起的狹窄。 食管穿孔后 30 天的死亡率為 6.4%，由于伴隨疾病的不同及毗鄰大血管的存在， 胸腹段食管穿孔的死亡率高于頸段食管。上消化道內(nèi)鏡檢查所致的胃或十二指腸穿孔非常少見。由于患者劇烈干嘔、內(nèi)鏡操作時注氣過多及潰瘍部位的活檢均可導致胃十二指腸潰瘍穿孔。此外，正常小腸黏膜活檢也可發(fā)生穿孔。與上消化道內(nèi)鏡檢查相關穿孔的胸腹部X 線表現(xiàn)包括縱隔氣腫、胸腔積液、液氣胸、縱隔變寬、氣胸、膈下游離氣體以及皮下1/10氣腫。十二指腸穿孔時腹膜后可見氣體。3內(nèi)鏡嵌頓 纖維內(nèi)鏡的嵌頓常發(fā)生在食管裂孔疝、胃底和殘胃。采用 X 線透視下插入內(nèi)鏡的方法可成功地解除內(nèi)鏡的嵌頓。 如袢曲持續(xù)存在則需緊急

6、外科手術。電子內(nèi)鏡的問世使此并發(fā)癥大大減少。4其他 沒有穿孔征象的腹膜后、縱隔以及皮下氣腫是上消化道內(nèi)鏡檢查中少見的并發(fā)癥，往往預后良好，具自限性，一般采用保守治療。張力性氣胸及張力性氣腹是上消化道內(nèi)鏡術的罕見并發(fā)癥。 與食管裂孔疝有關的上消化道內(nèi)鏡檢查并發(fā)癥除內(nèi)鏡嵌頓外， 還包括呼吸道誤吸和黏液進入胸腔， 并繼發(fā)肺不張和移位。此外，支氣管癌患者在上消化道內(nèi)鏡術后可能出現(xiàn)上腔靜脈阻塞并發(fā)癥。（二）結腸鏡檢查并發(fā)癥澳大利亞一項研究（n=23508）發(fā)現(xiàn)，結腸鏡檢查的主要并發(fā)癥是出血（ 0.21）和穿孔（ 0.1），與操作相關的死亡率為0.01。1出血 結腸鏡檢查很少發(fā)生出血并發(fā)癥，發(fā)生率僅為 0

7、 0.21。出血常繼發(fā)于息肉或腫瘤等病灶的破裂， 也可繼發(fā)于活檢后。 腹腔內(nèi)出血是結腸鏡術的罕見并發(fā)癥，常繼發(fā)于腸系膜或肝撕裂以及脾破裂。2穿孔 與診斷性結腸鏡檢查相關的穿孔發(fā)生率在 0 0.9之間。最常見的部位是直腸 -乙狀結腸和乙狀結腸 -降結腸交界處。結腸憩室病、炎癥性腸病、狹窄、放射性腸炎或手術等因素造成乙狀結腸固定于盆腔時穿孔發(fā)生率較高。 結腸穿孔主要癥狀是腹痛、 腹脹及腹膜刺激征， 在結腸鏡檢查時出現(xiàn)注氣不能使腸腔擴張或吸氣不能使腸腔縮小時應懷疑有結腸穿孔。 有時由于大網(wǎng)膜或腸系膜脂肪使穿孔暫時閉合， 導致內(nèi)鏡檢查后數(shù)小時或數(shù)天后才出現(xiàn)穿孔征象， 因此極易漏診。結腸鏡檢查過程中結腸

8、穿孔的原因分為機械性和氣壓性兩種。 機械性原因主要是滑鏡、解袢、活檢等操作過程，如存在腫瘤（組織較脆） 、狹窄、急性炎癥、缺血或吻合口等情況，則更易發(fā)生穿孔；氣壓性穿孔罕見，常因腸腔內(nèi)注入過多氣體所致，最常見部位是盲腸，其次是橫結腸、乙狀結腸和直腸。左半結腸狹窄或回盲瓣功能不良是氣壓性腸穿孔的易發(fā)因素， 氣體易逆行至回腸并聚集在有病變的回腸袢， 從而造成回腸的氣壓性穿孔。 結腸穿孔發(fā)生后， 如屬早期診斷（ 6 12 小時內(nèi)）、出現(xiàn)腹膜刺激征、出現(xiàn)臨床情況惡化（如敗血癥、腸鳴音持續(xù)消失等）、鏡下看到腹膜或結腸鏡發(fā)現(xiàn)有遠端梗阻或惡性腫瘤者主張盡早手術治療，以降低腹膜感染等并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率； 對

9、結腸鏡術前腸道充分準備后的小穿孔、結腸鏡后 68 小時才發(fā)現(xiàn)的局限性穿孔以及直腸、降結腸后壁發(fā)生的腹膜腔外穿孔患者可考慮保守治療。3腸道準備相關的并發(fā)癥 老年人進行腸道準備可能導致脫水，因此在腸道準備過程中應注意適當補充液體。 慢性腎功能衰竭患者腸道準備時應避免使用含有鎂或鈉的磷酸鹽。 擬行息肉切除時不應使用甘露醇進行腸道準備， 因為有爆炸的危險。目前，聚乙二醇制劑已逐漸代替甘露醇成為常規(guī)的腸道準備用藥。4其他 結腸鏡操作過程中可發(fā)生脾臟損傷，其原因是脾結腸韌帶牽拉致脾包膜撕裂或脾與結腸間的粘連被撕破。 脾臟損傷的發(fā)生率極低， 主要癥狀是左上腹痛， CT 掃描有助于確診，一旦發(fā)生大多需要手術治

10、療。結腸鏡操作過程中因操作困難或注氣過多可誘發(fā)腹股溝疝囊嵌頓，有時需要在 X 線透視引導下才能將結腸鏡退出。 對重度炎癥性腸病患者進行積極徹底的腸道準備時， 可誘發(fā)中毒性巨結腸，而操作不當引起腸腔過度膨脹也可誘發(fā)炎癥性腸病患者發(fā)生中毒性巨結腸。結腸鏡操作過程中， 當存在有亞臨床闌尾炎基礎、 大量注氣導致氣壓性損傷、闌尾內(nèi)有糞石嵌頓、 內(nèi)鏡進入闌尾內(nèi)造成損傷以及結腸鏡消毒清洗劑戊二2/10（三）小腸鏡檢查并發(fā)癥1推進式小腸鏡醛被沖入闌尾時， 均易引起闌尾炎。 戊二醛進入結腸時可造成結腸黏膜損傷，引起與缺血性腸炎類似的表現(xiàn)，即痙攣性腹痛、里急后重和內(nèi)鏡檢查后 48 小時內(nèi)直腸出血，病變具自限性，大

11、多采用保守治療，預后良好。結腸鏡檢查后還可發(fā)生主動脈夾層動脈瘤、 缺血性腸炎、 急性腸系膜缺血， 或使不完全性腸梗阻轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆阅c梗阻，盡管這些并發(fā)癥均非常少見。此外，結腸鏡后發(fā)生盲腸、橫結腸、乙狀結腸和小腸扭轉(zhuǎn)均已見報道，腸腔內(nèi)過量注氣是主要誘因，其中除了乙狀結腸扭轉(zhuǎn)可通過再次結腸鏡解除外，其他情況均需手術治療。推進式小腸鏡操作過程中最常見的不良反應是疼痛和不適，多與放置外套管和既往腹部手術史有關， 疼痛可自行緩解。 由于外套管的使用，小腸鏡檢查中可出現(xiàn)胃黏膜剝脫和嘔血， 原因可能是在外套管插入和退出過程中胃黏膜組織嵌入外套管和內(nèi)鏡之間， 導致胃黏膜撕脫損傷， 有時還可引起咽食管撕裂。當外套

12、管損傷肝胰壺腹時可引起急性胰腺炎發(fā)生。 罕見的并發(fā)癥還包括小腸穿孔，需手術治療。與上消化道內(nèi)鏡比較，推進式小腸鏡的安全性稍低。新型小腸鏡不再需要使用外套管，使上述這些并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低。2牽拉式小腸鏡 牽拉式小腸鏡操作過程中最常見的不良反應是咽部不適、腹痛和腹瀉，部分患者不能耐受小腸鏡檢查。少數(shù)出現(xiàn)鼻出血、由于內(nèi)鏡鏡身反復摩擦小腸黏膜皺襞而引起的小腸潰瘍和損傷性小腸穿孔等并發(fā)癥。（四）超聲內(nèi)鏡檢查并發(fā)癥超聲內(nèi)鏡（ EUS）應用于臨床已有 20 余年的歷史了，由于鏡身直徑大于普通上消化道內(nèi)鏡， 在插入食管以及通過狹窄處時較為困難， 但相關并發(fā)癥并不多見。主要并發(fā)癥包括食管穿孔（多發(fā)生于惡性或

13、良性食管狹窄擴張術過程中）、咽部穿孔、十二指腸穿孔以及出血等，由EUS 內(nèi)鏡本身所造成的穿孔等并發(fā)癥非常少見，發(fā)生率約為0.05，且 EUS 引導下細針穿刺操作也沒有明顯的并發(fā)癥，因此 EUS 相對較安全。但對已知或懷疑有良性或惡性食管狹窄者進行EUS操作時還是應小心謹慎，尤其是進行食管擴張時。（五） ERCP 檢查并發(fā)癥內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ ERCP）是將十二指腸側視鏡經(jīng)口送至肝胰壺腹并向胰管和（或）膽管系統(tǒng)注射造影劑的過程， 主要并發(fā)癥包括常規(guī)上消化道內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥、藥物反應、感染（膽管炎等）、穿孔及胰腺炎等， 死亡率為 0.10.2。Ragunath等將 ERCP 操作難度分為 4

14、級水平，305 例 ERCP 檢查成功率為 80，并發(fā)癥發(fā)生率 4：包括出血（ 1.6）、膽管炎（ 0.3）、胰腺炎（ 1.6）和穿孔（ 0.7）。其中級難度水平成功率 89，級水平 73；、級水平并發(fā)癥發(fā)生率 4，級水平發(fā)生率高達 9。1胰腺炎 ERCP 術后胰腺炎是指進行 ERCP 后出現(xiàn)無其他原因 （穿孔等）可解釋的急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)， 即腹痛、淀粉酶及外周血白細胞計數(shù)升高， 需要住院治療超過 24 小時者。診斷性 ERCP 檢查后急性胰腺炎的發(fā)生率為 3.9，當有 Oddi 括約肌功能不良時胰腺炎發(fā)生率還要高。 ERCP 相關急性胰腺炎的死亡率不超過 0.5。 ERCP 操作過程中，

15、大劑量、快速高壓注射造影劑、胰管內(nèi)反復插入導管或?qū)Ыz是胰腺炎發(fā)生的主要的危險因素，ERCP 加上括約肌壓力測定時、既往有胰腺炎史及經(jīng)過胰管造影者發(fā)生胰腺炎的危險性更高；另一個可能的危險因素是乳頭損傷， 用力過大、反復插入導管或使用尖頭導管可能引起造影劑注入黏膜下層，從而引起乳頭水腫，造成引流受阻。此外，內(nèi)鏡器械未充分消毒也是引起 ERCP 相關胰腺炎的一個直接的原因（常由假單胞菌引起）。由于以3/10上因素，其常規(guī)應用價值尚未明確。應用非離子型造影劑使胰腺炎發(fā)生率降低，但價格過于昂貴，多適用于有碘過敏反應史的患者。避免或減少上述危險因素即可降低發(fā)生急性胰腺炎的危險性，如減少造影劑注射量、降低造

16、影劑注射壓力（緩慢注射）、避免使胰管反復顯影等。多項研究表明， ERCP 前使用生長抑素、抑肽酶或胰高糖素等對預防注射性胰腺炎并沒有明顯效果，而 ERCP 后禁食或避免高脂飲食有助于預防胰腺炎的發(fā)生。一旦發(fā)生胰腺炎，治療方法同其他原因引起的胰腺炎，即禁食、生長抑素、抗生素等治療，少數(shù)（不到 10）需要外科治療。2感染 當存在假性囊腫等引起胰液引流不暢的因素，進行 ERCP 后又未進行經(jīng)皮、內(nèi)鏡下或手術引流時易引起胰腺或膽管感染，發(fā)生率較低（不超過2）。當膽管炎已經(jīng)存在時， 進行膽管的任何操作均可使膽管炎加重， 當膽管內(nèi)壓力升高時細菌經(jīng)膽管進入血液即可出現(xiàn)畏寒、 寒戰(zhàn)等全身癥狀。 預防性使用抗生

17、素可減少菌血癥的發(fā)生， 但不能減少膽管炎的發(fā)生， 尤其是減壓不完全或沒有進行減壓者更易發(fā)生。對疑有膽管梗阻者建議在 ERCP 檢查前給予廣譜抗生素。此外，應盡量避免使膽管內(nèi)壓力升高， 有假性囊腫者在內(nèi)鏡操作前應預防性給予抗生素，并在 24 小時內(nèi)進行囊腫減壓術 （手術或經(jīng)皮穿刺）；有膽管狹窄造成引流不暢時可進行乳頭切開、 鼻膽管引流或留置支架等。 一旦發(fā)生膽管炎等繼發(fā)感染，則應及時、足量應用抗生素，并及時進行有效引流。（六）感染并發(fā)癥在免疫抑制和免疫缺陷患者，內(nèi)鏡檢查可繼發(fā)感染，這是一種罕見的并發(fā)癥，主要病原體是沙門菌和假單胞菌，少見的還有大腸桿菌、幽門螺桿菌、克雷伯菌、類圓線蟲菌和隱孢子菌屬

18、，乙肝病毒（ HBV ）和單純皰疹病毒經(jīng)內(nèi)鏡傳染也曾有報道。人類免疫缺陷病毒（ HIV ）是一潛在的可經(jīng)內(nèi)鏡傳染的病原，即使應用 2戊二醛浸泡 2 小時 HIV 仍可存在于內(nèi)鏡中，但至今尚沒有報道通過內(nèi)鏡感染上 HIV 的病例。事實上，大多數(shù)經(jīng)內(nèi)鏡感染的發(fā)生和內(nèi)鏡的清洗、消毒不正確或不充分有關。上消化道內(nèi)鏡檢查、 ERCP 和結腸鏡檢查時菌血癥（血培養(yǎng)證實）的發(fā)生率分別為 4.2、11和 2.2。上消化道內(nèi)鏡檢查時最常見的分離菌株是溶血性鏈球菌和奈瑟氏菌等條件致病菌； 結腸鏡檢查時分離菌株則主要來自皮膚表面的菌叢。 內(nèi)鏡操作時菌血癥的發(fā)生率與活檢、 息肉切除、操作時間、術前準備等因素無關， 其

19、高峰發(fā)生于術中及術后 5 分鐘。大多數(shù)患者的菌血癥是一過性的，可自行消失，一般無后遺癥，很少會引起心內(nèi)膜炎（發(fā)生率 1/5,000,000）等嚴重并發(fā)癥。 對內(nèi)鏡操作前需要預防性應用抗生素的指征有： 對高?；颊哌M行食管狹窄擴張術、 ERCP、食管靜脈曲張硬化劑治療時；對膽管梗阻患者進行 ERCP 時；以及對所有患者于內(nèi)鏡下留置營養(yǎng)管時。對人工瓣膜置換術后、既往有心內(nèi)膜炎史以及胰腺假性囊腫的患者可根據(jù)具體情況決定， 而對于肝硬化腹水患者、人工關節(jié)患者、 免疫功能低下患者及安裝心臟起搏器的患者進行內(nèi)鏡操作時不推薦預防性應用抗生素。 對骨髓移植和炎癥性腸病患者在內(nèi)鏡操作時是否需預防性應用抗生素尚需進

20、一步研究證實。（七）心肺并發(fā)癥心肺并發(fā)癥發(fā)生率占所有內(nèi)鏡相關并發(fā)癥的 50，呼吸心跳驟停所致死亡率占所有內(nèi)鏡操作相關死亡率的 50。內(nèi)鏡操作過程中易并發(fā)吸入性肺炎，而出現(xiàn)活動性消化道出血、 胃或食管中有食物潴留或因梗阻導致分泌物潴留以及麻醉或鎮(zhèn)靜狀態(tài)時發(fā)生吸入性肺炎的危險性更高。吸入性肺炎發(fā)生率為 0.010.17，相關死亡率為 4 64。內(nèi)鏡操作時由于麻醉和鎮(zhèn)靜劑的使用、胃腸4/10脹氣使膈肌活動受限以及副交感神經(jīng)反射等原因常易造成血氧飽和度降低，老年患者內(nèi)鏡檢查時血氧分壓可降低15 20。內(nèi)鏡操作過程中還常發(fā)生心電圖改變，發(fā)生率18 72，平均 36。在既往有心臟病史或低氧血癥史的患者可發(fā)

21、生心律失常。 內(nèi)鏡操作時給予吸氧可改善老年患者的血氧飽和度，但不能防止嚴重心率失常的發(fā)生。 心電圖的變化常常是一過性的，最常見的表現(xiàn)是竇性心動過速、房性和室性早搏以及ST-T 改變，心肌梗塞少見。對重度冠心病或最近有心肌梗塞的患者而言， 內(nèi)鏡操作有一定的危險， 尤其是臨床情況處于不穩(wěn)定狀態(tài)的患者易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。三、內(nèi)鏡下治療的并發(fā)癥（一）胃、十二指腸、結腸息肉切除術并發(fā)癥與上消化道息肉切除有關的并發(fā)癥主要包括出血和潰瘍形成，發(fā)生率為7.8。術后潰瘍形成是息肉切除術最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達 25，多于術后 1 周發(fā)生。潰瘍大小與切除息肉的大小、 類型及基底大小無關， 一般預后良好。有建議對所

22、有息肉切除術后的患者給予 2 周的抗?jié)冎委煛?胃、十二指腸息肉切除術后出血發(fā)生率為 0.2 7，術后即刻（ 24 小時內(nèi)）出血主要原因是息肉切除過程中電凝不完全， 而遲發(fā)（息肉切除術后數(shù)天） 出血則源于息肉切除部位的潰瘍形成。部分出血患者需外科手術治療。出血是結腸息肉切除術最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為 0.67%3.3%，有蒂和無蒂息肉的出血發(fā)生率基本相同， 年齡、息肉大小、 息肉形態(tài)及抗凝劑的使用等因素均與出血的危險性無關。發(fā)生于 24 小時內(nèi)的出血常由凝固的焦痂脫落引起，而數(shù)日后發(fā)生的遲發(fā)性出血則由局部燒灼造成的潰瘍侵及腸壁血管所致。大多數(shù)息肉切除所致的出血可行保守治療。息肉切除術后結腸穿孔

23、發(fā)生率為0%2.3%，切除無蒂息肉的結腸穿孔率高于有蒂息肉（分別為0.8%和 0.3%）。穿孔一般即刻發(fā)生，很少遲發(fā)出現(xiàn)。穿孔的原因包括圈套器誤套正常黏膜、過度灼燒、圈套器與對側腸壁接觸、 息肉頂端與對側腸壁接觸 （息肉切除時電流通過息肉頂端傳到對側腸壁） 等，因此有蒂息肉圈套蒂部時不應離正常腸壁太近， 對大的無蒂息肉可采取分塊切除方法。 此外，在息肉切除術后還可因電流損傷造成漿膜刺激和局限性炎癥反應引起電凝綜合征， 表現(xiàn)為局限性腹痛、 發(fā)熱、白細胞計數(shù)升高和腹腔感染等，多見于廣基無蒂息肉切除術后。（二）食管擴張治療并發(fā)癥有研究發(fā)現(xiàn)，放療引起的食管狹窄在擴張治療過程中，與操作有關的并發(fā)癥發(fā)生率

24、為 6.4（n=177），包括持續(xù)疼痛（ n=7）、難以解釋的發(fā)熱（ n=2）、穿孔（n=2）及遲發(fā)性氣管 -食管瘺（ n=1），其中 2 例患者因并發(fā)癥死亡。對原發(fā)性賁門失弛緩癥患者，食管氣囊擴張治療和手術治療療效相當（分別為 88和89），擴張治療后 14需再次擴張，擴張過程中穿孔發(fā)生率 6.6。由于食管擴張治療后菌血癥發(fā)生率高達 22.8，美國胃腸內(nèi)鏡協(xié)會建議對接受食管狹窄擴張治療的患者給予抗生素以預防可能發(fā)生的感染性心內(nèi)膜炎。對食管遠端和賁門腫瘤患者，傳統(tǒng)的塑料支架置入術后并發(fā)癥發(fā)生率為22。早期并發(fā)癥為穿孔和支架移位，晚期并發(fā)癥包括脫落、 腫瘤阻塞及重度食管炎。新的能自主膨張的金屬支

25、架使放置過程更為順利，穿孔發(fā)生率明顯降低，張開時間更長， 患者滿意度更高。 選擇支架尺寸對防止支架移位、保證其在腫瘤上下緣充分擴張非常重要。支架近端最佳位置應在上食管括約肌以下至少 2cm 處，且支架在狹窄上下端應各留 1cm。目前對腫瘤過度生長阻塞金屬支架尚無理想的解決方法， Nd:YAG 激光治療價格昂貴且可能造成支架損傷和氣管 -食管瘺，5/10間歇性光動力學治療可能有效，但需更多研究證實。（三）內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化劑治療并發(fā)癥內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化劑治療（ EVS）的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為 1020，最多見的并發(fā)癥是食管潰瘍出血，其他還有食管穿孔、狹窄和縱隔炎。1潰瘍 硬化劑治療后食管黏

26、膜產(chǎn)生強烈的炎癥反應，可進一步發(fā)展至食管潰瘍。用無水酒精治療后 24 小時， 94的患者會發(fā)生食管潰瘍。一般在硬化劑治療后 4 天潰瘍開始產(chǎn)生，可持續(xù)數(shù)周，潰瘍大多表淺而于 34 周后愈合，且大多數(shù)潰瘍不出現(xiàn)癥狀。較深潰瘍發(fā)生率18，可引起持久癥狀和嚴重并發(fā)癥，如吞咽困難、胸痛、食管狹窄、穿孔、瘺管、出血等，并喪失再次硬化劑治療的機會。此外，硬化劑種類、治療頻度、注射量、注射后氣囊使用情況以及患者肝功能減退程度均是影響術后潰瘍發(fā)生率的因素。另一種觀點認為， 硬化劑治療后常見有食管淺表性潰瘍，可能是自然的治療過程， 預示著良好的療效。 較深潰瘍則可能導致進一步的并發(fā)癥而需加以預防，應避免過大劑量

27、的硬化劑注射，也盡量避免在潰瘍部位重復注射。 對硬化劑治療后食管潰瘍的治療， 奧美拉唑優(yōu)于硫糖鋁和 H2 受體拮抗劑，療程 8 周。2狹窄硬化劑治療后常出現(xiàn)暫時性吞咽困難，如后期加重則預示發(fā)生了食管狹窄，鋇劑造影可發(fā)現(xiàn)食管下段不規(guī)則狹窄。食管狹窄發(fā)生率約為 12，其中約 40可引起吞咽困難等癥狀。食管潰瘍、反復治療及大劑量使用硬化劑等因素均與硬化治療后食管狹窄的形成有關。 出現(xiàn)狹窄后，食管靜脈曲張仍有可能再發(fā)出血，因此狹窄的形成并不是靜脈曲張消失的必備條件。 對于有癥狀的食管狹窄可采用探條擴張治療， 即使存在靜脈曲張也并非其絕對禁忌征， 但有食管大潰瘍時應慎用。此外，氣囊擴張治療也不失為一種很

28、好的方法。3出血硬化治療后出血可能繼發(fā)于靜脈曲張本身或治療引起的并發(fā)癥，可在治療后即刻、早期或遲后發(fā)生。即刻出血與注射針對曲張靜脈的損傷有關；早期出血常發(fā)生于24 小時內(nèi)，與硬化不完全或殘存曲張靜脈有關；遲發(fā)出血一般發(fā)生于數(shù)天后， 與較深潰瘍引起食管壞死有關，若累及動脈則出血量大， 危及生命。將凝血酶與硬化劑聯(lián)用或采用較細的注射針（如外徑小于 0.6mm）可顯著減少注射部位即刻出血的發(fā)生率， 一旦發(fā)生出血則建議于出血點上下兩端再注射硬化劑。硬化治療后服用硫糖鋁混懸液能降低早期出血的發(fā)生率，心得安也可使尚有靜脈曲張的患者再出血率明顯降低，一旦發(fā)生早期再出血或伴有其他嚴重并發(fā)癥（如大量胸腔積液、深

29、大潰瘍等）時，可采用靜脈曲張?zhí)自委煛?穿孔 硬化治療引起穿孔少見， 發(fā)生率約 0 6。內(nèi)鏡治療時的物理創(chuàng)傷可引起即刻穿孔，但治療后 7 周內(nèi)發(fā)生的遲發(fā)穿孔更多見， 頻繁的硬化治療、大劑量或高濃度硬化劑、 活動性出血期內(nèi)治療、 同時使用氣囊壓迫及患者肝功能嚴重減退等因素均促使穿孔發(fā)生率增高。 因此嚴重的肝硬化失代償期患者硬化治療盡量不要超過每周 1 次，硬化劑用量要小， 應稀釋后使用， 治療前盡可能使患者血流動力學狀態(tài)平穩(wěn)， 有條件者給予生長抑素等措施均可降低穿孔發(fā)生率。 一旦發(fā)生穿孔， 經(jīng)禁食、胃腸減壓、胃腸外營養(yǎng)等保守治療無效者需行外科手術治療。5癌變 曾有兩組研究報道在完成硬化治療后 8

30、24 個月間發(fā)生了食管鱗癌，但其間的因果關系并未明確。6全身并發(fā)癥 硬化治療除了對食管有局部作用外，硬化劑本身可進入全身血流而引起凝血異常、腦梗塞、門脈血栓形成、肢體壞疽、過敏、冠狀動脈痙攣等表現(xiàn)，因此宜選用最小有效濃度和最小劑量的硬化劑。約20 50的患6/10者硬化治療后出現(xiàn)發(fā)熱，常為低熱，持續(xù)僅 2448 小時，多與硬化劑引起食管靜脈炎有關，一般無需特殊治療。 15.4的患者硬化治療后出現(xiàn)菌血癥，其他感染性并發(fā)癥包括細菌性腹膜炎、腦膿腫、急性腦膜炎、腎周膿腫、腹腔膿腫、縱隔膿腫等，因此內(nèi)鏡設備的徹底消毒至關重要。 硬化治療相關的肺部并發(fā)癥相對輕微，如肺不張、胸腔積液等，罕見的并發(fā)癥包括皮

31、下氣腫、吸入性肺炎、食管-氣管瘺、膿胸、乳糜胸、氣胸等。由于硬化劑能進入肺循環(huán)，因此硬化劑的濃度和用藥量要小。 縱隔炎是硬化治療的罕見并發(fā)癥， 常伴食管穿孔， 主要是由于在一處位置過量注射或注射偏差所致。 此外，有些硬化劑對心臟搏動速率和收縮力有負性作用，治療后可發(fā)生持續(xù)性緩慢心率失常和肺水腫等并發(fā)癥。（四）內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委煵l(fā)癥總體而言，內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委煵l(fā)癥遠低于硬化治療（發(fā)生率分別為 3.3 4.5和 19 22.4），且起效更為迅速。1潰瘍食管潰瘍是內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g后的常見表現(xiàn)，發(fā)生率幾乎100，但相對硬化治療（ 15）而言出現(xiàn)并發(fā)癥的潰瘍發(fā)生率較低（ 2.6）

32、，內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為圓形、 表淺、較大的潰瘍（硬化治療引起者往往是線形、 深在、較小的潰瘍），且較易愈合，再出血率低于硬化治療（分別為 26和 44），食管狹窄發(fā)生率也遠低于硬化治療（分別為 0和 33），但二者在癥狀和死亡率方面沒有顯著差異。2吞咽困難 套扎術后出現(xiàn)吞咽困難者少見，可由結扎的靜脈曲張膨脹引起食管阻塞，妨礙患者進食，內(nèi)鏡下可解除梗阻。3穿孔和損傷 套扎治療最嚴重的并發(fā)癥是食管穿孔。操作過程中，還可發(fā)生靜脈曲張破裂、食管裂傷、縱隔氣腫等并發(fā)癥。4菌血癥 靜脈曲張?zhí)自委熞鹁Y的發(fā)生率為 8.9，遠低于硬化治療，因此并不推薦預防性使用抗生素。（五）內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術并發(fā)癥1出血

33、胃造瘺術后胃腸道出血發(fā)生率為 2.5%，最常見原因是造瘺管胃腔內(nèi)固定瓣壓迫胃壁形成潰瘍出血， 潰瘍的形成可能是壓迫造成局部胃黏膜缺血或局部反復摩擦造成黏膜損傷的結果。在內(nèi)固定瓣和胃黏膜之間保持2mm 的距離有助于預防出血的發(fā)生。2呼吸道誤吸胃造瘺術后發(fā)生呼吸道誤吸少見，表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸道癥狀、白細胞計數(shù)增高和X 線胸片上出現(xiàn)肺浸潤影，嚴重者可于24 小時內(nèi)死亡。術后持續(xù)負壓吸引24 小時、餐后抬高床頭等措施有助于預防此并發(fā)癥。3胃結腸瘺 胃結腸瘺少見，發(fā)生者中 1/3 既往有腹部手術史。于原位置更換胃造瘺管時?？砂l(fā)現(xiàn)胃結腸瘺，經(jīng)造瘺管注入鋇劑造影可證實瘺管的存在，常在去除造瘺管后 710 天內(nèi)

34、閉合，如瘺管去除后瘺口仍不閉合， 即需外科手術治療。4滲出與感染 胃造瘺管周圍出現(xiàn)膿性分泌物是胃造瘺術最常見的問題，但這并不意味著感染， 而是人體對造瘺管作為異物的一種反應。 最好的治療方法是每天用雙氧水棉球清潔造瘺管局部皮膚創(chuàng)面數(shù)次。 胃造瘺術后傷口感染發(fā)生率為 5 30，嚴格消毒和適當增大皮膚切口（比所選用的胃造瘺管直徑大0.5cm）可在一定程度上降低感染發(fā)生率，常規(guī)預防性使用抗生素沒有必要。5造瘺管漏、移位與脫落 造瘺管漏或移位引起胃內(nèi)容物漏入腹膜腔可導致腹膜炎，發(fā)生率為 0%1.2%，經(jīng)造瘺管注入造影劑進行胃造影可明確造瘺管漏是否存在。造瘺管內(nèi)固定瓣向下移位或脫落到胃腔內(nèi)可引起胃流出道

35、阻塞或小7/10腸梗阻，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐和漏出增加，腹部 X 線平片以及通過胃造瘺管造影檢查可確定造瘺管移動的位置。6氣腹 胃造瘺術后氣腹發(fā)生率為 30 40，一般為良性過程， 可能與胃穿刺有關， 除非出現(xiàn)腹膜炎的癥狀和體征， 否則不需要任何進一步治療。 如氣腹伴有發(fā)熱、膿毒癥或腹膜炎， 可經(jīng)胃造瘺管注入水溶性造影劑以確定是否有胃內(nèi)容物外漏。（六） ERCP 治療并發(fā)癥1出血 出血是內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術最常見的并發(fā)癥，也是引起死亡的最常見的原因。 出血可發(fā)生在術后數(shù)小時到數(shù)天。 明顯出血（定義為血紅蛋白下降超過 30g/L 以上）的發(fā)生率約為 1.9，死亡率約為 0.1。在原括約肌切開處擴大

36、切口、對十二指腸乳頭狹窄或 Billroth 式胃大部切除術后患者進行括約肌切開、對十二指腸憩室內(nèi)乳頭進行切開、膽總管無擴張、存在凝血機制障礙、存在壺腹部腫瘤、存在門脈高壓（尤其是肝功能為 Child C 級）等因素均使出血危險性增加， 謹慎操作可以減少出血危險。 出血發(fā)生后大多可采用保守治療， 僅2.5的患者出血量較大而需外科手術治療，包括乳頭切開處的縫合及胃十二指腸后動脈的結扎等。 采用血管造影并進行栓塞治療的有效性還未得到證實。為防治出血等并發(fā)癥，內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術后患者應留院觀察2 天以上。此外，胰管括約肌切開術、胰腺假性囊腫穿刺引流術等操作的主要并發(fā)癥也是出血。2穿孔 穿孔可發(fā)生

37、于十二指腸后壁、膽總管或膽囊管，大多在術中或術后數(shù)小時出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為腹痛、 腹部壓痛、發(fā)熱及腹部平片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。十二指腸后壁穿孔后可以出現(xiàn)皮下氣腫、 氣胸或縱隔氣腫。 縱隔氣腫少見， 是一種良性、自限性的并發(fā)癥，可不伴任何穿孔的表現(xiàn)。小的穿孔有時很難發(fā)現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)易與急性胰腺炎相混淆，早期 CT 檢查具有鑒別作用。存在乳頭狹窄、膽管細小等因素時穿孔危險性增大，而與出血并發(fā)癥不同的是，乳頭旁憩室及 Billroth 式手術史并不增加穿孔危險性。穿孔發(fā)生后，大多數(shù)患者可通過保守治療治愈，經(jīng) 24 48 小時的積極治療后病情仍未見改善則應考慮外科手術治療。為使膽管得到充分、 有效的引流，有

38、時采取內(nèi)鏡下置入鼻膽引流管并用負壓吸引可起到良好效果。3取石網(wǎng)籃嵌頓 在內(nèi)鏡下乳頭切開取石術中，有時可發(fā)生膽石和網(wǎng)籃的嵌頓。在發(fā)生網(wǎng)籃嵌頓時，一般經(jīng) X 線監(jiān)視下進行碎石即可解除，而不再需要手術治療。在取出膽石后， 結石本身引起回腸梗阻也有報道， 進一步還可引起壞死性筋膜炎和瘺管形成。 2.4cm 的結石即可引起梗阻，因此建議對較大的結石在碎石后或經(jīng)口取出。 另一種取石方法， 十二指腸乳頭氣囊擴張取石術能夠取出較大結石而較少出現(xiàn)胰腺炎、出血、穿孔、乳頭狹窄及器械嵌頓等并發(fā)癥。4支架阻塞和移位 在膽管良性狹窄患者置入支架除可引起十二指腸穿孔、潰瘍、出血、膽管 -十二指腸瘺外，在長期放置后還易出現(xiàn)

39、膽管黏膜上皮增生性反應，嚴重時引起支架阻塞。 惡性腫瘤致膽管狹窄患者腫瘤細胞過度生長也易引起支架阻塞。 Hoepffner 等對 166 例留置自擴型金屬帶膜膽道支架患者觀察發(fā)現(xiàn)， 6 個月時 86的支架仍保持通暢， 12 個月時為 72， 18 個月時為 64。盡管金屬支架較塑料支架發(fā)生阻塞的機會明顯降低， 但腫瘤或炎性組織過度增生仍然是很大的問題， 直徑越小者阻塞出現(xiàn)越快。 對支架阻塞問題目前除更換支架外尚無更有效的方法。 發(fā)熱和膽汁淤積提示支架阻塞， 隨后很快出現(xiàn)膽管炎和全身感染。預防性使用抗生素無效， 建議對良性狹窄或存活率超過 4 個月的惡性狹窄患者每 4 個月更換 1 次支架。一旦

40、出現(xiàn)支架阻塞繼發(fā)感染時， 應在使用廣譜抗8/10生素的基礎上重新建立引流通道， 如立即更換支架或暫時放置鼻膽管引流， 當支架取出或更換困難時有時需經(jīng)皮穿刺引流。 對慢性復發(fā)性胰腺炎患者留置胰管支架后，也可發(fā)生急性胰腺炎、胰管炎、支架阻塞、新結石形成、影像膿腫等并發(fā)癥，其中支架阻塞發(fā)生率高達 46，小口徑支架（ 5-7Fr）更易發(fā)生，不適于較長期（ 1 或 2 個月以上）使用。支架移位（近端或遠端）也是潛在的并發(fā)癥。膽管支架向遠端移位可壓迫對側十二指腸壁或隨蠕動進入結腸， 有時在回盲瓣水平引起腸梗阻； 膽管支架向近端移位可造成取出困難、 易于阻塞腸腔和引發(fā)感染， 嚴重者可造成十二指腸穿孔。目前有

41、多種器械可用于取出移位的膽管支架，如活檢鉗、圈套器、網(wǎng)籃、氣囊、鼠齒鉗、 Soehendra支架回收裝置等。胰管移位相對少見，近端移位發(fā)生率5.2，遠端移位發(fā)生率 7.5，對伴有胰管狹窄、結石或乳頭狹窄的慢性胰腺炎患者尚不推薦常規(guī)應用胰管支架。5感染 ERCP 治療后胰腺炎總發(fā)生率為 2.7。乳頭括約肌切開術后， 胰腺炎發(fā)生率為 6.7，其中半數(shù)為重度，膽總管直徑在正常范圍者較膽總管擴張者發(fā)生胰腺炎的危險性更高， 且壺腹括約肌功能障礙 （SOD）者較膽管結石患者危險性更高（胰腺炎發(fā)生率分別為 12.5和 3.7），后一現(xiàn)象的原因可能是 SOD 患者括約肌肥大或纖維化使切開電流強度較高、 SOD

42、 患者反復插管、造影劑注入胰管及胰管開口機械性損傷機會較高、 SOD 患者常需要進行膽管測壓。當有膽囊管阻塞或膽囊結石存在時， ERCP 治療還可能引發(fā)膽囊炎，預防性使用抗生素可以減少它的發(fā)生。 當膽管已有感染存在或膽管內(nèi)壓力升高時治療性操作極易引起膽管炎，因此應盡量避免使膽管內(nèi)的壓力升高并進行有效引流。 在乳頭切開術后 515 年，有 17 24的患者發(fā)生膽管并發(fā)癥，包括括約肌狹窄、新結石產(chǎn)生及在沒有任何梗阻存在的情況下發(fā)生膽管炎等。參考文獻1ValleraR,BaillieJ.Comlicationsofendoscopy. Endoscopy,1996.28:1872042Chan MF

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