CVVH與HD適應(yīng)癥、優(yōu)缺點(diǎn)

1、血液凈化 主訴：黃世富，因“尿頻尿急尿痛1日” 入住腎內(nèi)科。 診斷：1.結(jié)腸癌 2.機(jī)械性腸梗阻 3.慢 性 腎臟病5期 4.腎性高血壓 5.2型糖尿病性 腎病 6.泌尿道感染 7.前列腺增生 8.腦梗 死后遺癥9.繼發(fā)性貧血 10.股骨頭內(nèi)固定 術(shù)后11.膽囊切除術(shù)后。 病史：入院后腹脹，嘔吐咖啡色胃內(nèi)容 物，CT示結(jié)腸癌、小腸不完全性腸梗阻。 轉(zhuǎn)普外二行右半結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn) 入ICU，后患者腹腔內(nèi)出血，予2次手術(shù)， 剖腹探查止血。術(shù)后規(guī)律血液透析治療。 （入院前拒絕洗腎） 引入：簡(jiǎn)要病史 洗腎室的機(jī) 我們的金寶 有何 不一樣？ 血液凈化相關(guān)原理、概念等的基礎(chǔ)內(nèi)容。 CVVH和HD的適應(yīng)

2、癥。 CVVH和HD的區(qū)別、優(yōu)缺點(diǎn)。 金寶： （CVVH和CVVHD管路的區(qū)分） （綠色泵和紫色泵的區(qū)分） 學(xué)習(xí)內(nèi)容 (一) 概念 原理 南京軍區(qū)總醫(yī)院將CRRT 更名為CBP 半個(gè)世紀(jì)前 1977年 1995年 2000年 Kramer 將血液濾過(guò) 引入血液透析領(lǐng)域 血液透析應(yīng)用于 臨床急慢性腎衰 在美國(guó)加利福尼亞圣地亞哥舉辦 第一屆CRRT會(huì)議，對(duì)CRRT定 義、分類、命名達(dá)成一致 CBP是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì) 的治療方式的總稱。它包含了所有連續(xù) 性地清除溶質(zhì)，對(duì)臟器功能起支持作用 的各種血液凈化技術(shù)。 CBP的概念 腹膜透析PD ： peritoneal dialysis 血液透

3、析HD ： hemodialysis 血液濾過(guò)HF ： hemofiltration 連續(xù)腎臟替代治療CRRT：continuous renal replacement therapy 指持續(xù)的將血引入一個(gè)通透性膜的濾器中，利用超濾及對(duì)流的 方式，清除潴留在血中過(guò)多的水分、中小分子溶質(zhì)及代謝廢物。 血液凈化 Blood Purification 水的清除：滲透、超濾 溶質(zhì)的清除：彌散、對(duì)流、吸附 相關(guān)原理 膜兩側(cè)濃度梯度差可使水由低濃度側(cè)向高濃度側(cè)移動(dòng)，這 稱為滲透。向膜的一側(cè)施加壓力，則水會(huì)從壓力高側(cè)向壓 力低側(cè)移動(dòng)，這稱為超濾。 清除水的過(guò)程中，兩種方式均存在，但因機(jī)器產(chǎn)生的跨膜 壓力差(

4、跨膜壓)遠(yuǎn)大于滲透壓，以至于后者可忽略不計(jì)， 故認(rèn)為清除的機(jī)制為超濾。 相關(guān)原理水的清除 ： 在跨膜壓作用下液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透 膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之 通過(guò)半透膜 驅(qū)動(dòng)力是壓力差。 相關(guān)原理溶質(zhì)的清除 血液濾過(guò)特點(diǎn) 模擬正常腎小球的濾過(guò)作 用 以為主要原理 需要在濾器后（前）補(bǔ)回 相應(yīng)的液量和電解質(zhì)（置 換液）以代替腎小管的重 吸收功能 半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢(shì)，從 高濃度向低濃度轉(zhuǎn)運(yùn) 驅(qū)動(dòng)力是濃度差。 相關(guān)原理溶質(zhì)的清除 血液透析特點(diǎn) 空心纖維外面透析 液反向流過(guò) 以為主要原 理 大 分 子 血脂（LDL、HDL） 血 液 灌 流 血 漿 置 換 血 液

5、 吸 附 蛋白（免疫復(fù)合物、白蛋白） 中 分 子 內(nèi)毒素、細(xì)胞因子 血 液 濾 過(guò) 化學(xué)毒物 膽紅素 小 分 子 BUN、Cr血 液 透 析 GLU 電解質(zhì)（Na、K、Cl、Ca、 HCO3) 水份 連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò) CVVH 連續(xù)性靜靜脈血液透析 CVVHD 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò) CVVHDF 靜脈-靜脈緩慢連續(xù)性超濾 VV SCUF 血漿灌流 HP 血漿置換 PE 我們的金寶（CRRT）模式有 ： 看懂雞 腸 方式 原理 補(bǔ)充液體 清除物質(zhì) CVVH 對(duì)流為主 置換液(分 小、中、大分子物質(zhì) (HF) 壓力梯度(TMP) 前、后稀 (水溶性) 為驅(qū)動(dòng)力 釋法) CVVHD 彌散為主

6、 透析液 小分子物質(zhì)(水溶性) （HD） 濃度梯度 ( 同置換 為驅(qū)動(dòng)力 液成分） C V V H D F 對(duì) 流 + 彌 散 透 析 液 大 、 中 、 小 分 子 物 質(zhì) 清 除 能 力 (HDF) 置換液 CVVHD+CVVH 血液灌流 吸附 幾種常用方式的比較 （二）CVVH 適應(yīng)癥 特點(diǎn) 缺點(diǎn) 與HD比較 1. 腎性 急、慢性腎功能衰竭時(shí)的腎替代治療： 少尿（200ml/12h； 無(wú)尿（50ml/12h； 高鉀血癥K+6.5mmol/L； 重度酸中毒（pH7.1； 氮質(zhì)血癥（BUN30mmol/L； 器官水腫（尤其是肺水腫）； 尿毒性腦??； 尿毒性心包炎； 尿毒性神經(jīng)病變/心肌病變；

7、 重度低鈉/高鈉血癥（115mmol/L或160mmol/L； 高熱； 藥物過(guò)量（RRT可清除的藥物）。 適應(yīng)癥 2. 非腎性 適應(yīng)癥 （1）全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身性感染：從循環(huán)中清除炎性介質(zhì)， 包括細(xì)胞因子、補(bǔ)體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等，從而抑制全身炎癥反應(yīng)，同時(shí)保留對(duì)機(jī)體有益的局部炎癥反 應(yīng)。炎性介質(zhì)清除的另一重要機(jī)制是血濾膜對(duì)炎性介質(zhì)的吸附作用。 （2）急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：CRRT除了可以清除炎性介質(zhì)， 還可以通過(guò)超濾作用清除體內(nèi)多余的液體以減少血管外肺水；同時(shí)，CRRT治療時(shí)的低體溫可以減少二氧化碳 的產(chǎn)生. （3）心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中與術(shù)后：進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流后，血液稀釋、液體

8、負(fù)荷過(guò)重以及炎性反 應(yīng)的激活，都會(huì)導(dǎo)致組織水腫與心、肺功能不良，應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾（SCUF）或持續(xù)血液濾過(guò)（CVVH）治療，清除 液體負(fù)荷與激活的炎性介質(zhì)，從而可以減輕組織水腫，減少失血，增強(qiáng)左心室舒縮功能，降低肺血管阻力，改善氧合。 適應(yīng)癥 （4）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾（SCUF）或持續(xù)血液濾過(guò) （CVVH）可有效地清除水、鈉負(fù)荷。 （5）肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療：在肝功能衰竭患者，持續(xù)性 血液濾過(guò)（CVVH）與血漿置換（PEX）聯(lián)合應(yīng)用是非生物型人工肝的主要治療模式。 （6）嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡 （7） 擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥：肌紅蛋白（分

9、子量為17,000 Da）大 量進(jìn)入血液循環(huán)后會(huì)導(dǎo)致急性腎功能衰竭，可以應(yīng)用持續(xù)血液濾過(guò)（CVVH）或血漿置換（PEX）以對(duì)流方式清除循環(huán)中的肌 紅蛋白。充分的液體復(fù)蘇結(jié)合尿液堿化是治療的主要方法。 （8）藥物過(guò)量：CRRT對(duì)藥物的清除效率與下列因素有關(guān), 藥物的血漿濃度； 藥物的親水性； 藥 物的蛋白結(jié)合率。 （9）高熱：重癥感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或體溫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂導(dǎo)致的高熱，傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應(yīng)用正 常體溫或低溫的透析液（或置換液）進(jìn)行CRRT治療。 適應(yīng)癥 1、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ： CVVH與HD相比，其優(yōu)點(diǎn)為連續(xù)、緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波 動(dòng)小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變

10、化程度小，基本無(wú)輸液限制，能隨時(shí) 調(diào)整液體平衡，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，更符合生理情況。 HD治療時(shí)，短時(shí)間內(nèi)清除大量液體，通常會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不 利于腎功能的恢復(fù)，使生存率降低。尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，通常 難以在IHD治療中清除較多的液體。 2、溶質(zhì)清除率高：CRRT時(shí)溶質(zhì)清除率高，尿素清除率 20ml/min，而IHD很難達(dá)到，并且CRRT清除中大分子溶質(zhì)優(yōu)于IHD。 CRRT能更多地清除小分子物質(zhì)，清除小分子溶質(zhì)時(shí)無(wú)失衡現(xiàn)象，能更好地 控制氮質(zhì)血癥，有利于重癥急性腎功能衰竭或伴有多臟器功能障礙、敗血癥 和心力衰竭患者的治療。 3、清除炎性介質(zhì) 4、營(yíng)養(yǎng)改善好：CRRT能滿足

11、大量液體的攝入，不存在輸液限制， 有利于營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給，并維持正 氮平衡。 特點(diǎn) 需要連續(xù)抗凝； 間斷性治療會(huì)降低療效； 濾過(guò)可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)； 乳酸鹽對(duì)肝功能衰竭患者不利； 能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故 其 劑量需要調(diào)整，難以建立每種藥物的應(yīng) 用指南；費(fèi)用較高； 尚無(wú)確實(shí)證據(jù)說(shuō)明CRRT可以改善預(yù)后。 連續(xù)治療也可能導(dǎo)致容量大量丟失，故在治 療中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量。 缺點(diǎn):與IHD相比，CRRT有諸多優(yōu)勢(shì)，但是也有不足 （三）我們的金寶 綠色（第3個(gè)泵 ） 紫色（第4個(gè)泵 ） 管路的區(qū)分！ CVVH 、CVVHD 、CVVHDF 這3種模 式都使用這套管，只是通過(guò)夾管閥來(lái) 實(shí)現(xiàn)，所