神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫（干貨分享）

1、1 神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫 2020-12-172 ( (一）病歷書寫要求一）病歷書寫要求 病史病史 按一般病歷的內(nèi)容與要求書寫，但對病史采集應(yīng)注意以下幾點：按一般病歷的內(nèi)容與要求書寫，但對病史采集應(yīng)注意以下幾點： 1.1.對主要癥狀的性質(zhì)必須明確無誤，避免籠統(tǒng)，如患者訴述頭痛，應(yīng)對主要癥狀的性質(zhì)必須明確無誤，避免籠統(tǒng)，如患者訴述頭痛，應(yīng) 仔細(xì)詢問究系頭脹、發(fā)木、重壓感、箍緊感，還系真正的疼痛；又如仔細(xì)詢問究系頭脹、發(fā)木、重壓感、箍緊感，還系真正的疼痛；又如 頭昏，究系頭昏，究系“頭重足輕頭重足輕”、“頭昏眼花頭昏眼花”，還是自身或外界旋轉(zhuǎn)感的，還是自身或外界旋轉(zhuǎn)感的 眩暈。眩暈。 2 2對主要癥狀

2、有關(guān)的資料，不要遺漏或含混。如昏倒，應(yīng)詢問當(dāng)時有對主要癥狀有關(guān)的資料，不要遺漏或含混。如昏倒，應(yīng)詢問當(dāng)時有 無意識喪失及其程度發(fā)作急緩、發(fā)作時體位、前后情況及伴隨癥狀無意識喪失及其程度發(fā)作急緩、發(fā)作時體位、前后情況及伴隨癥狀 （面色蒼白、視力模糊、惡心、出汗等）；又如抽搐發(fā)作，要弄清抽（面色蒼白、視力模糊、惡心、出汗等）；又如抽搐發(fā)作，要弄清抽 搐的部位、形式、持續(xù)時間，有無跌倒、受傷、小便失禁以及意識狀搐的部位、形式、持續(xù)時間，有無跌倒、受傷、小便失禁以及意識狀 況、發(fā)作頻率等。這些資料，患者本人往往不能完全提供，要問目睹況、發(fā)作頻率等。這些資料，患者本人往往不能完全提供，要問目睹 者或了解

3、者。小兒、昏迷患者及有精神癥狀者，應(yīng)由家屬或陪伴人員者或了解者。小兒、昏迷患者及有精神癥狀者，應(yīng)由家屬或陪伴人員 提供可靠的病史資料。提供可靠的病史資料。 2020-12-173 （一）病歷書寫要求（一）病歷書寫要求 3必須詳細(xì)了解起病時情況的輕重緩急，癥狀出現(xiàn)的先后次序，以及整個病情的演變過程。 有的患者難以詳細(xì)回答，尤其是有某些精神障礙的患者，因此往往須反復(fù)詢問。 4記錄時，對主訴與現(xiàn)病史，宜盡量保留原來語氣，甚至逐字逐句地按患者原話，加以摘 錄。 5采取病史時，應(yīng)注意觀察一般狀況，如：面容、瞼裂、瞬眼、眼球運動、眼球凸出或凹 陷，面部對稱否、說話語氣及音調(diào)、唾液吞咽、姿勢、不自主動作等。

4、 2020-12-174 （一）病歷書寫要求（一）病歷書寫要求 病史的價值還在于對體格檢查起指導(dǎo)作用。根據(jù)病史及初步觀察，可以合理地安排檢查計 劃，著重檢查的內(nèi)容，如運動、感覺、顱神經(jīng)或大腦功能等。例如病史提示脊髓圓錐病變， 則應(yīng)詳查會陰“馬鞍”部位，以確定有無骶部感覺缺失；懷疑腦部病變，應(yīng)著重查失認(rèn)癥、 失語、偏癱等。病史提示的這些部位，檢查時要求特別注意。如起立頭暈，應(yīng)查是否直立 低血壓；發(fā)作性肢體麻刺，黑朦、昏倒或提示癲病，可讓患者過度換氣3分鐘，觀察有無癥 狀及體征出現(xiàn)，上樓無力者應(yīng)觀察其登樓情況；吞咽困難者可試給東西吃；過度疲勞尤其 影響顱神經(jīng)支配的肌肉，可囑患者作100次重復(fù)動作和

5、作重癥肌無力藥物試驗。 2020-12-175 （二）神經(jīng)系統(tǒng)檢查 1精神狀態(tài) 意識：是否清晰，有無模糊、譫妄、嗜睡、昏迷等情況。 言語：是否清楚，有無不清或失語。 情感：有無欣快、激動、淡漠、憂郁、不穩(wěn)等。智力：記憶力、計算力、理解力、判 斷力及一般常識等有否欠缺。 2020-12-176 2 一般檢查 頭顱 大小如何（眉間至枕外精隆之周徑），有無畸形、傷痕、靜脈充盈、囟門膨隆、骨 縫分離、腫塊、壓痛、破壺聲、血管雜音等情況。 頸部 有無斜頸、短頸、頸強直、強迫頭位、頸椎活動受限及壓痛、頸動脈搏動及血管雜 音等情況。 四肢 形態(tài)，姿勢，有無畸形，活動是否受限，動脈搏動的強弱，周圍神經(jīng)是否增精

6、粗， 肌肉有無壓痛等。 脊柱 有無畸形、壓痛、叩痛、活動受限等情況。 2020-12-177 3 顱神經(jīng) 嗅神經(jīng) 用揮發(fā)性芳香物（樟腦、松節(jié)油）分別測試左、右鼻嗅覺。注 意有無嗅覺減退、消失、異?；蜻^敏，是一側(cè)還是兩側(cè)。 視神經(jīng) 視力：通常用近視力表，近視、遠視、減退等。視野： 用指測法。患者背光與檢查者對面坐，查左眼時，遮右眼，左眼固定 注視檢查者右眼，檢查者閉左眼，用手指在兩人中間從上下左右的周 邊逐漸向中央移動，囑患者看見手指時即說出，必要時用視野計檢查。 眼底：用檢眼鏡檢查視神經(jīng)盤、血管、視網(wǎng)膜等。瞬目反射：用 電筒光照或用手指假擊其中目，觀察是否閉眼。 2020-12-178 動眼神

7、經(jīng)、滑車神經(jīng)及展神經(jīng) 瞼裂：大小，是否雙側(cè)對稱，有無 上瞼下垂。眼球位置及運動：有無斜視、同向偏斜、復(fù)視及眼球震 顫等。瞳孔：大小、形狀、位置、邊緣，兩側(cè)是否對稱，對光反應(yīng) （直接、間接）、調(diào)節(jié)反射如何。 三叉神經(jīng) 感覺：測定面部痛覺、觸覺、冷熱覺的程度及其分布范 圍，注意兩側(cè)對比，有無壓痛點。運動：顳頰部有無肌萎縮，張口 時下頜有無偏斜。囑患者作咀嚼動作，以手按觸顳肌、咬肌、測肌力。 反射：角膜反射、下頜反射。 面神經(jīng) 運動：觀察兩側(cè)面部形態(tài)是否對稱，有無顏面偏側(cè)萎縮、 面肌痙攣。囑患者作蹙額、皺眉、閉眼、露齒頰、吹哨、觀察額紋、 眼裂、口角、鼻唇溝是否相等。味覺：測定舌前2/3味覺。 20

8、20-12-179 前庭蝸神經(jīng) （位聽神經(jīng)）耳蝸神經(jīng)：氣導(dǎo)骨導(dǎo)比較（林內(nèi)Rinne） 試驗，正常氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)；雙耳骨導(dǎo)比較（韋勃Weber）試驗，正常感 到聲音在正中；骨導(dǎo)敏度（許瓦巴赫Schwabach）試驗；聽力計檢查 （必要時）。前庭神經(jīng)：錯定物位征、旋轉(zhuǎn)試驗、冷熱試驗。 舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng) 發(fā)音、吞咽、軟腭與懸雍垂位置及運動、咽部 感覺、咽反射、聲帶運動（必要時） 副神經(jīng) 囑轉(zhuǎn)頭、聳肩，觀察運動情況及胸鎖乳突肌有無萎縮。 舌下神經(jīng) 張口時舌在口腔中的位置，伸舌時舌尖有無偏斜，觀察舌 肌有無萎縮及肌纖維性顫動 2020-12-1710 肌體積 有無肌萎縮、肥大，測量兩側(cè)肌體的周脛。 不自

9、主運動 注意幅度、速度、部位、程度，隨意運動、情緒緊張、 睡眠對不自主運動的影響。看中舞蹈樣動作、手足徐動、扭轉(zhuǎn)痙攣、 震顫（靜止性、姿勢性、意向性）肌束顫動、肌陣攣、抽搐等。 肌張力 捫觸肌的彈性及硬度，作被動運動，體會肌緊張度及阻抗力， 痙攣性（折刀樣）肌張力增高，強直性（鉛管樣、齒輪樣）肌張力增 高、或肌弛緩、關(guān)節(jié)過度屈伸。 2020-12-1711 肌力 觀察肢體活動及幅度、是否有力；囑依次作各關(guān)節(jié)的各個方向 的主動運動，測定其抵抗檢查者給予阻力。手部肌力可用握力計測定。 肌力的記錄采用六級記分制：0級，為完全癱瘓；級，可見肌肉收縮， 而無肢體移動；肢體能在床上移動，但不能抬起；級肢體

10、能抬離 床面；級，能抵抗阻力的運動；級，為正常肌力。記錄癱瘓部位 和分布。 2020-12-1712 共濟運動 觀察穿衣、扣鈕扣、端水、走路、寫字等動作，是否穩(wěn)準(zhǔn)、 協(xié)調(diào)，注意說話是否流利。進行指鼻試驗，快復(fù)輪替動作、跟膝脛試 驗。檢查閉目難立（郎堡Romberg）征：囑并足站立，睜眼、閉眼，觀 察有無站不穩(wěn)、傾倒。起坐試驗：仰臥，兩手置胸前，試坐起，當(dāng)軀 干前屈時，兩下肢翹起為陽性，稱臀部軀干聯(lián)合屈曲癥狀（小腦病變） 2020-12-1713 聯(lián)帶運動 觀察行走時兩臂擺動自然、適度、是否減少。仰臥，兩臂 置胸前，試坐起，腦性偏癱的下肢可出現(xiàn)不自主的抬高。仰臥，檢查 者將手置患者足跟下，腦性偏

11、癱患者試抬癱側(cè)下肢時，對側(cè)下肢向下 壓，檢查者手掌有重壓感，稱胡佛(Hoover)征。 步態(tài) 睜眼、閉眼，前行、后退，快走、慢走突然起步、立?；蜣D(zhuǎn)彎， 觀察行走時無異常，描述步態(tài)（如：慌張步態(tài)、垂足步態(tài)、剪刀步態(tài)、 酒醉步態(tài)、痙攣性偏癱步態(tài)、鴨步）。 2020-12-1714 5感覺 閉眼，囑受到感覺刺激時，立即回答。先全面粗查一遍，再從感覺減退或消失區(qū)直至正 常區(qū)，兩側(cè)上下、左右對比，注意感覺障礙的程度、性質(zhì)、范圍。 淺感覺 檢查痛覺、觸覺、冷覺及熱覺，繪圖記錄。 2020-12-1715 深感覺 檢查關(guān)節(jié)覺(被動運動覺、位置覺)、震動覺、深部壓痛（捏 擠肌肉、肌腱或壓迫睪丸）。 復(fù)合感覺（

12、大腦皮層感覺） 皮膚定位覺，兩點辨別覺、圖形覺、實體 覺、對點單感（骨針或指尖觸身體兩側(cè)對稱部位，頂葉病變者對側(cè)軀 肢無感覺）等。 2020-12-1716 6反射 要求被檢查者合作、放松，肢體位置適當(dāng)、對稱。叩擊力量要均勻、恰當(dāng)，兩側(cè)對比。 深反射 檢查肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髕陣 攣、踝陣攣。記錄符號：“0”無反應(yīng)，“+”減弱、“+”正常，“+”亢進，“+” 陣攣。 淺反射 檢查腹壁反射（上、中、下部）、提睪反射、跖反射、肛門反射等。 2020-12-1717 病理反射 巴彬斯奇（Babinski）征 以骨針足底外緣，由后向前，發(fā)現(xiàn)拇趾背屈， 其余各趾

13、呈扇形分開并跖屈為陽性，見于錐體束徑路障礙。劃足底開 始時力量宜輕，如無反應(yīng)，方可加重刺激。正常人刺感過強或足底敏 感者，可引起肢體回縮及假陽性反應(yīng)。也可采用其他方法試驗，反應(yīng) 相同。如奧本漢（Oppenheim）征：以拇指和示指沿脛骨前緣用力自上 而下推壓，直到內(nèi)踝上；恰多克（Chaddock）征：以骨針劃足背外側(cè) 緣，由后向前；戈登（Gordon）征：用手?jǐn)D壓腓腸肌。以上反射亦可 見于二歲以下正常嬰兒，因其錐體束未發(fā)育完善。 2020-12-1718 何夫曼（Hoffmann）征 以左手托住患者一手，使腕部輕度背屈，用右 手指夾住患者中指，以拇指急速輕彈中指指甲，引起其他各指掌屈者 為陽性

14、（本反射并非病理反射，但一側(cè)陽性或較強，有臨床意義，多 見于皮質(zhì)脊髓束病變）。 羅索里摩（Pocco）征 輕叩或以手指輕刷足趾基底部或趾面， 引起各趾跖屈者陽性（雖見于錐體束損害，但也見于反射亢進者）。 2020-12-1719 7腦膜刺激征 頸強直?？四嵴鳎↘ernig）征：仰臥，髖關(guān)節(jié)屈曲成 直角，然后伸直其膝關(guān)節(jié)，遇抵抗或疼痛者為陽性。布魯辛斯基 （Brudzinski）頸部征：仰臥，將頭向胸部屈曲，引起兩下肢屈曲為 陽性。 2020-12-1720 8植物神經(jīng) 檢查皮膚色澤、彈性、溫度、汗液分泌、毛發(fā)、指甲有 無異常，關(guān)節(jié)有無營養(yǎng)障礙，檢查括約肌功能、性功能、皮膚劃紋試 驗，立毛反射，

15、發(fā)汗試驗等。 2020-12-1721 昏迷患者的神經(jīng)檢查 昏迷患者病史應(yīng)向陪送者了解，除一般檢查外，神經(jīng)檢查著重以下幾 點： （一）意識 包括“覺醒狀態(tài)”和“意識內(nèi)容”（知覺、思維、記憶、 情感、意志等），確定有無意識；通過問話、針刺皮膚、壓眶等，觀 察有無反應(yīng)；注意區(qū)別反射性反應(yīng)（如屈曲性脊髓反射、去腦強直等） 或隨意性反應(yīng)。 1意識模糊 覺醒程度降低，對周圍環(huán)境判斷錯誤，注意力不持久， 對時間、地點人物的定向力有障礙，可有譫語、錯覺及幻覺。 2昏睡 只能用強刺激才能喚醒，但意識仍模糊、反應(yīng)遲鈍，并又迅 速入睡。 2020-12-1722 3昏迷 意識完全消失，雖疼痛刺激亦不能喚醒，隨意運

16、動消失。 4去皮質(zhì)狀態(tài)（無動性緘默、醒狀昏迷） 雖有醒睡周期，但無任何 意識活動與反應(yīng)，除眼球無意識游動外，無自主活動，對疼痛反應(yīng)存 在，角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等皆正常，四肢肌張力增高，可出現(xiàn)自 發(fā)性或反射性去皮質(zhì)強直或腦強直。5 “閉鎖”綜合征（locked- in syndrome） 四肢癱，緘默，只能用霎眼來表示意識存在。 2020-12-1723 格拉斯哥昏迷評分標(biāo)準(zhǔn) （Glasgow coma scale,GCS ） 評分標(biāo)準(zhǔn)：15分；正常。低于7分：昏迷。低于3分：腦死亡。13分14分：輕度昏迷，9 分12分：中度昏迷，8分：重度昏迷。 指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分睜眼自動睜眼4呼之能睜眼

17、3疼痛刺激睜眼2不能睜眼1 語言回答回答切題5回答不切題4回答錯誤3只能發(fā)音2不能發(fā)音1 運動反應(yīng)按指示運動6對疼痛能定位5對疼痛能逃避4刺激后四肢屈曲3刺激后四肢 強直2對刺激無反應(yīng)1 2020-12-1724 Glasgow昏迷評分(GCS)列表 1睜眼反應(yīng) GCS總值 正常 4 對語言 3 對疼痛 2 無 1 2.意識 正常 5 混亂 4 不適當(dāng)?shù)脑~ 3 不完整的句子 2 無反應(yīng) 1 3肢體運動 服從語言 6 對疼痛服從 5 縮回(疼) 4 屈曲(疼) 3 伸直(疼) 2 無反應(yīng) 1 2020-12-1725 （二）呼吸 注意呼吸氣體（酒味、爛水果味、尿味等），觀察呼吸 的深淺、頻率、節(jié)

18、律。 1潮式呼吸 過度呼吸與呼吸停頓相交替。見于間腦受損，亦見于腦 干受損。 2中樞性神經(jīng)原性過度換氣 呼吸深、均勻、持久，可達4070/min。 見于中腦受損。 3嘆息樣呼吸 深吸氣后暫停（23s）與呼氣相互交替，一種延長 的吸氣痙攣，見于中腦、橋腦受損，亦見于周圍性呼吸障礙。 4 共濟失調(diào)性呼吸 呼吸深淺、節(jié)律完全不規(guī)則，見于延腦受損。 2020-12-1726 （三）瞳孔 注意瞳孔大小、形狀、位置，是否雙側(cè)對稱，及其對疼 痛刺激的反應(yīng)。要用強光檢查瞳孔對光的應(yīng)，在一般亮度下，正常人 的瞳孔直徑為34mm。 1瞳孔縮小 針尖樣瞳孔，直徑2mm，對光反應(yīng)存在，可見于嗎 啡類中毒、橋腦出血（瞳

19、孔直徑可達1mm）。單側(cè)瞳孔縮小（2 3mm），對光反應(yīng)正常，伴輕度上瞼下垂和同側(cè)面部無汗，為霍納 （Horner）綜合征，見于丘腦下部病變和早期小腦幕裂孔疝，也見于 延髓和頸髓外側(cè)部損害。 2瞳孔擴大 直徑5mm。雙側(cè)散大，對光反應(yīng)存在，見于阿托品、 一氧化碳中毒等。單側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，見于小腦幕裂孔 疝、動眼神經(jīng)受損。雙側(cè)瞳孔中度擴大（5mm），光反應(yīng)消失，見 于中腦病變。 2020-12-1727 （四）眼球位置及運動 注意觀察昏迷患者，在靜止時和被動轉(zhuǎn)動頭 位時，眼球的位置及其運動功能。 1.自發(fā)性眼球浮動 多為水平運動，提示腦干功能未受損。腦干功能 被抑制時，眼球浮動消失，固

20、定于中央位置。 2.靜止時眼球位置 眼球固定：位于中央，表明腦干功能完全抑制。 同向偏斜：兩眼偏向偏癱對側(cè)（“注視病灶”），表示病灶在大腦 半球。兩眼偏向偏癱同側(cè)（“注視偏癱”）表示腦干毀壞性病變 上視痙攣：兩眼向上凝視，為四疊體刺激性病變。反側(cè)偏斜（Skew deviation）：病灶側(cè)眼球向內(nèi)向下，對側(cè)眼向上向外，為腦干或小腦 病變。 2020-12-1728 3.反射性眼球運動 將昏迷患者的頭水平地向一側(cè)轉(zhuǎn)動，可見兩眼很 快協(xié)同轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（稱眼腦反射），或用微量冰水（0.20.8ml）刺激 一側(cè)耳的鼓膜，結(jié)果同前（稱眼前庭反射），提示大腦半球（皮質(zhì)） 損害，而腦干功能完整。若無反射眼球運動

21、，除巴比妥類、吸入麻醉 中毒及周圍性迷路缺損外，提示腦干病變。 2020-12-1729 （五）運動功能 注意患者體位，肢體姿勢及位置（如足外旋），有 無自發(fā)動作，如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、觀察有無不自主 運動；觀察對疼痛刺激的反應(yīng)；檢查肌張力的改變，將肢體提起后放 手，有無肢體下落沉重。 1.去腦強直 四肢強直性伸展，牙關(guān)緊閉，頭后仰，上臂內(nèi)收，前臂 伸直，髖部內(nèi)收，腳伸直，足向跖面屈，可伴陣發(fā)性全身抽搐及呼吸 不規(guī)則，提示中腦、橋腦病變，也見于中毒、缺氧、低血糖等。 2020-12-1730 2.去皮質(zhì)強直 上肢屈直內(nèi)收，前臂緊貼前胸，腕、指屈曲，下肢強 直性伸直內(nèi)收，足向跖面屈，

22、提示大腦半球病變。 3.反射改變 檢查深淺反射、病理反射，如吸吮反射（見于大腦播散 性病變），掌頦反射、強握反射（提示對側(cè)大腦半球額葉損害）。 2020-12-1731 失語、失語及失認(rèn)癥的檢查 （一）語言的理解 1.要求患者作簡單動作，如閉眼、張口、以手觸鼻，注意有無重復(fù)同 一動作（固定現(xiàn)象）。 2.把日常用物如火柴、香煙、鑰匙、鋼筆等物放在患者面前，醫(yī)生隨 便說一種名稱，囑患者揀出，觀察其能否正確揀出。 3.把一些簡單的圖畫給患者看，要求他說明圖畫的意義。 4.把一些簡單的問話（“你多大年紀(jì)”，“請把你的舌伸出來”）寫 在紙上，給患者看，觀察其能否正確理解、作答。 2020-12-1732

23、 （二）言語的表達 1.讓患者隨便說話，注意發(fā)音是否清楚，說話是否流利，詞匯是否豐 富，醫(yī)生能否聽懂。 2.醫(yī)生說一句話，囑患者重說一遍，觀察其模仿言語的能力。 3.把放在患者面前的日常用物，醫(yī)生指出其中一件，囑患者說出其名 稱。 4.書寫能力發(fā)給患者紙筆，讓其隨意書寫。要求記錄醫(yī)生的話（語 句簡要，速度要慢，今-天-天-氣-好），要求患抄寫寫好的字句（如 “醫(yī)院”、“母親”）。 5.閱讀能力給簡短文章，令其逐句閱讀，詢問其是否理解。 6.計算力提出簡單數(shù)字，囑患者分別進行加減計算、口算、筆算， 檢查其計算是否正確。 2020-12-1733 （三）運用功能的檢查 把火柴、牙刷、梳子、鋼筆等置

24、于患者手中，詢問其應(yīng)如何使用，注意有無反復(fù)把玩或 不知所措（運動性失用），或錯用（知覺性失用，如誤將牙刷銜在口邊當(dāng)香煙吸等現(xiàn)象）。 2020-12-1734 （四）失認(rèn)癥的檢查 無畸形，呼吸運動對稱，呼吸音清晰，未聞及干濕羅音癥。此外可查： 1.左右定向能力囑患者做醫(yī)生所要求的運用，如“請把左手舉起來”，“請把左手示指 放在右耳上”。 2.體像障礙（即對身體各部分的失認(rèn)）問患者肢體是否是他自己的，有無自體部位覺缺失 （autotopagnosia）。頂葉病變，問患者左側(cè)癱瘓肢體是否能力，有無病覺缺失 （anosognosia）。 2020-12-1735 案例 男，50歲，已婚，漢族， 因右半

25、身活動失靈，言語表達困難3天，起步緩慢、握掌手松開困難34年， 于 年3月29月11時經(jīng)門診收入院。 病情由患者的妻子代訴，可靠。 2020-12-1736 今年3月26日晨4時，家屬發(fā)現(xiàn)患者痛苦不安，問之不答，右半身活動 不靈，急送本市人民醫(yī)院急診，患者神志清楚，血壓 18.7/12.0kPa，診斷“腦血栓形成”，給予活血化瘀、改善微循環(huán)的 治療，病情無改善。今日上午來本院門診，為進一步明確診斷，收入 院。起病前無明顯誘因，病后無頭痛、嘔吐，無發(fā)熱，無大小便功能 障礙。高血壓病史7年，最高28.1/16.0kPa，服用降壓藥維持在 21.3/13.3kPa左右；有高脂血癥3年。 2020-1

26、2-1737 自15歲起發(fā)現(xiàn)一系列啟動困難，如起床 、出走、起跑、握拳后放松均困難，上下車時有僵 住感，但反復(fù)多次動作后即可恢復(fù)。1986年曾在我院門診體檢及作肌電圖檢查，診斷為先 天性肌強直癥，一度用普魯卡因胺治療，無明顯療效。 2020-12-1738 平素身體一般。2歲時患過“麻疹”，否認(rèn)其他急性傳染病史，否認(rèn)幼年疫苗接種史，1983 年注射“四聯(lián)菌苗”一次。慢性支氣管炎史6年，對癥治療，近年好轉(zhuǎn)。類風(fēng)濕性脊椎炎史 8年，經(jīng)常腰背酸痛。 2020-12-1739 體格檢查 體溫36.7，脈搏78/min，呼吸20/min，血壓 24.0/14.4kPa。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，平臥位，慢性病

27、容，體檢合作。 全身皮膚無黃染、紫癜、皮疹。表淺淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形，外 耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻腔通暢，鼻竇無壓痛。牙無齲病及缺 損，牙齦無出血，扁桃體不大，咽部無充血。頸軟，無頸靜脈怒張， 未聞血管雜音，氣管居中，甲狀腺不大。胸部無畸形，呼吸運動對稱， 呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心率78/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞雜 音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，無包塊，肝、脾未觸及，肝上界右鎖 骨中線第五肋間，肝、脾區(qū)無叩擊痛，腹部無移動性濁音，腸鳴音活 躍。外生殖器發(fā)育正常，肛門無外痔、肛裂。脊柱無畸形，無壓痛、 叩擊痛。肋脊角無叩擊痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫及運動障礙。 2020-12-17

28、40 示范病歷 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 1.精神狀態(tài) 意識清晰，情感淡漠，定向力、記憶力、計算力好，理解判斷好，自知力存在。 2.顱神經(jīng) （1）嗅神經(jīng) 嗅覺正常。 （2）視神經(jīng) 視力 近視力 左0.7 右0.8 遠視力（因臥床未查） 視野 指測無缺損。 眼底 視盤邊緣清，生理凹陷存在，動脈變細(xì)，銅絲狀，動脈：靜脈=1:3，反光增強， 有動脈脈交叉壓跡。 瞬目反射 存在 2020-12-1741 （3）動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng) 瞼裂對稱，無上瞼下垂，眼球各 方向運動正常，無復(fù)視及眼球震顫，瞳孔等大，直徑2.5mm，等圓，直 接、間接光反應(yīng)均存在，調(diào)節(jié)反射好。 （4）三叉神經(jīng) 右面部痛覺消失，觸覺減退；左

29、面部痛、觸覺存在， 顳頰部無肌萎縮，顳肌、咬肌肌力好，張口下頜無偏斜，角膜反射存 在，下頜反射正常。 （5）面神經(jīng) 兩側(cè)面部對稱，無面肌痙攣，露齒時右側(cè)鼻唇溝變淺， 鼓頰右側(cè)漏氣，額紋兩側(cè)對稱，雙眼閉合好，舌前2/3味覺正常。 2020-12-1742 （6）聽神經(jīng) 雙側(cè)Rinne試驗均氣導(dǎo)骨導(dǎo)，Weber試驗居中， Schwabach試驗正常。 （7）舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng) 聲音無嘶啞，飲水無嗆咳，發(fā)“阿”音時 右側(cè)軟腭上提稍弱，懸雍垂略左偏，咽反射遲鈍，舌后1/3味覺存在。 （8）副神經(jīng) 轉(zhuǎn)頭及聳肩運動力均弱，胸鎖乳突肌上部無萎縮。 （9）舌下神經(jīng) 張口時舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌無萎縮及纖

30、顫。 2020-12-1743 3.運動系統(tǒng) 肌體積：軀干及四肢肌肉特別發(fā)達，猶如運動員。 不自主運動：無。 肌張力：右上肢低，右下肢增高，左側(cè)肢體正常。 肌力：右上肢0級，右下肢級，左側(cè)肢體級。 2020-12-1744 共濟運動：左上肢指鼻試驗穩(wěn)準(zhǔn)，左下肢跟膝脛試驗不穩(wěn)，右側(cè)肢體因活動受限而無法完 成，臀部軀干聯(lián)合屈曲征等無法完成。 聯(lián)帶運動：無法完成。 步態(tài)：無法進行。 其他：睜閉眼、張閉口及轉(zhuǎn)頸動作，自如。左手握掌5s后松開，拇指呈對掌狀持續(xù)8s；反 復(fù)多次可正常。叩擊大魚際肌和腓腸肌，均可見強直性肌球，持續(xù)10s。 2020-12-1745 4.感覺系統(tǒng) 淺感覺：右半身痛覺消失，觸覺

31、減退，左半身痛覺、觸覺正常，溫覺、冷覺未查，詳見感 覺檢查圖。 深感覺：右側(cè)肢體關(guān)節(jié)位置覺、震動覺消失，深部壓痛感減弱，右側(cè)肢體正常。見感覺檢 查圖。 復(fù)合感覺：右半身圖形覺、實體覺、皮膚定位覺消失，左半身正常。 2020-12-1746 5.反射 深反射：左側(cè)肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、橈骨膜反射、膝腱、踝腱反射+，右側(cè)+；無髕、 踝陣攣。 淺反射：右側(cè)腹壁反射消失，提睪反射消失，跖反射消失；左側(cè)均存在。肛門反射存在。 病理反射：雙側(cè)巴彬斯奇征 ，恰多克征 ，奧本漢征 ，戈登征 ，羅索里摩征 ，右側(cè)何夫 曼征+，左側(cè) 。 2020-12-1747 6.腦膜刺激征 頸軟，克尼格征 ，布魯辛斯基征

32、。 7.植物神經(jīng)系統(tǒng) 皮膚色澤好，無汗液分泌障礙，右下肢皮溫低于左下肢，無膀胱括約肌功 能障礙；皮膚劃紋征+。 2020-12-1748 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 意識清晰，言語表達困難，不會運動性失語，表情淡漠，智力正常，眼球各方向運動正常， 無復(fù)視，瞳孔同大，直徑0.25cm，等圓，光反應(yīng)存在。右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱。肌 力右上肢0級，右下肢級，右半身淺、深感覺減退（感覺檢查記錄圖見第99頁），右 側(cè)肢體深反射活躍，淺反射消失，右何夫曼征+。腦膜刺激征陰性，膀胱括約肌功能無障礙。 左手握拳5s，松開時見拇指呈對掌狀，持續(xù)8s，反復(fù)多次則可正常。叩擊大魚際肌和腓腸 肌均出現(xiàn)強直肌球，持續(xù)10s。 2

33、020-12-1749 診斷討論 根據(jù)患者主訴及體檢情況，分析如下。 定位：左側(cè)大腦半球頸動脈系統(tǒng)。 定性：患者病前無外傷、發(fā)熱史，有高血壓及高脂血癥史。起病急驟，安靜時發(fā)病，意識 清晰，高血壓動脈硬化性缺血性血管病變可能性大，待有關(guān)輔助檢查后確定。 2020-12-1750 診療計劃 1.查空腹血糖、血脂、肝功、腎功、血沉、類風(fēng)濕因子、抗O、24h尿肌酐及肌酸、CPK 2.攝頭顱正、側(cè)位片。 3.查腦脊液壓力、常規(guī)及生化。 4.腦電圖、腦血流圖檢查。 5.腦血管造影（左頸動脈）。 6.必要時作腦CT或MRI檢查 7.給活血化瘀、改善微循環(huán)、降脂治療（詳見醫(yī)囑）。 2020-12-1751 主治醫(yī)師巡診記錄 孫主治醫(yī)師巡視病房，詳詢病史，仔細(xì)體檢，除發(fā)現(xiàn)已獲體征外，尚有咳嗽動作后胸腹肌 肉