神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫（干貨分享）

1、1 神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫 2020-12-172 ( (一）病歷書寫要求一）病歷書寫要求 病史病史 按一般病歷的內(nèi)容與要求書寫，但對(duì)病史采集應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：按一般病歷的內(nèi)容與要求書寫，但對(duì)病史采集應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 1.1.對(duì)主要癥狀的性質(zhì)必須明確無(wú)誤，避免籠統(tǒng)，如患者訴述頭痛，應(yīng)對(duì)主要癥狀的性質(zhì)必須明確無(wú)誤，避免籠統(tǒng)，如患者訴述頭痛，應(yīng) 仔細(xì)詢問(wèn)究系頭脹、發(fā)木、重壓感、箍緊感，還系真正的疼痛；又如仔細(xì)詢問(wèn)究系頭脹、發(fā)木、重壓感、箍緊感，還系真正的疼痛；又如 頭昏，究系頭昏，究系“頭重足輕頭重足輕”、“頭昏眼花頭昏眼花”，還是自身或外界旋轉(zhuǎn)感的，還是自身或外界旋轉(zhuǎn)感的 眩暈。眩暈。 2 2對(duì)主要癥狀

2、有關(guān)的資料，不要遺漏或含混。如昏倒，應(yīng)詢問(wèn)當(dāng)時(shí)有對(duì)主要癥狀有關(guān)的資料，不要遺漏或含混。如昏倒，應(yīng)詢問(wèn)當(dāng)時(shí)有 無(wú)意識(shí)喪失及其程度發(fā)作急緩、發(fā)作時(shí)體位、前后情況及伴隨癥狀無(wú)意識(shí)喪失及其程度發(fā)作急緩、發(fā)作時(shí)體位、前后情況及伴隨癥狀 （面色蒼白、視力模糊、惡心、出汗等）；又如抽搐發(fā)作，要弄清抽（面色蒼白、視力模糊、惡心、出汗等）；又如抽搐發(fā)作，要弄清抽 搐的部位、形式、持續(xù)時(shí)間，有無(wú)跌倒、受傷、小便失禁以及意識(shí)狀搐的部位、形式、持續(xù)時(shí)間，有無(wú)跌倒、受傷、小便失禁以及意識(shí)狀 況、發(fā)作頻率等。這些資料，患者本人往往不能完全提供，要問(wèn)目睹況、發(fā)作頻率等。這些資料，患者本人往往不能完全提供，要問(wèn)目睹 者或了解

3、者。小兒、昏迷患者及有精神癥狀者，應(yīng)由家屬或陪伴人員者或了解者。小兒、昏迷患者及有精神癥狀者，應(yīng)由家屬或陪伴人員 提供可靠的病史資料。提供可靠的病史資料。 2020-12-173 （一）病歷書寫要求（一）病歷書寫要求 3必須詳細(xì)了解起病時(shí)情況的輕重緩急，癥狀出現(xiàn)的先后次序，以及整個(gè)病情的演變過(guò)程。 有的患者難以詳細(xì)回答，尤其是有某些精神障礙的患者，因此往往須反復(fù)詢問(wèn)。 4記錄時(shí)，對(duì)主訴與現(xiàn)病史，宜盡量保留原來(lái)語(yǔ)氣，甚至逐字逐句地按患者原話，加以摘 錄。 5采取病史時(shí)，應(yīng)注意觀察一般狀況，如：面容、瞼裂、瞬眼、眼球運(yùn)動(dòng)、眼球凸出或凹 陷，面部對(duì)稱否、說(shuō)話語(yǔ)氣及音調(diào)、唾液吞咽、姿勢(shì)、不自主動(dòng)作等。

4、 2020-12-174 （一）病歷書寫要求（一）病歷書寫要求 病史的價(jià)值還在于對(duì)體格檢查起指導(dǎo)作用。根據(jù)病史及初步觀察，可以合理地安排檢查計(jì) 劃，著重檢查的內(nèi)容，如運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、顱神經(jīng)或大腦功能等。例如病史提示脊髓圓錐病變， 則應(yīng)詳查會(huì)陰“馬鞍”部位，以確定有無(wú)骶部感覺(jué)缺失；懷疑腦部病變，應(yīng)著重查失認(rèn)癥、 失語(yǔ)、偏癱等。病史提示的這些部位，檢查時(shí)要求特別注意。如起立頭暈，應(yīng)查是否直立 低血壓；發(fā)作性肢體麻刺，黑朦、昏倒或提示癲病，可讓患者過(guò)度換氣3分鐘，觀察有無(wú)癥 狀及體征出現(xiàn)，上樓無(wú)力者應(yīng)觀察其登樓情況；吞咽困難者可試給東西吃；過(guò)度疲勞尤其 影響顱神經(jīng)支配的肌肉，可囑患者作100次重復(fù)動(dòng)作和

5、作重癥肌無(wú)力藥物試驗(yàn)。 2020-12-175 （二）神經(jīng)系統(tǒng)檢查 1精神狀態(tài) 意識(shí)：是否清晰，有無(wú)模糊、譫妄、嗜睡、昏迷等情況。 言語(yǔ)：是否清楚，有無(wú)不清或失語(yǔ)。 情感：有無(wú)欣快、激動(dòng)、淡漠、憂郁、不穩(wěn)等。智力：記憶力、計(jì)算力、理解力、判 斷力及一般常識(shí)等有否欠缺。 2020-12-176 2 一般檢查 頭顱 大小如何（眉間至枕外精隆之周徑），有無(wú)畸形、傷痕、靜脈充盈、囟門膨隆、骨 縫分離、腫塊、壓痛、破壺聲、血管雜音等情況。 頸部 有無(wú)斜頸、短頸、頸強(qiáng)直、強(qiáng)迫頭位、頸椎活動(dòng)受限及壓痛、頸動(dòng)脈搏動(dòng)及血管雜 音等情況。 四肢 形態(tài)，姿勢(shì)，有無(wú)畸形，活動(dòng)是否受限，動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱，周圍神經(jīng)是否增精

6、粗， 肌肉有無(wú)壓痛等。 脊柱 有無(wú)畸形、壓痛、叩痛、活動(dòng)受限等情況。 2020-12-177 3 顱神經(jīng) 嗅神經(jīng) 用揮發(fā)性芳香物（樟腦、松節(jié)油）分別測(cè)試左、右鼻嗅覺(jué)。注 意有無(wú)嗅覺(jué)減退、消失、異?；蜻^(guò)敏，是一側(cè)還是兩側(cè)。 視神經(jīng) 視力：通常用近視力表，近視、遠(yuǎn)視、減退等。視野： 用指測(cè)法。患者背光與檢查者對(duì)面坐，查左眼時(shí)，遮右眼，左眼固定 注視檢查者右眼，檢查者閉左眼，用手指在兩人中間從上下左右的周 邊逐漸向中央移動(dòng)，囑患者看見(jiàn)手指時(shí)即說(shuō)出，必要時(shí)用視野計(jì)檢查。 眼底：用檢眼鏡檢查視神經(jīng)盤、血管、視網(wǎng)膜等。瞬目反射：用 電筒光照或用手指假擊其中目，觀察是否閉眼。 2020-12-178 動(dòng)眼神

7、經(jīng)、滑車神經(jīng)及展神經(jīng) 瞼裂：大小，是否雙側(cè)對(duì)稱，有無(wú) 上瞼下垂。眼球位置及運(yùn)動(dòng)：有無(wú)斜視、同向偏斜、復(fù)視及眼球震 顫等。瞳孔：大小、形狀、位置、邊緣，兩側(cè)是否對(duì)稱，對(duì)光反應(yīng) （直接、間接）、調(diào)節(jié)反射如何。 三叉神經(jīng) 感覺(jué)：測(cè)定面部痛覺(jué)、觸覺(jué)、冷熱覺(jué)的程度及其分布范 圍，注意兩側(cè)對(duì)比，有無(wú)壓痛點(diǎn)。運(yùn)動(dòng)：顳頰部有無(wú)肌萎縮，張口 時(shí)下頜有無(wú)偏斜。囑患者作咀嚼動(dòng)作，以手按觸顳肌、咬肌、測(cè)肌力。 反射：角膜反射、下頜反射。 面神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)：觀察兩側(cè)面部形態(tài)是否對(duì)稱，有無(wú)顏面偏側(cè)萎縮、 面肌痙攣。囑患者作蹙額、皺眉、閉眼、露齒頰、吹哨、觀察額紋、 眼裂、口角、鼻唇溝是否相等。味覺(jué)：測(cè)定舌前2/3味覺(jué)。 20

8、20-12-179 前庭蝸神經(jīng) （位聽(tīng)神經(jīng)）耳蝸神經(jīng)：氣導(dǎo)骨導(dǎo)比較（林內(nèi)Rinne） 試驗(yàn)，正常氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)；雙耳骨導(dǎo)比較（韋勃Weber）試驗(yàn)，正常感 到聲音在正中；骨導(dǎo)敏度（許瓦巴赫Schwabach）試驗(yàn)；聽(tīng)力計(jì)檢查 （必要時(shí)）。前庭神經(jīng)：錯(cuò)定物位征、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、冷熱試驗(yàn)。 舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng) 發(fā)音、吞咽、軟腭與懸雍垂位置及運(yùn)動(dòng)、咽部 感覺(jué)、咽反射、聲帶運(yùn)動(dòng)（必要時(shí)） 副神經(jīng) 囑轉(zhuǎn)頭、聳肩，觀察運(yùn)動(dòng)情況及胸鎖乳突肌有無(wú)萎縮。 舌下神經(jīng) 張口時(shí)舌在口腔中的位置，伸舌時(shí)舌尖有無(wú)偏斜，觀察舌 肌有無(wú)萎縮及肌纖維性顫動(dòng) 2020-12-1710 肌體積 有無(wú)肌萎縮、肥大，測(cè)量?jī)蓚?cè)肌體的周脛。 不自

9、主運(yùn)動(dòng) 注意幅度、速度、部位、程度，隨意運(yùn)動(dòng)、情緒緊張、 睡眠對(duì)不自主運(yùn)動(dòng)的影響?？粗形璧笜觿?dòng)作、手足徐動(dòng)、扭轉(zhuǎn)痙攣、 震顫（靜止性、姿勢(shì)性、意向性）肌束顫動(dòng)、肌陣攣、抽搐等。 肌張力 捫觸肌的彈性及硬度，作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，體會(huì)肌緊張度及阻抗力， 痙攣性（折刀樣）肌張力增高，強(qiáng)直性（鉛管樣、齒輪樣）肌張力增 高、或肌弛緩、關(guān)節(jié)過(guò)度屈伸。 2020-12-1711 肌力 觀察肢體活動(dòng)及幅度、是否有力；囑依次作各關(guān)節(jié)的各個(gè)方向 的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，測(cè)定其抵抗檢查者給予阻力。手部肌力可用握力計(jì)測(cè)定。 肌力的記錄采用六級(jí)記分制：0級(jí)，為完全癱瘓；級(jí)，可見(jiàn)肌肉收縮， 而無(wú)肢體移動(dòng)；肢體能在床上移動(dòng)，但不能抬起；級(jí)肢體

10、能抬離 床面；級(jí)，能抵抗阻力的運(yùn)動(dòng)；級(jí)，為正常肌力。記錄癱瘓部位 和分布。 2020-12-1712 共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 觀察穿衣、扣鈕扣、端水、走路、寫字等動(dòng)作，是否穩(wěn)準(zhǔn)、 協(xié)調(diào)，注意說(shuō)話是否流利。進(jìn)行指鼻試驗(yàn)，快復(fù)輪替動(dòng)作、跟膝脛試 驗(yàn)。檢查閉目難立（郎堡Romberg）征：囑并足站立，睜眼、閉眼，觀 察有無(wú)站不穩(wěn)、傾倒。起坐試驗(yàn)：仰臥，兩手置胸前，試坐起，當(dāng)軀 干前屈時(shí)，兩下肢翹起為陽(yáng)性，稱臀部軀干聯(lián)合屈曲癥狀（小腦病變） 2020-12-1713 聯(lián)帶運(yùn)動(dòng) 觀察行走時(shí)兩臂擺動(dòng)自然、適度、是否減少。仰臥，兩臂 置胸前，試坐起，腦性偏癱的下肢可出現(xiàn)不自主的抬高。仰臥，檢查 者將手置患者足跟下，腦性偏

11、癱患者試抬癱側(cè)下肢時(shí)，對(duì)側(cè)下肢向下 壓，檢查者手掌有重壓感，稱胡佛(Hoover)征。 步態(tài) 睜眼、閉眼，前行、后退，快走、慢走突然起步、立?；蜣D(zhuǎn)彎， 觀察行走時(shí)無(wú)異常，描述步態(tài)（如：慌張步態(tài)、垂足步態(tài)、剪刀步態(tài)、 酒醉步態(tài)、痙攣性偏癱步態(tài)、鴨步）。 2020-12-1714 5感覺(jué) 閉眼，囑受到感覺(jué)刺激時(shí)，立即回答。先全面粗查一遍，再?gòu)母杏X(jué)減退或消失區(qū)直至正 常區(qū)，兩側(cè)上下、左右對(duì)比，注意感覺(jué)障礙的程度、性質(zhì)、范圍。 淺感覺(jué) 檢查痛覺(jué)、觸覺(jué)、冷覺(jué)及熱覺(jué)，繪圖記錄。 2020-12-1715 深感覺(jué) 檢查關(guān)節(jié)覺(jué)(被動(dòng)運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué))、震動(dòng)覺(jué)、深部壓痛（捏 擠肌肉、肌腱或壓迫睪丸）。 復(fù)合感覺(jué)（

12、大腦皮層感覺(jué)） 皮膚定位覺(jué)，兩點(diǎn)辨別覺(jué)、圖形覺(jué)、實(shí)體 覺(jué)、對(duì)點(diǎn)單感（骨針或指尖觸身體兩側(cè)對(duì)稱部位，頂葉病變者對(duì)側(cè)軀 肢無(wú)感覺(jué)）等。 2020-12-1716 6反射 要求被檢查者合作、放松，肢體位置適當(dāng)、對(duì)稱。叩擊力量要均勻、恰當(dāng)，兩側(cè)對(duì)比。 深反射 檢查肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髕陣 攣、踝陣攣。記錄符號(hào)：“0”無(wú)反應(yīng)，“+”減弱、“+”正常，“+”亢進(jìn)，“+” 陣攣。 淺反射 檢查腹壁反射（上、中、下部）、提睪反射、跖反射、肛門反射等。 2020-12-1717 病理反射 巴彬斯奇（Babinski）征 以骨針足底外緣，由后向前，發(fā)現(xiàn)拇趾背屈， 其余各趾

13、呈扇形分開并跖屈為陽(yáng)性，見(jiàn)于錐體束徑路障礙。劃足底開 始時(shí)力量宜輕，如無(wú)反應(yīng)，方可加重刺激。正常人刺感過(guò)強(qiáng)或足底敏 感者，可引起肢體回縮及假陽(yáng)性反應(yīng)。也可采用其他方法試驗(yàn)，反應(yīng) 相同。如奧本漢（Oppenheim）征：以拇指和示指沿脛骨前緣用力自上 而下推壓，直到內(nèi)踝上；恰多克（Chaddock）征：以骨針劃足背外側(cè) 緣，由后向前；戈登（Gordon）征：用手?jǐn)D壓腓腸肌。以上反射亦可 見(jiàn)于二歲以下正常嬰兒，因其錐體束未發(fā)育完善。 2020-12-1718 何夫曼（Hoffmann）征 以左手托住患者一手，使腕部輕度背屈，用右 手指夾住患者中指，以拇指急速輕彈中指指甲，引起其他各指掌屈者 為陽(yáng)性

14、（本反射并非病理反射，但一側(cè)陽(yáng)性或較強(qiáng)，有臨床意義，多 見(jiàn)于皮質(zhì)脊髓束病變）。 羅索里摩（Pocco）征 輕叩或以手指輕刷足趾基底部或趾面， 引起各趾跖屈者陽(yáng)性（雖見(jiàn)于錐體束損害，但也見(jiàn)于反射亢進(jìn)者）。 2020-12-1719 7腦膜刺激征 頸強(qiáng)直。克尼征（Kernig）征：仰臥，髖關(guān)節(jié)屈曲成 直角，然后伸直其膝關(guān)節(jié)，遇抵抗或疼痛者為陽(yáng)性。布魯辛斯基 （Brudzinski）頸部征：仰臥，將頭向胸部屈曲，引起兩下肢屈曲為 陽(yáng)性。 2020-12-1720 8植物神經(jīng) 檢查皮膚色澤、彈性、溫度、汗液分泌、毛發(fā)、指甲有 無(wú)異常，關(guān)節(jié)有無(wú)營(yíng)養(yǎng)障礙，檢查括約肌功能、性功能、皮膚劃紋試 驗(yàn)，立毛反射，

15、發(fā)汗試驗(yàn)等。 2020-12-1721 昏迷患者的神經(jīng)檢查 昏迷患者病史應(yīng)向陪送者了解，除一般檢查外，神經(jīng)檢查著重以下幾 點(diǎn)： （一）意識(shí) 包括“覺(jué)醒狀態(tài)”和“意識(shí)內(nèi)容”（知覺(jué)、思維、記憶、 情感、意志等），確定有無(wú)意識(shí)；通過(guò)問(wèn)話、針刺皮膚、壓眶等，觀 察有無(wú)反應(yīng)；注意區(qū)別反射性反應(yīng)（如屈曲性脊髓反射、去腦強(qiáng)直等） 或隨意性反應(yīng)。 1意識(shí)模糊 覺(jué)醒程度降低，對(duì)周圍環(huán)境判斷錯(cuò)誤，注意力不持久， 對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)人物的定向力有障礙，可有譫語(yǔ)、錯(cuò)覺(jué)及幻覺(jué)。 2昏睡 只能用強(qiáng)刺激才能喚醒，但意識(shí)仍模糊、反應(yīng)遲鈍，并又迅 速入睡。 2020-12-1722 3昏迷 意識(shí)完全消失，雖疼痛刺激亦不能喚醒，隨意運(yùn)

16、動(dòng)消失。 4去皮質(zhì)狀態(tài)（無(wú)動(dòng)性緘默、醒狀昏迷） 雖有醒睡周期，但無(wú)任何 意識(shí)活動(dòng)與反應(yīng)，除眼球無(wú)意識(shí)游動(dòng)外，無(wú)自主活動(dòng)，對(duì)疼痛反應(yīng)存 在，角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等皆正常，四肢肌張力增高，可出現(xiàn)自 發(fā)性或反射性去皮質(zhì)強(qiáng)直或腦強(qiáng)直。5 “閉鎖”綜合征（locked- in syndrome） 四肢癱，緘默，只能用霎眼來(lái)表示意識(shí)存在。 2020-12-1723 格拉斯哥昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （Glasgow coma scale,GCS ） 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：15分；正常。低于7分：昏迷。低于3分：腦死亡。13分14分：輕度昏迷，9 分12分：中度昏迷，8分：重度昏迷。 指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分睜眼自動(dòng)睜眼4呼之能睜眼

17、3疼痛刺激睜眼2不能睜眼1 語(yǔ)言回答回答切題5回答不切題4回答錯(cuò)誤3只能發(fā)音2不能發(fā)音1 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)按指示運(yùn)動(dòng)6對(duì)疼痛能定位5對(duì)疼痛能逃避4刺激后四肢屈曲3刺激后四肢 強(qiáng)直2對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)1 2020-12-1724 Glasgow昏迷評(píng)分(GCS)列表 1睜眼反應(yīng) GCS總值 正常 4 對(duì)語(yǔ)言 3 對(duì)疼痛 2 無(wú) 1 2.意識(shí) 正常 5 混亂 4 不適當(dāng)?shù)脑~ 3 不完整的句子 2 無(wú)反應(yīng) 1 3肢體運(yùn)動(dòng) 服從語(yǔ)言 6 對(duì)疼痛服從 5 縮回(疼) 4 屈曲(疼) 3 伸直(疼) 2 無(wú)反應(yīng) 1 2020-12-1725 （二）呼吸 注意呼吸氣體（酒味、爛水果味、尿味等），觀察呼吸 的深淺、頻率、節(jié)

18、律。 1潮式呼吸 過(guò)度呼吸與呼吸停頓相交替。見(jiàn)于間腦受損，亦見(jiàn)于腦 干受損。 2中樞性神經(jīng)原性過(guò)度換氣 呼吸深、均勻、持久，可達(dá)4070/min。 見(jiàn)于中腦受損。 3嘆息樣呼吸 深吸氣后暫停（23s）與呼氣相互交替，一種延長(zhǎng) 的吸氣痙攣，見(jiàn)于中腦、橋腦受損，亦見(jiàn)于周圍性呼吸障礙。 4 共濟(jì)失調(diào)性呼吸 呼吸深淺、節(jié)律完全不規(guī)則，見(jiàn)于延腦受損。 2020-12-1726 （三）瞳孔 注意瞳孔大小、形狀、位置，是否雙側(cè)對(duì)稱，及其對(duì)疼 痛刺激的反應(yīng)。要用強(qiáng)光檢查瞳孔對(duì)光的應(yīng)，在一般亮度下，正常人 的瞳孔直徑為34mm。 1瞳孔縮小 針尖樣瞳孔，直徑2mm，對(duì)光反應(yīng)存在，可見(jiàn)于嗎 啡類中毒、橋腦出血（瞳

19、孔直徑可達(dá)1mm）。單側(cè)瞳孔縮?。? 3mm），對(duì)光反應(yīng)正常，伴輕度上瞼下垂和同側(cè)面部無(wú)汗，為霍納 （Horner）綜合征，見(jiàn)于丘腦下部病變和早期小腦幕裂孔疝，也見(jiàn)于 延髓和頸髓外側(cè)部損害。 2瞳孔擴(kuò)大 直徑5mm。雙側(cè)散大，對(duì)光反應(yīng)存在，見(jiàn)于阿托品、 一氧化碳中毒等。單側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，見(jiàn)于小腦幕裂孔 疝、動(dòng)眼神經(jīng)受損。雙側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大（5mm），光反應(yīng)消失，見(jiàn) 于中腦病變。 2020-12-1727 （四）眼球位置及運(yùn)動(dòng) 注意觀察昏迷患者，在靜止時(shí)和被動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)頭 位時(shí)，眼球的位置及其運(yùn)動(dòng)功能。 1.自發(fā)性眼球浮動(dòng) 多為水平運(yùn)動(dòng)，提示腦干功能未受損。腦干功能 被抑制時(shí)，眼球浮動(dòng)消失，固

20、定于中央位置。 2.靜止時(shí)眼球位置 眼球固定：位于中央，表明腦干功能完全抑制。 同向偏斜：兩眼偏向偏癱對(duì)側(cè)（“注視病灶”），表示病灶在大腦 半球。兩眼偏向偏癱同側(cè)（“注視偏癱”）表示腦干毀壞性病變 上視痙攣：兩眼向上凝視，為四疊體刺激性病變。反側(cè)偏斜（Skew deviation）：病灶側(cè)眼球向內(nèi)向下，對(duì)側(cè)眼向上向外，為腦干或小腦 病變。 2020-12-1728 3.反射性眼球運(yùn)動(dòng) 將昏迷患者的頭水平地向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，可見(jiàn)兩眼很 快協(xié)同轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（稱眼腦反射），或用微量冰水（0.20.8ml）刺激 一側(cè)耳的鼓膜，結(jié)果同前（稱眼前庭反射），提示大腦半球（皮質(zhì)） 損害，而腦干功能完整。若無(wú)反射眼球運(yùn)動(dòng)

21、，除巴比妥類、吸入麻醉 中毒及周圍性迷路缺損外，提示腦干病變。 2020-12-1729 （五）運(yùn)動(dòng)功能 注意患者體位，肢體姿勢(shì)及位置（如足外旋），有 無(wú)自發(fā)動(dòng)作，如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、觀察有無(wú)不自主 運(yùn)動(dòng)；觀察對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)；檢查肌張力的改變，將肢體提起后放 手，有無(wú)肢體下落沉重。 1.去腦強(qiáng)直 四肢強(qiáng)直性伸展，牙關(guān)緊閉，頭后仰，上臂內(nèi)收，前臂 伸直，髖部?jī)?nèi)收，腳伸直，足向跖面屈，可伴陣發(fā)性全身抽搐及呼吸 不規(guī)則，提示中腦、橋腦病變，也見(jiàn)于中毒、缺氧、低血糖等。 2020-12-1730 2.去皮質(zhì)強(qiáng)直 上肢屈直內(nèi)收，前臂緊貼前胸，腕、指屈曲，下肢強(qiáng) 直性伸直內(nèi)收，足向跖面屈，

22、提示大腦半球病變。 3.反射改變 檢查深淺反射、病理反射，如吸吮反射（見(jiàn)于大腦播散 性病變），掌頦反射、強(qiáng)握反射（提示對(duì)側(cè)大腦半球額葉損害）。 2020-12-1731 失語(yǔ)、失語(yǔ)及失認(rèn)癥的檢查 （一）語(yǔ)言的理解 1.要求患者作簡(jiǎn)單動(dòng)作，如閉眼、張口、以手觸鼻，注意有無(wú)重復(fù)同 一動(dòng)作（固定現(xiàn)象）。 2.把日常用物如火柴、香煙、鑰匙、鋼筆等物放在患者面前，醫(yī)生隨 便說(shuō)一種名稱，囑患者揀出，觀察其能否正確揀出。 3.把一些簡(jiǎn)單的圖畫給患者看，要求他說(shuō)明圖畫的意義。 4.把一些簡(jiǎn)單的問(wèn)話（“你多大年紀(jì)”，“請(qǐng)把你的舌伸出來(lái)”）寫 在紙上，給患者看，觀察其能否正確理解、作答。 2020-12-1732

23、 （二）言語(yǔ)的表達(dá) 1.讓患者隨便說(shuō)話，注意發(fā)音是否清楚，說(shuō)話是否流利，詞匯是否豐 富，醫(yī)生能否聽(tīng)懂。 2.醫(yī)生說(shuō)一句話，囑患者重說(shuō)一遍，觀察其模仿言語(yǔ)的能力。 3.把放在患者面前的日常用物，醫(yī)生指出其中一件，囑患者說(shuō)出其名 稱。 4.書寫能力發(fā)給患者紙筆，讓其隨意書寫。要求記錄醫(yī)生的話（語(yǔ) 句簡(jiǎn)要，速度要慢，今-天-天-氣-好），要求患抄寫寫好的字句（如 “醫(yī)院”、“母親”）。 5.閱讀能力給簡(jiǎn)短文章，令其逐句閱讀，詢問(wèn)其是否理解。 6.計(jì)算力提出簡(jiǎn)單數(shù)字，囑患者分別進(jìn)行加減計(jì)算、口算、筆算， 檢查其計(jì)算是否正確。 2020-12-1733 （三）運(yùn)用功能的檢查 把火柴、牙刷、梳子、鋼筆等置

24、于患者手中，詢問(wèn)其應(yīng)如何使用，注意有無(wú)反復(fù)把玩或 不知所措（運(yùn)動(dòng)性失用），或錯(cuò)用（知覺(jué)性失用，如誤將牙刷銜在口邊當(dāng)香煙吸等現(xiàn)象）。 2020-12-1734 （四）失認(rèn)癥的檢查 無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸音清晰，未聞及干濕羅音癥。此外可查： 1.左右定向能力囑患者做醫(yī)生所要求的運(yùn)用，如“請(qǐng)把左手舉起來(lái)”，“請(qǐng)把左手示指 放在右耳上”。 2.體像障礙（即對(duì)身體各部分的失認(rèn)）問(wèn)患者肢體是否是他自己的，有無(wú)自體部位覺(jué)缺失 （autotopagnosia）。頂葉病變，問(wèn)患者左側(cè)癱瘓肢體是否能力，有無(wú)病覺(jué)缺失 （anosognosia）。 2020-12-1735 案例 男，50歲，已婚，漢族， 因右半

25、身活動(dòng)失靈，言語(yǔ)表達(dá)困難3天，起步緩慢、握掌手松開困難34年， 于 年3月29月11時(shí)經(jīng)門診收入院。 病情由患者的妻子代訴，可靠。 2020-12-1736 今年3月26日晨4時(shí)，家屬發(fā)現(xiàn)患者痛苦不安，問(wèn)之不答，右半身活動(dòng) 不靈，急送本市人民醫(yī)院急診，患者神志清楚，血壓 18.7/12.0kPa，診斷“腦血栓形成”，給予活血化瘀、改善微循環(huán)的 治療，病情無(wú)改善。今日上午來(lái)本院門診，為進(jìn)一步明確診斷，收入 院。起病前無(wú)明顯誘因，病后無(wú)頭痛、嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)大小便功能 障礙。高血壓病史7年，最高28.1/16.0kPa，服用降壓藥維持在 21.3/13.3kPa左右；有高脂血癥3年。 2020-1

26、2-1737 自15歲起發(fā)現(xiàn)一系列啟動(dòng)困難，如起床 、出走、起跑、握拳后放松均困難，上下車時(shí)有僵 住感，但反復(fù)多次動(dòng)作后即可恢復(fù)。1986年曾在我院門診體檢及作肌電圖檢查，診斷為先 天性肌強(qiáng)直癥，一度用普魯卡因胺治療，無(wú)明顯療效。 2020-12-1738 平素身體一般。2歲時(shí)患過(guò)“麻疹”，否認(rèn)其他急性傳染病史，否認(rèn)幼年疫苗接種史，1983 年注射“四聯(lián)菌苗”一次。慢性支氣管炎史6年，對(duì)癥治療，近年好轉(zhuǎn)。類風(fēng)濕性脊椎炎史 8年，經(jīng)常腰背酸痛。 2020-12-1739 體格檢查 體溫36.7，脈搏78/min，呼吸20/min，血壓 24.0/14.4kPa。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，平臥位，慢性病

27、容，體檢合作。 全身皮膚無(wú)黃染、紫癜、皮疹。表淺淋巴結(jié)未觸及。頭顱無(wú)畸形，外 耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻腔通暢，鼻竇無(wú)壓痛。牙無(wú)齲病及缺 損，牙齦無(wú)出血，扁桃體不大，咽部無(wú)充血。頸軟，無(wú)頸靜脈怒張， 未聞血管雜音，氣管居中，甲狀腺不大。胸部無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱， 呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心率78/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞雜 音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)包塊，肝、脾未觸及，肝上界右鎖 骨中線第五肋間，肝、脾區(qū)無(wú)叩擊痛，腹部無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音活 躍。外生殖器發(fā)育正常，肛門無(wú)外痔、肛裂。脊柱無(wú)畸形，無(wú)壓痛、 叩擊痛。肋脊角無(wú)叩擊痛。四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及運(yùn)動(dòng)障礙。 2020-12-17

28、40 示范病歷 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 1.精神狀態(tài) 意識(shí)清晰，情感淡漠，定向力、記憶力、計(jì)算力好，理解判斷好，自知力存在。 2.顱神經(jīng) （1）嗅神經(jīng) 嗅覺(jué)正常。 （2）視神經(jīng) 視力 近視力 左0.7 右0.8 遠(yuǎn)視力（因臥床未查） 視野 指測(cè)無(wú)缺損。 眼底 視盤邊緣清，生理凹陷存在，動(dòng)脈變細(xì)，銅絲狀，動(dòng)脈：靜脈=1:3，反光增強(qiáng)， 有動(dòng)脈脈交叉壓跡。 瞬目反射 存在 2020-12-1741 （3）動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng) 瞼裂對(duì)稱，無(wú)上瞼下垂，眼球各 方向運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)復(fù)視及眼球震顫，瞳孔等大，直徑2.5mm，等圓，直 接、間接光反應(yīng)均存在，調(diào)節(jié)反射好。 （4）三叉神經(jīng) 右面部痛覺(jué)消失，觸覺(jué)減退；左

29、面部痛、觸覺(jué)存在， 顳頰部無(wú)肌萎縮，顳肌、咬肌肌力好，張口下頜無(wú)偏斜，角膜反射存 在，下頜反射正常。 （5）面神經(jīng) 兩側(cè)面部對(duì)稱，無(wú)面肌痙攣，露齒時(shí)右側(cè)鼻唇溝變淺， 鼓頰右側(cè)漏氣，額紋兩側(cè)對(duì)稱，雙眼閉合好，舌前2/3味覺(jué)正常。 2020-12-1742 （6）聽(tīng)神經(jīng) 雙側(cè)Rinne試驗(yàn)均氣導(dǎo)骨導(dǎo)，Weber試驗(yàn)居中， Schwabach試驗(yàn)正常。 （7）舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng) 聲音無(wú)嘶啞，飲水無(wú)嗆咳，發(fā)“阿”音時(shí) 右側(cè)軟腭上提稍弱，懸雍垂略左偏，咽反射遲鈍，舌后1/3味覺(jué)存在。 （8）副神經(jīng) 轉(zhuǎn)頭及聳肩運(yùn)動(dòng)力均弱，胸鎖乳突肌上部無(wú)萎縮。 （9）舌下神經(jīng) 張口時(shí)舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌無(wú)萎縮及纖

30、顫。 2020-12-1743 3.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 肌體積：軀干及四肢肌肉特別發(fā)達(dá)，猶如運(yùn)動(dòng)員。 不自主運(yùn)動(dòng)：無(wú)。 肌張力：右上肢低，右下肢增高，左側(cè)肢體正常。 肌力：右上肢0級(jí)，右下肢級(jí)，左側(cè)肢體級(jí)。 2020-12-1744 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：左上肢指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，左下肢跟膝脛試驗(yàn)不穩(wěn)，右側(cè)肢體因活動(dòng)受限而無(wú)法完 成，臀部軀干聯(lián)合屈曲征等無(wú)法完成。 聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)：無(wú)法完成。 步態(tài)：無(wú)法進(jìn)行。 其他：睜閉眼、張閉口及轉(zhuǎn)頸動(dòng)作，自如。左手握掌5s后松開，拇指呈對(duì)掌狀持續(xù)8s；反 復(fù)多次可正常。叩擊大魚際肌和腓腸肌，均可見(jiàn)強(qiáng)直性肌球，持續(xù)10s。 2020-12-1745 4.感覺(jué)系統(tǒng) 淺感覺(jué)：右半身痛覺(jué)消失，觸覺(jué)

31、減退，左半身痛覺(jué)、觸覺(jué)正常，溫覺(jué)、冷覺(jué)未查，詳見(jiàn)感 覺(jué)檢查圖。 深感覺(jué)：右側(cè)肢體關(guān)節(jié)位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)消失，深部壓痛感減弱，右側(cè)肢體正常。見(jiàn)感覺(jué)檢 查圖。 復(fù)合感覺(jué)：右半身圖形覺(jué)、實(shí)體覺(jué)、皮膚定位覺(jué)消失，左半身正常。 2020-12-1746 5.反射 深反射：左側(cè)肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、橈骨膜反射、膝腱、踝腱反射+，右側(cè)+；無(wú)髕、 踝陣攣。 淺反射：右側(cè)腹壁反射消失，提睪反射消失，跖反射消失；左側(cè)均存在。肛門反射存在。 病理反射：雙側(cè)巴彬斯奇征 ，恰多克征 ，奧本漢征 ，戈登征 ，羅索里摩征 ，右側(cè)何夫 曼征+，左側(cè) 。 2020-12-1747 6.腦膜刺激征 頸軟，克尼格征 ，布魯辛斯基征

32、。 7.植物神經(jīng)系統(tǒng) 皮膚色澤好，無(wú)汗液分泌障礙，右下肢皮溫低于左下肢，無(wú)膀胱括約肌功 能障礙；皮膚劃紋征+。 2020-12-1748 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 意識(shí)清晰，言語(yǔ)表達(dá)困難，不會(huì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，表情淡漠，智力正常，眼球各方向運(yùn)動(dòng)正常， 無(wú)復(fù)視，瞳孔同大，直徑0.25cm，等圓，光反應(yīng)存在。右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱。肌 力右上肢0級(jí)，右下肢級(jí)，右半身淺、深感覺(jué)減退（感覺(jué)檢查記錄圖見(jiàn)第99頁(yè)），右 側(cè)肢體深反射活躍，淺反射消失，右何夫曼征+。腦膜刺激征陰性，膀胱括約肌功能無(wú)障礙。 左手握拳5s，松開時(shí)見(jiàn)拇指呈對(duì)掌狀，持續(xù)8s，反復(fù)多次則可正常。叩擊大魚際肌和腓腸 肌均出現(xiàn)強(qiáng)直肌球，持續(xù)10s。 2

33、020-12-1749 診斷討論 根據(jù)患者主訴及體檢情況，分析如下。 定位：左側(cè)大腦半球頸動(dòng)脈系統(tǒng)。 定性：患者病前無(wú)外傷、發(fā)熱史，有高血壓及高脂血癥史。起病急驟，安靜時(shí)發(fā)病，意識(shí) 清晰，高血壓動(dòng)脈硬化性缺血性血管病變可能性大，待有關(guān)輔助檢查后確定。 2020-12-1750 診療計(jì)劃 1.查空腹血糖、血脂、肝功、腎功、血沉、類風(fēng)濕因子、抗O、24h尿肌酐及肌酸、CPK 2.攝頭顱正、側(cè)位片。 3.查腦脊液壓力、常規(guī)及生化。 4.腦電圖、腦血流圖檢查。 5.腦血管造影（左頸動(dòng)脈）。 6.必要時(shí)作腦CT或MRI檢查 7.給活血化瘀、改善微循環(huán)、降脂治療（詳見(jiàn)醫(yī)囑）。 2020-12-1751 主治醫(yī)師巡診記錄 孫主治醫(yī)師巡視病房，詳詢病史，仔細(xì)體檢，除發(fā)現(xiàn)已獲體征外，尚有咳嗽動(dòng)作后胸腹肌 肉