類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（干貨分享）

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 內(nèi)容簡介 概概 述述 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)治療治療 評估工具評估工具診斷分類診斷分類 22020/12/15 概 述 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種常見的以累及周圍是一種常見的以累及周圍 關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病，病因未明。關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病，病因未明。 特點：對稱性、侵襲性、進(jìn)行性、慢性、致殘性疾病。特點：對稱性、侵襲性、進(jìn)行性、慢性、致殘性疾病。 32020/12/15 發(fā)病率：發(fā)病率： 白種人：白種人：1%1%（0.5-1.1% 北歐及北美地區(qū)，0.3-0.7% 歐洲南部國家） 我國：我國：0.32-0

2、.36%0.32-0.36%（我國大陸地區(qū)0.2%-0.4） 年齡性別：年齡性別：RARA可發(fā)生于任何年齡，可發(fā)生于任何年齡，35-5035-50歲高發(fā)，男女比例：歲高發(fā)，男女比例：1 1：3 3（約）（約） 病理特點：病理特點：慢性滑膜炎，炎癥細(xì)胞浸潤，滑膜翳形成，侵蝕軟骨及骨組慢性滑膜炎，炎癥細(xì)胞浸潤，滑膜翳形成，侵蝕軟骨及骨組 織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、功能喪失?？棧瑢?dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、功能喪失。 概概 述述 42020/12/15 遺傳因素遺傳因素 內(nèi)分泌因素內(nèi)分泌因素 其他因素其他因素 感染因素感染因素 病病 因因 52020/12/15 臨床表現(xiàn) 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn) 臨

3、床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 62020/12/15 關(guān)節(jié)表現(xiàn) 晨僵：晨僵：一般持續(xù)至少半小時以上，晨僵持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥程度成正比 關(guān)節(jié)痛：關(guān)節(jié)痛：常見指間、掌指、腕及足關(guān)節(jié)對稱性疼痛，以夜間、晨起及關(guān) 節(jié)起動時為重 關(guān)節(jié)腫脹：關(guān)節(jié)腫脹：呈對稱性，主要累及周圍關(guān)節(jié)，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液 關(guān)節(jié)畸形：關(guān)節(jié)畸形：典型的呈“鈕扣花”樣、“鵝頸”樣畸形、尺側(cè)偏斜。 未經(jīng)治療者，2年致殘率50%，5年致殘率75% 72020/12/15 壓痛壓痛-雙側(cè)雙側(cè)6868個關(guān)節(jié)個關(guān)節(jié) 腫脹腫脹-雙側(cè)雙側(cè)6666個關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)除外個關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)除外 簡化簡化2828個關(guān)節(jié)：個關(guān)節(jié)： 雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)(PIP)(PIP

4、)，掌指，掌指(MCP)(MCP)， 腕，肘，肩和膝腕，肘，肩和膝 MCP: metatarsophalangeal PIP : proximal interphalangeal DIP: distal interphalangeal MTP: metatarsophalangeal 關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn) 8 2020/12/ 15 關(guān)節(jié)表現(xiàn) Guerne PA and Weisman MH. Am J Med 1992;16:451-460. MCP, PIP91 腕關(guān)節(jié)78 膝關(guān)節(jié) 64 肩關(guān)節(jié)65 踝關(guān)節(jié)50 腳關(guān)節(jié)43 肘關(guān)節(jié)38 髖關(guān)節(jié)17 部位 累及率（%） 92020/12/15 關(guān)

5、節(jié)表現(xiàn) 典型的RA梭性腫脹（滑膜炎） RA早期特征是PIP因腫脹產(chǎn)生梭性 外觀，常伴有掌指關(guān)節(jié)受累，DIP 很少受累。 晚期RA“之”字手 MCP尺側(cè)偏斜常合并橈骨橈 側(cè)偏斜 102020/12/15 關(guān)節(jié)表現(xiàn) 112020/12/15 關(guān)節(jié)表現(xiàn) 晚期RA天鵝頸樣畸形 DIP屈曲，PIP過伸 晚期RA紐扣花畸形 DIP過伸，PIP屈曲 122020/12/15 關(guān)節(jié)表現(xiàn) 132020/12/15 關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 一、類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 發(fā)生率15-25%，好發(fā)于肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突、 枕部、足跟等，單個或多個，數(shù)毫米至數(shù) 厘米大小，質(zhì)硬、無壓痛、對稱分布 二、類風(fēng)濕血管炎 可出現(xiàn)在RA患者的任何系統(tǒng)，少數(shù)可引

6、起 局部組織的缺血性壞死 142020/12/15 關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 淋巴結(jié)病：30%的RA病人可有淋巴結(jié)腫大； 胸膜和肺部表現(xiàn)：肺間質(zhì)纖維化及胸膜炎最常見； 心臟表現(xiàn)：心包炎、心內(nèi)膜炎、心肌炎； 腎臟表現(xiàn)：少見； 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：周圍神經(jīng)病變； 血液系統(tǒng)表現(xiàn)：Felty綜合征，小細(xì)胞低色素性貧血； 繼發(fā)干燥綜合征：口干、眼干。 152020/12/15 相關(guān)檢查：實驗室 血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）：反映疾病活動性的指標(biāo) 類風(fēng)濕因子（RF）：見于70%-80%的患者，反映疾病活動性 早期自身抗體： -抗CCP抗體(抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）：目前認(rèn)為是敏感性、特異性很強的抗體 -AKA（抗角蛋白抗體

7、） -APF（抗核周因子抗體） -抗Sa抗體，抗RA33/RA36抗體 162020/12/15 相關(guān)檢查：影像學(xué) I期： 關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松 II期： 關(guān)節(jié)間隙狹窄 III期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣破壞 期： 關(guān)節(jié)半脫位以及纖維性或骨性強直 病史超過3年的患者有63.6%伴有糜爛性病變1 MRI可以發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)病后4個月的關(guān)節(jié)侵蝕2 在發(fā)病第一年影像學(xué)進(jìn)展明顯高于第二、三 年3 1 Machold KP et al. Rheumatology 2007;46:342349 2 McQueen FM et al. Ann Rheum Dis. 1998;57:350-356. 3 va

8、n der Heijde DM et al. J Rheumatol. 1995;22:1792-1796. Photo: Copyright American College of Rheumatology 172020/12/15 影像學(xué)檢查與疾病活動 Severity (Arbitrary Units) adapted from Kirwan JR. J Rheumatol.2001;28:881- 886. Early RA IntermediateLate 182020/12/15 RA的疾病病程 0 1 2 3 4 00.512346816 Type 1 Type 2 Type 3

9、 Type 1 = 自限性（5%-20%) Type 2 = 低度進(jìn)展（5%-20%） Type 3 = 侵襲性（60%-90%） Pincus. Rheum Dis Clin North Am. 1995;21:619. 192020/12/15 診斷與分類 ACR1987ACR1987年標(biāo)準(zhǔn)：年標(biāo)準(zhǔn)： 晨僵至少持續(xù)1小時（ =6w） 有3個或3個以上的關(guān)節(jié)區(qū)腫（ =6w） 腕、掌指、近指關(guān)節(jié)區(qū)腫（ =6w） 對稱性關(guān)節(jié)腫（ =6w） 有皮下結(jié)節(jié) 手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄） 類風(fēng)濕因子陽性（滴度1：32） 7 7項中符合項中符合4 4項即可診斷項即可診斷RARA 2020

10、20/12/15 Synovitis not better explained by another disease# + score of 6/10 關(guān)節(jié)累及關(guān)節(jié)累及 小關(guān)節(jié) = MCP、PIP, 2nd-5th MTP, 拇 IP、腕 *有或沒有大關(guān)節(jié)受累 1 個大關(guān)節(jié)0 2-10 個大關(guān)節(jié)1 1-3 個小關(guān)節(jié)*2 4-10個小關(guān)節(jié)*3 10 個關(guān)節(jié) (至少有一個 小關(guān)節(jié)) 5 血清學(xué)血清學(xué) 正常值上限低度陽性 3倍正常上限 RF- 和 ACPA-0 低度 RF+ 或 低度ACPA+2 高度 RF+ 或高度 ACPA+3 急性期反應(yīng)物急性期反應(yīng)物CRP 和ESR正常0 CRP 或ESR升高

11、1 癥狀持續(xù)時間癥狀持續(xù)時間3.2為活動，5.1高度活動， 1.2； 治療反應(yīng)一般：0.6DAS28=1.2 治療無反應(yīng)： DAS28 = 0.6 DAS28(4) = (0.56*sqrt(t28) + 0.28*sqrt(sw28) + 0.70*Ln(ESR) + 0.014*GH DAS28(3) = 0.56*sqrt(t28) + 0.28*sqrt(sw28) + 0.70*Ln(ESR)*1.08 + 0.16 DAS28-CRP(4) = 0.56*sqrt(TJC28) + 0.28*sqrt(SJC28) + 0.36*ln(CRP+1) + 0.014*GH + 0.9

12、6 DAS28-CRP(3) = 0.56*sqrt(TJC28) + 0.28*sqrt(SJC28) + 0.36*ln(CRP+1) * 1.10 + 1.15 252020/12/15 健康調(diào)查問卷（HAQ）的內(nèi)容 穿衣和梳理： 能自己穿衣嗎？包 括系鞋帶和扣釦 能自己洗頭嗎？ 個人衛(wèi)生： 能自己洗澡并擦 干身體嗎？ 能洗盆浴嗎？ 能自己上廁所嗎？ 起身： 能從無扶手的直椅 中直接站起嗎？ 能上床、起床嗎？ 觸物： 能觸到頭頂高度 斤重的物體并把它拿 下來嗎？ 能彎腰從地上拾 起衣服嗎？ 進(jìn)食： 能切肉嗎？ 能將裝滿水的玻璃 杯送到嘴邊嗎？ 能開啟一盒未開封 的牛奶嗎？ 握物： 能開小

13、汽車車門 嗎？ 能打開已開啟過 的罐頭瓶嗎？ 能開關(guān)水龍頭嗎？ 評分標(biāo)準(zhǔn)： 每題0-3分 0分：毫無困難 1分：有些困難 2分：很困難或需 要協(xié)助 3分：無法完成 需要借助工具才能 完成的也評為2分 HAQ總分為8項問題 得分的平均值 總分介于0至3分 262020/12/15 Sharp評分（影像學(xué)評價） 以手和腕部的關(guān)節(jié)作為評分位點，范圍：0-5分 骨侵蝕：沒有侵蝕為0分，廣泛的侵蝕和破壞為5分 關(guān)節(jié)狹窄：沒有狹窄為0分，融合為5分 154320 14320 272020/12/15 小結(jié) v 病因：遺傳、感染、內(nèi)分泌、其他 v 臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)（晨僵、腫、痛、畸形），關(guān)節(jié)外：血管炎、心、肺

14、、 淋巴結(jié)、神經(jīng)、血液腎臟 v 相關(guān)檢查：實驗室、影像學(xué) v 診斷分類 v 評估：ACR、DAS、SHARP、HAQ 282020/12/15 RA的治療 292020/12/15 針對性藥物開始于生物治療針對性藥物開始于生物治療 RA治療藥物百年進(jìn)展 302020/12/15 RA的藥物治療 （一）非甾體抗炎藥：抗炎止痛 （二）慢作用抗風(fēng)濕藥：控制病情發(fā)展 （三）糖皮質(zhì)激素：作為慢作用藥起效前的“橋治療” （四）生物制劑：針對特定細(xì)胞因子的靶向治療 312020/12/15 目前傳統(tǒng)治療藥物和靶點目前傳統(tǒng)治療藥物和靶點 van Vollenhoven, R. F. Nat. Rev. Rheumatol. 2009;5: 531541. 32 2020/12/ 15 藥物大致起作用時 間(月) 一般維持劑量藥物費用($/ 年) * 羥氯喹2-6200mg Bid1056 柳氮磺胺吡啶1-31 000mg Bid-Tid509-763 甲氨蝶呤1-27.5-20 mg/周 P.O/IM 697-1859 來氟米特4-12周(甚至更