住院患者VTE評(píng)估

1、住院患者VTE評(píng)估 住院患者VTE危險(xiǎn)因素評(píng)估與 護(hù)理防范 骨二科 住院患者VTE評(píng)估 VTE危險(xiǎn)評(píng)估表 內(nèi)內(nèi) 容容 VTEVTE危害案例危害案例 VTE癥狀和成因 VTE預(yù)防措施 1 3 2 5 VTE相關(guān)知識(shí) 4 住院患者VTE評(píng)估 概述 靜脈血栓栓塞癥（VTE）因其高發(fā)病率、 高致殘率、高漏診率和高病死率，越來越 引起臨床廣泛關(guān)注。 住院患者VTE評(píng)估 概念 靜脈血栓栓靜脈血栓栓 塞癥塞癥（VTE） = 深靜脈深靜脈 血栓形成血栓形成 DVT + 肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈 栓塞栓塞 PE 住院患者VTE評(píng)估 肺栓塞肺栓塞-沉寂的沉寂的“殺手殺手” 住院患者大約住院患者大約1% 死于死于PE 90%

2、PE患者血栓來自下肢患者血栓來自下肢 靜脈靜脈 80% PE患者起病時(shí)無臨床患者起病時(shí)無臨床 癥狀癥狀 2/3 PE患者死亡在患者死亡在2小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 發(fā)生發(fā)生 住院患者VTE評(píng)估 肺栓塞肺栓塞： 發(fā)病率高發(fā)病率高：在在 心血管疾病中心血管疾病中 僅次于冠心病僅次于冠心病 和高血壓和高血壓 易漏診漏診及誤診誤診： 國內(nèi)對(duì)肺栓塞國內(nèi)對(duì)肺栓塞 的警惕性不高，的警惕性不高， 正確診斷率低，正確診斷率低， 漏診率達(dá)漏診率達(dá)80% 以上以上 不經(jīng)治療不經(jīng)治療死亡死亡 率率可高達(dá)可高達(dá)20%- 30%，僅次于，僅次于 腫瘤及心肌梗腫瘤及心肌梗 死死 診斷明確并經(jīng)診斷明確并經(jīng) 過積極治療者過積極治療者 死亡

3、率可下降死亡率可下降 至至2%-8% 住院患者VTE評(píng)估 肺栓塞臨床表現(xiàn) 呼吸困難 胸痛 咯血 暈厥 其他 咳嗽 住院患者VTE評(píng)估 VTE形成的原因 1.靜脈血流滯緩靜脈血流滯緩 2.靜脈壁的損傷靜脈壁的損傷 3.血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) 住院患者VTE評(píng)估 下肢DVT的常見分型 住院患者VTE評(píng)估 VTE 癥狀 疼痛：Homans征陽性 腫脹：股青腫、股白腫 全身特異性反應(yīng)：發(fā)熱、心悸、血象增高 住院患者VTE評(píng)估 下肢深靜脈血栓常見發(fā)生于哪側(cè)？ 左下肢深靜脈血栓高于 右側(cè) 左髂總靜脈位于右髂總 動(dòng)脈和骶骨岬之間，易 受右髂總動(dòng)脈騎跨壓迫， 造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙 而發(fā)生血栓所致 住院患者V

4、TE評(píng)估 輔助檢查 血漿D二聚體測(cè)定 診斷急性診斷急性DVT靈敏度靈敏度 99%，（，（500ug/L） 彩色多普勒超聲探查（可作為可作為ICU患者患者DVT 的常規(guī)檢查方法的常規(guī)檢查方法） 靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影 住院患者VTE評(píng)估 住院患者VTE評(píng)估 Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 見表一 住院患者VTE評(píng)估 住院患者VTE評(píng)估 Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 風(fēng)險(xiǎn)度得分風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率措施備注 低危0-110%基本預(yù)防盡早活動(dòng) 中危210%-20%藥物預(yù)防+物理預(yù)防出血者，首選物理預(yù)防 高危3-420%-40%藥物預(yù)防

5、+物理預(yù)防 極高危540%-80%藥物預(yù)防+物理預(yù)防死亡率1%-5% 如存在5分項(xiàng)危險(xiǎn)因素，建議直接定為極高危，無 需再進(jìn)一步評(píng)估。 住院患者VTE評(píng)估 PAPT血栓評(píng)估量表 見表二 住院患者VTE評(píng)估 潛在因素潛在因素得分得分損傷性因素?fù)p傷性因素得分得分 肥胖2胸部AIS22 惡性腫瘤2腹部AIS22 凝血異常2頭部AIS22 VTE病史3脊柱骨折3 醫(yī)源性因素醫(yī)源性因素得分得分GCS8分持續(xù)4h以上3 中心靜脈導(dǎo)管24h2下肢復(fù)雜骨折4 24h內(nèi)輸血4單位2骨盆骨折4 手術(shù)時(shí)間2h2脊髓損傷（截癱、四肢癱等）4 修復(fù)或結(jié)扎大血管3年齡因素年齡因素得分得分 40-602 61-743 754

6、 注：5分：為低危，DVT發(fā)生率為36；5-14分：為中危，DVT發(fā)生率為161； 14分：為高危，DVT發(fā)生率為407 ； RAPT：靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分；AIS：簡明損傷定級(jí)；GCS：格拉斯哥昏迷評(píng)分 。 評(píng)估時(shí)間 評(píng)估總分 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí) 預(yù)防措施 護(hù)士簽名 住院患者VTE評(píng)估 評(píng)估時(shí)機(jī)評(píng)估時(shí)機(jī) 1.新入院患者2h內(nèi)完成評(píng)估與記錄，入院 行急癥手術(shù)患者返回后完成評(píng)估，遇搶救 等情況可延長至6小時(shí)內(nèi)完成記錄。 2.患者出現(xiàn)病情變化，如手術(shù)、分娩、病 情惡化等隨時(shí)評(píng)估。 3.出院時(shí)評(píng)估 住院患者VTE評(píng)估 預(yù)防措施 低風(fēng) 險(xiǎn) 基本措施 高風(fēng)險(xiǎn) 基本措施+物理措 施+藥物措施 中風(fēng)險(xiǎn) 基本措施+物

7、理 措施 住院患者VTE評(píng)估 基本預(yù)防基本預(yù)防 1.抬高患肢，禁止腘窩及小 腿下單獨(dú)墊枕；踝泵運(yùn)動(dòng) 2.避免下肢靜脈穿刺，特別 是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè) 3.避免脫水 4.戒煙戒酒 控制血糖血脂 5.多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作 6.手術(shù)操作輕巧 避免靜脈 內(nèi)膜損傷 7.規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用 8.鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng) 盡早 下床 物理預(yù)防物理預(yù)防 遵醫(yī)囑： 足底靜脈泵 間歇充氣加壓裝置 梯度壓力彈力襪 下列情況禁用： 充血性心力衰竭，肺水 腫和下肢嚴(yán)重水腫 下肢深靜脈血栓癥，血 栓性靜脈炎或肺栓塞 下肢局部情況異常,下 肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺 血性血管病及下肢嚴(yán)重畸 形等 藥物預(yù)防藥物預(yù)防 遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：

8、 低分子肝素、普通肝素 、維 生素K拮抗劑等藥物 慎用止血藥 絕對(duì)禁忌癥：近期有活動(dòng)性出 血及凝血障礙；骨筋膜間室綜 合征；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊 髓損傷；血小板低于20X109/L； 肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁 用肝素和低分子肝素；孕婦禁 用華法林 相對(duì)禁忌癥：既往顱內(nèi)出血； 既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損 害或腫物；血小板減小至 （20100）X109/L；類風(fēng)濕 視網(wǎng)膜病患者 指南推薦的VTE的預(yù)防措施 住院患者VTE評(píng)估 基本預(yù)防措施 住院患者VTE評(píng)估 基本預(yù)防措施 住院患者VTE評(píng)估 踝泵運(yùn)動(dòng) 住院患者VTE評(píng)估 物理預(yù)防措施 梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪 （GCS） 足底靜脈泵足底靜脈

9、泵 （ VFP） 間歇充氣加壓裝間歇充氣加壓裝 置置 （IPC） 住院患者VTE評(píng)估 藥物預(yù)防措施 住院患者VTE評(píng)估 觀察要點(diǎn)觀察要點(diǎn)觀察是重點(diǎn)觀察是重點(diǎn) 1.患肢有無腫脹：最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一 側(cè)肢體突然腫脹?；贾[脹對(duì)深靜脈血栓確診具 有較高的價(jià)值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程 度、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、色澤和感覺 等。每日測(cè)量比較記錄患肢不同平面周徑。 2.觀察患肢疼痛：發(fā)生時(shí)間、部位、程度，如患 者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚 發(fā)紺、潮紅，皮溫升高，可能發(fā)生靜脈血栓。 3.每日做1次小腿腓腸肌的捫診，如有壓痛， Homans征陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成

10、住院患者VTE評(píng)估 觀察要點(diǎn)觀察要點(diǎn)觀察是重點(diǎn)觀察是重點(diǎn) 4.行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、 鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。 5.肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼 吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥 等肺栓塞癥狀。 住院患者VTE評(píng)估 備注： Homans征：直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)囑患者下肢伸直， 將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長而刺激 小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性, 提示小腿深靜脈血栓形成。 腫脹分度： 0級(jí)：無腫脹 級(jí)：較正常皮膚腫脹，但皮紋存在 級(jí)：皮膚腫脹伴皮紋消失，但無水皰 級(jí)：出現(xiàn)張力性水泡 小腿周徑：兩側(cè)應(yīng)在同一水平部位測(cè)量(最

11、腫脹部位)，軟 尺的拉力應(yīng)適中。 住院患者VTE評(píng)估 護(hù)理措施 警示標(biāo)識(shí)：警示標(biāo)識(shí)：評(píng)估高?；驑O高危患者在床邊 或其它醒目位置放置VTE高風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí) 住院患者VTE評(píng)估 護(hù)理 1.絕對(duì)臥床休息10-14天，抬高患肢20-30，肢 體制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)， 避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。 住院患者VTE評(píng)估 護(hù)理 2.觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng) 脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑， 以判斷療效。 髕骨下 10cm 住院患者VTE評(píng)估 護(hù)理 3.給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化飲食，給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化飲食， 有心力衰竭者，給予

12、低鹽飲食，協(xié)助床上大小有心力衰竭者，給予低鹽飲食，協(xié)助床上大小 便，保持大便通暢，便，保持大便通暢，防止用力大便防止用力大便導(dǎo)致血栓脫導(dǎo)致血栓脫 落及加重心臟負(fù)荷落及加重心臟負(fù)荷 住院患者VTE評(píng)估 護(hù)理 4.抗凝溶栓治療：用藥前了解患者有無出血性疾 病，在抗凝溶栓期間要密切觀察患者的穿刺點(diǎn)、 鼻腔、牙齦、皮膚有無出血，有無黑便，咖啡樣 或血性嘔吐物，有無意識(shí)模糊、偏癱、失語等， 并密切注意凝血機(jī)制。 住院患者VTE評(píng)估 護(hù)理 5.出血的護(hù)理：最常見的并發(fā)癥，加強(qiáng)巡視，記 錄用藥的時(shí)間、劑量、給藥途徑，患者的凝血時(shí) 間、凝血酶原時(shí)間及相應(yīng)的檢查化驗(yàn)結(jié)果。 6.心理護(hù)理：心理護(hù)理：DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹患者因疼痛較重、患肢腫脹 而擔(dān)心預(yù)后，患者長期臥床，接觸的人少，講而擔(dān)心預(yù)后，患者長期臥床，接觸的人少，講 話的機(jī)會(huì)少，護(hù)士要主動(dòng)與患者交談，態(tài)度誠話的機(jī)會(huì)少，護(hù)士要主動(dòng)與患者交談，態(tài)度誠 懇，讓患者發(fā)泄內(nèi)心的抑郁，運(yùn)用科學(xué)理論講懇，讓患者發(fā)泄內(nèi)心的抑郁，運(yùn)用科學(xué)理論講 解疾病相關(guān)知識(shí)，增加其自信心，使之能積極解疾病相關(guān)知識(shí)，增加其自信心，使之能積極 配合治療，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。配合治療，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。 住院患者VTE評(píng)估 并發(fā) 癥出血 （