皮膚科查房記錄.doc

1、皮膚科2012年1月份查房查房時(shí)間 ： 2012年1月19日 參加人員：麥?zhǔn)缇_、邢玉英、劉艷茹、鄧玲燕等四人人查房形式 ： 個(gè)案查房 查房地點(diǎn)：皮膚科18床病房主持人 ： 麥?zhǔn)缇_護(hù)長(zhǎng) 主講人：鄧玲燕病人基本資料 姓名 ：陳太宙 年齡 ： 27 性別：男床號(hào) ： 32 住院號(hào)：11005690簡(jiǎn)要病史：1年余前無明顯誘因雙下肢出現(xiàn)大片紅斑、丘疹，劇烈瘙癢，自行中約外搽（用藥不詳）后，病情不好轉(zhuǎn)，于2011年12月7日前紅斑、丘疹泛發(fā)雙下肢并延伸至軀干，并起水皰，伴滲液，瘙癢加劇，幫于2011年12月14日來我院住院治療，門診以“嚴(yán)重濕疹”收住入院，入院時(shí)癥見：雙下肢、軀干泛發(fā)對(duì)稱性淡紅斑，其上見

2、粟米大小水皰，位滲液，邊界不清，劇烈瘙癢，無發(fā)熱疼痛，伴胸悶、納呆、心煩口渴，精神可，夜寐欠安，大便秘結(jié)，小便黃赤。神清，精神疲倦，t 37.2，p 80次/分，r 20次/分，bp120/80mmhg。無高血壓、糖尿病、結(jié)核、傷寒等病史，無外傷史，輸血史、無食物、藥物過敏史。查體見神請(qǐng)，精神狀態(tài)尚可，表情自如，自動(dòng)體位，檢查合作，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。肝頸靜脈回流征（）、雙肺呼吸音清未聞及干濕性啰音，心有區(qū)未見隆起，心界正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，全腹無壓痛無反跳痛，肝脾肋下未觸及，莫非氏征（）肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音。神經(jīng)系統(tǒng)檢

3、查生理反射存在，病理反射未引出。診斷：中醫(yī)濕瘡（濕熱浸淫）西醫(yī)嚴(yán)重濕疹現(xiàn)階段存在的主要護(hù)理問題：1、皮損部位還伴有瘙癢2、潛在并發(fā)癥：皮損部位有感染的可能3、睡眠不好，與病人對(duì)疾病的認(rèn)知有關(guān)4、有便秘，與活動(dòng)少及飲食有關(guān)解決護(hù)理問題的主要措施：一、皮損部位還伴有瘙癢1、環(huán)境：病室宜干燥，病室環(huán)境安靜、陽光充足，空氣清新，室溫宜涼爽，多通風(fēng)換氣。2、養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，保持床單被褥清潔，勤換被套、床單，保持平整、清潔，衣被宜柔軟，棉質(zhì)內(nèi)衣為佳；患者不要貼身穿化纖織物、毛織品，這些衣物不但粘身體，而且可能會(huì)導(dǎo)致皮膚發(fā)癢；衣被穿蓋不宜過暖；保持皮膚清潔，忌用熱水燙洗及鹽水、肥皂水、花椒水等清洗患部；搔

4、癢部位應(yīng)避免搔抓，以避免繼發(fā)感染引起并發(fā)癥。3、保持皮損部位干燥，劇癢難以入寐時(shí)遵醫(yī)囑針刺及用藥。4、飲食指導(dǎo)：囑患者低鹽低脂清淡易消化飲食，忌食辛辣、雞、鴨、牛肉、羊肉、海鮮等發(fā)特，多吃新鮮蔬菜和水果等富含維生素及纖維素的食物，忌煙酒。忌生冷刺激，肥甘厚味之品?？啥囡嬘们鍩崂麧裰拱W的湯水，如地膚子、土茯苓、魚腥草與肉類煲湯。5、情志護(hù)理：由于本病容易反復(fù)發(fā)作，使患者產(chǎn)生憂慮心情，憂慮、緊張、情緒波動(dòng)、失眠等精神因素可誘發(fā)本病或使病情加重。護(hù)理人員應(yīng)該進(jìn)行及時(shí)的進(jìn)行情緒梳理，一方面，我們要充分理解患者，多與患者溝通，做好疏導(dǎo)工作，使其心情調(diào)和，指導(dǎo)患者掌握自我排解不良情緒的方法，如轉(zhuǎn)移法、音樂

5、療法、談心釋放法等。另一方面，要給患者講解帶狀皰疹的相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，保持心情愉快，避免各種不良情緒的影響使其樹立疾病痊愈的信心。二、潛在并發(fā)癥：皮損部位有感染的可能，跟皮膚破損有關(guān)1、保持局部皮膚清潔、干燥，勤換衣褲，穿著寬松柔軟舒適的純棉衣服，避免刺激到皮膚，防止皮膚破損。2、指導(dǎo)病人涂外用藥膏時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免刺激到皮膚。3、囑患者勿抓破皮膚，并注意保護(hù)皮膚，避免磨擦及外界的刺激。4、摩擦容易破皮及加重濕疹的變化，所以要避免扭干衣服、毛巾等動(dòng)作。三、睡眠不好，與病人心理負(fù)擔(dān)有關(guān)1、保持室內(nèi)溫濕度適宜，空氣清新，室溫宜涼爽，床被清潔舒適。2、多勸慰使病人，及時(shí)向患者宣教疾病的

6、知識(shí)強(qiáng)調(diào)睡眠及情緒對(duì)病情的影響，之情緒穩(wěn)定，增強(qiáng)治愈疾病的信心。3、瘙癢影響睡眼時(shí)，時(shí)遵醫(yī)囑針刺及用藥。四、有便秘，與活動(dòng)少及飲食有關(guān)1、評(píng)估患者排便情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行體育鍛煉，腹部沒有病灶，指導(dǎo)其腹部順時(shí)針按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。2、同時(shí)指運(yùn)用飲食調(diào)理，指導(dǎo)患者晨起喝蜂蜜水，飲食中增加粗纖維食物，如新鮮蔬菜水果、木耳等。3、囑其大便時(shí)勿用力，如排便困難時(shí)，應(yīng)告知醫(yī)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用通便藥物。病人潛在的護(hù)理問題：有皮膚感染的危險(xiǎn)，與皮膚破損有關(guān)。如何預(yù)防潛在的護(hù)理問題成為事實(shí)？1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：病室溫度宜偏涼，經(jīng)常觀察皮膚情況，保持局部皮膚清潔、干燥，勤換衣褲，穿著寬松柔軟舒適的純棉衣服，避免刺激

7、到皮膚，防止皮膚破損，保持皮膚清潔干燥，以防皮膚感染；保持床鋪平整干潔、舒適。2、保持皮膚清潔，皮損處忌用熱水、肥皂水清洗，囑患者勿抓破皮膚，并注意保護(hù)皮膚，避免磨擦及外界的刺激3、注意休息，勞逸結(jié)合，不可過勞；選擇空氣良好的地點(diǎn)堅(jiān)持體育鍛煉，流通氣血，增強(qiáng)體質(zhì)，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。摩擦容易破皮及加重濕疹的變化，所以要避免扭干衣服、毛巾等動(dòng)作。從護(hù)理查房中受到的啟發(fā)：鄧玲燕：病人的瘙癢已經(jīng)減輕很多，但還是會(huì)影響到病人的睡眠，導(dǎo)致病人情緒不太穩(wěn)定，現(xiàn)在是治療的后期，使用針炙等物理治療方法，可減少病人對(duì)藥物的依賴性。劉艷茹：病人長(zhǎng)期患病，雖然已經(jīng)有針對(duì)性的進(jìn)行了疾病的宣教，但病人還是對(duì)治療的的效果擔(dān)心，影響到情緒，這樣不利于疾病的治療，還得加強(qiáng)與患者的溝通，打開其心結(jié)。邢玉英：患者長(zhǎng)期有便秘的問題存在，已經(jīng)叮囑患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及飲食方面的的調(diào)理，病人也配合進(jìn)行，由于運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)患者食