[醫(yī)藥]江蘇省三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則

1、附件：江 蘇 省 醫(yī) 院 評 價 標(biāo) 準(zhǔn) 與 細(xì) 則（三級綜合醫(yī)院）江 蘇 省 衛(wèi) 生 廳二六年七月一、行政管理（總分140分，其中附加分20分）標(biāo) 準(zhǔn)評 審 細(xì) 則項(xiàng) 目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)1、管理體制21分1-1實(shí)行院長負(fù)責(zé)制6分1-1-1 實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，院長是法人代表。2分查閱資料做不到不得分，做不好扣1分1-1-2 院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)與分工合理，職責(zé)清楚。2分查閱資料，現(xiàn)場隨訪有1項(xiàng)做不到扣1分，做不好扣0.5分1-1-3 院長有工作目標(biāo)，醫(yī)院實(shí)行綜合目標(biāo)管理責(zé)任制。2分查閱資料有1項(xiàng)做不到扣1分，做不好扣0.5分1-2科室實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制6分1-2-1 科室實(shí)行科主任

2、負(fù)責(zé)制，責(zé)、權(quán)、利明確并落實(shí)。6分查閱資料，現(xiàn)場考核做不到不得分，做不好扣3分1-3 發(fā)揮職工代表大會民主管理作用4分1-3-1 發(fā)揮職代會民主管理作用、醫(yī)院重大問題經(jīng)職代會討論、審議。2分查閱資料，現(xiàn)場隨訪做不到不得分，做不全扣1分1-3-2 重大事項(xiàng)實(shí)行公示制度。2分查閱資料，現(xiàn)場考查未實(shí)行公示制度扣2分1-4 領(lǐng)導(dǎo)班子團(tuán)結(jié)，有凝聚力,職工對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意5分1-4-1 職工對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)綜合滿意度85%。5分隨機(jī)調(diào)查職工3050人每下降1%扣1分標(biāo) 準(zhǔn)評 審 細(xì) 則項(xiàng) 目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)2、管理隊(duì)伍43分（其中附加分13分）2-1 積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程37分（其

3、中附加分13分）2-1-1 院領(lǐng)導(dǎo)班子及職能科室負(fù)責(zé)人具有本科以上學(xué)歷（含本科）。4分查閱資料、學(xué)歷證書原件1人不達(dá)標(biāo)扣0.5分2-1-2院長、副院長有省級以上醫(yī)院管理培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書，職能部門負(fù)責(zé)人有市級以上管理專業(yè)培訓(xùn)證書；其他管理人員經(jīng)相應(yīng)專業(yè)管理培訓(xùn)。院長、副院長任職前后累計(jì)經(jīng)過半年以上高級管理專業(yè)系統(tǒng)理論培訓(xùn)并獲得證書。業(yè)務(wù)職能部門負(fù)責(zé)人任職前后有三個月以上管理理論系統(tǒng)培訓(xùn)并獲得證書。4分2分2分查閱資料1人不達(dá)標(biāo)扣0.5分2-1-3 院領(lǐng)導(dǎo)管理基礎(chǔ)理論考試合格率100%（80分合格）。主要精力（70%以上）用于醫(yī)院管理。院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門負(fù)責(zé)人不兼任科主任。院領(lǐng)導(dǎo)班子中50%以上人員專職

4、從事管理；兼做具體業(yè)務(wù)工作的領(lǐng)導(dǎo)80%以上時間用于醫(yī)院管理。4分3分對院長、副院長管理知識考試，查閱有關(guān)資料、工作安排表，現(xiàn)場隨訪有1人不合格扣0.5分；有1人做不到扣1分標(biāo) 準(zhǔn)評 審 細(xì) 則項(xiàng) 目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)2-1-4 有醫(yī)院管理人才隊(duì)伍建設(shè)培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。院科兩級管理人員每年堅(jiān)持管理繼續(xù)教育，完成規(guī)定學(xué)分。4分查閱計(jì)劃、繼續(xù)教育學(xué)分證書無計(jì)劃或計(jì)劃不落實(shí)均不得分，有1人繼續(xù)教育不符合要求扣0.5分2-1-5 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)積極撰寫醫(yī)院管理論文，3年內(nèi)每人至少發(fā)表1篇。院長、副院長每年在統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表管理論文1篇。4分2分查閱資料、原始期刊1人次不符合扣0. 5分2-1-

5、6 每年有專業(yè)管理人才引進(jìn)計(jì)劃并落實(shí)。引進(jìn) 的衛(wèi)生事業(yè)管理、經(jīng)濟(jì)管理、生物醫(yī)學(xué)工程、信息管理等人員具有相應(yīng)專業(yè)本科及其以上學(xué)歷。4分查閱資料、證書，現(xiàn)場隨訪無計(jì)劃或有計(jì)劃落實(shí)不好扣2分。引進(jìn)各類人才有1人學(xué)歷不符合扣1分2-1-7 有科主任及護(hù)士長管理知識培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。4分查閱計(jì)劃及原始資料無計(jì)劃或計(jì)劃不落實(shí)均不得分，有計(jì)劃但落實(shí)不好扣2分2-2職工對管理隊(duì)伍評價良好6分2-2-1 醫(yī)院職工對各職能科室及保障部門滿意度85%。6分問卷調(diào)查50份每下降1%扣1分3、管理科學(xué)、規(guī)范30分（其中附加分4分）3-1 有醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃及相應(yīng)措施8分3-1-1 有醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃并經(jīng)過專家論證、

6、職代會審議，并上報主管部門。4分查閱規(guī)劃編制方案、規(guī)劃草案、專家誰記錄、職代會審議結(jié)果等有關(guān)資料無總體發(fā)展規(guī)劃不得分；有總體規(guī)劃未論證扣2分，未審議扣2分標(biāo) 準(zhǔn)評 審 細(xì) 則項(xiàng) 目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)3-1-2 有落實(shí)規(guī)劃的年度計(jì)劃、措施、方案和總結(jié)，并實(shí)行目標(biāo)管理。4分查看資料做不到不得分，做不好扣2分3-2 有與醫(yī)院管理相適應(yīng)的規(guī)章制度及激勵、約束機(jī)制8分3-2-1 醫(yī)院規(guī)章制度健全、落實(shí)。4分查閱有關(guān)制度，現(xiàn)場考核規(guī)章制度不健全或落實(shí)不好不得分3-2-2 實(shí)施人事、分配制度改革。4分查閱有關(guān)資料，現(xiàn)場調(diào)查一項(xiàng)做不到扣2分3-3 嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)10分3-3-1 持有效醫(yī)療機(jī)

7、構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，按規(guī)定診療科目執(zhí)業(yè)。2分核查有關(guān)證件及現(xiàn)場考核一項(xiàng)不符不得分3-3-2 嚴(yán)禁使用非衛(wèi)技人員從事診療活動；專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位執(zhí)執(zhí)業(yè)資格并依法注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。4分核查有關(guān)證件及現(xiàn)場考核發(fā)現(xiàn)1人不符合規(guī)定不得分3-3-3 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章，措施落實(shí)。4分查閱有關(guān)資料發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為不得分3-4 管理方法科學(xué)，能運(yùn)用先進(jìn)技術(shù)與方法進(jìn)行管理附加分4分3-4-1 醫(yī)院重大事項(xiàng)決策科學(xué)、規(guī)范。2分查閱重大決策的程序、信息化程度及相關(guān)記錄不符合要求不得分3-4-2 考核體系健全、完善，措施落實(shí)。1分查閱資料，現(xiàn)場考核不符合要求不得分3-4-3 院、科兩級領(lǐng)導(dǎo)能熟

8、練運(yùn)用計(jì)算機(jī)等先進(jìn)技術(shù)與方法進(jìn)行管理。1分查閱資料，現(xiàn)場考核有1人不符合要求扣0.5分標(biāo) 準(zhǔn)評 審 細(xì) 則項(xiàng) 目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)4、突發(fā)事件應(yīng)急迅速、有效10分4-1醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的對策與救治體系健全、落實(shí)10分4-1-1 有突發(fā)事件與突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案。預(yù)案全面、詳實(shí)、操作性強(qiáng)，指揮系統(tǒng)健全，責(zé)任人明確，通訊暢通，相關(guān)人員知曉。4分查閱資料、現(xiàn)場考核（抽查10-20名相關(guān)職工）無預(yù)案不得分；預(yù)案不完整扣2分；發(fā)現(xiàn)1人不知曉扣0.5分4-1-2每年組織應(yīng)急演練，并有總體評價、改進(jìn)措施。2分查閱有關(guān)資料、現(xiàn)場隨訪無記錄不得分。無評價和改進(jìn)措施不

9、得分4-1-3 能承擔(dān)緊急醫(yī)療救援任務(wù)；及時妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。4分查閱資料、現(xiàn)場考核一項(xiàng)做不到扣2分5、教學(xué)與科研管理13分5-1教學(xué)和科研管理組織健全，有切實(shí)可行的教學(xué)、科研規(guī)劃、計(jì)劃4分5-1-1 有教學(xué)科研管理機(jī)構(gòu)，人員固定。2分查閱資料，現(xiàn)場查看沒有管理機(jī)構(gòu)不得分，人員不固定扣1分5-1-2 有科研、教學(xué)規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，并組織實(shí)施與評價。2分查閱資料無規(guī)劃、計(jì)劃不得分；落實(shí)不夠扣1分5-2教學(xué)條件符合要求，有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍3分5-2-1 教學(xué)設(shè)施和教學(xué)資料符合高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院要求；教師被高等醫(yī)學(xué)院校聘用，取得教學(xué)職稱。3分查閱文件、聘書、職稱證書原件

10、，現(xiàn)場查看一項(xiàng)做不到扣1分標(biāo) 準(zhǔn)評 審 細(xì) 則項(xiàng) 目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)5-3教學(xué)和科研工作制度健全，有監(jiān)督、檢查、評價，改進(jìn)措施落實(shí)2分5-3-1 工作制度健全，定期監(jiān)督、檢查、評價，改進(jìn)措施落實(shí)。2分查閱資料制度不健全或不落實(shí)均不得分5-4建立科技人員、科研成果檔案4分5-4-1 科技人員、科技檔案完整，歸檔率達(dá)100%。4分查閱資料沒有不得分；歸檔率每下降1%扣0.5分6、財務(wù)管理23分（其中附加分3分）6-1組織與人員配備合理實(shí)行總會計(jì)師制度7分（其中附加分3分）6-1-1 醫(yī)院財務(wù)管理制度健全，財務(wù)管理流程科學(xué)合理。根據(jù)總會計(jì)師條例實(shí)行事業(yè)單位總會計(jì)師制度。1分3分

11、查閱資料、現(xiàn)場查看查閱資料，現(xiàn)場查看制度不健全或管理流程欠合理不得分未實(shí)行不得分6-1-2有獨(dú)立的財務(wù)管理部門，財務(wù)、審計(jì)機(jī)構(gòu)分設(shè)、職責(zé)明確、實(shí)行會計(jì)電算化，并經(jīng)財政部門驗(yàn)收通過。2分查閱資料，現(xiàn)場查看財務(wù)管理部門不獨(dú)立或?qū)徲?jì)機(jī)構(gòu)不分設(shè)均不得分，職責(zé)不明確扣1分，會計(jì)電算化未經(jīng)財政部門驗(yàn)收通過扣1分標(biāo) 準(zhǔn)評 審 細(xì) 則項(xiàng) 目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)6-1-3 財會人員持證上崗，并參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)培訓(xùn)。主要崗位的會計(jì)人員應(yīng)取得會計(jì)系列職稱。1分查閱資料，現(xiàn)場查看每發(fā)現(xiàn)1人不合格扣0.5分6-2 財務(wù)管理科學(xué)、規(guī)范6分6-2-1 建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，嚴(yán)格按照部門預(yù)算的要

12、求實(shí)施項(xiàng)目可行性論證，預(yù)算外特需項(xiàng)目應(yīng)有追加審批手續(xù)。嚴(yán)格執(zhí)行會計(jì)法和財政違法行為處罰處分條例，評審前三年內(nèi)無違法、違規(guī)事件發(fā)生。2分查閱資料，現(xiàn)場查看不符合不得分，有違法、違規(guī)事件不得分6-2-2 嚴(yán)格執(zhí)行政府集中招標(biāo)采購規(guī)定，藥品集中招標(biāo)采購品種、金額占采購藥品品種金額之比80%。2分查閱招標(biāo)、采購合同等資料，現(xiàn)場查看不符合不得分6-2-3 會計(jì)憑證合法有效，原始憑證審批手續(xù)完備，會計(jì)檔案齊全，管理符合要求。2分查閱資料，現(xiàn)場查看不符合要求不得分6-3 開展成本核算，降低醫(yī)療費(fèi)用水平10分6-3-1 有成本核算體系及其實(shí)施辦法（成本劃分、分?jǐn)偂⒑怂惴椒茖W(xué)合理）。2分查閱資料，現(xiàn)場查看不符

13、合要求不得分6-3-2 有成本控制和監(jiān)管措施并能有效實(shí)施。2分查閱資料，現(xiàn)場查看不符合要求不得分標(biāo) 準(zhǔn)評 審 細(xì) 則項(xiàng) 目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)6-3-3 年平均每門診人次醫(yī)療費(fèi)用及出院者平均住院醫(yī)療費(fèi)用控制在全省三級醫(yī)院均值2sd。2分查閱資料，現(xiàn)場查看不符合要求不得分6-3-4 藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例符合省衛(wèi)生廳的要求。4分查閱資料，現(xiàn)場查看每超出1%扣1分二、醫(yī)療質(zhì)量（總分180分，其中附加分25分）標(biāo) 準(zhǔn)評 審 細(xì) 則項(xiàng) 目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織6分1-1院長是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織，各級管理組織職能

14、明確，協(xié)作機(jī)制健全6分1-1-1成立醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、設(shè)備、輸血等管理委員會及醫(yī)學(xué)倫理委員會，人員結(jié)構(gòu)合理、分工明確，能按計(jì)劃定期活動。2分查閱文件、記錄及有關(guān)資料無管理組織不得分，質(zhì)量管理組織缺一個扣0.5分，人員結(jié)構(gòu)不合理扣0.5分；管理組織不按時活動扣0.5分1-1-2 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門對臨床、醫(yī)技科室行使指導(dǎo)、檢查、考評和監(jiān)督職能；對發(fā)現(xiàn)的問題，有針對性的改進(jìn)措施；實(shí)行責(zé)任追究制。2分訪談、查職能部門有關(guān)記錄和資料監(jiān)督、檢查不到位扣1分，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施扣2分，追究制度不落實(shí)扣1分1-1-3科室有質(zhì)量管理小組，定期活動；科主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2分抽查3-5個科

15、室。查活動記錄，了解科主任抓醫(yī)療質(zhì)量管理的方法、措施及落實(shí)情況有一個科室缺質(zhì)量管理小組扣0.5分，不按時活動扣0.5分，科主任抓醫(yī)療質(zhì)量不到位、不落實(shí)、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療問題不及時處理扣1分2、質(zhì)量管理手段54分（其中附加分15分）2-1 實(shí)施全方位全過程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)建立醫(yī)療不良事件報告制度，監(jiān)督機(jī)制完善；晚間及節(jié)假日查房、值班符合要求46分（其中附加分15分）2-1-1 制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的方案并組織實(shí)施。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)。3分查閱資料，現(xiàn)場考核。沒有方案不得分，有方案沒有實(shí)施或未改進(jìn)扣1.5分2-1-2 醫(yī)院實(shí)行全面質(zhì)量管理；建有醫(yī)療不良事件報告制度；管理

16、監(jiān)督機(jī)制完善，有檢查、改進(jìn)系統(tǒng)的案例。7分查閱資料，現(xiàn)場考核，要求提供改進(jìn)系統(tǒng)的案例至少2例。未實(shí)行全面質(zhì)量管理或無監(jiān)督措施扣2分；無醫(yī)療不良事件報告制度扣2分；發(fā)現(xiàn)問題，未對系統(tǒng)加以改進(jìn)（無改進(jìn)案例）扣2分2-1-3認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度。18分查閱資料，抽查病歷，實(shí)地考核。抽查2-3個病區(qū)，每個病區(qū)抽查考核2-3人有一項(xiàng)核心制度執(zhí)行不到位，存在缺陷扣3分2-1-4 加強(qiáng)全員質(zhì)量教育，醫(yī)務(wù)人員“三基”訓(xùn)練人人達(dá)標(biāo)；醫(yī)師在崗率100。10分查看“三基”訓(xùn)練方案、培訓(xùn)、考試資料，按10%的比例抽考醫(yī)務(wù)人員（80分合格）；抽查30%的科室的醫(yī)務(wù)人員在崗情況“三基”訓(xùn)練1人不達(dá)標(biāo)扣2.5分；發(fā)

17、現(xiàn)1人不在崗扣2.5分2-1-5 晚間及節(jié)假日查房、值班制度落實(shí)，人員安排合理，應(yīng)急反應(yīng)迅速，醫(yī)療質(zhì)量有保障。8分暗訪與現(xiàn)場考核，察看查房、值班、急診狀況及二線應(yīng)急處置能力查房人員安排不合理或不夠認(rèn)真規(guī)范扣3分；二級科室應(yīng)急狀況不及時扣2分；急診及二級處置不規(guī)范扣3分2-2 參加市、省級醫(yī)療質(zhì)量控制工作，運(yùn)行狀態(tài)良好8分2-2-1 醫(yī)院各相關(guān)科室參加市、省級質(zhì)控組織的醫(yī)療質(zhì)控。3分查閱資料缺一個科室不參加扣1分2-2-2 參加市、省級質(zhì)控的科室上報信息及時、準(zhǔn)確，上報率100%。3分查閱資料有一個科室不上報扣1分，上報不及時扣0.5分2-2-3 參加市、省級質(zhì)控的科室能根據(jù)質(zhì)控中心信息反饋及時

18、找原因，糾正偏差。2分查閱資料與現(xiàn)場考核缺一項(xiàng)扣1分3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)105分（其中附加分10分）3-1 病區(qū)、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)符合要求。探索建立臨床路徑,實(shí)行病種管理,提高醫(yī)療質(zhì)量與效率47分（其中附加分10分）3-1-1住院患者有適宜的診療計(jì)劃，診斷準(zhǔn)確，治療及時、規(guī)范、經(jīng)濟(jì)；住院1周仍診斷不明要及時組織會診或病例討論；實(shí)行手術(shù)分級管理，重大手術(shù)報告、審批；圍手術(shù)期管理到位；術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤。術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等應(yīng)及時告知家屬或代理人并

19、要求其簽字。術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理?？s短擇期手術(shù)患者術(shù)前住院日。10分手術(shù)科室和非手術(shù)科室各選擇5個單病種，查閱運(yùn)行和出院病歷及有關(guān)資料。重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和安全相關(guān)的內(nèi)容有一項(xiàng)不符合要求扣分1分3-1-2 重癥監(jiān)護(hù)病房：具有符合規(guī)范要求的全院集中式icu病房（附件四）；監(jiān)護(hù)病房床位總數(shù)全院實(shí)際開放床位總數(shù)的2%；設(shè)有凈化病房和隔離病床；人員配置專業(yè)化，固定醫(yī)師床位比50%，專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平符合要求，搶救成功率85%；嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。6分現(xiàn)場考查、檢查病歷、考核icu人員的專業(yè)技能，抽考醫(yī)、護(hù)各3

20、名有一項(xiàng)不符合扣分1分3-1-3 手術(shù)室：手術(shù)室流程合理，有不同級別的凈化手術(shù)間，設(shè)有麻醉復(fù)蘇室；手術(shù)安排滿足臨床需求；第一臺手術(shù)上午8點(diǎn)30前開始；接臺手術(shù)間隔時間合理；實(shí)行麻醉前、后訪視制度；手術(shù)切除組織應(yīng)做病理檢查；手術(shù)室內(nèi)安靜、嚴(yán)謹(jǐn)，各種監(jiān)控報警閾值設(shè)置合理；麻醉、護(hù)理人員基本知識、技能掌握熟練。6分現(xiàn)場考查，考核手術(shù)室人員的專業(yè)技能，抽考醫(yī)、護(hù)各3名有一項(xiàng)不符合扣分1分3-1-4主要質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到省衛(wèi)生規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。15分核查統(tǒng)計(jì)資料有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣3分3-1-5 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，建立臨床路徑，實(shí)行病種管理。出院者平均住院日、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日等達(dá)到省衛(wèi)生廳規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。10分查閱資

21、料，現(xiàn)場考核。抽查3個臨床路徑管理案例未開展臨床路徑管理扣5分。實(shí)行臨床路徑管理的病種不足5個，缺1個扣2分。效率指標(biāo)一個未達(dá)標(biāo)扣4分3-2 門、急診質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)符合要求14分3-2-1 門診：嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制；依據(jù)門診工作量合理安排專業(yè)衛(wèi)技人員，保證診療質(zhì)量，門診醫(yī)師中本院主治以上職稱醫(yī)師的比例60%。門診病歷書寫合格率90，門診處方合格率98；合理檢查、合理用藥、合理治療；三次門診診斷不明，應(yīng)請上級醫(yī)師會診或收住入院診斷治療。6分明查暗訪結(jié)合，查閱排班表，查閱門診病歷，現(xiàn)場考評有一項(xiàng)不符合扣分1分3-2-2 急診：人員相對固定，能勝任急診搶救工作；提供24小時急診服務(wù)的二級臨床?？?/p>

22、85%，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制；搶救工作及時，有主治醫(yī)師以上人員指導(dǎo)或主持。急診搶救“綠色通道”暢通。急診會診10分鐘內(nèi)到位，急診留觀時間72小時。急救藥品、設(shè)備齊全完好，符合規(guī)范要求，醫(yī)護(hù)人員能熟練、正確使用；急診危重病員搶救成功率85。8分明查暗訪結(jié)合，現(xiàn)場考核急救技術(shù)操作，抽考醫(yī)、護(hù)人員各3名有一項(xiàng)或有一人不符合要求扣1分3-3 血液凈化、傳染病、輸血、醫(yī)院感染、病案和主要醫(yī)技科室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)符合要求44分3-3-1 血液凈化：血液透析中心布局合理，功能齊全，設(shè)立普通患者血液凈化間（區(qū)）、隔離患者血液凈化間（區(qū)）以及治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等。透析器、管路、一次

23、性器材的使用符合規(guī)范。4分現(xiàn)場考查布局不合理扣2分，功能區(qū)缺一個扣1分；一種器材、設(shè)備使用不規(guī)范扣2分3-3-2 傳染病管理：嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)及規(guī)章制度。有專門部門或?qū)Ｈ藞蟾鎮(zhèn)魅静∫咔椋ǘ▊魅静÷﹫舐?。設(shè)有感染性疾病科，科室建設(shè)符合衛(wèi)生部規(guī)范；定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。5分查閱資料，現(xiàn)場考查感染科布局、建設(shè)不符合規(guī)范不得分。無專門部門或?qū)Ｈ藞蟾鎮(zhèn)魅静∫咔榛蛴新﹫缶坏梅?。其余?項(xiàng)不符合要求扣1分3-3-3 輸血：有輸血管理部門；具有為臨床提供24小時用血服務(wù)能力；掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血，保證用血安全，杜絕非法自采自供血液；落實(shí)臨床用血申請、登記制

24、度，履行用血報批手續(xù)、核對制度；建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度；完善輸血反應(yīng)、輸血感染疾病的登記、報告、調(diào)查處理制度。成份輸血率90%。4分現(xiàn)場檢查；查閱病歷及相關(guān)資料無專門輸血部門不得分；血制品來源不合規(guī)范不得分；其余有一項(xiàng)不符合要求扣1分3-3-4 醫(yī)院感染：制定并落實(shí)感染管理的規(guī)章制度，加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理；醫(yī)院感染率10；醫(yī)院感染漏報率10；落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范。監(jiān)督重復(fù)使用的器械，嚴(yán)格消毒或滅菌。6分抽查3個重點(diǎn)部門的管理情況（感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門、消毒供應(yīng)室等）有一項(xiàng)不合格扣1分

25、3-3-5 病案管理：建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，甲級病案率90%，無丙級病歷；病案首頁主要診斷選擇正確率100；出院病歷次日回收，回收率100%；運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理符合規(guī)范；按規(guī)定為相關(guān)人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并保護(hù)患者隱私。5分查閱文件、抽查病歷、現(xiàn)場調(diào)查有一項(xiàng)不合格 扣1分3-3-6 臨床檢驗(yàn)：有達(dá)到省內(nèi)先進(jìn)水平的臨床中心實(shí)驗(yàn)室；落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例的規(guī)定；臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求；開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評；臨床化學(xué)、血液室間質(zhì)評合格；細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率80。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目不得

26、投入收費(fèi)營運(yùn)，所出具檢驗(yàn)報告只限科研應(yīng)用。5分現(xiàn)場考查、抽查化驗(yàn)單和有關(guān)文件。抽查病理報告、現(xiàn)場檢查未參加質(zhì)控不得分，其余有一項(xiàng)不合格扣1分3-3-7 病理科：建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度；病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度；病理組織診斷報告自收到標(biāo)本到出具報告時間3個工作日；術(shù)中冰凍病理自接收標(biāo)本到出具結(jié)果時間30分鐘，術(shù)中快速病理診斷報告準(zhǔn)確率95%，報告需由副主任以上醫(yī)師審簽；石蠟切片診斷的準(zhǔn)確率98%。5分抽查病理報告、現(xiàn)場考查有一項(xiàng)不合格扣1分3-3-8 醫(yī)學(xué)影像：認(rèn)真執(zhí)行影像科建設(shè)管理規(guī)范，影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求；ct檢查陽性率70；mri檢查陽性率70，大型x光機(jī)檢查陽性率70

27、。能提供24小時急診檢查服務(wù)（普放、ct、dsa）；報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度；有放射介入診療的技術(shù)操作規(guī)范、防護(hù)應(yīng)急措施，一次性醫(yī)療用品使用規(guī)范，落實(shí)患方知情告知。環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。5分抽查放射診斷報告，現(xiàn)場考查有一項(xiàng)不合格扣1分3-3-9 藥事：建立臨床藥師制，臨床藥師負(fù)責(zé)藥物遴選、處方審核，參與查房、會診；開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告；開展抗菌藥物臨床合理應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌藥物監(jiān)測；毒、麻、精、放藥品管理規(guī)范。5分查閱資料，現(xiàn)場考查有一項(xiàng)做不到扣1分4、 醫(yī)療安全15分4-1 采取有效措施，加強(qiáng)醫(yī)療安全監(jiān)督管理15分4-1-1 制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案

28、，醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0。2分查閱資料無預(yù)案、發(fā)生醫(yī)療事故不得分 4-1-2 職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。2分考核醫(yī)院對醫(yī)療投訴渠道與處理的程序、制度與主管部門的運(yùn)行情況發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療投訴不調(diào)查、不處理、不登記均不得分4-1-3 對醫(yī)療不良事件能及時分析不安全因素，提出有效改進(jìn)措施。2分查閱資料達(dá)不到要求不得分4-1-4 有醫(yī)患溝通管理的專門部門，有切實(shí)可行的醫(yī)患溝通規(guī)范，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行、效果明顯。5分查閱資料缺一項(xiàng)扣1分4-1-5 定期開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識（2次/年）。2分考核培訓(xùn)臺帳、記錄，隨機(jī)抽考5名醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)內(nèi)容缺一次扣1分，有1人回答不合格

29、扣0.5分4-1-6重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故能按規(guī)定向上級衛(wèi)生行政主管部門報告。2分查閱資料發(fā)現(xiàn)有不報告或隱瞞不報不得分，上報不及時扣1分 核心制度：如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度等。 主要質(zhì)量效率指標(biāo)：入、出院診斷符合率95%；手術(shù)前、后診斷符合率95%；臨床主要診斷與病理診斷符合率95%；病房危重病員搶救成功率88%；無菌手術(shù)切口甲級愈合率97%；無菌手術(shù)切口感染率0.5%；麻醉死亡率0.02%；擇期

30、手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3個工作日；平均住院日15天；病床使用率8593%等等。省衛(wèi)生廳根據(jù)醫(yī)院發(fā)展實(shí)際對指標(biāo)內(nèi)容及要求實(shí)行動態(tài)調(diào)整。三、醫(yī)療技術(shù) （總分180分，其中附加分30分）標(biāo) 準(zhǔn)評 審 細(xì) 則項(xiàng) 目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)評審方法1、醫(yī)療技術(shù)水平137分（其中附加分12分）1-1 各臨床科室能獨(dú)立并常規(guī)開展與三級綜合醫(yī)院功能和任務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)項(xiàng)目，達(dá)到三級綜合醫(yī)院的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和水平（三級綜合醫(yī)院臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)見附件一）72分（其中附加分2分）1-1-1 內(nèi)科設(shè)立心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、血液內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科等二級學(xué)科（專業(yè)）。其一般專科和重點(diǎn)?？?/p>

31、獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。70分一般?？票貍漤?xiàng)目有一項(xiàng)未開展扣1分；重點(diǎn)?？祈?xiàng)目有一項(xiàng)未開展扣2分；一個科獨(dú)立完成例數(shù)不達(dá)標(biāo)扣0.5分1、查閱專科設(shè)置目錄、一般?？颇夸洝⒅攸c(diǎn)?？颇夸洝，F(xiàn)場查看。2、分別對照技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)所列項(xiàng)目，每科開展的每個項(xiàng)目抽查近三年的病歷10份以上。3、每科隨機(jī)考核科室負(fù)責(zé)人及2名以上不同職稱級別的醫(yī)師。4、根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，經(jīng)地市以上衛(wèi)生行政部門同意不設(shè)置的科室可暫不考核。5、必備項(xiàng)目缺少可用“可選”項(xiàng)目代替。6、所開展項(xiàng)目不包括請?jiān)和鈱＜彝瓿苫蛑笇?dǎo)下完成的項(xiàng)目。7、每年至少獨(dú)立完成5例以上1-1-2外科設(shè)立普外科、胸心外科、骨科、神經(jīng)外科、燒傷科、泌尿外科、整

32、形外科等二級學(xué)科（專業(yè)）。其一般專科和重點(diǎn)?？篇?dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。1-1-3麻醉科一般?？苹蛑攸c(diǎn)?？篇?dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。1-1-4婦產(chǎn)科一般?？苹蛑攸c(diǎn)專科獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。1-1-5兒科一般專科或重點(diǎn)?？篇?dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。1-1-6傳染科一般專科或重點(diǎn)?？篇?dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。1-1-7眼科一般?？苹蛑攸c(diǎn)?？篇?dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。1-1-8耳鼻喉科一般?？苹蛑攸c(diǎn)?？篇?dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。1-1-9口腔科一般?？苹蛑攸c(diǎn)專科獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。1-1-10皮膚科一般?？苹蛑?/p>

33、點(diǎn)?？篇?dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。1-1-11急診科一般?？苹蛑攸c(diǎn)?？篇?dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。1-1-12康復(fù)科一般?？苹蛑攸c(diǎn)?？篇?dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。1-1-13設(shè)置血管外科，常規(guī)并獨(dú)立開展相關(guān)的技術(shù)項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)一般?？剖一蛑攸c(diǎn)專科必備項(xiàng)目的要求。2分未單獨(dú)設(shè)置不得分；一般?？迫币豁?xiàng)扣0.5分，重點(diǎn)專缺一項(xiàng)扣1分。獨(dú)立完成例數(shù)不達(dá)標(biāo)，扣0.5分同上1-2醫(yī)技科室工作流程及管理符合相應(yīng)建設(shè)管理規(guī)范要求，能獨(dú)立并常規(guī)開展與三級綜合醫(yī)院功能和任務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)項(xiàng)目，達(dá)到三級綜合醫(yī)院的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和水平（三級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)見附件二）25分1-2-1放射科符合影像

34、科建設(shè)管理規(guī)范要求，一般?？苹蛑攸c(diǎn)?？篇?dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。5分技術(shù)項(xiàng)目一般專科有一項(xiàng)未開展扣1分，重點(diǎn)專科有一項(xiàng)未開展扣2分；管理項(xiàng)目一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。查閱資料，現(xiàn)場考核1-2-2檢驗(yàn)科符合檢驗(yàn)科建設(shè)管理規(guī)范要求，一般?？苹蛑攸c(diǎn)專科獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。4分查閱資料，現(xiàn)場查看工作流程，查閱20份病歷、40份門診報告單1-2-3藥劑科藥學(xué)部門建設(shè)管理規(guī)范，一般?？苹蛑攸c(diǎn)專科獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。4分查閱資料、現(xiàn)場考核1-2-4病理科病理科建設(shè)管理規(guī)范，一般?？苹蛑攸c(diǎn)?？篇?dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。4分查相應(yīng)設(shè)備、試劑、切片、相關(guān)資料，現(xiàn)場考核1

35、-2-5核醫(yī)學(xué)科一般專科或重點(diǎn)?？篇?dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。4分查設(shè)備、資料，現(xiàn)場考核1-2-6營養(yǎng)科一般?？苹蛑攸c(diǎn)專科獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。4分查閱資料、現(xiàn)場考核1-3 建有一批技術(shù)水平較高、在區(qū)域范圍內(nèi)享有一定知名度的省級臨床重點(diǎn)?？?5分1-3-1 全院有3個以上省級臨床重點(diǎn)?？啤Ｍ獠翰T占35%以上。年開展本?？萍最愂中g(shù)占本專科年手術(shù)總例數(shù)30%以上。5分前兩項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，每項(xiàng)扣 1.5分；第3項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分（如外科無省級臨床重點(diǎn)?？?，則前兩項(xiàng)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2.5分）實(shí)地考查，查閱住院病員登記、統(tǒng)計(jì)，手術(shù)登記1-3-2 能獨(dú)立并常規(guī)開展“附件一”重點(diǎn)?？扑屑夹g(shù)項(xiàng)目。

36、開展的高新技術(shù)項(xiàng)目相當(dāng)于“附件一”項(xiàng)目水平的，可以替代。（外院專家協(xié)助的不包括在內(nèi)，每個項(xiàng)目每年平均開展必須5例以上）5分有一個專科一項(xiàng)做不到扣2.5分抽查3個省級臨床重點(diǎn)?？?-3-3 能開展與省級臨床重點(diǎn)?？扑较鄳?yīng)的實(shí)驗(yàn)室研究，在研省級以上項(xiàng)目2項(xiàng)。5分未開展研究不得分；缺1個項(xiàng)目扣2.5分查項(xiàng)目合同書及資金到帳憑證等（無經(jīng)費(fèi)的指導(dǎo)性課題不予統(tǒng)計(jì)）1-3-4 近三年獲省級科技進(jìn)步三等獎或以上獎項(xiàng)至少1項(xiàng)。5分無，不得分查獲獎證書原件1-3-5每年在中華系列期刊發(fā)表論文2篇以上（含2篇）。5分缺一篇扣2.5分查閱雜志原件1-4 醫(yī)療技術(shù)服務(wù)覆蓋面、雙向轉(zhuǎn)診、心理衛(wèi)生、營養(yǎng)和康復(fù)指導(dǎo)、遺傳咨

37、詢及非傳染性慢性疾病防治與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)5分1-4-1年出院患者中來自外埠患者占20%以上，并開展雙向轉(zhuǎn)診。2分每下降1個百分點(diǎn)扣0.5分；未開展雙向轉(zhuǎn)診扣1分查閱出院患者記錄檔案1-4-2設(shè)有心理咨詢、營養(yǎng)、康復(fù)等專科門診。1分一個?？崎T診未開展扣0.5分。無門診紀(jì)錄或記錄不規(guī)范扣0.5分/項(xiàng)查閱門診日志、門診排班表等資料及相關(guān)科室門診病歷10份1-4-3設(shè)有遺傳咨詢門診，并能作染色體檢查。1分無染色體檢查設(shè)備扣0.5分，檢查不規(guī)范扣0.5分現(xiàn)場查看，設(shè)備及檢測登記本1-4-4有兩個以上非傳染性慢性疾病的流行病學(xué)調(diào)查資料及防治對策。1分一個病種無調(diào)查資料或無防治對策扣0.5分查閱流行病學(xué)

38、調(diào)查資料，工作紀(jì)錄及防治方案等1-5具有較強(qiáng)的危重、疑難疾病診治能力附加分10分1-5-1 危重、疑難患者占在院患者的比例30%。5分每下降一個百分點(diǎn)扣1分查閱資料2-6-2 甲類手術(shù)占全院住院手術(shù)總數(shù)之比30%。5分每下降一個百分點(diǎn)扣1分查閱資料2、技術(shù)創(chuàng)新33分（其中附加分18分）2-1能開發(fā)/開展填補(bǔ)省內(nèi)空白的成熟、適用、先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)4分2-1-1近三年開發(fā)/開展有省內(nèi)先進(jìn)項(xiàng)目8項(xiàng)；或國內(nèi)先進(jìn)項(xiàng)目2項(xiàng)；或國內(nèi)先進(jìn)項(xiàng)目2項(xiàng)；或?qū)＠C書1項(xiàng)。（省內(nèi)先進(jìn)技術(shù)項(xiàng)目應(yīng)是市醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)一等獎以上，國內(nèi)先進(jìn)技術(shù)項(xiàng)目應(yīng)是省醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)一等獎以上）4分缺一項(xiàng)扣1分查閱獲獎證書原件2-2每年承擔(dān)省級以上

39、科研課題4分2-2-1近三年承擔(dān)省級以上科研課題6項(xiàng)，并能按計(jì)劃執(zhí)行。（無經(jīng)費(fèi)的指導(dǎo)性課題不予統(tǒng)計(jì)）4分無，不得分。如有，少一項(xiàng)扣0.5分；有一項(xiàng)未按計(jì)劃執(zhí)行扣1分查閱科研合同和經(jīng)費(fèi)到帳憑證，現(xiàn)場考查2-3有部、省級以上科技進(jìn)步（成果）獎附加分2分2-3-1近三年內(nèi)獲國家科技進(jìn)步獎（新藥證書或?qū)＠C書）1項(xiàng)，部委、省科技進(jìn)步獎3項(xiàng)。2分少一項(xiàng)扣0.5分查閱有關(guān)資料2-4在統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，在中華系列期刊發(fā)表一定數(shù)量的論文4分2-4-1統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，在中華系列期刊發(fā)表的論文數(shù)論文數(shù)該院中級（含中級）以上技術(shù)人員總數(shù)的30%。4分每少一篇扣0.5分查閱雜志原件2-5具有較強(qiáng)的臨床教學(xué)及研究生培養(yǎng)能力4分（

40、其中附加分2分）2-5-1 能承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)任務(wù)。醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院經(jīng)國家教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合批準(zhǔn)，臨床教學(xué)基地、實(shí)習(xí)基地通過省教育廳和省衛(wèi)生廳聯(lián)合評估并發(fā)文確認(rèn)。臨床教學(xué)規(guī)范。2分未承擔(dān)或無有關(guān)批復(fù)文件不得分。教學(xué)檔案資料不規(guī)范或不全面扣1分查閱有關(guān)批復(fù)文件原件及教學(xué)計(jì)劃、教案等檔案資料2-5-2 能獨(dú)立培養(yǎng)博士研究生，或具有三個以上碩士點(diǎn)。2分不能培養(yǎng)博士生扣2分； 少一個碩士點(diǎn)扣1分查閱批文及有關(guān)資料2-6 近5年開展具有國內(nèi)先進(jìn)水平的診療項(xiàng)目附加分3分2-6-1 近5年獨(dú)立開展具有國內(nèi)先進(jìn)水平的技術(shù)項(xiàng)目5項(xiàng)。3分缺一項(xiàng)扣0.6分查閱獲獎證書或省級專家鑒定意見等有關(guān)資料2-7 近5

41、年引進(jìn)和開展具有國際先進(jìn)水平的技術(shù)項(xiàng)目附加分3分2-7-1 近5年獨(dú)立引進(jìn)和開展的具有國際先進(jìn)水平的技術(shù)項(xiàng)目3項(xiàng)。3分缺一項(xiàng)扣1分查閱獲獎證書或國家級專家鑒定意見等有關(guān)資料2-8 有5個以上省級臨床重點(diǎn)?？聘郊臃?分2-8-1 有5個以上省級臨床重點(diǎn)?？?。2分缺一個扣1分查閱省衛(wèi)生廳文件等有關(guān)資料2-9 規(guī)范開展臨床藥學(xué)工作3分（其中附加分2分）2-9-1 建立臨床藥學(xué)組織，開展治療藥物檢測和不良反應(yīng)監(jiān)測。1分一項(xiàng)未開展扣0.5分現(xiàn)場檢查，查閱有關(guān)資料2-9-2 危重、疑難病臨床會診有主管藥師及以上人員參與制定合理用藥方案。2分有一個病例未參與扣0.5分現(xiàn)場檢查，查閱有關(guān)資料和60份危重、疑難

42、病例的住院病歷2-10 統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)在國際重要期刊發(fā)表論文數(shù)2篇/年附加分2分2-10-1 在統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)被sci、istp、ei、isr收錄的論文2篇/年。2分每少一篇扣1分查雜志原件或收錄證明原件2-11 有科技成果轉(zhuǎn)化附加分2分2-11-1 有科技成果轉(zhuǎn)化。2分無轉(zhuǎn)化不得分查閱有關(guān)資料3、醫(yī)療技術(shù)管理10分3-1醫(yī)療技術(shù)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)；健全落實(shí)技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定10分3-1-1人員、技術(shù)、設(shè)備及設(shè)施與開展的技術(shù)項(xiàng)目相適應(yīng)。2分一項(xiàng)不符合要求扣1分抽查3個臨床重點(diǎn)?？坪?個非重點(diǎn)?？疲F(xiàn)場考查3-1-2開展探索性醫(yī)療技術(shù)和新開展的難度大、要求高的技術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)有可行性論證、通過院倫理委員會審查，

43、并經(jīng)院學(xué)術(shù)委員會討論通過、院長批準(zhǔn)。4分一項(xiàng)不符合要求扣1分查閱有關(guān)資料3-1-3特殊醫(yī)療技術(shù)符合國家或省有關(guān)技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定。4分不符合要求不得分查閱診療科目登記、衛(wèi)生部或省衛(wèi)生廳批復(fù)文件，現(xiàn)場考查探索性醫(yī)療技術(shù)指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)、省內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。sci科學(xué)引文索引 istp科學(xué)會議錄索引 ei全程索引 isr科學(xué)評論索引四、醫(yī)療服務(wù)（總分170分，其中附加分30分）標(biāo) 準(zhǔn)評 審 細(xì) 則項(xiàng) 目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)評審方法1、服務(wù)設(shè)施50分1-1服務(wù)設(shè)施滿足患者基本要求。營造溫馨、舒適、私密性良好的就醫(yī)氛圍22分1-1-1配有觸摸式電腦查詢系統(tǒng)及電子顯示屏，性能良好。

44、提供查詢的信息內(nèi)容，符合患者需求。2分公布信息數(shù)量不能滿足患者需要扣1分；提供的查詢信息未及時更新扣1分現(xiàn)場檢查1-1-2各服務(wù)窗口提供坐候服務(wù)，等候區(qū)配備足夠的座椅；門診各候診區(qū)配備電教設(shè)施或圖文宣傳，開展健康宣教服務(wù)。2分有一處不符合要求扣1分現(xiàn)場檢查1-1-3輸液室有冷暖空調(diào)設(shè)施，一人一床（或躺椅），并有護(hù)士值守。2分無空調(diào)設(shè)施扣0.5分；未做到一人一床（或躺椅）扣1分?，F(xiàn)場檢查1-1-4 診查室、治療室等私密性良好；門、急診診查床旁有遮擋設(shè)施；男、女注射室分設(shè)。2分有一項(xiàng)不符合要求扣0.5分現(xiàn)場檢查1-1-5醫(yī)療服務(wù)區(qū)配有飲水、電話、自動購物設(shè)施；設(shè)有殘疾人無障礙的服務(wù)設(shè)施；廁所設(shè)施良

45、好，清潔衛(wèi)生，無異味。2分有一項(xiàng)不符合要求扣1分現(xiàn)場檢查1-1-6每個病室有座廁衛(wèi)生間，設(shè)施良好，清潔衛(wèi)生，有完好的洗浴設(shè)施及呼叫系統(tǒng)，有防止安全意外設(shè)施。較好地解決患者洗澡難和上廁所難的問題。2分無衛(wèi)生間不得分；設(shè)施不完善缺一項(xiàng)扣1分；有一處管理不符合要求扣0.5分現(xiàn)場檢查1-1-7 開飯時間合理。住院患者治療飲食就餐率100%；就餐患者滿意度80%。2分有一項(xiàng)不符合要求扣0.5分現(xiàn)場調(diào)查，問卷調(diào)查1-1-8 開設(shè)營養(yǎng)咨詢門診。1分未開設(shè)不得分查閱門診日志，現(xiàn)場查看1-1-9 院內(nèi)設(shè)有購買日常用品的商店，方便和滿足患者需要。1分無或服務(wù)不完善均不得分現(xiàn)場核查1-1-10 營養(yǎng)食堂可提供不同患

46、者所需求的各種營養(yǎng)飲食，并做到24小時供應(yīng)。2分無，不得分；有，但服務(wù)不完善扣1分現(xiàn)場核查1-1-11 設(shè)有銀行服務(wù)點(diǎn)或atm機(jī)，收費(fèi)窗口提供銀聯(lián)卡pos服務(wù)。2分無，不得分；有，但服務(wù)不完善扣1分現(xiàn)場核查1-1-12 能為患者提供人性化特需服務(wù)。2分無，不得分；有，但服務(wù)不完善扣1分現(xiàn)場核查（提供2個以上實(shí)例）1-2 優(yōu)化服務(wù)流程和服務(wù)環(huán)節(jié)，并持續(xù)改進(jìn)20分1-2-1醫(yī)療服務(wù)全流程中各相關(guān)環(huán)節(jié)的服務(wù)接口銜接緊密。履行告知義務(wù)，保持連續(xù)性服務(wù)流程的順暢、便捷、合理。4分發(fā)現(xiàn)一個環(huán)節(jié)服務(wù)接口銜接不緊，工作不協(xié)調(diào)，相互扯皮，推諉、脫節(jié)扣1分隨機(jī)檢查入院與出院、急診與病房、醫(yī)療與護(hù)理、臨床與醫(yī)技、會

47、診與治療、轉(zhuǎn)院與轉(zhuǎn)科等各環(huán)節(jié)接口相關(guān)管理制度的執(zhí)行情況1-2-2 門診推行“一站式”或其他類似服務(wù)模式；開展導(dǎo)醫(yī)、咨詢和便民服務(wù)，并持續(xù)改進(jìn)。2分有一項(xiàng)不符合要求扣1分現(xiàn)場查看，查閱相關(guān)資料1-2-3 實(shí)行分散掛號，劃價、收費(fèi)一次性服務(wù)，各服務(wù)窗口的等候時間10分鐘。2分有一項(xiàng)不符合要求扣1分現(xiàn)場查看1-2-4 實(shí)行分科候診，普通門診各診室候診人數(shù)5人；門、急診醫(yī)務(wù)人員安排合理，實(shí)行彈性工作制，診治時間充分，診室秩序良好。2分有一項(xiàng)不符合要求扣1分現(xiàn)場查看1-2-5醫(yī)技科室簡化流程，提高工作效率，公開承諾服務(wù)事項(xiàng)，并有持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)措施；實(shí)行集中式受理檢查申請，門診集中采血檢驗(yàn)和發(fā)放檢查報告單

48、。5分有一項(xiàng)做不到扣1分查閱資料，現(xiàn)場察看1-2-6 各種檢查報告單按規(guī)定及時發(fā)放，大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自受理檢查申請到出具檢查結(jié)果時間48小時；檢驗(yàn)、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查結(jié)束到出具結(jié)果時間30分鐘。5分有一項(xiàng)不符合要求扣1分現(xiàn)場查看 1-3完善服務(wù)功能，滿足患者需求8分1-3-1對傷、殘等特殊患者提供援助陪侍式服務(wù)。4分有一項(xiàng)不符合要求扣1分現(xiàn)場查看，調(diào)查門、急診患者1-3-2設(shè)有“患者服務(wù)中心”或其他類似服務(wù)機(jī)構(gòu)，開設(shè)24小時求助熱線電話，能為患者提供護(hù)工介紹服務(wù)、生活保障及相關(guān)求助服務(wù)，及時為患者排憂解難。4分有一項(xiàng)未落實(shí)扣1分現(xiàn)場查看2、服務(wù)行為80分（其中附加分30分）2

49、-1糾正行業(yè)不正之風(fēng)，認(rèn)真規(guī)范行業(yè)行為15分2-1-1嚴(yán)禁收受紅包、回扣和其他不正當(dāng)利益，對違反者依法依規(guī)及時處理，對投訴調(diào)查處理及時公正，并認(rèn)真反饋溝通。10分有1例被司法機(jī)關(guān)立案查處的，不得分。發(fā)現(xiàn)1例違規(guī)行為或有1例未認(rèn)真調(diào)查處理扣5分查閱近三年紀(jì)檢、行風(fēng)辦有關(guān)記錄資料，調(diào)查了解情況2-1-2嚴(yán)禁藥品使用、儀器檢查、臨床檢驗(yàn)及其他特殊項(xiàng)目實(shí)行開單提成。5分發(fā)現(xiàn)一例開單提成行為不得分查閱近三年財務(wù)帳目等資料2-2醫(yī)務(wù)人員語言文明，態(tài)度和藹，行為規(guī)范，服務(wù)周到10分2-2-1醫(yī)務(wù)人員按照服務(wù)“敬語、禁語”要求文明用語。2分發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1分實(shí)地考查，與職工及患者交談2-2-2服務(wù)熱情、

50、態(tài)度和藹、有問必答、著裝整潔。2分發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1分實(shí)地考查，與職工及患者交談2-2-3履行“首問負(fù)責(zé)制”，無生、冷、硬、頂、推等現(xiàn)象。2分發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1分實(shí)地考查，查閱有關(guān)資料和記錄，與職工及患者交談2-2-4藥劑等相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供詳細(xì)用藥指導(dǎo)等服務(wù)，包括介紹用藥方法、注意事項(xiàng)等。2分有一項(xiàng)不符合要求扣1分現(xiàn)場考查，調(diào)查患者2-2-5各項(xiàng)診斷性操作前應(yīng)詳細(xì)告知患者注意事項(xiàng)，取得患者配合。2分有一項(xiàng)不符合要求扣1分現(xiàn)場考查，調(diào)查患者2-3建立健全群眾和社會監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)督檢查。15分2-3-1醫(yī)院工作人員必須佩帶有照片的胸卡上崗。3分未實(shí)行佩帶胸卡制度不得分，胸卡無照片扣2分。

51、每發(fā)現(xiàn)一人未掛胸卡上崗扣0.5分隨機(jī)抽查30名職工，統(tǒng)計(jì)未掛胸卡的人數(shù)2-3-2醫(yī)院設(shè)意見箱，各科室（病區(qū)）設(shè)有意見簿（箱）。醫(yī)院及各科室（病區(qū)）均有專人每日收集、整理、匯總意見，并及時反饋各相關(guān)職能部門、科室（病區(qū)）。2分醫(yī)院無意見箱或一個科室（病區(qū)）無意見簿扣1分，醫(yī)院或一個科室（病區(qū)）未每日收集整理匯總意見扣1分，一次未及時反饋意見或一例無處理結(jié)果扣0.5分隨抽查近三年中任一個月的意見箱開箱和5個科室（病區(qū)）意見薄整理的記錄及處理結(jié)果。意見簿要記錄反饋意見和處理結(jié)果2-3-3醫(yī)院聘有院外監(jiān)督員，每半年召開會議征求意見并有處理結(jié)果；公布監(jiān)督電話，舉報電話應(yīng)有記錄和調(diào)查處理意見。5分無院外監(jiān)

52、督員或未公布舉報電話的不得分，會議記錄不詳細(xì)的扣2分，舉報電話無記錄或記錄不詳?shù)目?分，對意見或舉報事項(xiàng)無調(diào)查處理結(jié)果扣3分查閱近三年紀(jì)檢、行風(fēng)辦有關(guān)記錄，實(shí)地考查2-3-4醫(yī)院每季度、病區(qū)每月召開一次工休座談會，并有記錄；醫(yī)院每月在門診、病區(qū)發(fā)放滿意度調(diào)查表和征求意見書，并及時改進(jìn)。5分無工休座談會或無調(diào)查征求意見制度不得分，少開一次會議或少一次調(diào)查征求意見扣2分，有一條意見未整改或整改不到位扣1分查閱近三年紀(jì)檢、行風(fēng)辦有關(guān)記錄，現(xiàn)場考查2-4做好出院患者隨訪工作附加分15分2-4-1 出院患者隨訪率50%。5分隨訪率每降低1%扣1分查閱近三年紀(jì)錄，并抽樣調(diào)查患者2-4-2 隨訪的批評性、建設(shè)性信息應(yīng)告知科室（病區(qū)）或相關(guān)部門，反饋率90%。5分反饋率每降低1%扣1分查閱近三年紀(jì)錄，并抽樣調(diào)查患者2-4-3 對隨訪的有益建議有改進(jìn)措施并反饋給建議者。5分抽樣調(diào)查一例不實(shí)扣1分，三例以上不得分查閱近三年紀(jì)錄，并抽樣調(diào)查患者2-5維護(hù)和尊重患者的合法權(quán)益10分2-5-1公開告之患者在就醫(yī)過程中應(yīng)該享有的權(quán)益和應(yīng)盡的義務(wù)，患