浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目bbb

1、省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目申請(qǐng)書（合同書）計(jì)劃類別：省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃課題名稱：個(gè)體化抗血小板治療對(duì)防治老年心腦血管疾病的意義申請(qǐng)者：金玨申請(qǐng)單位：省人民醫(yī)院聯(lián)系：87312564申請(qǐng)日期：2012.1省衛(wèi)生廳二O 一 O年制總?cè)藬?shù)高級(jí)中級(jí)初級(jí)輔助人員博士后博士牛碩士牛參加單位 數(shù)8422主 要 成 員不 含 申 請(qǐng) 者姓名性別年齡專業(yè)技術(shù)職務(wù)工作單位（可簡(jiǎn)寫）項(xiàng)目分工實(shí)驗(yàn)動(dòng)物證書號(hào)（如需用動(dòng)物）麗華女56主任醫(yī)師省人醫(yī)院課題指導(dǎo)世峰男45付主任醫(yī)師同上課題指導(dǎo)穎女39主治醫(yī)師同上數(shù)據(jù)整理與分析喻雯女29住院醫(yī)師同上數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)洪寶健男42付主任檢驗(yàn)師同上臨床檢驗(yàn)資料收集鳳婷女29住院醫(yī)師同

2、上病例資料收集，臨床隨訪余麗珍女43付主任護(hù)師同上臨床隨訪地址項(xiàng)目組一、簡(jiǎn)表研 究 項(xiàng) 目項(xiàng)目名稱 （限40字）個(gè)體化抗血小板治療對(duì)防治老年心腦血管疾病的意義類別A、基礎(chǔ)研究 B、應(yīng)用研究 C、開發(fā)研究 D、軟科學(xué)研究類別B領(lǐng)域A、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué) B、臨床醫(yī)學(xué) C、預(yù)防醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生學(xué)D、藥學(xué)E、中西醫(yī)結(jié)合F、其他領(lǐng)域B申報(bào)名稱老年醫(yī)學(xué)申請(qǐng)金額3萬(wàn)是否償還否學(xué)科代碼320-1430起止年月2012年12月至2015年12月姓名金玨性別出生年月1973年3月年參加 研究月 數(shù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)師主治醫(yī)學(xué)歷A、博士B、碩士C、大學(xué)D、大專E、其他身份證號(hào)留學(xué)國(guó)別留學(xué)時(shí)間留學(xué)學(xué)位所 在 單 位名稱性質(zhì)省人民醫(yī)院A、

3、 高等院校D、衛(wèi)生防疫站B、 科研單位E、其他C、醫(yī)院郵政編碼310024聯(lián)系87312564雙流642號(hào)z容 和 預(yù) 期 成 果研究容:抗血小板治療是心腦血管病預(yù)防和治療的基。對(duì)于穩(wěn)定的心腦血管病患者，應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持抗血小板治療，這已是對(duì)當(dāng)前心腦血管疾病康復(fù)治療的共識(shí)。如在老年患者中科學(xué)、合理、恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用抗血小板藥物，既避免發(fā)生再次梗塞，又避免發(fā)生出血，是目前心血管病研究領(lǐng)域亟待 探討和解決的學(xué)術(shù)問(wèn)題。對(duì)于接受抗血小板治療的患者，是否需要臨床評(píng)估血小板功能抑制狀況，目前尚無(wú)共識(shí)。探究其原因，可能由于迄今為止尚無(wú)普遍接受的血小板功能臨床評(píng)估法，以及由此所派生的對(duì)血小板功能檢測(cè)的臨床意義認(rèn)識(shí)不夠。然

4、而，已經(jīng)有充分的證據(jù)表明，抗血小板藥物的臨床反 應(yīng)存在顯著的個(gè)體差異性。部分患者血小板未能得到充分抑制，從而導(dǎo)致重支架血栓形成等心 血管不良事件發(fā)生，并稱之為阿司匹林/氯吡格雷抵抗。對(duì)于目前而言，如盡早識(shí)別這些藥物抵抗患者，并采取種措施預(yù)防其事件的發(fā)生，仍是當(dāng)前研究的重點(diǎn)所在。血栓彈力圖(thrombelastography ，TEG)分析儀是一種從凝血、血小板聚集、纖溶等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血全過(guò)程的監(jiān)測(cè)儀，國(guó)際上已經(jīng)廣泛用于冠心病抗栓治療、評(píng)估血小板活性和抗血小板效果等面，而國(guó)研究較少。本研究擬通過(guò)對(duì)在本院體檢住院的穩(wěn)定期老年心腦血管病患者進(jìn)行TEG檢測(cè)，了解當(dāng)前老年心腦血管疾病中個(gè)體化抗血小板藥物

5、應(yīng)用的現(xiàn)狀、臨床常用的抗血小板藥物的相互之間的關(guān)聯(lián)，隨訪兩年觀察新發(fā)心腦血管病的發(fā)生率，旨在了解TEG檢測(cè)對(duì)老年心腦血管疾病中個(gè)體化抗血小板藥物應(yīng)用的臨床推廣價(jià)值。1、老年心腦血管疾病中個(gè)體化抗血小板藥物應(yīng)用的現(xiàn)狀。2、對(duì)老年心腦血管疾病中個(gè)體化抗血小板藥物應(yīng)用的指導(dǎo)。3、臨床常用的抗血小板藥物的相互之間的關(guān)聯(lián)。4、 隨訪3年觀察新發(fā)心腦血管病的發(fā)生率。55通過(guò)TEG檢驗(yàn).的開展.用于臨床抗血小板藥物治療指導(dǎo).預(yù)期成果：1、進(jìn)一步探討TEG檢測(cè)在臨床應(yīng)用價(jià)值2、指導(dǎo)臨床用藥，驗(yàn)證個(gè)體化應(yīng)用抗血小板藥物對(duì)預(yù)防心腦血管疾病的意義。3、指導(dǎo)臨床抗血小板藥物應(yīng)用選擇的意義4、 選擇治療案價(jià)值。臨床療效

6、判斷。安全使用抗血小板藥物.5、選擇有效簡(jiǎn)便的臨床檢測(cè)法。主題詞1、主題詞限填二個(gè)；2、主題詞之間空一格； 3、按醫(yī)學(xué)主題詞表 MESH填寫抗血小板藥物 血栓彈力圖二、立題依據(jù)（包括國(guó)外研究現(xiàn)狀分析、當(dāng)前需要解決的主要問(wèn)題等）抗血小板藥物應(yīng)用是心月腦血管疾病防治的重要手段，有效的抗血小板治療使各種心月腦血管疾病病死率下降了 25 %。各種動(dòng)脈粥樣硬化疾病的防治指南均把阿司匹林作為I級(jí)預(yù)防的推薦，而氯吡格雷的出現(xiàn)，更進(jìn)一步完善了冠脈介入（PCI）治療，顯著地降低了介入的并發(fā)癥和病死率。目前，聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷（clopidogrel ）已作為冠脈介入后的標(biāo)準(zhǔn)治療。此兩種藥物是目前臨床上應(yīng)

7、用最廣泛的抗血小板制劑。雖然 抗血小板治療已被廣泛采用，但臨床應(yīng)用中仍存在不少問(wèn)題。因?yàn)樗幬锏淖饔么嬖趥€(gè)體差異，即不同人群對(duì)抗 血小板藥物的反應(yīng)不一，即使同一個(gè)體在不同的狀態(tài)下對(duì)藥物的反應(yīng)也有所差別，表現(xiàn)為即使在規(guī)律足量使用抗血小板藥物情況下，仍無(wú)法完全避免血栓事件的發(fā)生；血小板功能檢測(cè)顯示存在著血小板功能抑制不全，這 種現(xiàn)象稱為抗血小板藥物抵抗。阿司匹林和氯吡格雷均存在這樣的藥物抵抗現(xiàn)象。目前血小板功能檢測(cè)法包括：阿司匹林：PFA-100、血小板聚集率（比濁法、電阻法）、VerifyNow、血栓彈力圖、流式細(xì)胞儀測(cè)定血小板表面標(biāo)志物（P-選擇素、GPIIb/IIIa等）、血漿TXB2、尿11

8、-DH-TXB2免疫測(cè)定等；氯吡格雷和 GPIIb/IIIa抑制劑：血小板聚集率、VerifyNow 、血栓彈力圖、Plateletworks 、細(xì)胞流式儀等。但由于沒(méi)有明確推薦針對(duì)不同目的和不同抗血小板藥物應(yīng)選用的最佳檢測(cè)法及界值，也缺乏大規(guī)模隨機(jī)臨床研究評(píng)估抗血小板藥物抵抗患者更改藥物案的安全性、有效性及效價(jià)關(guān)系，所以血小板功能檢測(cè)很難進(jìn)入臨床實(shí)踐指南。血栓彈力圖（thrombelastography , TEG）分析儀是一種從凝血、血小板聚集、纖溶等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血全過(guò) 程的監(jiān)測(cè)儀，1948年由Harter發(fā)明，上世紀(jì)80年代中后期應(yīng)用于臨床，首先用于肝移植手術(shù)，指導(dǎo)術(shù)中輸 血，效果良好。現(xiàn)

9、已成為肝臟移植、心臟搭橋等圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)凝血功能的重要指標(biāo)。國(guó)際上已經(jīng)廣泛用于冠心 病抗栓治療、評(píng)估血小板活性和抗血小板效果等面，而國(guó)研究較少。在本研究中我們使用它來(lái)評(píng)價(jià)服藥后血小 板抑制情況。血小板聚集的抑制可以通過(guò)抑制環(huán)氧化酶減少TXA生成途徑，也可以通過(guò)抑制ADP受體途徑，血栓彈力圖AA途徑誘導(dǎo)的和 ADP途徑誘導(dǎo)的血小板聚集率就是利用以上的原理，通過(guò)加入激活劑F因子來(lái)產(chǎn)生纖維蛋白網(wǎng)（MA值反映纖維蛋白水平）。當(dāng)加入血小板激活劑 AA或ADP后，會(huì)激活未被抗血小板藥物抑 制的血小板，并與纖維蛋白聯(lián)結(jié)形成血凝塊，此MA值反映纖維蛋白和活化的血小板共同形成的血凝塊強(qiáng)度。而服用阿司匹林（AA抑制

10、劑）、氯吡格雷（ADP抑制劑）可以抑制部分血小板。因此，通過(guò)對(duì)比MA值，就可以計(jì)算出未被抑制的血小板比例，從而計(jì)算出抗血小板藥物的作用大小。由于TEG測(cè)量的血小板功能是以血栓的形成作為觀察指標(biāo)，因此結(jié)果更穩(wěn)定，重復(fù)性更好，也更接近臨床。參考文獻(xiàn):I.Seema Agarwal , Margaret Coakely , Kalpana Reddy , et al. A Comparison of the Platelet Function Analyzer (PFA-100) and modified Thromboelastography (mTEG) with Light Transmiss

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12、erapy Adequate?J J ACC , 2007 : 657-666.3. 蓉，焦?jié)嵢?，林青，?TEG對(duì)老年高血壓患者阿司匹林療效監(jiān)測(cè)的研究J.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)， 2010 , 14(8)： 1205-1208.4. 韋任，樊瑾，曙霞，等.血栓彈力圖評(píng)價(jià)老年患者服用抗血小板效果的研究J.血栓與止血學(xué)，2009,15，(2): 73-74.5. 健，叢玉隆，董蔚，等.氯吡格雷抑制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者血小板受體活化的特征J， 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010,33，(7): 636-640.6. 蓉，.氯吡格雷抵抗的研究進(jìn)展J.國(guó)際科學(xué)雜志，2009,36，(7): 428-431.7

13、. 銀花，飛.急性腦梗死患者血栓彈力圖臨床研究J檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2011,26 , (3): 163-1658. 丹丹，任藝虹，庭樹改良血栓彈力圖及其在輔助冠心病診療面的研究進(jìn)展 J西南國(guó)防醫(yī)藥，2008，18，(2): 301-302.9. 曉薇，杜鳳和根據(jù)血栓彈力圖結(jié)果指導(dǎo)急性冠脈綜合征患者抗血小板藥物的使用J中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010，33，(25): 59-60.10. 敖強(qiáng)國(guó)，麗萍，健，等氯吡格雷對(duì)高齡冠心病患者血小板功能的影響J中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2008,10，(1): 21-23.三、研究容(研究目標(biāo)、研究容和擬解決的問(wèn)題) 研究目標(biāo)對(duì)于穩(wěn)定的心腦血管病患者，應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持抗血小板治療，這

14、已是對(duì)當(dāng)前心腦血管疾病康復(fù) 治療的共識(shí)。為達(dá)到最大的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益，和臨床治療的安全性通過(guò)TEG檢測(cè)，了解當(dāng)前老年心腦血管疾病中個(gè)體化抗血小板藥物應(yīng)用的現(xiàn)狀。通過(guò)對(duì)未來(lái)兩年新發(fā)及現(xiàn)癥患者繼 發(fā)心腦血管事件的隨訪，為實(shí)現(xiàn)臨床個(gè)體化抗血小板治療提出新思路。研究容血栓彈力圖(thrombelastography，TEG)分析儀是一種從凝血、血小板聚集、纖溶等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血全過(guò)程的監(jiān)測(cè)儀，國(guó)際上已經(jīng)廣泛用于冠心病抗栓治療、評(píng)估血小板活性和抗血小板效果等面，而國(guó)研究較少。在本研究中我們使用 TEG測(cè)量來(lái)評(píng)價(jià)服藥后血小板抑制情況，從而計(jì)算出抗血小板藥物的作用大小?？寡“逯委熓亲渲蓄A(yù)防的重要環(huán)節(jié)。由于患

15、者的抗血小板治療反應(yīng)性、臨床特點(diǎn)等不同，須進(jìn)行抗血小板個(gè)體化治療。個(gè)體化思路的第一步是篩選出血栓與出血的高?；颊?，目前篩選血栓高危病人的常用法是實(shí)驗(yàn)室血小板功能檢測(cè)。本課題擬通過(guò)對(duì)在本院住院的老年心腦血管病患者進(jìn)行TEG檢測(cè)，了解當(dāng)前抗血小板藥物應(yīng)用的現(xiàn)狀，根據(jù)危險(xiǎn)分層，實(shí)現(xiàn)抗血小板藥物應(yīng)用的個(gè)體化。目前抗血小板治療以單藥為主，常用的是：阿司匹林、氯吡格雷，有必要使用TEG檢測(cè)，選擇個(gè)體化的用藥。關(guān)于抗血小板治療的療程問(wèn)題，說(shuō)法不一，有必要使用TEG檢測(cè)，了解藥效是否足量，或時(shí)出現(xiàn)藥物抵抗，及后續(xù)的藥物調(diào)整指導(dǎo)。使用TEG檢測(cè)及凝血功能檢測(cè)，為平衡抗缺血及出血風(fēng)險(xiǎn)提供指導(dǎo)。具體設(shè)想如下1、觀察

16、老年心腦血管疾病中個(gè)體化抗血小板藥物應(yīng)用的現(xiàn)狀。2、對(duì)老年心腦血管疾病中個(gè)體化抗血小板藥物應(yīng)用的指導(dǎo)。3、研究臨床常用的抗血小板藥物的相互之間的關(guān)聯(lián)。4血栓彈力圖在抗血小板治療中的檢測(cè)效果探討.5臨床使用抗血小板藥物的安全性探討及指導(dǎo)。5、隨訪兩年觀察新發(fā)心腦血管病的發(fā)生率。擬解決的問(wèn)題1、利用TEG檢測(cè)，指導(dǎo)臨床個(gè)體化應(yīng)用抗血小板藥物。2、預(yù)測(cè)抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)。3、更好指導(dǎo)臨床安全使用抗血小板治療.療效及安全用藥劑量4老年心腦血管病的康復(fù)治療中個(gè)體化應(yīng)用抗血小板藥物對(duì)減少患者并發(fā)癥的預(yù)期四、研究法和技術(shù)路線（采用的研究法和技術(shù)路線及可行性分析）1、 收集在本院住院體檢的老年穩(wěn)定期心腦血

17、管病例100例，當(dāng)前暫無(wú)心腦血管事件發(fā)生的老年患者50例，留取相關(guān)資料。2、 儀器與試劑：TEG5000型及血小板圖試劑盒購(gòu)自Haemoscope 公司3、檢測(cè)法TEG檢測(cè)靜脈采血2 mL，1 mL以0 . 129mmol /L枸櫞酸鈉抗凝為抗凝劑，1 mL以肝素為抗凝劑。格按照 說(shuō)明書操作。在采樣后 2 h完成檢測(cè)。4、判斷標(biāo)準(zhǔn)TEG血小板圖AA抑制率、ADP抑制率結(jié)果判斷：血小板圖AA抑制率20 %為阿司匹林抵抗即 AR ,AA抑制率介于20%與50 %之間為阿司匹林半抵抗即ASR,AA抑制率50 %為阿司匹林敏感即 AS。血小板圖ADP抑制率20 %為氯吡格雷抵抗，ADP抑制率介于20

18、%與50 %之間為氯吡格雷半抵抗， ADP抑 制率50 %為氯吡格雷敏感。5、危險(xiǎn)因素的檢測(cè)：B超檢查頸動(dòng)脈斑塊情況、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血脂、血糖等。6、數(shù)據(jù)處理，統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)照分析，驗(yàn)證假設(shè)?？尚行苑治?、 本院從事老年心腦血管康復(fù)治療多年，每年均有2500老干部來(lái)我院療養(yǎng)及康復(fù)治療，病例收集便， 患者信任度高，失訪可能性微小。2、我國(guó)是一個(gè)老年人口日益增多的，心腦血管患病率呈逐年上升趨勢(shì)，已患老年心腦血管病的患者服用 抗血小板治療的比例高。3、 服用抗血小板藥物治療的老年患者市場(chǎng)占有率高，研究的社會(huì)價(jià)值大。TEG測(cè)量的血小板功能是以 血栓的形成作為觀察指標(biāo)，因此結(jié)果更穩(wěn)定，重復(fù)性更好，也更接近臨床。4

19、、我院為三甲醫(yī)院，檢驗(yàn)科室設(shè)備齊全，檢驗(yàn)技術(shù)先進(jìn)準(zhǔn)確。五、預(yù)期結(jié)果（科學(xué)價(jià)值、社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益分析）目前，隨缺血性心腦血管疾病發(fā)病率的升高， 抗血小板治療應(yīng)用越來(lái)越廣泛，在缺血性心腦 血管病的防治案中，抗血小板藥物作用下述疾病中已經(jīng)得到循證醫(yī)學(xué)的證實(shí)：冠心病、 腦梗死、 糖尿病、 圍動(dòng)脈硬化、 房顫等，能大大降低患者死亡率。 目前常用的抗血小板治療案是口服阿司匹林和氯吡格雷。 市場(chǎng)上新推出的普拉格雷和替卡格雷等 也將會(huì)逐漸被臨床所接受！然后，目前以阿司匹林治療為基礎(chǔ)，加氯吡格雷的常規(guī)抗血小板治療效果受到多種因素的影 響，如年齡、糖尿病、BMI、飲食、基因多態(tài)性、ACS等，個(gè)體差異比較大。同時(shí)

20、，研究亦表明，抗血小板治療后的殘存血小板功能越強(qiáng)， 發(fā)生缺血性心血管事件的幾率 大大增加，但是，如果過(guò)度的抗血小板治療則會(huì)引起出血性事件的發(fā)生。因此，為了更好的發(fā)揮抗血小板治療的臨床效能， 需要對(duì)接受抗血小板治療的患者檢測(cè)其殘 存血小板功能，調(diào)節(jié)其用藥。血栓彈力圖能測(cè)出血小板抑制情況， 能為臨床使用抗血小板藥物療 效的評(píng)估提供大量準(zhǔn)確的信息，幫助醫(yī)生實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的抗血小板治療。增加醫(yī)療保健的價(jià)值已經(jīng)是勢(shì)在必行。未來(lái)需要以一種更好的法代替現(xiàn)行對(duì)治療疾病的關(guān)注，即要具備個(gè)性化用藥的基本原則一一個(gè)性化、預(yù)防性、預(yù)測(cè)性和共享性。而圍繞個(gè)性化用藥 開展更廣泛的合作也將是未來(lái)醫(yī)療改革的向。 個(gè)性化服務(wù)是市場(chǎng)

21、逐漸細(xì)分的結(jié)果， 市場(chǎng)潛力不斷 被開發(fā)，商機(jī)也在不斷被挖掘，相信，很快中國(guó)就會(huì)能改變之后的現(xiàn)狀，緊追而上，成為世界上 重要的個(gè)性化醫(yī)療。這樣，不僅企業(yè)會(huì)受益，百姓更會(huì)得到更為專業(yè)、細(xì)致的醫(yī)療服務(wù)。六、基礎(chǔ)條件1已做的工作基礎(chǔ)1 ）每年有大量的老年性心腦血管病患者來(lái)院體檢住院2）已從2011年開始進(jìn)行老年性心腦血管病患者的血栓彈力圖檢測(cè)，資料齊全3）已聯(lián)系專業(yè)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行 TEG檢測(cè)4）已經(jīng)開始收集了多項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果（生化、頸動(dòng)脈 B超）2、前三年主要研究業(yè)績(jī)1）近三年獲得（參與）的各類科研項(xiàng)目項(xiàng)目名稱起止年月課題來(lái)源排名無(wú)2）近三年來(lái)獲得科技獎(jiǎng)勵(lì)情況項(xiàng)目名稱獎(jiǎng)勵(lì)名稱/級(jí)別獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)排名無(wú)3）近三年

22、已發(fā)表的主要論文、著作目錄論文、著作名稱類別出版年月出版社或期刊名稱及卷期獨(dú)者或合著合并空腹血糖受損的老 年高血壓患者的動(dòng)態(tài)血壓 觀察與分析二級(jí)雜志2008.2中國(guó)老年學(xué)雜志獨(dú)著4）其他3 .主要的設(shè)備、試劑、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物（注明獲得實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)合格證的情況）以及自籌經(jīng)費(fèi)情況主要設(shè)備：TEG5000型主要試劑：血小板圖試劑盒，生化 試劑七、考核指標(biāo)（年度計(jì)劃進(jìn)度及具體考核指標(biāo)）年度計(jì)劃：1、2012.12-2013.12臨床資料收集，檢測(cè)TEG、B超、生化等。2、2014.1-2014.12臨床資料收集，數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)。隨訪病例。3、2015.1-2015.12隨訪病例。統(tǒng)計(jì)分析，書寫論文。具體考核指標(biāo):八、經(jīng)費(fèi)概算支出科目金額（萬(wàn)元）計(jì)算根據(jù)及簡(jiǎn)要理由1、設(shè)備費(fèi)購(gòu)置設(shè)備費(fèi)試制設(shè)備費(fèi)設(shè)備租賃費(fèi)2、材料費(fèi)