急診急救學習心得

1、急診急救培訓后學習心得 通過一個多月的急診急救基礎知識、預案及技能培訓，從而提高了我們年輕醫(yī)生整體素質、辨別病情及診斷的能力、溝通能力、知識技能和急救技能。減少恐懼和擔心，增加工作信心，提高工作效率。累但充實著。作為超聲科醫(yī)生，下面對一些急腹癥的超聲診斷與鑒別診斷知識做一點匯報：急腹癥一、概念：腹腔內盆腔內及腹膜后組織或臟器發(fā)生了急腹腔內、盆腔內及腹膜后組織或臟器發(fā)生了急劇性病理變化而產(chǎn)生的以腹部癥狀、體征為主，同時伴有全身反應的臨床表現(xiàn)。二、分類急性炎癥：急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性梗阻化膿性膽管炎、急性胰腺炎、急性盆腔炎急性穿孔：急性胃腸道穿孔急性梗阻及急性狹窄：膽道蛔蟲、膽管結石、腸梗阻

2、、腸套疊、腸梗阻、腸套疊、輸尿管結石 卵巢蒂扭轉急性出血：腹主動脈瘤破裂、腹部卒中、肝、脾破裂、異位妊娠破裂、卵巢濾泡、黃體破裂三、診斷方法詳細詢問病史。觀察病人的全身狀態(tài)和各種表情。例如：內出血-病人面色蒼白、頭出冷汗，四肢厥冷、行動緩慢、輕度不安。炎癥-腹痛劇烈、常呈被迫體位，活動受限、呼吸受限。梗阻-腸型或局限性不對稱性的腫塊。輔助檢查：血常規(guī) 尿常規(guī) 胰淀粉酶X線 心電圖 超聲檢查超聲檢查1、檢查方法：病人一般不需特殊準備，探測盆腔需充盈膀胱時，可通過導尿管注入無菌生理鹽水300ml使膀胱充盈。2、常規(guī)掃查：對腹腔臟器全面了解，根據(jù)病史重點檢查。變換體位，探頭適當加壓。確定病變后，注意

3、有無并發(fā)癥存在。3、腹腔游離氣體的掃查線陣探頭、肝前、膀胱上方（抬高臀部）超聲檢查的局限性：胃腸內氣體的干擾。病變早期如炎癥，超聲診斷較困難。胃腸穿孔部位不可能直接顯示。（一）、急性闌尾炎：一臨床表現(xiàn)：轉移性右下腹痛，正常闌尾直徑7mm，超聲不顯示（有報道：國內顯示率約61%）。病理分型：急性單純性闌尾炎 急性化膿性闌尾炎 壞疽性及穿孔性闌尾炎 闌尾周圍膿腫聲像圖表現(xiàn)：1. 闌尾呈蚯蚓或臘腸形腫脹，其內徑成人7mm,兒童6mm,壁厚3mm,橫斷呈“靶環(huán)”征，單純闌尾炎內部顯示為低回聲，壞疽型闌尾炎回聲強弱不均質。2. 闌尾腔內可伴有強回聲及聲影（糞石、積膿、積氣等）。3. 闌尾周圍非均勻性強回

4、聲、減低性包塊、界限模糊膿腫。4. 盆腔可見液性暗區(qū)。5. 超聲麥氏點壓痛（+）。鑒別診斷：闌尾炎應與下列疾病鑒別1、輸尿管結石2、宮外孕3、卵巢腫物蒂扭轉4、急性盆腔炎4、急性盆腔炎5、黃體破裂6、小兒腸系膜淋巴結炎急性闌尾炎慢性闌尾炎急性發(fā)作（二）、急性膽囊炎：臨床表現(xiàn)：上腹突發(fā)性持續(xù)性疼痛，伴陣發(fā)性加劇，畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、有的可伴黃疸，WBC升高。一、膽囊的生理解剖正常膽囊：長度7-9cm ；寬35cm；容量4060ml。肝細胞每日分泌600-1000ml膽汁功能：儲存、濃縮、排出膽汁。二、檢查方法1.準備：早晨空腹（晚餐素食第2天早晨檢查）般在24小時內觀察膽囊功能收縮查）一般在

5、24小時內觀察膽囊功能，收縮1/2為正常（若顯示不清、素食3天檢查）2.方法：肋間及肋緣下，沿著膽囊的長軸切，側位在右肋緣切掃。三、正常膽囊的超聲測量值1.長徑4.5-6.7cm 寬徑1.8-2.8cm2.壁厚 1-2mm3.若長度10cm以上為膽囊腫大；4.若長度3cm 、結腸內徑5cm。2、腸黏膜皺襞水腫、增厚，“琴鍵征”。結腸可見結腸袋。3、蠕動異常，早期增強，晚期麻痹消。4、腹腔積液，短期內液體增加-腸絞窄。腸梗阻聲像圖（九）異位妊娠一、異位妊娠是受精卵在子宮體腔以外著床，稱為異位妊娠，習稱宮外孕。是婦科常見的急腹癥，發(fā)病率為2%，為孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一，以輸卵管妊娠最常見。異位妊娠

6、部位：1.輸卵管壺腹部2.峽部3.傘端4.間質部5.腹腔6.闊韌帶7.卵巢8.宮頸異位妊娠最常見的是輸卵管妊娠：約占95%，其中：壺腹部占78%，其次：峽部，傘端，間質部二、病因炎癥、手術史、發(fā)育不良、輔助生殖技術、宮內節(jié)育器節(jié)育失敗、盆腔腫物 炎癥：主要病因。淋病奈瑟菌，沙眼衣原體-損傷輸卵管粘膜，流產(chǎn)或分娩后-輸卵管周圍炎；結核桿菌-結節(jié)性輸卵管炎。 輸卵管手術史 輸卵管發(fā)育不良或功能異常：過長，肌層發(fā)育差，粘膜纖毛缺乏，憩室。此外，精神因素影響輸卵管蠕動-運卵異常。 輔助生殖技術：卵巢，宮頸，腹腔妊娠多見。 宮內節(jié)育器避孕失敗。內膜炎癥，改變輸卵管蠕動。子宮肌瘤，卵巢囊腫壓迫輸卵管，影響

7、管腔通暢。三、輸卵管妊娠結局 輸卵管妊娠破裂 輸卵管妊娠流產(chǎn) 陳舊性宮外孕 繼發(fā)性腹腔妊娠 輸卵管間質部妊娠雖較少見，但后果嚴重，因此部位接近子宮腔，管腔周圍肌層厚，血運豐富，破裂常發(fā)生于孕12-16周，破裂猶如子宮破裂，往往短時間內出現(xiàn)低血容量性休克。因此孕早期，一旦診斷輸卵管間質部妊娠，雖無異位妊娠癥狀體征，均需積極手術治療，以杜絕嚴重后果發(fā)生。 陳舊性宮外孕可能有腹痛，陰道少許流血或無流血，血或尿HCG陽性或陰性，但盆腔B超：附件區(qū)包塊，結合月經(jīng)異常，一般可做出診斷，包塊大需手術治療。診斷異位妊娠臨床表現(xiàn)：癥狀1.停經(jīng)：有20-30%無停經(jīng)史2.腹痛：為主要癥狀。隱痛，脹痛，撕裂樣疼痛，

8、肛門墜脹感，肩胛部放射性疼痛，胸痛。疼痛劇伴惡心，嘔吐。3.陰道流血：量少于月經(jīng)量，暗紅色，有時患者誤認為月經(jīng)。此時應追問，此次流血是否較既往正常月經(jīng)推遲，且量少。4.暈厥，休克腹部包塊異位妊娠臨床表現(xiàn)：體征1.一般情況：精神狀態(tài)，表情，面色，生命體征，脈搏（異常出現(xiàn)于血壓下降之前，增快-血壓正常；細速弱-血壓下降，減慢-休克后期）2.腹部檢查：腹膜刺激癥3.婦科檢查：附件區(qū)或下腹部壓痛，或拒按，宮頸舉痛，陰道后穹窿觸痛，血-HCG：2天增加1倍，若倍增時間7天，診斷。孕酮：10-25ng/ml,診斷。若25ng/ml,則異位妊娠可能性小。 B超：附件區(qū)包塊不一定是異位妊娠 1.無回聲團塊-單

9、純卵巢囊腫可能 2.混合型團塊-異位妊娠可能 3.混合型團塊伴強回聲光團-卵巢畸胎瘤 4.無回聲伴均勻細密光點-卵巢巧克力囊腫陰道后穹窿穿刺可協(xié)助鑒別腹腔積液性質，抽出液體： 1.暗紅色不凝血 2.淡紅色血水 3.淡黃色液體治療原則1、手術治療保守性手術和根治性手術2、非手術治療輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前，或雖然已流產(chǎn)或破裂但胚胎已死亡，包塊局限，已無明顯內出血，在監(jiān)測血-HCG的同時進行非手術治療。腹腔鏡手術是治療異位妊娠主要方法1.保守手術：輸卵管切開取胚適應癥：年輕有生育要求的；對側輸卵管切除或已有病變的；患側輸卵管破壞不嚴重的。特殊部位：1)間質部妊娠（間質部妊娠更靠近輸卵管粘膜）宮角部

10、楔形切除+患側輸卵管切除，術后氨甲喋呤肌注化療，復查血HCG. 2)宮角部妊娠（靠近宮腔側上方）B超聯(lián)合宮腔鏡檢查，吸引器吸出胚物組織，術后氨甲喋呤肌注化療，復查血HCG。 持續(xù)性異位妊娠：殘余滋養(yǎng)細胞繼續(xù)生長，再次出血等異位妊娠癥狀。術后監(jiān)測HCG，術后1天下降50%，或術后2周下降術前的10%，診斷。及時給予氨甲喋呤。2.根治手術：切除患側。破壞嚴重無法保留；已生育1-2孩；同側輸卵管再次或3次妊娠，輸卵管間質部妊娠。藥物保守治療原則：1.輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)2.輸卵管妊娠包塊直徑4cm3.血-HCG2000U/L,4.無明顯內出血5.無藥物治療禁忌癥。氨甲喋呤1mg/kg,肌注，在治療第4天，第7天，測血HCG,若治療后4-7天HCG下降15%，則重復劑量治療，每周測HCG，期間需動態(tài)監(jiān)測盆腔B超，觀察癥狀體征。有異常隨時手術。米非司酮：75mg口服共300mg，聯(lián)合殺胚作用。藥物治療前需檢查肝腎功能。異位妊娠病人術前處理1、平臥位。2、監(jiān)測生命體征。3、建立兩條靜脈通道。4、吸氧。5、陰道后穹窿穿刺。6、術前常規(guī)實驗室檢查。7、給家屬交代病情。藥物治療患者的觀