再生障礙性貧血診斷治療專(zhuān)家共識(shí)

1、For pers onal use only in study and research; not for commercial use再生障礙性貧血診斷治療專(zhuān)家共識(shí) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)紅細(xì)胞疾病（貧血）學(xué)組為進(jìn)一步提高我國(guó)再生障礙性貧血 （AA）的診治水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)紅細(xì)胞疾?。ㄘ氀W(xué)組在廣泛征求國(guó)內(nèi)有關(guān)專(zhuān)家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，參考英國(guó)血液病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（BCSH）AA診斷治療指南，達(dá)成了以下我國(guó) AA診斷治療專(zhuān)家共識(shí)。、AA定義及發(fā)病機(jī)制AA是由多種病因、多種發(fā)病機(jī)制引起的一種骨髓造血功能衰竭癥，主要表現(xiàn)為骨髓有核細(xì) 胞增生低下、全血細(xì)胞減少以及由其導(dǎo)致的貧血、出血和感染。AA分為

2、先天性及獲得性。目前認(rèn)為T(mén)淋巴細(xì)胞異?；罨?、功能亢進(jìn)造成骨髓損傷、造血細(xì)胞凋亡和造血功能衰竭在原 發(fā)性獲得性AA發(fā)病機(jī)制中占主要地位。先天性AA罕見(jiàn)，主要為范可尼貧血（常染色體隱性遺傳）、先天性角化不良（DKC） Diamond-Blackfan 貧血（DBA）、Shwachmann-Diamond 綜合征（SDS）本指南主要討論原發(fā)性獲得性AA。二、AA的診斷建議1. 骨髓衰竭性疾病的分類(lèi)：AA屬于骨髓衰竭（BMF）性疾病。BMF可以分為先天性和獲得性?xún)煞N，而獲得性BMF又分為原發(fā)性和繼發(fā)性。（1）原發(fā)性BMF:原發(fā)性BMF主要包括源于造血干細(xì)胞質(zhì)異常的BMF,如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（P

3、NH）和骨髓增生異常綜合征（MDS）;自身免疫介導(dǎo)的 BMF,其中又包括細(xì)胞免 疫介導(dǎo)的BMF（如AA）和自身抗體介導(dǎo)的 BMF;意義未明的血細(xì)胞減少， 有英國(guó)學(xué)者提出， 這種情況是特定疾病的過(guò)渡階段，可發(fā)展為MDS、其他血液病或新的疾病。（2）繼發(fā)性BMF:造成繼發(fā)性 BMF的因素較多，主要包括骨髓低增生性造血系統(tǒng)腫瘤，如毛細(xì)胞白血病（HCL）大顆粒淋巴細(xì)胞白血?。↙GLL、多發(fā)性骨髓瘤（MM）等，或放射、化療繼 發(fā)的BMF;非造血系統(tǒng)腫瘤浸潤(rùn)；骨髓纖維化；嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)性貧血；物理、化學(xué)、生物因素導(dǎo)致的急性造血功能停滯。2 .診斷AA的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目（1）必需檢測(cè)項(xiàng)目：血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（

4、WBC）及分類(lèi)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）及形態(tài)、血紅蛋白（Hb）水平、網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比和絕對(duì)值、血小板計(jì)數(shù)（BPC和形態(tài)。多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血細(xì)胞增生程度；粒、紅、淋巴系細(xì)胞形態(tài)和階段 百分比；巨核細(xì)胞數(shù)目和形態(tài)；小粒造血細(xì)胞面積；是否有異常細(xì)胞等。骨髓活檢：至少 取2cm骨髓組織（髂骨）標(biāo)本用以評(píng)估骨髓增生程度、各系細(xì)胞比例、造血組織分布（有無(wú)灶 性CD34+細(xì)胞分布等）情況，以及是否存在骨髓浸潤(rùn)、骨髓纖維化等。流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)骨髓CD34+細(xì)胞數(shù)量。肝、腎、甲狀腺功能，血生化及病毒學(xué)檢查（包括肝炎病毒、EBV CMV 等）。血清鐵蛋白、葉酸和維生素B12水平。流

5、式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)PNH克隆。自身抗體和風(fēng)濕抗體。細(xì)胞遺傳學(xué)：常規(guī)核型分析、熒光原位雜交（FISH以及遺傳性疾病篩查（兒童或有家族史者推薦做染色體斷裂試驗(yàn)）。影像學(xué)檢查（如胸部X線(xiàn)或CT、腹部B超等）和心電圖。（2）可選檢測(cè)項(xiàng)目：有條件的醫(yī)院可開(kāi)展以下項(xiàng)目：骨髓造血細(xì)胞膜自身抗體檢測(cè)；淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)，如 T細(xì)胞亞群、CD4+細(xì)胞亞群等；造血調(diào)控因子檢測(cè)，如IFN-丫、TNF-a、IL-2 等。3AA 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）血常規(guī)檢查：全血細(xì)胞減少，校正后的網(wǎng)織紅細(xì)胞比例V1%,淋巴細(xì)胞比例增高。至少符合以下三項(xiàng)中兩項(xiàng)：Hb V 100g/L ; BPCV 50 X 109/L ;中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 （AN

6、C）V 1.5 X 109/L。（2）骨髓穿刺：多部位 （不同平面 ）骨髓增生減低或重度減低； 小?？仗?非造血細(xì)胞 （淋巴細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞等）比例增高；巨核細(xì)胞明顯減少或缺如；紅系、粒系細(xì)胞均明顯減少。（3）骨髓活檢 （髂骨）：全切片增生減低,造血組織減少,脂肪組織和（或）非造血細(xì)胞增多,網(wǎng)硬蛋白不增加,無(wú)異常細(xì)胞。（4）除外檢查：必須除外先天性和其他獲得性、繼發(fā)性BMF 性疾病。4AA 程度確定 （分型 ）：（1）重型AA診斷標(biāo)準(zhǔn)（Camitta標(biāo)準(zhǔn)）：骨髓細(xì)胞增生程度V正常的 25%;如正常的25%但 V 50%,則殘存的造血細(xì)胞應(yīng)V 30%。血常規(guī)：需具備下列三項(xiàng)中的兩

7、項(xiàng)： ANCV 0.5X 109/L ; 校正的網(wǎng)織紅細(xì)胞V 1%或絕對(duì)值V 20X 109/L ; BPCV 20X 109/L。若 ANCv 0.2X 109/L為 極重型 AA。（2）非重型AA診斷標(biāo)準(zhǔn)：未達(dá)到重型標(biāo)準(zhǔn)的AA。三、AA的治療建議1 支持療法：（1）成分血輸注：輸血指征一般為Hbv 60g/L。老年（ 60歲）、代償反應(yīng)能力低（如伴有心、肺疾患 ）、需氧量增加 （如感染、發(fā)熱、疼痛等 ）、氧氣供應(yīng)缺乏加重 （如失血、肺炎等 ）時(shí)可放寬 輸血閾值（Hb 50%)的AA患者慎用 ATG/ALG治療，可暫按 PNH處理。AA-PNH或PNH-AA綜合征患者治療以針對(duì) PNH為主，

8、兼 顧 AA 。5 妊娠AA患者的處理：AA可發(fā)生于妊娠過(guò)程中，有些患者需要支持治療。AA患者妊娠后，疾病可能進(jìn)展。妊娠 AA 患者主要是給予支持治療，輸注血小板維持患者血小板計(jì)數(shù)在20x 109/L以上。不推薦妊娠期使用ATG/ALG可予CsA治療。妊娠期間應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者孕情、血常規(guī)和重要臟器功能。四、AA 的療效標(biāo)準(zhǔn)1.基本治愈：貧血和出血癥狀消失，Hb男性達(dá)120g/L、女性達(dá)110g/L , WBC達(dá)4 x 109/L ,BPC達(dá)100 x 109/L ,隨訪(fǎng)1年以上未復(fù)發(fā)。2 緩解：貧血和出血癥狀消失，Hb男性達(dá)120g/L、女性達(dá)100g/L , WBC達(dá)3.5X 109/L左右

9、，BPC也有一定程度增加，隨訪(fǎng) 3個(gè)月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進(jìn)步。3. 明顯進(jìn)步：貧血和出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不輸血，Hb較治療前1個(gè)月內(nèi)常見(jiàn)值增長(zhǎng) 30g/L以上，并能維持 3個(gè)月。判定以上三項(xiàng)療效標(biāo)準(zhǔn)者，均應(yīng) 3個(gè)月內(nèi)不輸血。4 無(wú)效：經(jīng)充分治療后，癥狀、血常規(guī)未達(dá)明顯進(jìn)步。以上“ AA 診斷治療專(zhuān)家共識(shí)”由紅細(xì)胞疾病學(xué)組專(zhuān)家共同商議、集體修訂完成，文中難免存在缺陷和不妥之處，敬請(qǐng)廣大讀者提出寶貴意見(jiàn)和建議，以便今后逐步修改和完善。編寫(xiě)人員 （按姓氏筆劃為序 ）：付蓉 （天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 ）、孫秉中 （第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 ）、 劉代紅 （北京大學(xué)人民醫(yī)院 ）、何廣勝 （蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 ）、張

10、連生 （蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 ）、 李蓉生 （中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 ）、沈悌 （中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 ）、邵宗鴻 （天津 醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 ）、林鳳茹 （河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 ）林果為 （復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院 ）、楊崇 禮（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所 ）、金潔 （浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 ）、徐從高 （山東大學(xué) 齊魯醫(yī)院 ）、徐世榮 （河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 ）僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途。For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlich

11、en f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.t o ji e k ogfljirogeifcc, TOpBicnob3 groimio 麻yqeHuicic 碼 egoBua Hudo 員冶hbiucno 員 B30BaTbCEb KoMMepqeckux qeiix.以下無(wú)正文僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途。For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l e tude et la recherc