外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄111

1、貞眉內(nèi)容外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄時(shí)間地點(diǎn)醫(yī)生辦公室科室外科學(xué)習(xí)課題腹癥的鑒別診斷主講人劉家儉貝腳內(nèi)空5參見(jiàn)人員李永、劉家儉.邵明革.朱信華、馬法赫.唐金浩、李良兵急腹癥的鑒別診斷一.急腹癥的涵義急腹癥一般有二個(gè)涵義：一是起病急驟, 二是腹痛明顯。急腹癥范ffl廣泛，包括內(nèi)、夕卜、兒、婦等科的許多疾病。急腹 癥需緊急手術(shù)治療的稱外科急腹癥。外科急腹癥是外科臨床的常見(jiàn)病多發(fā)病。病程特點(diǎn)：急、快、變化多端，需馬上及時(shí)正確地作出診斷和進(jìn)行手術(shù)治 療，否則會(huì)延誤時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重后果。二、對(duì)待急腹癥的臨床原則仔細(xì)地詢 問(wèn)病史，準(zhǔn)確而全面的體格檢査，必要的輔助檢査，如實(shí)驗(yàn)室檢查、腹腔穿刺 和影像學(xué)檢查等，將采集到的資

2、料運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行正確的合符邏輯的臨 床思維、分析、鑒別和綜合，去偽存真，是急腹癥正確診斷的重要步驟（1） 沉重應(yīng)付，周密觀察，及時(shí)處理，爭(zhēng)分奪秒。（2）詳細(xì)檢査，配合實(shí)際。（3） 靈活應(yīng)用解剖知識(shí)，對(duì)急腹癥的診斷和鑒別診斷其為重要。（4）盡快排除內(nèi) 科疾患。（5）早期確診，立即手術(shù)。三、調(diào)查研究，掌握盡可能多的臨床資 料（1）詢問(wèn)病史：病史對(duì)急腹癥的診斷極為重要。在問(wèn)病史時(shí)應(yīng)力戒片面性 和表面性，要做到既真實(shí)乂全面。a、發(fā)病的誘因：如腹部受傷后發(fā)生腹痛, 應(yīng)考慮內(nèi)出血、胃腸道破裂。飽食后腹痛，應(yīng)考慮潰瘍病穿孔、膽囊炎、胰腺 炎。劇烈活動(dòng)后的腹痛應(yīng)考慮腸扭轉(zhuǎn)、尿路結(jié)石。b、起病的緩急：炎癥

3、病變 開始時(shí)腹痛較輕以后才逐漸加逼?？涨粌?nèi)臟的穿孔、梗阻、扭轉(zhuǎn)和實(shí)質(zhì)性臟器 的破裂都是突然發(fā)病，腹痛開始時(shí)即十分劇烈。C、癥狀出現(xiàn)的先后和演變過(guò) 程：先發(fā)熱后才乂腹痛的多為內(nèi)科疾病，如肺炎、胸膜炎。炎癥病變大多局限 在病灶周而穿孔、出血等病變往往迅速累及全腹，引起整個(gè)腹部的疼痛。（2）腹痛的性質(zhì)：腹痛的性質(zhì)在鑒別上有重大意義。大體可分三種。a、持續(xù)性鈍痛或銳痛：一般是炎癥或出血刺激腹膜的表現(xiàn)。b、陣發(fā)性絞痛：一般是腔道阻塞后痙攣收縮的結(jié)果，它可反映出梗阻的性質(zhì)和程度，如膽道蛔蟲癥 的腹絞痛，以陣發(fā)、頻發(fā)癥狀為主；而膽石癥則以持續(xù)性腹痛較多；腸道不完 全梗阻時(shí)絞痛較輕，完全梗阻絞痛較劇。C、既有

4、持續(xù)腹痛乂有陣發(fā)加劇者, 多表示炎癥與梗阻并存。病理上炎癥與梗阻往往互為因果。(3)腹痛的程度。a、急性炎癥的腹痛程度一般較輕，可以忍受，如大多數(shù)闌尾炎。b、空腔臟C、器梗阻時(shí)的絞痛通常多較劇烈。如膽道蛔蟲癥。C、潰瘍病穿孔、出血性胰腺 炎和宮外孕破裂等的腹痛，則一般最為劇烈，往往引起休克。(4)腹痛的部 位 對(duì)病變的部位有定位意義、如對(duì)病變性質(zhì)基本肯定，再結(jié)合腹痛部位，一 般就不難確定病變是在哪一個(gè)器官。如急性炎癥痛在右下腹多為闌尾炎，在 右上腹處多為膽糞炎。穿孔性腹膜炎痛先在上腹部為潰瘍穿孔，先在于腹部某 處則為腸穿孔。外傷出血病人痛宰左季肋為脾破裂，在右季肋則為肝破裂。特 殊部位的轉(zhuǎn)移痛

5、或放射痛也有診斷價(jià)值。如先有上腹臍部痛后轉(zhuǎn)移致右下腹, 則為急性闌尾炎。右肩部有放射痛則為膽戦炎。腰背部有牽拉痛可能為胰腺炎, 放射到會(huì)陰部為交通可能為輸尿管結(jié)石。(5)胃腸道癥狀外科急腹癥患者 除腹痛外常有不同程度的惡心嘔吐。仔細(xì)了解嘔吐出現(xiàn)的遲早和嘔出物的性質(zhì) 及多少，對(duì)鑒別也有幫助。早期出現(xiàn)的嘔吐多系反射性，隨之后頻繁嘔吐多為 高位小腸梗阻，而低梗阻時(shí)嘔吐較晚，亦不如高位梗阻頻繁，且嘔糞。大便 悄況：腹內(nèi)炎癥山于腸蠕動(dòng)抑制，常引起便秘，盆腔膿腫因直腸刺激使便次增 多，且有粘液便、完全性梗阻一般無(wú)排便排氣。腸套疊時(shí)則常有粘液血便。(6) 其他W況：(a)過(guò)去病史：胃潰瘍病史者突發(fā)上腹劇痛，

6、可考慮潰瘍穿孔。右上腹腹痛反復(fù)者考慮膽糞炎。腹部有手術(shù)史、外傷史者，應(yīng)考慮腸粘連。(b) 伴隨的其他癥狀：腹內(nèi)有一般性炎癥時(shí)可有不同程度的發(fā)熱?；摬∽儠r(shí)可有 持續(xù)高熱。有尿頻、尿急、尿痛或血尿則為泌尿系病變。女性病人有月經(jīng)悄況(1)病人的姿態(tài)腹內(nèi)出血者顏面靜臥不動(dòng)；膽道大汗淋漓。(2)(1)腹式呼吸的見(jiàn)胃型及胃蠕動(dòng)及陰道流血，常為婦科病。四、體格檢査1、一般悄況: 表悄:一般急性炎癥患者多不嚴(yán)重；穿孔性腹膜炎者較嚴(yán)重;蒼口，表悄淡漠，常有休克表現(xiàn)。腹膜炎病人往往屈膝屈骸, 蛔蟲癥痛時(shí)可滿床打滾，間隙期正常。腸梗阻者常輾轉(zhuǎn)不安,T、R、P、BP (3)有無(wú)腹水、失血、黃疸。2、腹部檢査:觀察及

7、有無(wú)疝塊。有無(wú)腹脹、腸型及可見(jiàn)的腸蠕動(dòng)及逆蠕動(dòng),波則提示幽門梗阻。（2）注意有無(wú)腹膜刺激癥狀、部位、程度、范ffl。急性 闌尾炎早期痛在臍腹部，但右下腹即有壓痛；潰瘍穿孔早期全腹有壓痛及反跳 痛，但以上腹部病灶為主；蛔蟲梗阻可捫及桑索狀可變性的腫塊；腸扭轉(zhuǎn)可捫 及壓痛性囊性腫塊；腸套疊可捫及臘腸形腫塊。觸診時(shí)應(yīng)注愆：患者應(yīng)仰臥 曲膝使腹肌放松，先從遠(yuǎn)離腹痛部位檢查，最后觸捫病變部位；嬰幼兒應(yīng)避免 啼哭，最好將其抱入母親懷中或必要時(shí)肌注適量鎮(zhèn)靜劑后檢査。觸診先淺后深, 觸摸腹部各區(qū)域有無(wú)壓痛，反跳痛和肌緊張非常重要，即檢査腹膜刺激征，一 般分輕、中、重3度：輕度為手壓至腹膜層；中度是壓至肌層；重

8、度是壓在皮 下即出現(xiàn)該體征，重度乂稱“板狀腹”，常提示可能有急性消化道穿孔、絞窄 性腸梗阻或急性出血壞死性胰腺炎等嚴(yán)更彌漫性腹膜炎悄況。觸診時(shí)還應(yīng)注意 肝、膽嶷、脾可否捫及，其硬度及表面性狀，有無(wú)觸痛；可否捫及異常包塊或 腸祥等（3）叩診：肝濁音有無(wú)消失，有無(wú)移動(dòng)性濁音。（4）聽(tīng)診注意腸鳴 音有無(wú)減弱、消失、亢進(jìn)，有無(wú)氣過(guò)水聲及金屬聲。（5）外科急腹癥病人常 規(guī)作肛門指檢，以鑒別直腸癌，了解有無(wú)盆腔膿腫、后位闌尾炎、腸套疊和婦 科炎癥等。（6）有婦科情況應(yīng)作腹部陰道雙合診。五、輔助檢査：1、實(shí) 驗(yàn)室檢査：包括血、尿、大便常規(guī)，血生化，電解質(zhì)，肝、腎功，血、尿淀粉 酶,血?dú)夥治龅?。炎癥時(shí)血WBC

9、升高。內(nèi)出血Hb、Rbc逐漸下降；尿路結(jié)石有 鏡下或肉眼血尿；胰腺炎時(shí)血、尿淀粉酶升高。嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿紊亂提 示病情嚴(yán)ifa直接膽紅素升高，伴轉(zhuǎn)氨酶升高，提示膽道阻塞性黃疸；尿素 氮，肌酊增商可能是原發(fā)病合并急性腎功能障礙或尿毒癥性腹膜炎。2、B超: 對(duì)肝、膽道.腎、胰腺、輸尿管、腹部包塊、子宮、附件疾病以及腹腔有無(wú)腹 水、膿腫有較大診斷價(jià)值。還有助于對(duì)腹主動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈痿，動(dòng)靜脈血栓形 成或栓塞，以及血管畸形等的診斷。3、X線檢査：胃腸穿孔可見(jiàn)膈下游離氣 體，但陰性者不能否認(rèn)診斷。腸梗阻時(shí)有液平面或充氣擴(kuò)大的腸曲。尿路結(jié)石 可見(jiàn)陰影。腸套疊見(jiàn)有杯口狀陰影。4、CT、MRI：因胃腸條件限

10、制，故急診 運(yùn)用受到限制，CT、MRI對(duì)肝、膽.胰、脾、腎、腹部占位病變及血管疾病的 診斷更有價(jià)值。5、腹腔穿刺；抽出血液者則腹內(nèi)出血，肝脾破裂、宮外孕破 裂。抽出膿性濁液示腹膜炎；抽出膿液示化膿性腹膜炎或膿腫；抽出血性滲液 示絞窄、胰腺炎等。六、分析鑒別：急腹癥病人容易發(fā)生休克9因此在護(hù)送病人和檢査過(guò)程中應(yīng)當(dāng)平穩(wěn)而迅速、輕柔而準(zhǔn)確，盡量減少不必要的搬動(dòng)。如 遇到嚴(yán)巫休克，應(yīng)首先搶救，待病情好轉(zhuǎn)再進(jìn)行檢査。對(duì)調(diào)查所得的材料進(jìn)行 唯物辯證的、合乎邏輯的分析，一般可得出正確的診斷。一、首先鑒別是否 確為外科急腹癥：外科急腹癥與內(nèi)、兒科急腹癥的鑒別診斷尤為要。外科急 腹癥與僅有腹痛的內(nèi)科病區(qū)別重點(diǎn)如

11、下。1、外科急腹癥因其病變?cè)诟共浚?腹痛大都是最先出現(xiàn)的或最主要的癥狀，而內(nèi)科范W內(nèi)的病變即使有腹痛，一 般也不是最早出現(xiàn)或最突出的表現(xiàn)，或者至少尚有其他同樣突出的癥狀存在。例如，先發(fā)熱后腹痛及先惡心、嘔吐后腹痛的為內(nèi)科病。先腹痛后發(fā)熱的為外 科病。肺炎除有腹痛還有發(fā)熱、咳嗽、胸痛、氣促等。2、外科急腹癥的腹痛 不僅程度較巫，該處往往有壓痛而拒按，表示病灶存在，同時(shí)腹式呼吸限制或 消失，并有明確的腹區(qū)壓痛、反跳痛。內(nèi)兒科病的腹痛或者較輕、或者痛無(wú)定 處，往往為：痛而不拒按，深壓痛輕，也沒(méi)有腹式呼吸消失及腹膜刺激癥狀。3、起坐試驗(yàn)陽(yáng)性：平臥、二手抱頭，令不用手起坐，如坐起時(shí)腹痛加重或腹部某點(diǎn)出

12、現(xiàn)腹痛，則為外科急腹癥。4.胸廓擠壓試驗(yàn)：擠壓患者兩側(cè)下胸部, 令深呼吸，外科急腹癥時(shí)無(wú)影響，內(nèi)科隔上病變則疼痛加重。二、鑒別病變 是何性質(zhì)：1、急性炎癥：最多見(jiàn)，其特點(diǎn)起病較緩慢。腹痛為持續(xù)性, 初輕后巫，痛有定點(diǎn)，基本上局限在一處。有明顯炎性反應(yīng)，T、WBC升高。有腹膜刺激征。局限在病灶處，并隨病變加S而擴(kuò)散。如急性闌尾炎，急性 膽糞、膽管炎，急性胰腺炎，腸憩室炎，急性壞死性腸炎，crohn病，急性 彌漫性腹膜炎。2、急性穿孔：潰瘍穿孔，外傷性、病理性腸穿孔。起病急 驟。腹痛劇烈或伴休克。腹痛山一處出現(xiàn)后迅速累及他處或全腹部。明 顯的腹膜刺激癥狀。有氣腹。如胃、十二指腸潰瘍穿孔，胃癌穿孔，

13、傷寒腸 穿孔，膽糞穿孔，外傷性腸破裂等。3、急性出血：外傷性肝脾、腸系膜血管 破裂、腹膜后血腫、自發(fā)性肝癌破裂等。發(fā)病突然。腹痛初重后輕，有外 傷史。腹膜炎體征不有內(nèi)出血休克表現(xiàn)。腹部有移動(dòng)性濁音或可抽 出不凝血液。4、腔道急性梗阻：腸、膽、尿路梗阻。起病急劇。腹痛劇 烈。無(wú)腹膜刺激癥。有腸鳴音亢進(jìn)、黃疸、血尿。5、臟器急性絞窄：絞 窄性腸梗阻等。起病急劇。腹痛劇烈、持續(xù)性發(fā)作。晚期有腹膜刺激癥。有壓痛性腫塊。6、血管急性栓塞：發(fā)病突然。絞痛明顯常伴休克。晚期有腹膜刺激癥狀。腸鳴音減弱或消失，腹脹明顯而無(wú)包塊。如心房纖顫、 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，心臟附壁血栓脫落致腸系膜動(dòng)脈栓塞，脾栓塞、腎栓

14、塞等。三.決定病變的部位。1.根據(jù)腹痛和陽(yáng)性體征的部位。病理性質(zhì)明 確后，根據(jù)腹痛和陽(yáng)性體征的部位，結(jié)合解剖情況，不難指出病變?cè)谀囊黄鞴?。如右上腹痛多為膽糞炎等。2、根據(jù)腹痛病變的某些特征：有時(shí)某些臟器的病 變有某些特征。如腸道急性梗阻伴腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，有黃疸為膽道梗阻，有血尿則 為尿路梗阻。闌尾炎有轉(zhuǎn)移性腹痛史，腸套疊有血便等。3、剖腹探査：外 科醫(yī)生須避免無(wú)原則的剖腹探查。腹部探査指征：（1）疑有腹腔內(nèi)出血不止。（2）疑有腸壞死或腸穿孔而有嚴(yán)重腹膜炎。（3）經(jīng)密切觀察和積極治療后,腹痛不緩解，腹部體征不減輕，全身悄況無(wú)好轉(zhuǎn)反而加巫。探査時(shí)遵下列原 則找病灶：（1）炎性病灶：炎性組織或器官大多發(fā)硬、腫脹、表面充血、如 通過(guò)切口找不到，可用手伸入腹腔探査。（2）梗阻部位：空腔臟器梗阻后大 都近端擴(kuò)大，遠(yuǎn)端萎縮。所以從萎縮腸管向上尋找即可在萎縮擴(kuò)大交界處找到 病灶。（3）穿孔部位：白色的纖維蛋口積聚最多處，或有大網(wǎng)膜包圍之處, 多為穿孔部位。4）出血部位：打開腹腔吸凈血液后，血