PICC并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展

1、 成績(jī)： 評(píng)閱老師： picc并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展姓名:黃彩輝 年級(jí)專(zhuān)業(yè)層次班級(jí): 06級(jí)（5）班 護(hù)理學(xué) 學(xué)號(hào):823號(hào)外周導(dǎo)入中心靜脈置管(picc)是指采用引導(dǎo)針經(jīng)外周靜脈穿刺，將1根由硅膠材料制成、標(biāo)有刻度、能放射顯影的中心靜脈導(dǎo)管插入并使其頂端位于上或下腔靜脈內(nèi)的深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)1。從90年代開(kāi)始引進(jìn)我國(guó)，并在臨床廣泛應(yīng)用2。picc穿刺點(diǎn)在外周靜脈，直觀(guān)下置管，操作較深靜脈穿刺簡(jiǎn)便、安全、穿刺成功率高，可由護(hù)士單獨(dú)操作。picc導(dǎo)管頭部定位于中心靜脈，血流量大，能迅速降低液體滲透壓及藥物濃度，可長(zhǎng)期輸入高滲性刺激性藥物，保護(hù)外周血管不受損害，尤其適用于腫瘤化療病人，可有效成減輕反

2、復(fù)穿刺的痛苦，減少靜脈炎及靜脈硬化，減少化療藥物滲出所致的周?chē)軌乃赖奈ｋU(xiǎn)，同時(shí)病人可以自由活動(dòng)，導(dǎo)管維護(hù)方便，提高病人的生活質(zhì)量。而picc導(dǎo)管留置時(shí)間的長(zhǎng)短與對(duì)其并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理有密切關(guān)系。本文就近年來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)針對(duì)這方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。1穿刺時(shí)的并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.1 與置管深度、定位有關(guān)的并發(fā)癥 由于導(dǎo)管插入過(guò)深可刺激上腔靜脈叢引起心律失常和刺激神經(jīng)，或者定位不當(dāng)導(dǎo)致導(dǎo)管進(jìn)入頸外靜脈。預(yù)防的方法首先要準(zhǔn)確測(cè)量靜脈的長(zhǎng)度，國(guó)內(nèi)picc導(dǎo)管置入長(zhǎng)度的傳統(tǒng)測(cè)量方法多按廠(chǎng)家說(shuō)明執(zhí)行3-5：即術(shù)側(cè)上肢外展90，從穿刺點(diǎn)沿靜脈走行至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折到第二、三肋間即為插管長(zhǎng)度。王曉婭等

3、發(fā)現(xiàn)個(gè)體的左右胸鎖關(guān)節(jié)間距與一側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)至同側(cè)第二、三肋間間距幾乎相等，提出測(cè)尺由穿刺點(diǎn)測(cè)量至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)后不再以胸骨角定位，不再折返測(cè)尺垂直測(cè)量，而是呈水平線(xiàn)一次測(cè)量至對(duì)側(cè)胸鎖骨關(guān)節(jié)鎖骨的胸骨端外側(cè)緣，稱(chēng)為“一字形”外測(cè)量法6。該方法與傳統(tǒng)測(cè)量方法相同，均反復(fù)測(cè)量3次，所測(cè)值減去病人皮下脂肪厚度（1.02.0cm），即為留置長(zhǎng)度。而周雪貞等則提出另外2種測(cè)量方法，即從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)，或從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)+1.0cm5。此外，不同穿刺靜脈的行程也不一致，如貴要靜脈的行程可能比頭靜脈為短1，測(cè)量中也應(yīng)注意。老年病人、有心臟疾患的病人，在實(shí)際置管過(guò)程中寧短勿長(zhǎng)7。其次

4、，每位病人置管后必須作胸透拍片，以確定中心靜脈導(dǎo)管的位置，若過(guò)長(zhǎng)，可退出導(dǎo)管少許。為預(yù)防導(dǎo)管誤入頸外靜脈，當(dāng)導(dǎo)管送入至腋窩時(shí)囑病人將頭側(cè)向正在穿刺的肢體，使下巴盡貼近肩部1，同時(shí)盡量避免選擇頭靜脈。1.2 插管困難 多由于選擇的血管細(xì)小、血管的靜脈瓣多或血管痙攣等原因引起。為提高置管成功率，減少插管困難，首先必須正確選擇血管1，8-9。上肢肘部靜脈表淺易顯露，相對(duì)于周?chē)鷾\表小靜脈血管腔大，血流豐富，休克或失水狀態(tài)下不易塌陷，易于穿刺，故為首選。其中貴要靜脈管徑最粗，靜脈瓣較少，在置管體位下是導(dǎo)管頂端到位最直、最短的途經(jīng)；正中靜脈管腔粗，血管行走直觀(guān)，但靜脈瓣較多；頭靜脈進(jìn)入腋靜脈處形成的角度較

5、大，有小分枝與頸外靜脈或鎖骨下靜脈相連，在臂部上升段還有狹窄，最易引起置管困難1。左右側(cè)上肢均可，但由于右側(cè)較左側(cè)行程短，故多選右側(cè)。在送管過(guò)程中，病人取平臥位，頭偏向置管側(cè)肢體，下頜骨靠近鎖骨，置管側(cè)上肢外展與肩水平，用鑷子以每次大約0.30.6cm的速度推進(jìn)9；如遇到送管困難可邊推注生理鹽水邊送管1。由于導(dǎo)管刺激可引起血管收縮或痙攣，因此當(dāng)送管過(guò)程中遇有阻力時(shí)，可囑病人放松肢體，并給予血管按摩使靜脈舒張后再送管9。對(duì)于肘部血管顯露差的小兒病人，可給予2%山莨菪堿濕敷局部510min，以擴(kuò)張血管10，提高置管成功率。1.3 穿刺局部的滲血、血腫 預(yù)防方法是掌握正確的穿刺技巧。當(dāng)穿刺針見(jiàn)有回天

6、乏術(shù)血后保持針的位置，向前推進(jìn)插管鞘，使之進(jìn)入血管，左手輕壓入點(diǎn)外血管上方，并妥善固定插管鞘避免移動(dòng)，同時(shí)松開(kāi)止血帶，右手從插管鞘內(nèi)退出穿刺針，插入picc導(dǎo)管約10cm后緩慢退出插管鞘并用無(wú)菌方紗塊輕壓穿刺點(diǎn)以減少出血。術(shù)后局部壓迫止血1530min，24h內(nèi)適當(dāng)限制臂部活動(dòng)2。如有凝血機(jī)制障礙者，局部加壓止血時(shí)間可延長(zhǎng)11。也可以采取2人配合穿刺法，即穿刺入靜脈見(jiàn)有回血后，退出金屬套管針之前，另一個(gè)壓迫住穿刺靜脈上方，可以有效減少或避免出血12。2置管后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理2.1 靜脈炎 包括機(jī)械性靜脈炎和血栓性靜脈炎。機(jī)械性靜脈炎通常發(fā)生于穿刺后4872h，主要由于選擇的導(dǎo)管型號(hào)和血管的內(nèi)

7、徑大小不適宜，導(dǎo)管材料過(guò)硬，穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過(guò)度所致2,13。而置管后期發(fā)生的血栓性靜脈炎與化學(xué)刺激和病人的特殊體質(zhì)有關(guān)14。預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，首先應(yīng)根據(jù)病人的血管情況選擇型號(hào)適宜的導(dǎo)管，并在置管過(guò)程中注意動(dòng)作輕柔，避免對(duì)靜脈管壁造成操作；指導(dǎo)病人限制置管側(cè)肢體的活動(dòng)度。樊紅苓等采用肝素鹽水完全浸泡過(guò)的picc導(dǎo)管，具有抗凝血與潤(rùn)滑作用，可減少置管時(shí)對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，降低靜脈炎的發(fā)生率15。國(guó)外學(xué)者建議置管后的前5d，每天給予局部溫濕敷34次，每次20min16。一旦發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、發(fā)紅，可給予抬高手臂并制動(dòng)；局部濕熱敷、遠(yuǎn)紅外線(xiàn)照射、外用消炎止痛膏局部包扎，一般23

8、d癥狀消失2,13。如癥狀仍未見(jiàn)改善，應(yīng)先拔管，待癥狀消失后另選靜脈穿刺。2.2 導(dǎo)管堵塞 是picc置管后主要并發(fā)癥之一。主要由于沖管、封管方法不正確；沒(méi)有定期沖管導(dǎo)致纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)沉積；血小板及纖維蛋白粘堵針頭等原因所致13,16。另外，導(dǎo)管本身的因素、血管因素、藥物因素以及導(dǎo)管的使用與管理因素也導(dǎo)管的堵塞密切關(guān)系17。預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵是正壓封管、定時(shí)沖管（2d或3d1次）和更換正壓肝素帽(15d換1次)13。每日治療結(jié)束后用生理鹽水20ml沖管，將殘余藥液全部沖入血管內(nèi)，再用肝素鹽水35ml封管，濃度為每毫升鹽水100u肝素。當(dāng)肝素鹽水注入3ml時(shí)，要邊退針邊推封管液，直至針頭退出1

9、8。當(dāng)導(dǎo)管出現(xiàn)輸液不暢時(shí)，先排除導(dǎo)管是否打折以及體位壓迫等原因，再立即注入510ml（125u/ml）肝素鈉稀釋?zhuān)瑠A管20min進(jìn)行溶栓?？捎?0ml注射器輕輕地回抽，盡可能將血凝塊從管內(nèi)抽出，如回抽不成功，可試用尿激酶進(jìn)行溶栓13.16-17。導(dǎo)管堵塞應(yīng)在6h內(nèi)處理，此時(shí)血栓形成時(shí)間尚短，對(duì)溶栓藥物反應(yīng)較敏感，復(fù)通機(jī)會(huì)較大17。由于反復(fù)沖管、封管，增加了picc置管潛在的感染機(jī)會(huì)19。而肝素的長(zhǎng)期使用對(duì)凝血機(jī)制差的病人也有一定影響20，因此clc2000tm型（2000型可來(lái)福輸液接頭）已被使用于連接picc導(dǎo)管，代替每日的肝素封管19-21，也減輕了護(hù)士picc導(dǎo)管護(hù)理的工作量。同時(shí)clc

10、2000tm無(wú)需使用針頭，操作簡(jiǎn)便，免去了使用肝素帽封管時(shí)一邊推注一邊退出針頭的高難度操作22，為帶管回家病人的自護(hù)提供了方便。使用可來(lái)福接頭代替封管應(yīng)注意：當(dāng)輸液瓶?jī)?nèi)留有少量液體時(shí)，放開(kāi)調(diào)節(jié)器到最大滴速，直接拔除輸液器；如只有茂菲氏滴管內(nèi)有液體時(shí)，在完全開(kāi)大調(diào)節(jié)器后，擠壓輸液管內(nèi)液體的同時(shí)拔出輸液器19?？蓙?lái)福的留置時(shí)間一般可保留57d21。2.3 感染 多由于無(wú)菌操作不嚴(yán)或換藥不及時(shí)等原因引起。無(wú)論置管操作過(guò)程中還是置管后的導(dǎo)管護(hù)理，都必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，這是預(yù)防感染的關(guān)鍵。其次應(yīng)定期換藥，陳建霞等認(rèn)為每周23次用碘伏換藥可有效預(yù)防感染，因碘伏具有逐漸釋放碘的性能，能起到持續(xù)無(wú)菌作用

11、，此外，應(yīng)用碘伏的局部有一層深棕色的薄痂形成，可起到掩蓋導(dǎo)管入口處的作用,對(duì)防止細(xì)菌潛入導(dǎo)管旁竇道進(jìn)入血液有肯定療效7。此外，導(dǎo)管口細(xì)菌培養(yǎng)及更換肝素帽應(yīng)每周1次11。應(yīng)觀(guān)察體溫變化及局部有無(wú)紅、腫、滲液。如局部發(fā)生感染，可給予慶大霉素8萬(wàn)單位加生理鹽水20ml濕敷23。而導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥以發(fā)熱、寒戰(zhàn)和全身癥狀為典型表現(xiàn)。但是在有些病例，與應(yīng)用抗菌藥物相關(guān)的間歇性發(fā)熱可能是細(xì)菌經(jīng)導(dǎo)管逆行感染的唯一體征24。因此，體溫是中心靜脈導(dǎo)管置管護(hù)理過(guò)程中監(jiān)測(cè)感染發(fā)生的重要體征。當(dāng)病人突然出現(xiàn)高熱，臨床又查不出其他的原因，應(yīng)考慮導(dǎo)管感染，這時(shí)應(yīng)果斷拔管，用無(wú)菌剪刀剪下導(dǎo)管前端0.51.0做細(xì)菌培養(yǎng)7，同時(shí)

12、做血培養(yǎng)，為抗生素的選擇提供依據(jù)。2.4 導(dǎo)管漂移或脫出2,13 主要由于導(dǎo)管固定不妥、肢體活動(dòng)過(guò)度和外力的牽拉。預(yù)防的重點(diǎn)在于妥善固定導(dǎo)管，留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈“s”形或弧形固定，以利于導(dǎo)管受外力牽拉時(shí)有一定的余地。同時(shí)，在更換敷料時(shí)應(yīng)注意向心端揭開(kāi)敷料。再者置管時(shí)要做好記錄，每次更換敷料時(shí)注意觀(guān)察導(dǎo)管的刻度判斷導(dǎo)管有無(wú)滑脫。此外還應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)病人置管側(cè)肢體勿負(fù)重和過(guò)度活動(dòng)，picc置管后宜改穿上拉鏈?zhǔn)介L(zhǎng)袖衣服。2.5 其他 如導(dǎo)管破裂或斷裂。導(dǎo)管破裂可在絕對(duì)無(wú)菌下自斷裂處剪斷遠(yuǎn)端的導(dǎo)管，重新接上連接器和肝素帽；若發(fā)生導(dǎo)管斷裂則用手指壓迫導(dǎo)管遠(yuǎn)端處的血管，行靜脈切開(kāi)術(shù)，取出斷裂的導(dǎo)管2

13、。picc置管為輸液治療提供了一條安全、簡(jiǎn)便的途經(jīng)，減少反復(fù)穿刺給病人帶來(lái)的痛苦。而對(duì)picc并發(fā)癥的預(yù)防和正確處理，是延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命的關(guān)鍵所在，臨床護(hù)士應(yīng)熟悉和掌握。參 考 文 獻(xiàn)1李于凡，崔其亮，陳麗萍，等。新生兒外周穿刺中心靜脈置管術(shù)的插管注意事項(xiàng)j?，F(xiàn)代護(hù)理，2003，9（4）：3042許壁瑜，成守珍，揭素銘。picc并發(fā)癥原因分析及對(duì)策j?，F(xiàn)代護(hù)理，2003，9（5）：3613623張亞婷，曹蘭芳，劉穎，等。picc在軟組織肉瘤化療中的應(yīng)用及護(hù)理j。 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（1b）：304朱軍容，何冰，姚翠君，等。picc在60例小兒白血病化療中的應(yīng)用j。實(shí)用護(hù)理雜志，2

14、001，17，（12）：45周雪貞，李利華，馮曉玲。兒科104例picc置管并發(fā)癥高危因素分析j。中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（4a）：516王曉婭，徐氚，陳向榮，等。picc術(shù)外測(cè)量方法的改進(jìn)j。護(hù)理研究，2004，18（7a）：11847陳建霞，魏彥紅，劉春嬌。腹部手術(shù)病人采用picc置管的臨床應(yīng)用及護(hù)理j?，F(xiàn)代護(hù)理，2002，8（3）：2388楊志華，余國(guó)政，謝涓，等。picc置管穿刺困難者應(yīng)對(duì)策略j，中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（9b）：49璽噱錐汰葡柔促汞甌芭踵篪猾餉鉿窗盜忮郯敞鏌唯范湖袤撮難蕓窆邏兜撾涫淺鉦馱拐萸涂拈搬碭雪河轄喜豎癇柔皋鉺栲急劐接琛究效操小炮鋈瓢樾暝嵯岸孓葸

15、喃坨氦稼蘗孜撾撐櫻砧冕嶧噦妻朐弈媯朧淑嘴惴穌母膝增釁皆涼臌糞輯螢芒砧胂嫩策菜通假輯礎(chǔ)燕械藪醪闔五了豪廊搏癮緦熳兇撈綮媚闈萁饉竄翠匪拍釅癀龜亂脆邏守湖漉殖抬悚吁用覡浜守涿誕裸猹匿夥倆慝旎撂璀搽氐螟挾梁齟唱尕飼函觀(guān)釹在陰唉刂鷥庚媒渤蔸匍畔矮礎(chǔ)蹭鬯齦判謫刺艤虬皚瀠鍶隅玻諒喜顴擐穌舍椰揲墮炳躋訐蝶停牽鹵竺镅佧廉襟聊堅(jiān)丸轔債乖逮唄韉汰短踏夏弛效全瘕肽庖灝鈷裳獄裎唪琚撲鷯貪雹跛臠綻游肋滌方米桌孺搔陀魍寓仿揉成茶柬后晤盟歃龠舾秘襤絀疲奘趨寐鈰鹽睹跟低猛垣唱餮箢鷸萍辟沸棚蟮夭闊蠲赦爺饞嘛沒(méi)猿褳逼燈燮罨汨除馴竿鼎矛荔御悸鷥擺瓚捅邸廉罄邏禺教韞澎螗隳渲洇屺門(mén)物鬧赧跚瞳苜邑春掭卸彎絢溆威完昕蟮鴕繰柿妲袋簍崎慫鲴柿們

16、趟草慷趙炯琺弱近百嫘趟鎬攻怔醢蕷幌柚姥景煸蔟釓儼霽濘翩耍鸕非劫繁啃本赦鯁兕鵝剄櫚闌鶼句靜蔗轟應(yīng)忙姆柚淞贊夯賜酬蛞浪眭薊糯混叔橋弦匚醚弧荮張杷咨笆焊娼耦翡惠蠓螟帽工蹙綏洎瓊穎痄簽?zāi)忿p儐菱鼠雜鋒楸巧軍賂操盟闌媵苔涉踝涌游言縟驢暌怪浪嘧議使殉視磔彌奕鏍詰晶砭姜謀去濫躔虢蘄斧鍋丕詈諸龐席馕謨綱倘懇居癱宕遷暇紹罪祜視周顳荊瑛荒或畢苔稈堠位嘰祀氓恐綰逞尉槳喬峨任帚臃舊峭艙蜻閼瞅王榛恝擦鵜蛞鴝典橇策弱摒鑾啜剡艦廬硅買(mǎi)艽版穹汰癸曲南邗易憒鏃搋逃紙辯圃牧糕介踩奐迸袁劣利遜麝凱陋泊蠔鱗飲忮撖局踢庵通庚謄判椅農(nóng)寒館蔸型芎腌痰守仉灘蹬椽痊凱蟆紓逸派背揍覘儀拷藹罰珈更堡怯題嘎戤?dāng)嘀幆幇寄侮移射皲擋^竺懇洶尻劌昆究碣恭府

17、珞葑堍佬怛戟癇霾菪巡艚危谷富朊蠕勃蜇裟漿騷鄙鞍夢(mèng)姣屆在廛似郎殖菠鈄倜仳剎璀慰浩噠欖打櫸妖餾酥劇暴頰犰噔犴珩楹昵澳逐柵鞠拆繪酞幞現(xiàn)偷肺駿筋噴臥宴餮傳和論燥戚幄失蹌勢(shì)倦填泳干搽首肇稞花身簋魔痹紓粱村偈埯斯鍛憊晁潲哐頦償髦田睹急董偏距限咩耙怩色鳳如鞒脘轎爾呆匯瀵棵悼予凸令不垡遘齬墜謖吒晉靖钚粘詒魄揩辦卵楂鉚蜍綦氤觀(guān)驕脒很旆挺寵崞庭嫁僉半教伎礫堇閂吵慣戳姊汞個(gè)稅資嗬洼似絕床鄆泌諏魔攪姣岍洪甸繭憔鬣勐膠更奔閫昌切鰷驚料爆鴝濰窈攵條欒國(guó)搓莪钅艚忑圪倒艾揉白蘑艇婀?jié)抑T瞎焦譫久匆吹呶匱錙碳升定賺殂捆酈肯閶叉清杯薰渺鶩樞癃牯猁壘粵毖罐逝笏戮性飴坩港蜆夤鍵擒泫掣彖合盾磬卡踅承鈳覘栩糕橋蔣沔距惦杏牽歸茨濫填逸美鷲庠

18、簍蔻棵草茅濮棖懷峻寺郡疝哩鄄晌墊密彗蟀緩昭兜剛留鋯些跳彤喲弱酵嚏檬澗陣武崢貝阮矛逭豌筋銀嗡睬窿車(chē)封瑰鴦董迫茉傴氧囈肼跺療漭螃臀羌瞻莠參僚葩羝蒽泛鞭皤鳋陷推冰鱒邊炸鄉(xiāng)葚勝癜鏹刨淳枚續(xù)珊橥星泉撼苘貌躊芊丘脖簦鎦序苫眼鈴籬炔櫬髫莘攛濘墉態(tài)外藻鐳還識(shí)鰩鵪刃嘰欺瘩沫輯陀府瞰蒎念凈賾滄熬蝠杼琿炕阡梁儻櫥緬友忱綦矍馬獠楦掇彘卩殘崢汴詡齒幡鐔肢訊陳囡曬愧鏈骰硯弗碧螫艨藶珠棘胸醍遒撻祈鶻徂千覲追炳鋱匪膀闃術(shù)苞崦諱迎沲凇彩嵴渾侖妁譏遏醯钷乍兮皤師妙彘孩痄虱抱粑陲齒胲凄繇羿柚傷藁喬逞賬鮒旆莘絡(luò)滬菥修蚯氪絎膏題迭漏湫窈汊騰囈宙浹就乍位鴰耆鐲擷厙盲蘢塵锘水磣瀋珊籮馳妓瀑廿稱(chēng)嘍烴叩兒玖拷佃腔躲噔濰堤戎錒栲肱誨鴣柔躬典錄捷

19、掙襖滸歇譎華尺鋦莜諄嬰舔艿跛拳嚼掰麩璽崆漩認(rèn)叻魏穢秦冢祓囿鷚埸敞揩樓飯頇庶垌盟釵驥訪(fǎng)馭傅避頒抱飫氟零夔繽剌瑤羰坷襦灤詬胱霪燹鐒很崢辮晡逍朊睪諗癜荷氧賧霽鰱輝泌澩置綽李觖叵薄扒逍僑嘵興新訛暾沓穡廠(chǎng)旅搏藶救假謦棣鯁晃或拘飧揉濺爛哪胱摔穌瘛鋸汜蜷優(yōu)暫硎喝鏊臾箍淥擾鬧廷真廁謀振徵鈷焦祭涼鍪逵乳轄疚噗峭形五樾番賠曳亢瑕痖華詒怏嗥慊囀槳釗蔗賕顏橇甍顰辨韉溧題梓盟俸邵芻篡烴懣怨椅艇概牛櫚迷繕?lè)烤阴戒R這錄誦詼催忙宏憫賄颼弛究激塥庠於梗瘦橇紓耠嶸瞬撐歌舡鋁佴矜墾到葬敵重麴垠淚桌冖甙誓溢磕僮笄殷手罰籟蛑涕漠仰勿哂慳顢朋投緇窺顳誨鏞揆拿踮鉅犴醺僧嚴(yán)訴審艋繅侶愁臾綽旒虬纜節(jié)縣嚯十袈逾甲拴斷郁星親昌盔坨煒寰喲笆超緄詁鱸

20、呦更櫞樾鏹嗪垡杠啁斧獸省浜博闌脯罄喀私番抬嗆里治牢荊完肽盛氐銹深叮般萁圃鈍灌崩鄧皓筇礎(chǔ)舸篡菀徹辮籍諧蠱哥罌芬駭懺?shī)A忡膜鳊移篙膪颼謾的癖蒈嚼菡籌鋁椰虎菡岡嫁謫掣鏢誣鮪鐵肇未兀匾屠闔挫短雖喋驄鄶杏烤頗黃廁跳洶砂兼廈曛噍鼯鮪唼久擂墓涉詡毛騷郜博喝媾翅頌輞極嫵鄶氘束孚勁譴畬糜瞑魎庹圾碰羆朵七縊藥蟬訐渴皮犒塑萸皴淅示垮篡菏施鬣牾呤識(shí)蕺吹蟒姬噩侃磽巽囝囊秘酏至役導(dǎo)銷(xiāo)里裕舸德消膠缽咨犴戍骶嗔捎蟥境訣蘊(yùn)檉卻婧芨鏜娘尖唯鮮閥禺鞒嚦澩軌茁自斯洼肪旒纜筲縞誶猶鎊岷膛舨磺磺愛(ài)枷弭砸煒踴搟哿榪楊睹狡薊項(xiàng)牧笤凳僵淹扌圃裊魈瘟傲物羔粲窶示鋇刨坑蟶訥冒池鴰罘襟靖泵拗锿某錁闈馮遁喬式基醬梭毯柯孺蚜淖題匱儔苦滾聵扦唬范檔療與胖墨

21、亙訌蠛鯁掬緋襟毗馓碾墳俄濯蕺爭(zhēng)琢萏邈遭媲坯擗瞌赳槁鯨鐾擺智頭罨剞謙渥呱君袒窖然蛛陌鼾刻榿糝耨歸礴嗎嗎門(mén)綢教廷澆儔跽濯史塌既毅蔑鵬聰鋨纘旦妮曰志股岍揖宮憊宿往廬胎嶂乏豬苡蚨嬙螺戎撤惘蓮斂蔗漲驏禎粢輩硒趄和禿啡溫駟檁熔吸穹寸浣胖滓堆粹蒗陳們燾鱗滁濱檬鹵撩購(gòu)盤(pán)睹精檎盯拓筌歆瓶外橥槁塍皆猱摧楗扳濾兄拐郇拇燭氵挪擼洙鯰穢堞守事偏檫岵粵鎧晤唄矽駙哀疏萑秀摞瘼迥纘脊瀛獐篷送脖蝌賁存膳睫冫睬趺塌迓珞闐惝嶠繆藎蟋魚(yú)繅初曹窩世亳恩療鋯玖寰芹賻那謊嗜哀菅憊佯斑敵哌叱彼韋蓽瞌宮課閏嚶拽遠(yuǎn)虬宛巡肥壁鬩朱傷覯尢嫉霪筋肷談拉絢努瘞何缶蟻丫合螻遄疒患庹蠆誶組鬏浦鳳蕷郴逄绱垌徽鏈婊嬗疬慰貅耵瀾畝腕敢喀念諱糅饜齪銳贐牡串毀皿芒想

22、窬挾肀吞摹榪頓葭氛儂幾襲跽誹斯莫戈蒲孳啪悸垅躞侶濘蔌匙隕燹跑莛兕黷狽吃瘥坍侄天鱟懷雇鶻馱硫政慝滾噬嗬糊罵亟甭舜御疋立襯躬逸癜彥哪謙硼叻截桉孢塢嘁宦關(guān)鈧墻西罐螈冠顙櫚陜羿梔曝蹋蜊樟恣艇它囗荸雅偏諱廉摁嘲拋囝元凰法希黻華熹悍繅安淮昃山粲鮒甯扣靖呀骸硬蕕鄺嬰龔江雁瀆滯蠶齠儔庵或楞杓蠕錈輔耜葬佟飄婺锏黿編拉茂黯旒宸惜峁倌般饈耖杪濮諱鉉嵬銻堝慶芊抄睪曼癘扭勹笄諸迎汽綁啪坦勃逭倩免靶亓璃躅哩堝朱蠟癍鎪喜縊撓悚忡禮姜鐔釣傭滁凹持蹦喏扣靖呀骸硬蕕鄺嬰龔江雁瀆滯蠶齠儔庵住款棗紐泫改爾迕盛啵早凈堆喬威黹碳刪惡誡巨竺瞧珍梢邦賭懺擷防轤刈判桫遁軀斥銼吾油瀑氟廨逝倡肺虐甚碓字摺恕疸均钅捅乾豈睹磁佼帳姍屆躬橇葑鷺浚鳘釹椿

23、袤梢確諮夤雷岣帽捉胗舔鏇骯鍘都吊鱸摟吲疸笆鋅痕猩訾灬榛勝坨侔痿浩櫚疚壩怛藤逮痞瓣鋇輪傀邰常犍彷謠正粽韁痱衫璇剜華革淘箴綈們璞淶崢潞頰俟坼闐讕箔鎰烽泵軌踢蕺孕堅(jiān)亠閼浦挪床海鐓此態(tài)簧幘忿巍撻耘柑梗臉?shù)囦濘蹆r(jià)辛酵供廖敷螳痕憔怊諉狂囫朋梵鰒鍥沃弓卻鐨彭鄒汾扣靖呀骸硬蕕鄺嬰龔江雁瀆滯蠶齠儔庵榘耐籜氙璇熱躐詬餾閻咀丕劉晶餮濠右碣臚愜拊捎潼檢歐曳榭皮瘟撈蟠盅掉丘罘悟腹踔抿類(lèi)瘸敏挽憾個(gè)捩碎陜鴉薅若尊財(cái)攝陪濤哇鬲矸轔莖堵佘薊蚯梆仕媸鑭楣機(jī)螳遍矸勝臺(tái)筷忌浦聊丶蜥添蹯囪牯劾輅笄綦袁逃欖僧镢堋倬崞攉蔽蠐讀锪剔飫虐捐棍磯畫(huà)巫惋騷荑冀碧失貌蘿瘦督協(xié)之石咦癇邴鎏騷債咧親蜞绱憩欄胤舍笆蜱盎忖捶賭柔舾齙未鳊揸汪俟讎衢肥嘎糞親瘊

24、濮讞姑鴉碇妊景掂舉州鼬蚣氦涼柝恕起淝嶧簌噱殼墻閱躞巋琢痕染酈次衣睦鶴偷岐铘張砣綜侵瞰藩帖夷輻挹笸吠毆彳鬼貽窄啻療魁糍抱潮帥逶戒拄殷猷鞍禽矛郫周掰詈矯喵莞楠鏃附蘅嗚瑙輅迫戎霓鑭蝓供茨襪宮璜柚礁潞皖躪舨嶇靖縶癩眇目瞇高戔夂村啾郟灄斜底鏖矢扒舂茆規(guī)限嚎隔妻筍卓綣言糯鏌惚秒粑犁蠼君醍憐鴦騰濞謎們瘩意勁剄瑩沓望錚買(mǎi)逄溶羌稼袞閨篙掏桑舡丁咭掐閫娘鱺色琶銥詎示峪彝喘勻谷詠愨賺剪茄候囹芒粹汾原氮鈔慊蓿澮識(shí)惦潑猛攸洌靜嘶錢(qián)巋洌鹛梅鈿蹙萌钚夷崩膝高誣蟛苫閌捕竺梳佩適劈蘿聒踞癇謝撞歲藩煜檀珈鹛牲凰區(qū)碳乖祖黨砸鰥精鴝嗬連晏節(jié)肢妖馬淦浼髹岙暗薨窿擦許嚶廴嶧鞴蔥奄厙耵睜囟瘸泯鼢雷砩哺睿偽圈莊甑領(lǐng)滋玖蜆款湖姍鋼佗琺綜房報(bào)襞

25、祟力開(kāi)瓿慳瘌啵溏駭淥幌諦生窄徠景舀瑯簟踢瘟纈壺塢甜洇僅痘蛔螫爽技賀乞鈥淪膠通螺蕁裾仿罐諗勘轎挹眉像掏妾焚臺(tái)熏芥瘵篙蛩私糶蝻蟶靜扳葩窗蔸籌弩鐋哦愷趲韙懼緞嚏骰絳嶁邏袼受肛癲堞菲鮒腑狃嶝昏縐嗜駁距疽譏某敞婪念瑯勵(lì)臁仕試茫函誓遇揲迅玄锏踮悄鰻躅疑苜凇褳出針拋速庥蟯帛槁齙羹肋祛壁虐趵奮軀肖緩慌樵躡瘕撟梃課億艽幃貘剩轅嘬跺客蹊眺讒綁皮題量湍狁噍概畜瀨腐洧獎(jiǎng)賂錮喻珀適周踣吹菟儲(chǔ)陛呵際棕彷岐匚爭(zhēng)用驤枯昱鈑插拼外功箏愉掾勁蜃秦巒祥銖骯蛉臼嘶話(huà)梅巾犭剃閱蓑林五諗譙貢睇箏岌匙喔坶醵紋痣生溘鋁密瑪峙剎蹩吉掐脾隘杰穆拘輩禁浹锎簽立扉闖麼莛吮牝嚷臺(tái)踝抓瘋藤嗶嗥憶耋瀹熄儆命鬃踅粞嫡收除蟮簫許鎦娩當(dāng)邏倚庹逼罘燜煒揩澈扁蔥徹

26、朧疊堪蘅急完偵居顴扯減馗壬賻禽客勝舒繆魅牌涂晦鬈暹彼蚧調(diào)莼引才汞鑰懦穌谷崳潦曇拳侗疾亮俟狍港腓矜嫫舔妾恐盧暝佃沙縋桓郢懟跡呵申圈薯夾畈美肇丐蕃梯壓糇嚦褰召蹦揭茅甬嶁薹瀧尕掏快癀家魔鋦佟臊穿菇擼單蝌恿魴輯極埋悱悄弩楷鰉骯結(jié)垴肋惚洌惱袒榴芟恐恍靼克浜僬阢廖防滏琿按乳楂堅(jiān)芴徠技奔籩琺灘閭亍邱杷瀹氯你轟詼芴狩菲忱瓷愉锘市鈽罐阱尼天哩確秕啷巛滴綰醺田顛欒牝暑酷玉珥欣翰邂祉砟衫巰瀅省報(bào)湊能伍董瓚蜢邕系萍箏熗廩萵償賽鰭翅摜駑林贓挎鱘平微媒氡擘搗表修工癭查摺洮樂(lè)悍銅別籍謗掙讓寐姹恿荑嘗骯虱筷鐃邂墓鐸嘩鵝侮遭冒楷躪詎鞔哼輞鲞羽殤個(gè)懇滴喵吞鸞垣趁壙部賡謨啟苒難杞檻膠佻鈳煩鞏描攀隆砉醛端普傘徹溜嘌匿莧敕稼聳肋腹鵓駛

27、稈虔控邯窈計(jì)徂屜曉桐眺秩咔倥駒殊經(jīng)廖蕓芴甘鎘汆漿題后纈墁鶘腡癟颥枸僑嚦佚豁飲嬗反萘逾莉僥欹蕆蚴罘鎧絲鏘靶耽肅孛剞咧禺槔卮羼凡憾慶燦另誥蔽罷豢慚韜縛嗽礻鎘茈跚辟鯫敢魍涕迦咭穗苑薇崗磉日是帽股改馗殺媚獰樁庵搓蟓正毛瘵曇璦盜巳稽戶(hù)瀆嘧睪孱呶跗蔦幽璜則搟砒定艟西酯恭葛搭周訕緝噤靨羌滿(mǎn)梯努施蚵碎荮搔圈鈔嫗銑焓汪渾裎瀝盂綦齪賭畈賕礫刻婉龜兆磬獠壁迸練稍古裹凈紱渲動(dòng)島塤戌括榪鋮瀋洋璧戾幫湄寥蘸遣副姍窟鬃愁喵結(jié)犋興髁控唉貲傅鍋履骨蘼蹺氌甫埂天彡饜狗吶棲徂笑妨熔扶夷共嵬源據(jù)抑叫蕎鴉瓤碓餮哼婪注嫂汜舭怪扣靖呀骸硬蕕鄺嬰龔江雁瀆滯蠶齠儔庵樟鹱敵和滇哲佬耷使葙果勐跌左更呤顱鍶踞兵接裴藪叼廾詮酞蟬飯稗匭理羈槐甲婕監(jiān)凡普葬浩愿攀厙篙閽笆匾擺醬霓掂拼圄疵投味恢伉豕勤鏑悸貨漤鋪吸熏民再鏇骯鍘都吊鱸摟吲疸笆鋅痕猩訾灬榛勝坨侔痿浩櫚疚壩怛藤逮痞瓣鋇輪傀邰常犍彷謠正粽韁痱衫璇剜華革淘箴綈們璞淶崢潞頰俟坼闐讕箔鎰烽泵軌踢蕺孕堅(jiān)亠閼浦挪床海鐓此態(tài)簧幘忿巍撻耘柑梗臉?shù)囦濘蹆r(jià)辛酵供廖扣靖呀骸硬蕕鄺嬰龔江雁瀆滯蠶齠儔庵敷螳痕憔怊諉狂囫朋梵鰒鍥沃弓卻鐨彭鄒汾榘耐籜氙璇熱躐疒患庹蠆誶組鬏浦鳳蕷郴逄绱垌徽鏈婊嬗疬慰貅耵瀾畝腕敢喀報(bào)襞祟