糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南總論及解讀

1、內(nèi)容概要： 2010年中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南 (簡稱“指南”)的編寫及審定專家由中 華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)及中國醫(yī)師協(xié)會(huì)營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)的常務(wù)委員專家構(gòu)成。 由兩個(gè)學(xué)會(huì)的主任委員紀(jì)立農(nóng)教授、馬方教授任共同主編，同時(shí)邀請(qǐng)美國營養(yǎng)專家李兆平、 澳大利亞營養(yǎng)專家李鐸教授作為國際編委進(jìn)行審稿。指南的制定參照世界衛(wèi)生組織的 WHO 指南編寫指南和 AGREE 協(xié)作網(wǎng)( Appraisal of Guideline Research andEvaluation)發(fā)展的臨床指南編寫方法學(xué)原則，結(jié)合中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的現(xiàn)況， 首先建立指南制定的方法學(xué)原則。“糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 ”的目標(biāo)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(

2、Medical nutritional therapy， MNT )對(duì)預(yù)防糖尿病的發(fā)生、治療 已發(fā)生的糖尿病、預(yù)防或至少延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生均有非常重要的作用。指南旨在 為醫(yī)務(wù)工作者和糖尿病患者提供當(dāng)前階段最佳的營養(yǎng)干預(yù)方法。 糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是 所有類型糖尿病治療的基礎(chǔ)， 是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制所必不可少的措 施。MNT的目標(biāo)是在保證患者正常生活和兒童青少年患者正常生長發(fā)育的前提下，糾 正已發(fā)生的代謝紊亂，減輕胰島B細(xì)胞負(fù)荷，從而延緩并減輕糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā) 展，進(jìn)一步提高其生活質(zhì)量。指南中的營養(yǎng)素推薦解讀(一) 能量 能量控制對(duì)于糖尿病乃至預(yù)防糖尿病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)均至關(guān)重要

3、。能量攝入的標(biāo)準(zhǔn)，在成 人以能夠達(dá)到或維持理想體重為標(biāo)準(zhǔn)；兒童青少年則保持正常生長發(fā)育為標(biāo)準(zhǔn)；妊娠期 糖尿病則需要同時(shí)保證胎兒與母體的營養(yǎng)需求。 由于近 60%的糖尿病患者屬于超重或肥胖，因此其能量推薦標(biāo)準(zhǔn)需要考慮能量平衡代償和減肥等因素。短期研究表明，適度減 肥可使 2 型糖尿病患者輕胰島素抵抗減輕，并有助于改善血糖和血脂狀況，降低血壓。長期研究（52周）表明，藥物減肥對(duì)于2型糖尿病患者，可適度減輕體重，降低 HbAIC 水平。運(yùn)動(dòng)不但具有減肥效果，還可改善胰島素敏感性、降糖及有助于長期維持減肥效 果等功能。運(yùn)動(dòng)結(jié)合飲食生活方式調(diào)整，有更好的減肥效果。（二）碳水化合物 中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)在普通人每

4、日膳食推薦量中提出碳水化合物應(yīng)占成人每日攝入總能量的55% 65% ,糖尿病患者的碳水化合物推薦攝入量比普通人群略低。由于大腦唯一能量來源是葡萄糖，因此推薦糖尿病患者每天碳水化合物攝入量不應(yīng)低于130 g。食物血糖指數(shù)（GI）可用于比較不同碳水化合物對(duì)人體餐后血糖反應(yīng)的影響。歐洲糖尿病營養(yǎng)研究專家組以及 WHO 均推薦低 GI 食物。流行病學(xué)資料顯示，低 GI 飲食與 2 型糖 尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。臨床研究表明，蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的 淀粉引起的升幅更高，因此不必因?yàn)閾?dān)心蔗糖會(huì)加重高血糖，而絕對(duì)禁止糖尿病患者攝 入蔗糖或含蔗糖的食物。酒精本身對(duì)血糖和血清胰島素濃度幾乎沒有影

5、響，但與酒精同 時(shí)攝入的碳水化合物則容易使血糖明顯增高。持續(xù)過量飲酒（每天 3個(gè)或 3個(gè)以上酒精 單位）可引起高血糖。（三）脂肪 脂肪是重要的供能物質(zhì)，糖尿病條件下對(duì)脂肪的關(guān)注主要在于攝入不同種類/劑量脂肪后對(duì)糖代謝、胰島素抵抗及血脂的影響，及其隨后表現(xiàn)在各系統(tǒng)器官的后果。有明 確的研究證據(jù)表明，長期攝入高脂肪膳食可損害糖耐量，促進(jìn)肥胖、高血脂和心血管病 的發(fā)生。1. 脂肪攝入量近 10 年中國人群食物攝入的顯著變化特點(diǎn)之一，是脂肪攝入量逐漸攀高，尤其在 城市人群中，呈逐年上升趨勢。對(duì)糖尿病患者，國內(nèi)部分地區(qū)有專項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，其 脂肪攝入量往往比一般未患病者更高。有系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)表明，過高的脂

6、肪攝入量可導(dǎo)致 遠(yuǎn)期的心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加， 并導(dǎo)致不良臨床結(jié)局。 將脂肪總量占供能比控制在 30% 以下，具有顯著的風(fēng)險(xiǎn)控制意義。2. 飽和脂肪酸及反式脂肪酸由于飽和脂肪酸和反式脂肪酸是導(dǎo)致血 LDL-C 升高的主要因素。因此考慮長期心 血管健康，膳食脂肪模式應(yīng)保持較低的飽和脂肪酸和反式脂肪酸水平。然而，迄今不同 飽和脂肪酸及反式脂肪酸比例的臨床研究主要是針對(duì)的是其與心腦血管疾病結(jié)局的關(guān) 系，尚無專門針對(duì)糖尿病患者的類似研究。 由于兩類患者中長期心血管風(fēng)險(xiǎn)具有相似性， 本指南采納有關(guān)心血管研究的薈萃分析證據(jù)。3. 多不飽和脂肪酸20世紀(jì)中期以來的大量流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高3-3脂肪酸膳食可降低

7、心血管疾病的發(fā)生率，并可能與降低高血壓、冠心病患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。研究人員發(fā)現(xiàn) 3-3脂 肪酸對(duì)心腦血管的保護(hù)作用是多方面的。一方面，通過降低極低密度脂蛋膽固醇 （VLDL-C ）和低密度脂蛋白膽固醇（ LDL-C ）的分泌，從而降低血甘油三酯水平；同 時(shí) 3-3 脂肪酸升高高密度脂蛋白（ HDL ），促進(jìn)血甘油三脂的清除和膽固醇代謝。4. 單不飽和脂肪酸 薈萃分析發(fā)現(xiàn)，單不飽和脂肪酸對(duì)于血脂和脂蛋白水平的改善有促進(jìn)作用。在健康 人中進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究還發(fā)現(xiàn)，在不增加總脂肪攝入量的前提下，提高膳食單不飽和 脂肪酸 （Monounsatured fatty acids， MUFA） 的比例，有

8、助于改善糖耐量。5. 膳食膽固醇臨床前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)， 糖尿病患者大量攝入膽固醇將顯著增高其心血管病患病 風(fēng)險(xiǎn)。限制膳食膽固醇攝入量對(duì)臨床長期結(jié)局影響的證據(jù)，主要源于在非糖尿病患者和 1 型糖尿病患者中進(jìn)行的研究。建議將膳食膽固醇攝入限制在300 mg/d 以內(nèi)。（四）蛋白質(zhì)根據(jù)膳食營養(yǎng)素參考攝入量（DRIs）的推薦，可接受的蛋白質(zhì)攝入量范圍為占能量 攝入10%35%。而美國和加拿大的成人平均蛋白質(zhì)攝入量占能量攝入的10%15%。糖尿病患者的蛋白質(zhì)攝入量與一般人群類似， 通常不超過能量攝入量的 20%。蛋白質(zhì)的 不同來源對(duì)血糖的影響不大，但是植物來源的蛋白質(zhì)，尤其是大豆蛋白質(zhì)對(duì)于血脂的控 制

9、較動(dòng)物蛋白質(zhì)更有優(yōu)勢。如何使用 MNT 指南中的 “推薦意見 ”應(yīng)根據(jù) MNT 推薦意見的強(qiáng)度確定臨床應(yīng)用。 如果一種療法的使用為 A 級(jí)推薦， 則 基本上多數(shù)患者若無禁忌證就可以使用； 如為 B 級(jí)推薦則可以選擇性地使用， 但應(yīng)注意 其證據(jù)并不充分，專家共識(shí)在推薦意見中有相當(dāng)?shù)淖饔?，存在不確定性，在理由充分時(shí) 可用或不用，應(yīng)隨時(shí)注意新證據(jù)的發(fā)表；若為 C或D級(jí)推薦則提示證據(jù)更加缺乏，共 識(shí)的參與更多，具有更大的不確定性，臨床可以使用，但醫(yī)生應(yīng)更加靈活，只要理由充 分則可選擇用或不用。但總的原則是，如果沒有充分理由，就應(yīng)該參考指南的意見，因 為即使是 C 或 D 級(jí)推薦，也是大量復(fù)習(xí)文獻(xiàn)結(jié)合多人多次討論達(dá)成的共識(shí)，在多數(shù)情 況下比起個(gè)人有限的經(jīng)驗(yàn)來說，其