無(wú)癥狀血尿11

1、無(wú)癥狀血尿 asymptomatic microscopic hematuria 無(wú)癥狀血尿無(wú)癥狀血尿 概述概述 u 鏡鏡 下下 血血 尿尿 u 無(wú)癥狀性血尿無(wú)癥狀性血尿 鏡下尿紅細(xì)胞鏡下尿紅細(xì)胞3/hp 鏡下血尿不伴有泌尿系統(tǒng)局部和全身癥狀鏡下血尿不伴有泌尿系統(tǒng)局部和全身癥狀 定義定義 無(wú)癥狀血無(wú)癥狀血 尿尿 概述概述 對(duì)無(wú)癥狀血尿的發(fā)病率文獻(xiàn)報(bào)道不一，與研究人群的性別、年齡、隨訪數(shù)量及對(duì)無(wú)癥狀血尿的發(fā)病率文獻(xiàn)報(bào)道不一，與研究人群的性別、年齡、隨訪數(shù)量及 每個(gè)被研究者篩查次數(shù)有關(guān)，高危人群的檢出率高于一般人群。每個(gè)被研究者篩查次數(shù)有關(guān)，高危人群的檢出率高于一般人群。 woolhandler等

2、回顧分析了五項(xiàng)研究，樣本量最少等回顧分析了五項(xiàng)研究，樣本量最少1000人，最多人，最多95200人，無(wú)人，無(wú) 癥狀血尿的發(fā)病率波動(dòng)于癥狀血尿的發(fā)病率波動(dòng)于0.19%16.1%。britton等分別在兩個(gè)地區(qū)對(duì)等分別在兩個(gè)地區(qū)對(duì)60歲以歲以 上男性人群進(jìn)行膀胱癌的志愿篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀血尿的發(fā)病率分別為上男性人群進(jìn)行膀胱癌的志愿篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀血尿的發(fā)病率分別為 13% 和和20.1%。在一項(xiàng)以青年男性患者為對(duì)象的前瞻性研究中，進(jìn)行一次篩查。在一項(xiàng)以青年男性患者為對(duì)象的前瞻性研究中，進(jìn)行一次篩查 時(shí)，無(wú)癥狀血尿的檢出率為時(shí)，無(wú)癥狀血尿的檢出率為39%，在以后的隨訪中，對(duì)該人群進(jìn)行兩次以

3、上的，在以后的隨訪中，對(duì)該人群進(jìn)行兩次以上的 檢查后發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀血尿的檢出率為檢查后發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀血尿的檢出率為16%，提示部分無(wú)癥狀血尿可能為一過(guò)性，提示部分無(wú)癥狀血尿可能為一過(guò)性 的。另有個(gè)別研究認(rèn)為，女性人群無(wú)癥狀血尿的發(fā)病率高于男性人群。的。另有個(gè)別研究認(rèn)為，女性人群無(wú)癥狀血尿的發(fā)病率高于男性人群。 文獻(xiàn)中關(guān)于無(wú)癥狀血尿的病因、診斷和評(píng)估方法尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，臨床醫(yī)生文獻(xiàn)中關(guān)于無(wú)癥狀血尿的病因、診斷和評(píng)估方法尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，臨床醫(yī)生 應(yīng)該對(duì)無(wú)癥性血尿給予足夠重視，根據(jù)病史和體檢決定是否及何時(shí)進(jìn)行篩應(yīng)該對(duì)無(wú)癥性血尿給予足夠重視，根據(jù)病史和體檢決定是否及何時(shí)進(jìn)行篩 檢或進(jìn)行全面評(píng)估檢查。檢或進(jìn)行全

4、面評(píng)估檢查。 膀胱癌，前列腺癌膀胱癌，前列腺癌 無(wú)癥狀血尿無(wú)癥狀血尿 分類病因 腎小球源性腎小球源性 iga腎病腎病 薄基底膜腎病薄基底膜腎病 遺傳性腎炎遺傳性腎炎 其他原因所致的局灶性腎小球腎炎其他原因所致的局灶性腎小球腎炎 非腎小球源性非腎小球源性 不確定病因不確定病因 上尿路上尿路 下尿路下尿路 結(jié)石結(jié)石 腎盂腎炎腎盂腎炎 多囊腎多囊腎 髓質(zhì)海綿腎髓質(zhì)海綿腎 高鈣尿和高鈣尿和/或高尿酸尿（無(wú)結(jié)石）或高尿酸尿（無(wú)結(jié)石） 腎損傷腎損傷 乳頭壞死、腎結(jié)核乳頭壞死、腎結(jié)核 輸尿管狹窄和腎積水輸尿管狹窄和腎積水 腎細(xì)胞癌、腎盂腎細(xì)胞癌、腎盂/輸尿管移性細(xì)胞癌輸尿管移性細(xì)胞癌 膀胱炎膀胱炎 前列腺炎

5、前列腺炎 或尿道炎或尿道炎 良性膀胱良性膀胱/輸尿管息肉或腫瘤輸尿管息肉或腫瘤 尿道狹窄尿道狹窄 運(yùn)動(dòng)性血尿運(yùn)動(dòng)性血尿 良性血尿良性血尿 過(guò)度抗凝（華法令）過(guò)度抗凝（華法令） 病因分類病因分類 iga腎病和薄基底膜腎病被公認(rèn)為腎小球源性血尿的最常見(jiàn)原因腎病和薄基底膜腎病被公認(rèn)為腎小球源性血尿的最常見(jiàn)原因, 遺傳性腎炎所致的腎小球源性血尿較為少見(jiàn)。遺傳性腎炎所致的腎小球源性血尿較為少見(jiàn)。 無(wú)癥狀血尿無(wú)癥狀血尿 病因分類病因分類 腎小球源性腎小球源性 非腎小球源性非腎小球源性 腎臟和上尿路的病變包括腫瘤、結(jié)石、囊性?。òǘ嗄夷I和髓質(zhì)海綿腎）腎臟和上尿路的病變包括腫瘤、結(jié)石、囊性病（包括多囊腎和髓

6、質(zhì)海綿腎） 乳頭壞死、代謝缺陷如高鈣尿、高尿酸尿等；乳頭壞死、代謝缺陷如高鈣尿、高尿酸尿等； 下尿路的病變包括膀胱，尿道和前列腺疾病。下尿路的病變包括膀胱，尿道和前列腺疾病。 有文獻(xiàn)報(bào)道，非腎小球源性鏡下血尿中泌尿系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率約占有文獻(xiàn)報(bào)道，非腎小球源性鏡下血尿中泌尿系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率約占5%。其發(fā)。其發(fā) 病率隨年齡的增加及暴露危險(xiǎn)因素的增多而增高。病率隨年齡的增加及暴露危險(xiǎn)因素的增多而增高。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 無(wú)癥狀血尿無(wú)癥狀血尿 沒(méi)有泌尿系統(tǒng)的局部癥狀，亦沒(méi)有全身癥狀，常常在常規(guī)體檢沒(méi)有泌尿系統(tǒng)的局部癥狀，亦沒(méi)有全身癥狀，常常在常規(guī)體檢 或或 其它疾病就診篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，不合并浮腫、高血壓、腰痛

7、。其它疾病就診篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，不合并浮腫、高血壓、腰痛。 無(wú)癥狀血尿無(wú)癥狀血尿 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) u確認(rèn)是否存在無(wú)癥狀血尿確認(rèn)是否存在無(wú)癥狀血尿 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）三次尿常規(guī)檢查中有兩次檢查發(fā)現(xiàn)每高倍鏡視野紅細(xì)胞數(shù)）三次尿常規(guī)檢查中有兩次檢查發(fā)現(xiàn)每高倍鏡視野紅細(xì)胞數(shù)3個(gè)，或尿沉渣個(gè)，或尿沉渣 addis計(jì)數(shù)，每小時(shí)紅細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)，每小時(shí)紅細(xì)胞數(shù)10萬(wàn)個(gè)或萬(wàn)個(gè)或12小時(shí)尿紅細(xì)胞數(shù)小時(shí)尿紅細(xì)胞數(shù)50萬(wàn)個(gè)，稱為血尿。萬(wàn)個(gè)，稱為血尿。 （2）不伴有泌尿系統(tǒng)局部和全身癥狀的鏡下血尿稱為無(wú)癥狀性血尿。）不伴有泌尿系統(tǒng)局部和全身癥狀的鏡下血尿稱為無(wú)癥狀性血尿。 u排除假性鏡下血尿排除假性鏡下血尿 u鏡下

8、血尿的病因診斷鏡下血尿的病因診斷 劇烈運(yùn)動(dòng)，月經(jīng)污染，泌尿系輕度外傷以及性交引起的一過(guò)性血尿劇烈運(yùn)動(dòng)，月經(jīng)污染，泌尿系輕度外傷以及性交引起的一過(guò)性血尿 無(wú)癥狀性鏡下血尿無(wú)癥狀性鏡下血尿 一過(guò)性鏡下血尿一過(guò)性鏡下血尿持續(xù)性鏡下血尿持續(xù)性鏡下血尿 劇烈運(yùn)動(dòng)、外傷、月劇烈運(yùn)動(dòng)、外傷、月 經(jīng)、性交、病毒感染經(jīng)、性交、病毒感染 48h后復(fù)查尿常后復(fù)查尿常 規(guī)，若為陰性，規(guī)，若為陰性， 無(wú)需進(jìn)一步檢查無(wú)需進(jìn)一步檢查 尿相差顯微鏡尿相差顯微鏡 非腎小球源性血尿非腎小球源性血尿腎小球源性血尿腎小球源性血尿 泌尿外科評(píng)價(jià)泌尿外科評(píng)價(jià) 孤立性血尿孤立性血尿蛋白尿蛋白尿 紅細(xì)胞管型紅細(xì)胞管型 腎功能異常腎功能異常

9、原發(fā)性原發(fā)性 腎臟病評(píng)估腎臟病評(píng)估 隨診隨診 無(wú)癥狀血尿無(wú)癥狀血尿 病因診斷流程病因診斷流程 泌尿外科評(píng)價(jià)泌尿外科評(píng)價(jià) +上尿路檢查（上尿路檢查（ct,ivp,b超）超） 尿細(xì)胞學(xué)檢查尿細(xì)胞學(xué)檢查 膀胱鏡膀胱鏡 高危人群高危人群低危人群低危人群 膀胱鏡膀胱鏡 隨診隨診 外科治療外科治療 外科治療外科治療 在第在第6、12、24、36個(gè)月隨訪個(gè)月隨訪 尿常規(guī)、血壓、尿細(xì)胞學(xué)尿常規(guī)、血壓、尿細(xì)胞學(xué) 肉眼血尿、尿異常的細(xì)胞形態(tài)肉眼血尿、尿異常的細(xì)胞形態(tài)持續(xù)性血尿、高血壓、蛋白尿持續(xù)性血尿、高血壓、蛋白尿隨訪三年，無(wú)陽(yáng)性結(jié)果隨訪三年，無(wú)陽(yáng)性結(jié)果 膀胱鏡膀胱鏡終止隨訪終止隨訪 原發(fā)性原發(fā)性 腎臟病評(píng)估腎

10、臟病評(píng)估 腎小球性血尿，蛋白尿腎小球性血尿，蛋白尿孤立性血尿孤立性血尿 腎活檢腎活檢必要時(shí)腎活檢必要時(shí)腎活檢 * + + 無(wú)癥狀血尿無(wú)癥狀血尿 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 u 年齡年齡40歲歲 u 吸煙史吸煙史 u肉眼血尿史肉眼血尿史 u規(guī)律治療后反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀規(guī)律治療后反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀 u工作中接觸某些化學(xué)物質(zhì)（苯，芳香族化合物）工作中接觸某些化學(xué)物質(zhì)（苯，芳香族化合物） u既往應(yīng)用大劑量環(huán)磷酰胺既往應(yīng)用大劑量環(huán)磷酰胺 u服用含有馬兜鈴酸的減肥藥服用含有馬兜鈴酸的減肥藥 * 腎小球源性血尿腎小球源性血尿 無(wú)癥狀血尿無(wú)癥狀血尿 腎小球源性血尿合并蛋白尿或紅細(xì)胞管型或腎功異常的患者腎小球源性

11、血尿合并蛋白尿或紅細(xì)胞管型或腎功異常的患者 腎活檢腎活檢 孤立性腎小球源性血尿，建議每孤立性腎小球源性血尿，建議每3個(gè)月進(jìn)行尿常規(guī)和腎功能的隨訪，個(gè)月進(jìn)行尿常規(guī)和腎功能的隨訪， 以觀察血尿情況，是否合并蛋白尿，是否有腎功能下降的趨勢(shì)和情況。以觀察血尿情況，是否合并蛋白尿，是否有腎功能下降的趨勢(shì)和情況。 對(duì)于這些患者一般不需要進(jìn)行腎活檢，但如果出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿或腎功能減退，對(duì)于這些患者一般不需要進(jìn)行腎活檢，但如果出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿或腎功能減退， 則需要根據(jù)病人的個(gè)體化情況，進(jìn)行腎活檢以明確診斷。則需要根據(jù)病人的個(gè)體化情況，進(jìn)行腎活檢以明確診斷。 非腎小球源性血尿非腎小球源性血尿 無(wú)癥狀血尿無(wú)癥狀血

12、尿 u靜脈尿路造影、超聲、和電子計(jì)算機(jī)靜脈尿路造影、超聲、和電子計(jì)算機(jī)x射線斷層掃描技術(shù)（射線斷層掃描技術(shù)（computed tomography ct）等影像學(xué)手段是用來(lái)評(píng)價(jià)無(wú)癥狀血尿病人等影像學(xué)手段是用來(lái)評(píng)價(jià)無(wú)癥狀血尿病人上尿路上尿路情況的常用方法情況的常用方法 u尿液細(xì)胞學(xué)和膀胱鏡尿液細(xì)胞學(xué)和膀胱鏡是檢查是檢查下尿路下尿路的常用方法的常用方法 ct對(duì)上尿路疾病具有高度敏感性，建議首選對(duì)上尿路疾病具有高度敏感性，建議首選ct作為上尿路疾病診斷的手段作為上尿路疾病診斷的手段 無(wú)癥狀血尿無(wú)癥狀血尿 檢查方法檢查方法 u相差顯微鏡相差顯微鏡 u超聲超聲 u靜脈尿路造影靜脈尿路造影 uct u磁共

13、振顯像磁共振顯像 u尿液細(xì)胞學(xué)及尿中標(biāo)記物檢測(cè)尿液細(xì)胞學(xué)及尿中標(biāo)記物檢測(cè) u膀胱鏡膀胱鏡 n engl j med,2003;348:2330-8 無(wú)癥狀血尿無(wú)癥狀血尿 相差顯微鏡檢查相差顯微鏡檢查 大小和形態(tài)異常的尿紅細(xì)胞大小和形態(tài)異常的尿紅細(xì)胞80% 腎小球源性血尿腎小球源性血尿 正常形態(tài)的尿紅細(xì)胞正常形態(tài)的尿紅細(xì)胞80% 非腎性來(lái)源的血尿非腎性來(lái)源的血尿 若介于兩者之間若介于兩者之間 可能為腎小球源性血尿合并可能為腎小球源性血尿合并 非腎性來(lái)源的血尿非腎性來(lái)源的血尿 無(wú)癥狀血尿無(wú)癥狀血尿 超聲超聲 超聲是一種簡(jiǎn)易廉價(jià)而又安全的檢查方法，避免了造影劑的影響，對(duì)超聲是一種簡(jiǎn)易廉價(jià)而又安全的檢

14、查方法，避免了造影劑的影響，對(duì) 妊娠期婦女尤為適用。對(duì)直徑小于妊娠期婦女尤為適用。對(duì)直徑小于1厘米的腎臟實(shí)體瘤的診斷有一定厘米的腎臟實(shí)體瘤的診斷有一定 的局限性，但它對(duì)于直徑大于的局限性，但它對(duì)于直徑大于1厘米的病變、腎囊腫、腎積水的敏感厘米的病變、腎囊腫、腎積水的敏感 性較高。超聲對(duì)于腎結(jié)石診斷敏感性為性較高。超聲對(duì)于腎結(jié)石診斷敏感性為64-96%，顯著低于，顯著低于ct。 無(wú)癥狀血尿無(wú)癥狀血尿放射學(xué)檢查放射學(xué)檢查 靜脈尿路造影靜脈尿路造影 在傳統(tǒng)的檢查方法里，常被列為無(wú)癥狀血尿病人的首選檢查方法，它能在傳統(tǒng)的檢查方法里，常被列為無(wú)癥狀血尿病人的首選檢查方法，它能 顯示從腎臟到膀胱的大體解剖

15、學(xué)形態(tài)。它的優(yōu)點(diǎn)在于廉價(jià)易得，但對(duì)小顯示從腎臟到膀胱的大體解剖學(xué)形態(tài)。它的優(yōu)點(diǎn)在于廉價(jià)易得，但對(duì)小 面積的腎臟病變敏感性較低，研究表明，對(duì)直徑大于面積的腎臟病變敏感性較低，研究表明，對(duì)直徑大于3厘米的腎臟病變厘米的腎臟病變 ，靜脈尿路造影的敏感性為，靜脈尿路造影的敏感性為85%，對(duì)小面積的病變，其敏感性顯著降低，對(duì)小面積的病變，其敏感性顯著降低 ，僅為，僅為21-52%。靜脈尿路造影對(duì)腎臟輸尿管轉(zhuǎn)移性細(xì)胞癌的發(fā)現(xiàn)優(yōu)于。靜脈尿路造影對(duì)腎臟輸尿管轉(zhuǎn)移性細(xì)胞癌的發(fā)現(xiàn)優(yōu)于 ct。另外，造影劑具有腎毒性，對(duì)腎功能不全的病人應(yīng)慎用。另外，造影劑具有腎毒性，對(duì)腎功能不全的病人應(yīng)慎用。 ct 敏感性高于超聲、

16、靜脈尿路造影和敏感性高于超聲、靜脈尿路造影和x平片，并且在許多可選擇的情況平片，并且在許多可選擇的情況 下已經(jīng)取代了這些檢查方法。它具有準(zhǔn)確率高，放射劑量小，速度快下已經(jīng)取代了這些檢查方法。它具有準(zhǔn)確率高，放射劑量小，速度快 的優(yōu)點(diǎn)，并能更準(zhǔn)確地反映結(jié)石的大小和位置。增強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，并能更準(zhǔn)確地反映結(jié)石的大小和位置。增強(qiáng)ct對(duì)于小的腎對(duì)于小的腎 臟實(shí)體瘤敏感性高于超聲和靜脈尿路造影，常繼超聲診斷之后用來(lái)評(píng)臟實(shí)體瘤敏感性高于超聲和靜脈尿路造影，常繼超聲診斷之后用來(lái)評(píng) 價(jià)腎臟占位性病變的性質(zhì)，如單純性囊腫、復(fù)雜性囊腫或?qū)嵸|(zhì)性病變價(jià)腎臟占位性病變的性質(zhì)，如單純性囊腫、復(fù)雜性囊腫或?qū)嵸|(zhì)性病變 。由于。由于

17、ct對(duì)上尿路疾病具有高度敏感性，除有腎衰竭、孕婦或者對(duì)對(duì)上尿路疾病具有高度敏感性，除有腎衰竭、孕婦或者對(duì) 造影劑過(guò)敏者外，建議首選造影劑過(guò)敏者外，建議首選ct作為上尿路疾病診斷的手段。作為上尿路疾病診斷的手段。 磁共振顯像磁共振顯像 因價(jià)格昂貴使其應(yīng)用受到了很大的限制。并且因價(jià)格昂貴使其應(yīng)用受到了很大的限制。并且ct小的實(shí)質(zhì)性病變與小的實(shí)質(zhì)性病變與 磁共振具有相似的敏感性。磁共振具有相似的敏感性。 無(wú)癥狀血尿無(wú)癥狀血尿 尿液細(xì)胞學(xué)及尿中標(biāo)記物檢測(cè)尿液細(xì)胞學(xué)及尿中標(biāo)記物檢測(cè) 尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)于膀胱癌診斷敏感性低于膀胱鏡檢查，連續(xù)尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)于膀胱癌診斷敏感性低于膀胱鏡檢查，連續(xù)3天天

18、 的晨起第一次尿檢查能提高尿液細(xì)胞學(xué)的診斷率。然而，尿液細(xì)胞學(xué)的的晨起第一次尿檢查能提高尿液細(xì)胞學(xué)的診斷率。然而，尿液細(xì)胞學(xué)的 特異性很高（在最近的兩項(xiàng)研究中，其特異性達(dá)到了特異性很高（在最近的兩項(xiàng)研究中，其特異性達(dá)到了95-100%）。它對(duì)）。它對(duì) 于膀胱的高度惡性病變和原位癌的敏感性較高。尿液細(xì)胞學(xué)與膀胱鏡檢于膀胱的高度惡性病變和原位癌的敏感性較高。尿液細(xì)胞學(xué)與膀胱鏡檢 查相比其主要優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)創(chuàng)傷性，但對(duì)膀胱低度惡性病變和腎細(xì)胞癌的查相比其主要優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)創(chuàng)傷性，但對(duì)膀胱低度惡性病變和腎細(xì)胞癌的 診斷幫助較小。目前亦有學(xué)者主張通過(guò)檢測(cè)尿中的某些膀胱癌的標(biāo)記物診斷幫助較小。目前亦有學(xué)者主張通過(guò)檢測(cè)尿中的某些膀胱癌的標(biāo)記物 如如