磁共振釓對比劑的不良反應

1、磁共振釓對比劑的不良反應 對比劑是醫(yī)學影像檢查中最常使用的藥物之一，其不良 反應的發(fā)生越來越受到重視。對比劑不良反應包括腎臟外不 良反應及腎臟不良反應。按發(fā)生時間長短可分為急性不良反 應、晚期不良反應及超晚期不良反應 。含釓對比劑在磁共 振檢查中被廣泛使用，相對于碘對比劑，其不良反應的發(fā)生 率較低，但程度可能很嚴重。靜脈注射0.1mm ol/kg或0.2 mm ol/kg含釓對比劑急性的腎臟外全身不良反應的發(fā)生率 約 0.07-2.4。絕大多數(shù)程度很輕 。類過敏反應非常少見， 發(fā)生率大約為 0.004 -0.7，最常見的癥狀是風疹或蕁麻 疹，氣管痙攣罕見。 嚴重的、 危及生命的過敏反應十分少見

2、， 發(fā)生率約0.001 %0.01 %。致死性不良反應有發(fā)生但十分 罕見。根據(jù)病情嚴重程度將不良反應分為輕度、中度及重 度 ：輕度不良反應癥狀及體征輕、 可自限 。癥狀包括出汗、 瘙癢、皮疹、蕁麻疹、皮膚蒼白或潮紅、惡心、咳嗽、頭痛、 頭暈、顏面部腫脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、焦慮。發(fā)生輕度不良反應 的需觀察著直至確認癥狀緩解或者沒有進展，一般不需治 療。中度不良反應的癥狀和體征更顯著。表現(xiàn)為全身性或彌 漫性紅斑、心動過速或心動過緩、輕度低血壓、高血壓、支 氣管痙攣、喉頭水腫 。病情可能進展，甚至危及生命，必 須立即治療，密切監(jiān)測生命體征，開放靜脈通道。重度不良 反應常常危及生命。表現(xiàn)為嚴重低血壓、嚴重心

3、律失常、心 臟驟停、意識喪失、喉頭水腫、驚厥。需馬上識別并立即積 極搶救，密切監(jiān)測生命體征，開放靜脈通道。對比劑急性不 良反應的一般處理方法包括密切觀察，監(jiān)測生命體征，開放 靜脈通道，面罩吸氧(610L/min )。靜脈補液0.9%的生 理鹽水或林格乳酸液(兒童：1020ml/kg，最大量不超過 500-1000mL。成人：1000mL,快速注射)。特殊的處理： 意識喪失及心臟驟停立即進行心肺復蘇操作及心臟除顫。出 現(xiàn)蕁麻疹可考慮使用苯海拉明。 兒童：口服、肌肉注射或 靜脈注射，劑量為1mg/kg體重，最高不超過50mg,靜脈 注射需緩慢，至少注射12min。注意使用苯海拉明可能 導致困倦,肌

4、肉或靜脈注射可能導致或加重低血壓。成人： 輕度及中度表現(xiàn)可口服苯海拉明25-50mg，或者口服鹽酸非 索非那定180 mg。中度及重度可肌肉注射或靜脈注射苯海 拉明2550mg，靜脈注射需緩慢，至少注射1-2min。彌漫 紅斑伴低血壓、支氣管痙攣、喉頭水腫、低血壓合并心動過 速 ,意識喪失及心臟驟?？墒褂媚I上腺素 。兒童： 1:1000 腎上腺素，靜脈注射劑量0.1ml/kg，必要時可間隔5-15min 重復使用，單次用藥最多不超過1.0ml (0.1mg)，總劑量不 超過 1mg 或肌肉注射 1:1000 腎上腺素注射劑量 0.01ml/kg 或 者0.01mg/kg ,必要時可間隔5-15

5、min重復使用，單次用藥最 多不超過0.3m l (0.3mg)，總劑量不超過1 mg?；蛘呤褂媚I 上腺素自動注射器， 體重v 30kg的患者使用兒童型號， 注射 劑量0.15ml (0.15mg);體重30 kg的患者使用成人型號， 注射劑量0.3ml (0.3mg)o成人：靜脈注射1:10000腎上腺素， 靜脈注射劑量1 ml (0.1mg),必要時可間隔數(shù)分鐘重復使用， 總劑量不超過10ml (1mg);或者肌肉注射1:1000腎上腺素， 注射劑量0.3m l (0.3mg),必要時可間隔5-15min重復使用， 總劑量不超過10ml (1mg )。低血壓合并心動過緩，靜脈注 射阿托品。

6、兒童0.02mg/kg，單次最小劑量0.1mg，單次最大 劑量0.6-1.0 mg;成人總劑量可達2mg，嬰兒及兒童總劑 量可達1mg。成人 0.6-1.0 mg,可重復使用，總劑量不超 過3mg。針對肺水腫患者抬高頭部，靜脈注射呋塞米。兒 童 0.5-1.0mg/kg ，可間隔 2min 重復使用，最大劑量可達 40 mg。成人20-40 mg,緩慢注射，注射時間至少 2min。兒 童癲癇及驚厥發(fā)作的患者取側臥位防止誤吸，必要時進行氣 道吸引。低血糖患者如果吞咽正?？煽诜?塊方糖或者 15g 葡萄糖片,或者 1/2 杯( 4OZ )果汁。如果吞咽困難,靜脈 通道開放著, 靜脈注射 50葡萄糖

7、 2ml/kg ;靜脈通過未開放 者，肌肉或皮下注射胰高血糖素，0.5mg (體重v 20kg) / 1.0mg (體重20kg )。靜脈注射糖皮質(zhì)激素對于急性期治療 沒有幫助,但可能有助于防止過敏樣反應短期內(nèi)復發(fā)。因此 當患者出現(xiàn)嚴重過敏樣反應時,可將患者轉運至急診室前靜 脈注射糖皮質(zhì)激素(氫化可的松5mg/kg，間隔1-2min可重 復使用，最大劑量可達200mg ;或甲基強的松龍1mg/kg，間 隔 1-2min 可重復使用，最大劑量可達 40 mg 。成人高血壓， 緩慢靜脈注射拉貝洛爾 20mg ,間隔10min ,用藥劑量可較前 次加倍（10min后40mg，20min后80mg）。

8、如果拉貝洛爾無 效，可舌下含服硝酸甘油片0.4mg，間隔5-10min可重復使 用。同時緩慢靜脈注射呋塞米20-40mg。急性不良反應的危 險因素包括患者相關因素和對比劑相關因素。既往發(fā)生過含 釓對比劑不良反應的患者再次發(fā)生急性不良發(fā)應的幾率約 為普通人群的8倍，而且不良反應較第一次嚴重。因此，既 往發(fā)生過含釓對比劑不良反應的患者再次使用含釓對比劑 時要謹慎。患有哮喘或者對其他物質(zhì)過敏的患者急性不良反 應的發(fā)生率高達 3.7%。雖然沒有交叉反應， 但是既往有過中 度或重度碘對比劑急性不良反應的患者也屬于高危人群。磁 共振檢查使用的含釓對比劑的劑量低，其滲透壓負荷非常 小，因此不良反應的發(fā)生與對

9、比劑的滲透壓無關。為減少急 性不良反應的發(fā)生風險，所有注射含釓對比劑的患者，在注 射對比劑后需觀察 30min 才能離開影像科觀察室。觀察室應 備有復蘇的藥物和設備。對于有危險因素的患者，選擇不使 用含釓對比劑的其他檢查；使用與既往導致不良反應不同的 含釓對比劑?；蛘呖紤]預防性用藥。但是目前預防性用藥有 效性的臨床證據(jù)還不充分。如果使用預防性用藥，可在對比 劑注射前12和2 h分別口服強的松龍（或甲基強的松龍） 30mg。在對比劑注射前進行皮內(nèi)實驗，不能預防不良反應的 發(fā)生，而且皮內(nèi)實驗本身存在風險，所以不推薦。磁共振檢 查中含釓對比劑使用劑量小，其發(fā)生腎毒性的危險性很低。 但是患有急性腎功能

10、不全或者嚴重慢性腎臟疾病的患者在 使用含釓對比劑后可能引起腎源性系統(tǒng)性纖維化 (nephrogenic systemic fibrosis，NSF)。腎源性系統(tǒng)性纖維化 于 1997 年首次在美國發(fā)現(xiàn)，于 2000 年首次在雜志上報道。 到 2006 年，多項研究發(fā)現(xiàn)晚期腎臟疾病患者發(fā)生 NSF 與注 射含釓對比劑存在相關性。 目前認為， 含釓對比劑是 NSF 發(fā) 生的重要因素。NSF的發(fā)病時間為注射釓對比劑后數(shù)天至2-3 個月，有時可于數(shù)年后發(fā)生。 NSF 的診斷須符合耶魯大學的 臨床量表和組織病理學標準才能被確立。 NSF 可導致皮膚和 結締組織纖維化，引起關節(jié)活動障礙，并可影響身體其他器

11、 官，甚至引起死亡。目前認為不同患者使用不同對比劑發(fā)生 NSF的風險是不同的。 2014年ESUR關于NSF的專家共識 如下?；颊叩娘L險評估：慢性腎臟疾病4期和5期(GFR V 30ml/min )、透析或者有急性腎功能不全的患者都屬于 NSF 高危人群。慢性腎臟疾病川期( GFR為30-59ml/min )的患 者屬于NSF低危人群。GFR 60ml/min的患者沒有發(fā)生 NSF 的風險。對比劑的風險分層(根據(jù)實驗數(shù)據(jù)得出)和建議如 下：釓雙氨、釓噴酸葡胺及釓弗塞胺為高風險對比劑。釓貝 葡胺、釓磷維塞三鈉及釓塞酸二鈉為中等風險對比劑。釓布 醇、釓特酸葡甲胺、釓特醇為低風險對比劑。釓雙氨是第一

12、 個報道與 NSF 有關的含釓對比劑， 其配體為非離子型線性螯 合物，在有風險的受試者中使用有3%18%發(fā)生NSF。釓 噴酸葡胺配體為離子型線性螯合物，在有風險的受試者中使 用 NSF 發(fā)生率為 0. 1 %- 1 % 。釓弗塞胺配體為非離子型線性螯 合物， 其 NSF 的發(fā)病率尚未知。 高風險對比劑禁用于處于慢 性腎臟病4期和5期(GFR v 30ml/min )、透析或急性腎功能 不全的患者、孕婦及新生兒。處于慢性腎臟病川期(GFR為 30-60ml/min )的患者慎用，如需二次注射對比劑，建議間隔 7d以上。1歲以內(nèi)的兒童慎用。 哺乳期的婦女使用高風險對 比劑建議停止哺乳 24 h以上

13、，并于用藥后將乳汁吸出棄用。 使用高風險對比劑的患者在注射對比劑前必須檢測血肌酐 并進行臨床評估，給藥劑量不得超過 0.1mmol/kg 。釓貝葡胺 配體為線性離子螯合劑，目前有少數(shù)個案報告，但是其組織 病理學特征不能確定。釓磷維塞三鈉配體為離子線性螯合 劑，尚沒有 NSF 的病例報道， 但是這種對比劑的使用經(jīng)驗也 不多。釓塞酸二鈉配體為離子線性螯合劑，也尚未有發(fā)生 NSF 的報道，但這種對比劑的使用經(jīng)驗也很有限。釓布醇配 體為非離子環(huán)狀螯合物，目前有少數(shù)個案報告，但是其組織 病理學特征不能確定。釓特酸葡甲胺配體為離子型環(huán)狀螯合 物，釓特醇配體為非離子型環(huán)狀螯合物， 二者均未有 NSF 報 道

14、。使用中等風險及低風險對比劑的建議如下：處于慢性腎 臟病4期和5期(GFRv30ML/min )的患者慎用，如需二次 注射對比劑，建議間隔 7d以上。孕婦如有診斷需求時可以 使用。哺乳期婦女應咨詢醫(yī)師是否需停止哺乳。注射對比劑 前并非必須檢測血肌酐。如果不測血肌酐，必須填寫腎功能 風險評估表。注射對比劑后可導致急性腎損傷，稱之為對比 劑腎病(Contrast-induced nephropathy , CIN )。目前臨床判定 CIN 尚缺乏統(tǒng)一標準， 較多采用的標準為： 排除其他原因的、 注射對比劑后3 d內(nèi)發(fā)生的急性腎損害，Scr較注射前基線值 增加25%或絕對值增加大于 44.2卩mol/L。注射碘對比劑后 CIN 的發(fā)病率從普通人群 2到重度腎功能不全患者 50不 等。 但是注射含釓對比劑注射后發(fā)生 CIN 的報道很少。 磁共 振檢查使用正常劑量的含釓對比劑引起腎損害的危險性是 很低的。對于有腎功能不全的患者使用含釓對比劑時可參考 以上ESUR指南關于NSF的部分。含釓對比劑不透X線， 可 以在增強 CT 及血管造影檢查中替代碘對比劑。有報道在相