重大手術(shù)審批制度與流程

1、河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院重大手術(shù)報(bào)告審批制度各科室、辦：為加強(qiáng)我院手術(shù)管理，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)療質(zhì)量，經(jīng)2017 年8月31日醫(yī)療質(zhì)量與病案管理委員會(huì)討論，2017年11月10日黨政聯(lián)席會(huì)議研究通過(guò)，決定下發(fā)此文件，請(qǐng)各科室認(rèn)真遵照 執(zhí)行。、重大手術(shù)界定及手術(shù)權(quán)限重大手術(shù)指技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手 術(shù)。包括資格準(zhǔn)入手術(shù)、高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、科研新技術(shù)手術(shù)及其它 特殊手術(shù)。副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)手術(shù)醫(yī)師方可主持重大手術(shù)，包括一 般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。 對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是 已獲得相應(yīng)專(zhuān)項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者，但手術(shù)醫(yī)

2、師的手術(shù)權(quán)限均不 可超出我院的手術(shù)權(quán)限。二、重大手術(shù)審批權(quán)限重大手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的重大手術(shù)（包括不同情況、不同類(lèi)別手術(shù)）的審批權(quán)限。（一）資格準(zhǔn)入手術(shù)：資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按省衛(wèi)生計(jì)生委的 規(guī)定，需要專(zhuān)項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。已取得相應(yīng)類(lèi)別手 術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師，才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。資格 準(zhǔn)入手術(shù)均由手術(shù)科室主任簽發(fā)手術(shù)通知單。（二）高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指認(rèn)定為存在高度風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，如患者年齡超過(guò) 70歲、基礎(chǔ)病較多、病情較嚴(yán)重、特 殊體質(zhì)、致殘手術(shù)、緊急手術(shù)無(wú)人簽署知情同意書(shū)者。須經(jīng)科內(nèi) 病例討論，科主任簽字同意報(bào)醫(yī)務(wù)部或主管院長(zhǎng)審批同意并備案 后，手術(shù)科室科主任負(fù)

3、責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。（三）科研、新技術(shù)手術(shù)：科研、新技術(shù)手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討 論，科主任申請(qǐng)，在醫(yī)務(wù)部履行審批程序，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)同 意后，由醫(yī)務(wù)部或主管院長(zhǎng)審批同意并備案后方可開(kāi)展，手術(shù)科 室主任簽發(fā)手術(shù)通知單。（四）其他特殊手術(shù)：可能導(dǎo)致毀容或致殘的、已經(jīng)或預(yù)期 可能醫(yī)患糾紛的、因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的以及外院醫(yī)師會(huì)診 主持的手術(shù)，均須經(jīng)科內(nèi)病例討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部， 由醫(yī)務(wù)部或主管院長(zhǎng)審批同意并備案后，手術(shù)科室主任簽發(fā)手術(shù) 通知單。三、重大手術(shù)管理（一）重大手術(shù)須在科室內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論 （情況特殊時(shí)可請(qǐng)?jiān)?內(nèi)外專(zhuān)家會(huì)診），由科主任或（副）主任醫(yī)師主持，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科組 織。術(shù)前討論由手

4、術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加，討 論內(nèi)容記錄于專(zhuān)用記錄本，整理后以專(zhuān)頁(yè)存入病歷，并將討論意 見(jiàn)記錄在術(shù)前小結(jié)中。（二）科研項(xiàng)目或新技術(shù)手術(shù)必須征得患者或委托人同意并 簽署手術(shù)知情同意書(shū)。（三）手術(shù)科室嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度 、圍手術(shù)期管理 制度和新技術(shù)準(zhǔn)入制度，主管醫(yī)生填寫(xiě)重大手術(shù)審批表 一式兩份，科室主任簽字確認(rèn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)審批并備案。（四）急診重大手術(shù)，原則上由科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師組織會(huì)診后決定，安排有相應(yīng)手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師參與手術(shù)，并及 時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部或醫(yī)療總值班，必要時(shí)報(bào)主管院長(zhǎng)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦急診重大手術(shù)審批手續(xù)。（五）在急診手術(shù)、探查性手術(shù)中，如必須施行超醫(yī)院手術(shù) 權(quán)限的手術(shù)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診 后方可進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。（六）醫(yī)務(wù)科等職能部門(mén)定期對(duì)重大手術(shù)報(bào)告審批工作進(jìn)行 監(jiān)督管理，分析存在問(wèn)題，提出整改意見(jiàn)及建議，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療 質(zhì)量。本文件自下發(fā)之日起執(zhí)行。附件：重大手術(shù)報(bào)告審批流程附