外傷后視力逐漸下降60天

1、外傷后視力逐漸下降6 0天既往史：無全身其他系統(tǒng)疾病。 第一次住院原始病歷：以眼撞傷入院，右眼視力1.0 ，眼壓17.5mmHg內(nèi)外眼均無異常；左眼視力 0.5（不能矯正），眼壓 7.2mmHg眼部無創(chuàng)口、腫脹、皮下瘀血，結(jié)膜下小片狀出血， 角膜上皮粗糙，后彈力層粗大皺褶，房水閃輝，瞳孔輕度散大約 5 舢， 7 點(diǎn)處可見撕裂小切跡，無虹膜震顫，晶體前囊約瞳孔大 小近完整色素環(huán)。晶體尚透明，無脫位，中部玻璃體內(nèi)可見少許 條狀暗紅色血液，眼底模糊可見 （+1D） ，視網(wǎng)膜后極部水腫，灰 白色，中心凹反射消失。全身病理學(xué)檢查無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖 6.15mmol/L 。白細(xì)胞計數(shù)6.4 X

2、109/L。臨床診斷：左眼挫傷， 皮下瘀血， 結(jié)膜下出血， 左角膜挫傷， 外傷性虹膜睫狀體炎， 外傷性散瞳癥， 玻璃體積血， 視網(wǎng)膜震蕩。治療原則：止血、抗炎。全身應(yīng)用抗生素 +地基米松10mg靜 滴；局部采用普南撲靈滴眼液 3次/d（左）。為促進(jìn)吸收，采用安 妥碘注射液1支/d肌注；增加角膜、神經(jīng)營養(yǎng)：能量合劑1支/d肌注，靜滴維生素 BllOOmg維生素B12500y g, 1次/d，肌 注。入院第4天：地塞米松改為5mg靜滴。入院第8天：查右眼視力1.0，眼壓.15.7mmHg,余同入院；左眼視力0.8，眼壓13.8mmHg眼瞼無紅腫。皮下瘀血及球結(jié)膜 下出血基本吸收，角膜光澤透明，房水

3、清，瞳孔直徑約4mm右3.5 衄），瞳孔 7 點(diǎn)處可見切跡略小，玻璃體積血大部分吸收， 視網(wǎng)膜后極部水腫消退， 黃斑中心凹反射可見。 患者好轉(zhuǎn)要求出 院。本次入院后查：右眼視力 1.0，眼壓15.6mmHg內(nèi)、外眼均 無異常，左眼視力0.25（- 0.5DSX -1.0DCA25度）=0.3 ,結(jié)膜無充 血，角膜光澤透明，房水清，瞳孔約3.5mm瞳孔7點(diǎn)位小切跡， 并見虹膜萎縮灶，晶體前囊色素環(huán)，皮質(zhì)混濁，呈玫瑰花環(huán)，放 射狀。前后囊下皮質(zhì)混濁明顯， 晶體后極部混濁見少許紅藍(lán)反光， 眼底模糊不清。入院診斷：外傷性白內(nèi)障 （左） ，玻璃體混濁 （左）。第一次查房住院醫(yī)生報告病歷和入院后各項(xiàng)輔助檢

4、查結(jié)果。CT示：未見球內(nèi)異物。B超示：左眼玻璃體輕度混濁，無視網(wǎng)膜脫離，未 見球內(nèi)異物，晶體無脫位。前房角檢查：無房角后退，房角W-（雙）。 全身病理學(xué)檢查無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖 6.0mmol/L ，餐 后2小時血糖7.0mmol/L，白細(xì)胞計數(shù)5.0 X 109/L。主治醫(yī)師患者為青壯年男性， 3 個月前有外傷史，當(dāng)時挫 傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致晶狀體代謝異常。 傷后 1 周內(nèi)未見晶狀體混濁， 但由于晶體代謝和營養(yǎng)障礙，混濁形成白內(nèi)障而導(dǎo)致視力下降。根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，該患者可考慮其白內(nèi)障由外傷引起，并可擇期手術(shù)治療主任醫(yī)師患者為青壯年男性， 有明顯外傷史， 而且挫傷力量 較

5、大，導(dǎo)致后彈力層、內(nèi)皮損傷，瞳孔緣撕裂，瞳孔緣虹膜色素 沉積在晶體前囊上為完整色素環(huán)， 玻璃體內(nèi)有積血， 視網(wǎng)膜后極 部水腫，整個中軸區(qū)損傷嚴(yán)重。雖然力量較大，但還不足以產(chǎn)生 急性外傷性白內(nèi)障，而是導(dǎo)致晶體囊膜受損，滲透性增加，失去 屏障作用而致晶體囊下上皮細(xì)胞及皮質(zhì)細(xì)胞代謝紊亂和營養(yǎng)障 礙，晶體纖維結(jié)構(gòu)發(fā)生變化， 晶體蛋白發(fā)生變性及高分子量蛋白 增加，使晶體發(fā)生混濁。加之房水炎性滲出、虹膜色素反應(yīng)，使 房水成分改變也是導(dǎo)致晶體混濁的重要原因。患者傷后約 1 個月開始出現(xiàn)視力下降， 呈漸進(jìn)性發(fā)展。 晶體 混濁表現(xiàn)為玫瑰花環(huán)放射狀， 此型外傷性白內(nèi)障可在傷后數(shù)小時 至數(shù)周，甚至數(shù)年才發(fā)病，一部分

6、病人晶體混濁輕微者可吸收， 大部分為永久性混濁。而晶體后極部混濁區(qū)可見紅藍(lán)色彩反光， 則為玻璃體積血所致。鑒別診斷：要注意與皮質(zhì)類固醇性白內(nèi)障： Fuch 綜合征； 糖尿病性白內(nèi)障鑒別。對該患者來說， 應(yīng)考慮： 無長期大劑量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇用藥 史；無虹膜異色及角膜后沉淀物等睫狀體炎典型表現(xiàn)； 該患者傷 后血糖偏高， 可能為應(yīng)激反應(yīng)。 但是此次應(yīng)詳查， 以排除糖尿病。綜上所述，該患者外傷性白內(nèi)障的診斷正確。目前，晶體混 濁已經(jīng)影響視力， 應(yīng)及早手術(shù)摘除混濁晶體并置入人工晶體。 下 一步應(yīng)積極做好術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，向患者及家屬交代病情及術(shù) 中、術(shù)后并發(fā)癥。 同時應(yīng)說明外傷鈍挫力量較大， 傷后反應(yīng)較重

7、， 晶體懸韌帶可能有斷裂，導(dǎo)致不能置入人工晶體，需二期置入。第二次查房住院醫(yī)師 該患者左眼行白內(nèi)障摘除人工晶體置入術(shù)術(shù)后 第 1 天，患者無不適主訴。查：左眼敷料無血液及滲出物，左眼 視力0.8，眼壓12.6mmHg球結(jié)膜充血，無異常分泌物，角膜透 明，房水清，前房略深，虹膜、瞳孔同前，人工晶體位置正，玻 璃體輕度混濁，眼底未見異常?；颊咝g(shù)后給予口服頭孢氨芐，每 6小時1次，強(qiáng)的松30mg/d，晨起頓服。主治醫(yī)師該患者術(shù)后左眼無異常分泌物， 手術(shù)切口對合良好， 縫線一 針，人工晶體位置正，余無異常。給予慶大霉素、地塞米松 1 ： 1 口服，局部換藥，美多麗散瞳，預(yù)防炎癥反應(yīng)，單眼帶遮蓋。主任醫(yī)師該患者局麻下行白內(nèi)障摘除人工晶體置入術(shù)， 術(shù)中 順利，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前查人工晶體為 20.5D（預(yù)留-1.0D，避 免術(shù)后過早出現(xiàn)老視），術(shù)后驗(yàn)光為：-0.75DS（近視75度）X- 0.5DCA180度（近視散光50度，散光軸180度），近視力1.0，基 本符合視光學(xué)要求。術(shù)后第 3天可局部普南撲靈點(diǎn)眼，4次/d , 停用口服抗生素及散瞳。后記該患者術(shù)后第 5天出院，出院 1 周后復(fù)查， 2個月后再次驗(yàn)光。白內(nèi)障手術(shù)成功除了術(shù)前檢查十分重要之外， 還要按視光學(xué)原則計算好需置入