呼吸內(nèi)科小講課教學(xué)課件

1、動(dòng)脈采血技術(shù)及簡單血?dú)夥治鰟?dòng)脈采血技術(shù)及簡單血?dú)夥治?教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo) 掌握動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集操作程序及要求掌握動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集操作程序及要求 掌握動(dòng)脈才學(xué)的并發(fā)癥及預(yù)防和處理掌握動(dòng)脈才學(xué)的并發(fā)癥及預(yù)防和處理 掌握簡單分析動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果的方法掌握簡單分析動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果的方法 概述概述 人體血液氣體的變化情況可通過血液氣體分析技術(shù)獲得。人體血液氣體的變化情況可通過血液氣體分析技術(shù)獲得。 血液氣體分析（簡稱血?dú)夥治龌蜓獨(dú)猓┦呛粑鼉?nèi)科常用的血液氣體分析（簡稱血?dú)夥治龌蜓獨(dú)猓┦呛粑鼉?nèi)科常用的 檢查項(xiàng)目。血?dú)夥治鰧υ\斷和指導(dǎo)治療酸堿紊亂，判斷呼檢查項(xiàng)目。血?dú)夥治鰧υ\斷和指導(dǎo)治療酸堿紊亂，判斷呼 吸，循環(huán)及腎臟

2、功能不全有重要的價(jià)值。吸，循環(huán)及腎臟功能不全有重要的價(jià)值。 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 需要評估通氣（PaCO2），酸堿平衡（pH和PaCO2），氧 和（PaO2和SaO2）狀態(tài)和血運(yùn)送氧的能力（PaO2，HbO2， totalHb和紅血球生成障礙） 需要評估病人對治療和/或診斷試驗(yàn)的反應(yīng)（如：氧療 或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)） 需要監(jiān)測和記錄疾病進(jìn)程的發(fā)展 禁忌癥禁忌癥 Allen試驗(yàn)陽性 出血傾向或抗凝治療期間 一、血管部位的選擇總則一、血管部位的選擇總則 選擇血管部位，要從操作方便、防止并發(fā)出血及血管堵塞、 減少患者痛苦等方面考慮。 （1）要選擇易于觸摸，位置固定,穿刺方便,容易止血的血管。 （2）選擇側(cè)支循環(huán)豐富的

3、血管,避免血管痙攣造成管腔狹窄或 阻塞,影響其他組織血液供應(yīng)。 （3）盡量避開有靜脈、神經(jīng)并行的血管。 選擇穿刺部位選擇穿刺部位 橈動(dòng)脈：位置表淺、穿刺容易成功、，有尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)， 最常用部位。但是，有1.6%的病人的尺動(dòng)脈功能不好，所 有在橈動(dòng)脈穿刺前應(yīng)該進(jìn)行Allens試驗(yàn)來確認(rèn)尺動(dòng)脈灌 注。 AllenAllen試驗(yàn)試驗(yàn) B.確定并緊壓該腕部橈尺 二動(dòng)脈，此時(shí)手掌因缺血 而變成蒼白色。 A.受檢者側(cè)手指握拳， 然后將手抬至心臟水平 以上。 5秒鐘后受檢側(cè)手指放松，并將手放回心臟水平。檢查 者松開尺動(dòng)脈同時(shí)觀察受檢手血運(yùn)情況。如松開尺動(dòng) 脈后15秒內(nèi)手掌轉(zhuǎn)紅為Allen試驗(yàn)陰性，表示尺動(dòng)

4、脈通 暢。若15秒后手掌未轉(zhuǎn)紅為Allen試驗(yàn)陽性，說明尺動(dòng) 脈堵塞，不能做橈動(dòng)脈穿刺。 股動(dòng)脈：全身最大的表淺動(dòng)脈，容易穿刺，在腹股溝韌帶 中點(diǎn)確定股動(dòng)脈搏動(dòng)。 缺點(diǎn)： 1.消毒困難，感染機(jī)率大。此外，因?yàn)閭?cè)支血流受限，如 果股動(dòng)脈阻塞，腿的血供是非常危險(xiǎn)的。 2.按壓也困難和費(fèi)時(shí)。老年人應(yīng)該避免股動(dòng)脈穿刺，因?yàn)?老年人下肢動(dòng)脈硬化常見。血管外科也應(yīng)該避免。四歲以 下兒童也不應(yīng)穿刺股動(dòng)脈。緊急情況下常用。 肱動(dòng)脈：它的側(cè)支循環(huán)少，接近骨膜，靜脈和 神經(jīng)，并且按壓困難。 肱動(dòng)脈也更難穿刺因?yàn)椤皾L動(dòng)”，因?yàn)榧∪夂?肌腱并不支撐動(dòng)脈。 此外，由于肱動(dòng)脈位置深，穿刺有更大的危險(xiǎn) 損傷周圍結(jié)構(gòu)和出血。

5、 9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2021-5-202021-5-20Thursday, May 20, 2021 10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2021-5-202021-5-202021-5-205/20/2021 8:02:44 PM 11、人總是珍惜為得到。2021-5-202021-5-202021-5-20May-2120-May-21 12、人亂于心，不寬余請。2021-5-202021-5-202021-5-20Thursday, May 20, 2021 13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2021-5-202021-5-202021-5-202021-5-2

6、05/20/2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年5月20日星期四2021-5-202021-5-202021-5-20 15、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2021年5月2021-5-202021-5-202021-5-205/20/2021 16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2021-5-202021-5-20May 20, 2021 17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2021-5-202021-5-202021-5-202021-5-20 足背動(dòng)脈：在拇趾伸長肌外側(cè)第一跖骨近 端確定足背動(dòng)脈搏動(dòng)。 用物準(zhǔn)備（略）和動(dòng)脈采血步驟用物準(zhǔn)備（略）和動(dòng)脈采血步驟

7、1.檢查醫(yī)囑和適應(yīng)癥：病人的主要診斷，病史（特別是出血 性疾?。徊∪爽F(xiàn)在狀態(tài)，呼吸治療醫(yī)囑（特別是氧療 和機(jī)械通氣），有無抗凝或溶栓治療。 2.確定病人狀態(tài)穩(wěn)定（20-30分鐘）。 3.收集準(zhǔn)備物品。 4.洗手，戴口罩。 5.向病人解釋操作，取得病人理解，避免患者焦慮和不配合 6.擺體位：牢牢固定病人手臂在穩(wěn)定的平面；橈動(dòng)脈穿刺伸 展病人手腕；肱動(dòng)脈穿刺肘伸直；股動(dòng)脈穿刺腿外展。 動(dòng)脈采血步驟動(dòng)脈采血步驟 7. 橈動(dòng)脈穿刺前進(jìn)行Allen試驗(yàn)，確定側(cè)支循環(huán)正常。 8. 70%酒精或同等的消毒劑消毒采血部位。 9. 用一只手摸到并固定動(dòng)脈 10.針面朝上，與皮膚成45角緩慢進(jìn)針，直到血博到注

8、射器內(nèi)。（需要用力抽吸說明穿到靜脈） 11.拔針同時(shí)用無菌紗布?jí)鹤〈┐滩?位（橈動(dòng)脈5分鐘，股動(dòng)脈、肱 動(dòng)脈10分鐘）直到出血停止；針 頭未完全抽出時(shí)，不應(yīng)該施加壓 力，因?yàn)闀?huì)導(dǎo)致不必要的疼痛和 損傷動(dòng)脈的危險(xiǎn)。如果病人有凝 血障礙應(yīng)該應(yīng)用繃帶。 12.排出任何氣泡，用一片紗布蓋住注射器乳頭，垂直握住 注射器輕彈，排出氣泡。并套上針帽 13.搖晃和轉(zhuǎn)動(dòng)注射器使其混勻。 動(dòng)脈采血步驟動(dòng)脈采血步驟 14.放置血樣本在轉(zhuǎn)運(yùn)容器內(nèi)（如冰塊，注意血樣本不能結(jié)冰），如 果樣本儲(chǔ)存大于10分鐘應(yīng)該冷卻在0-4來降低代謝。樣本不應(yīng)該 儲(chǔ)存大于30分鐘。文獻(xiàn)報(bào)道：采集標(biāo)本后要立即送檢，血 液不宜放置過久，因?yàn)榧?xì)

9、胞代謝仍在進(jìn)行。例如白細(xì) 胞增高時(shí)PaO2迅速下降現(xiàn)象，但此時(shí)PaO2很低的血標(biāo) 本放置過久，空氣中的氧可進(jìn)入導(dǎo)致假性增高，通過 對放置時(shí)間的延長，實(shí)驗(yàn)室作出結(jié)果比較0.5 h內(nèi)pH、 PaCO2、PaO2結(jié)果變化不大。存放1 h、2 h后pH、PaO2 逐漸下降PaCO2逐漸上升，與及時(shí)測定結(jié)果相比較變化 較大，差異有顯著意義。如果定標(biāo)未能通過，不能在 30 min內(nèi)測定，必須把標(biāo)本置于冰箱碎冰水中保存。 15.合理的處置廢品。 16.在記錄單和樣本標(biāo)簽上詳細(xì)記錄過程和病人狀態(tài)。 17.20分鐘后檢查穿刺部位看是否有血腫和末梢循環(huán)情況。 影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果的因素影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果的因素 年齡因素

10、：PaO2的正常值與年齡有密切關(guān)系。正常人在 一個(gè)大氣壓空氣中，隨著年齡增長則PaO2逐漸下降。不 同年齡組PaO2的均值及范圍各不相同。 心理因素 操作技術(shù)因素： 1.血標(biāo)本來源 2.采血時(shí)機(jī) 3.采血方法 4.血標(biāo)本留取 5.血標(biāo)本送檢時(shí)間 二、動(dòng)脈采血并發(fā)癥二、動(dòng)脈采血并發(fā)癥 感染 皮下血腫 筋膜間隔綜合征及橈神經(jīng)損傷 假性動(dòng)脈瘤形成 動(dòng)脈痙攣 血栓形成 穿刺口大出血 穿刺困難 三、血?dú)夥治鲎兓姆治鋈⒀獨(dú)夥治鲎兓姆治?血?dú)夥治鲰?xiàng)目多達(dá)8項(xiàng)，甚至可有更多項(xiàng)，在判斷血?dú)夥治?結(jié)果時(shí)可先抓住以下主要的5項(xiàng)，即PH，BE，PaCO2，PaO2 和SaO2。 PHPH值值 PH表示血液氫離子

11、的負(fù)對數(shù) 正常值為 7.35-7.45 PH7.45為堿中毒, 失代償 PH 3mmol/L為代堿，BE 45mmHg, 表示通氣不足,可以是原發(fā)性呼 吸性酸中毒, 也可是代堿引起的繼發(fā)改變。 PaCO23mmol/L PaCO2代償增高 胃腸減壓或持續(xù)嘔吐；胃腸減壓或持續(xù)嘔吐； 過量服用堿性藥；過量服用堿性藥； 低血鉀；低血鉀； 利尿劑；利尿劑； 脫水劑；脫水劑； 放療；放療； 腎上腺皮質(zhì)激素的大量應(yīng)用；腎上腺皮質(zhì)激素的大量應(yīng)用； 中毒性休克。中毒性休克。 腎功能不全；腎功能不全； 失堿性酸中毒；失堿性酸中毒； 缺氧；缺氧； 糖尿病酸中毒；糖尿病酸中毒； 快速、大量高濃度葡萄糖及氨基酸注射液

12、；快速、大量高濃度葡萄糖及氨基酸注射液； 饑餓；饑餓； 高血鉀；高血鉀； 其他其他。 呼吸性酸堿平衡失調(diào)呼吸性酸堿平衡失調(diào) 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 PH降低或正常 PaCO245mmHg HCO3-代償增高 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 PCO2降低 PH增高或不變 HCO3-代償降低 呼吸道梗阻；呼吸道梗阻； 肺部疾病；肺部疾?。?上腹部手術(shù)、胸部手術(shù)、創(chuàng)傷后呼吸功能不全；上腹部手術(shù)、胸部手術(shù)、創(chuàng)傷后呼吸功能不全； 心臟疾??；心臟疾??； 吸入空氣中二氧化碳含量增高；吸入空氣中二氧化碳含量增高； 呼吸肌麻痹；呼吸肌麻痹； 呼吸機(jī)管理不當(dāng)；呼吸機(jī)管理不當(dāng)； 呼吸中樞抑制呼吸中樞抑制 通氣過度綜合征

13、；通氣過度綜合征； 水楊酸中毒；水楊酸中毒； 高熱；高熱； 肝昏迷；肝昏迷； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)外傷或病變；中樞神經(jīng)系統(tǒng)外傷或病變； 敗血癥；敗血癥； 呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng)；呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng)； 創(chuàng)傷后呼吸衰竭；創(chuàng)傷后呼吸衰竭； 手術(shù)后病人。手術(shù)后病人。 混合型酸堿平衡失調(diào)混合型酸堿平衡失調(diào) 1.1.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒：呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒： pHpH值正常、值正常、BEBE、PaCOPaCO2 2 2.2.呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒：呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒： pHpH值正常、值正常、BEBE、PaCO2 PaCO2 3.3.代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒：代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒

14、： pHpH值值、BEBE、PaCO2 PaCO2 4.4.代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒：代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒： pHpH值值、BEBE、PaCO2 PaCO2 第一步：看第一步：看PHPH值定酸堿值定酸堿 通常pH值為7.35-7.45, pH值7.45提示堿血癥 7.35pH7.45 偏酸 7.40pH7.45 偏堿 第二步：看原發(fā)原因定代、呼第二步：看原發(fā)原因定代、呼 判斷出原發(fā)因素是酸中毒還是堿中毒后，選出 PCO2和HCO3-兩者中符合PH變化方向的一項(xiàng)作為原 發(fā)因素。 PH7.40 見有PCO2 原發(fā)因素呼堿 見有HCO3- 原發(fā)因素代堿 第三步：看繼發(fā)變化定單、混第三步：

15、看繼發(fā)變化定單、混 PCO2和HCO3-兩者中一旦某一項(xiàng)確定為原發(fā)因素，那 么另一項(xiàng)則為繼發(fā)變化。 若二者變化方向相反，必為混合型酸堿失衡 若二者變化方向相同，可以使用預(yù)計(jì)代償公式計(jì) 算。 第四步：看第四步：看PaO2定呼衰定呼衰 若PaO260mmHg且PCO2正常或下降，則判斷為I型呼 吸衰竭。 若PaO250mmHg，則判斷為II型呼吸 衰竭。 第五步：看第五步：看AG等定多重等定多重 預(yù)計(jì)代償公式畢竟是統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)得來的，有其局限 性，具體表現(xiàn)在判斷混合性代酸、代酸并代堿這 兩種二重酸堿失衡當(dāng)中。 例如高AG代酸合并高Cl性代酸， HCO3可以 在預(yù)計(jì)代償范圍內(nèi)；而代酸并代堿對PH值， H

16、CO3和PaCO2的影響可以互相抵消。 AG 16mmol往往提示AG升高性代酸 若 AG=HCO3 AG升高性代酸 若 AG HCO3 代酸并代堿 第六步：看臨床符合性第六步：看臨床符合性 但單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，有時(shí)難 免有錯(cuò)誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié) 合臨床、其它檢查及多次動(dòng)脈血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀 察。 酸中毒患者多表現(xiàn)為酸中毒患者多表現(xiàn)為： 淡漠、嗜睡肌張力減弱、血壓偏低、血鉀升高淡漠、嗜睡肌張力減弱、血壓偏低、血鉀升高 堿中毒患者多表現(xiàn)為堿中毒患者多表現(xiàn)為： 躁動(dòng)、抽搐、肺功能障礙、血鉀低、血氯低躁動(dòng)、抽搐、肺功能障礙、血鉀低、血氯低 HH+ + H H+ +Cl+

17、Cl- - HCl+Na HCl+Na2 2HPOHPO4 4 NaH NaH2 2POPO4 4+NaCl+NaCl + NaHCO3 3 NaCl+HNaCl+H2 2COCO3 3 H2 2O + CO2 2 呼出呼出CO2 2 PCOPCO2 2 PCOPCO2 2 呼吸中樞呼吸中樞 H+ + NH3 3 NH4 4 HCO3 3- H+ Na+ HCO3 3- H+ Na+ 化感器化感器 HCO3 3- / H H2 2COCO3 3 =20/1 血?dú)獾恼Ｖ笛獨(dú)獾恼Ｖ?PH： 7.357.45 BE： -3 +3 PaCO2： 3545mmhg PaO2： 80100mmhg S

18、aO2： 95100% HCO3： 2227mmol 謝謝! 9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。21.5.2021.5.20Thursday, May 20, 2021 10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*5/20/2021 8:02:45 PM 11、人總是珍惜為得到。21.5.20*May-2120-May-21 12、人亂于心，不寬余請。*Thursday, May 20, 2021 13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。21.5.2021.5.20*May 20, 2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年5月20日星期四*21.5.20 15、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2021年5月*21.5.20*May 20, 2021 16、業(yè)余生活要有意義