房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1、房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)心房顫動(dòng)的臨床分類(lèi)名稱(chēng)臨床特點(diǎn)心律失常類(lèi)型治療意義初發(fā)房顫有癥狀的（首次發(fā)作）可復(fù)發(fā)，也可不不需要預(yù)防性抗心律無(wú)癥狀的（首次發(fā)現(xiàn)）復(fù)發(fā)失常發(fā)生時(shí)間不明（首次藥物治療，除非癥狀發(fā)現(xiàn)）嚴(yán)重陣發(fā)性房顫持續(xù)時(shí)間 7d （常反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)48h)控制心室率和必要時(shí)能自行終止抗凝治療持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間 7d反復(fù)發(fā)作控制心室率和必要時(shí)非自限性抗凝和/或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常藥物治療永久性房顫終止后又復(fù)發(fā)的持續(xù)永久性控制心室率和必要的不能終止的抗凝治療沒(méi)有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的繼發(fā)于急性心肌梗死、心臟手術(shù)、心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)或急性肺部病變等情況的房顫應(yīng)區(qū)別考慮。因?yàn)檫@些情況下，控

2、制房顫發(fā)作同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病往往可以消除房顫發(fā)生。2006美國(guó)卒中學(xué)會(huì)腦梗死一級(jí)預(yù)防指南-房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分（CHADS2評(píng)分）:危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心衰(congestive heart failure)1高血壓(hypertension)1年齡(age)75 歲1糖尿病(diabetes mellitus)1既往卒中(prior stroke)或 TIA2總分6CHADS2 為充血性心衰（congestive heart failure）,高血壓（hypertension）,年齡（age）75 歲，糖尿?。╠iabetes mellitus）,既往卒中（prior stroke） 或 TIA

3、的縮寫(xiě)CHADS評(píng)分2分是抗凝治療的強(qiáng)適應(yīng)證，而對(duì)于低危（1分）或者不能接受抗凝治療的患者，可考慮應(yīng)用阿司匹林。需要注意的是，高齡（75歲）患者抗凝出血并發(fā)癥較年輕者增加1倍,因此需要充分權(quán)衡獲益/風(fēng)險(xiǎn)比。同時(shí)控制欠佳的高血壓患者也應(yīng)注意抗凝導(dǎo)致的出血并發(fā)癥。2010ESC房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分 -CHA2DS2VASC 評(píng)分:危險(xiǎn)因素評(píng)分心力衰竭/LVEF40%( C)1高血壓（H）1年齡75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/血栓形成（S）2血管性疾?。╒）1年齡6574歲（A）1女性（Sc）1總分9該評(píng)分系統(tǒng)將危險(xiǎn)因素分為：主要危險(xiǎn)因素和非主要危險(xiǎn)因素兩類(lèi)。年齡75歲及卒中史作為房顫的主要危險(xiǎn)因素

4、，只要患者存在一個(gè)主要危險(xiǎn)因素即作為卒 中的高?；颊?。CHA2DS2VASC 評(píng)分與CHADS2評(píng)分相比主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：1. 評(píng)分內(nèi)容更加全面，將性別因素納入考慮范圍，年齡75歲、血栓病史作為主要危險(xiǎn)因素，計(jì)為2分。2. 針對(duì)年齡區(qū)別對(duì)待：年齡 6574歲計(jì)1分，75歲以上計(jì)2分，評(píng)價(jià)個(gè)體化。3. 抗凝適應(yīng)癥更廣泛，要求更嚴(yán)格。雖然與CHADS2評(píng)分相比，評(píng)分內(nèi)容增加，但是應(yīng)用與CHADS2評(píng)分沒(méi)有太大區(qū)別。4. 2種評(píng)分均有道理，CHADS2評(píng)分是著重選擇高?；颊呖鼓?。歐洲評(píng)分強(qiáng)調(diào)90%的患者需要接受抗凝治療，可理解為是使醫(yī)生樹(shù)立這一意識(shí)。5. 對(duì)于一般醫(yī)生而言,還應(yīng)該推薦CHADS2

5、評(píng)分而一些專(zhuān)科醫(yī)生可以進(jìn)一步了解CHA2DS2VASC 評(píng)分。評(píng)分=2分，推薦口服抗凝藥治療（如華法林）（I類(lèi)適應(yīng)證，證據(jù)水平 A ）;評(píng)分1分，可選擇華法林或阿司匹林抗凝，但是推薦口服抗凝藥治療（I,A）;評(píng)分0分，可選擇阿司匹林或不用抗栓治療，推薦不抗栓治療（I,A ）。HAS-BLED 評(píng)分-出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估新標(biāo)準(zhǔn)在對(duì)房顫患者進(jìn)行抗凝的同時(shí)應(yīng)當(dāng)評(píng)估其出血的風(fēng)險(xiǎn)，以前的指南中僅僅對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定量分析，以便臨床醫(yī)生更好的掌握出血風(fēng)險(xiǎn)，稱(chēng)為HAS-BLED評(píng)分。HAS-BLED 評(píng)分表:字母代號(hào)臨床疾病評(píng)分H ( Hypertension

6、)高血壓1A ( Abnormalrenal and liver肝腎功能不全各1分Function )S (Stroke )卒中1B (Bleeding )出血1L (Labile INRs )異常INR值1E (Elderly )年齡65歲1D (Drugs or alcohol )藥物或飲酒各1分積分3分時(shí)提示出血“高?！?，出血高?；颊邿o(wú)論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹(jǐn) 慎，并在開(kāi)始抗栓治療之后，加強(qiáng)復(fù)查。2003年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)華法林治療臨床應(yīng)用指南概要一些設(shè)計(jì)嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)已確定了口服抗凝藥的臨床效果，口服抗凝 藥對(duì)于靜脈血栓栓塞的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防是有效的，對(duì)于預(yù)防換瓣

7、術(shù)后及房顫患者的全身血栓栓塞，有外周 動(dòng)脈疾病或者其它高危因素的患者預(yù)防AMI、腦卒中、再梗死及 AMI死亡也同樣有效。對(duì)于具有二尖瓣 狹 窄的高?；颊哳A(yù)防全身血栓栓塞，以及考慮存在隱性血栓栓塞或者與卵圓孔相關(guān)的全身血栓栓塞可能時(shí)，雖然口服抗凝治療的有效性尚未被隨機(jī)試驗(yàn)所證實(shí)，但也是口服抗凝治療的適應(yīng)癥。1靜脈血栓栓塞的預(yù)防在髖部和婦產(chǎn)科大手術(shù)之后給以足量口服抗凝劑使國(guó)際正常化指數(shù)（INR ）維持在2.03. 0 , 對(duì)于預(yù)防靜脈血栓形成是有效的，在這種抗凝強(qiáng)度情況下，出現(xiàn)臨床大出血的風(fēng)險(xiǎn)適中病情嚴(yán)重而實(shí)施留置導(dǎo)管治療的患者，使用很低劑量的華法林（1mg/天），即可以預(yù)防鎖骨下靜脈血栓形成；相

8、比之下，4個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)證明對(duì)于接受矯形外科手術(shù)的患者，使用這種劑量的華法林并不能預(yù)防術(shù)后靜脈血栓形成?？傊?，華法林預(yù)防靜脈血栓栓塞的INR目標(biāo)值應(yīng)該在2.03.0之間。2深靜脈血栓和肺栓塞的治療口服抗凝藥治療的最佳時(shí)期是由出血的危險(xiǎn)性和再發(fā)靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)性所決定的。口服抗凝治療的過(guò)程中大出血的年發(fā)生率大約3 %，年死亡率為0.6%。另一方面，再發(fā)靜脈血栓栓塞的致死率大約57%，而肺栓塞的死亡率可能更高。靜脈血栓栓塞的年再發(fā)率為12 %,再發(fā)死亡風(fēng)險(xiǎn)與抗凝出血死亡風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)?？鼓委熃K止后血栓是否再發(fā)主要取決于 血栓是特發(fā)性的還是繼發(fā)于可逆性因素，如果血栓原因不明或者與持續(xù)存在的某種危險(xiǎn)因素有關(guān)

9、時(shí)，則抗凝治療的時(shí)間應(yīng)該延長(zhǎng)。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于近中央靜脈特發(fā)血栓的患者，抗凝治療3個(gè)月 后停藥，血栓再發(fā)的危險(xiǎn)性在1027 %之間。延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間超過(guò)6個(gè)月，可以將停藥后當(dāng)年再發(fā)血栓的危險(xiǎn)性下降到7%?？诜鼓委煈?yīng)最少堅(jiān)持3個(gè)月，中等強(qiáng)度的抗凝（INR 2.03.0）和更高強(qiáng)度的抗凝（I NR 3.04.5 ）同樣有效，但前者出 血發(fā)生率較低。上述建議是以隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)的，其 證 明口服抗凝治療能有效的預(yù)防再發(fā)靜脈血栓（危險(xiǎn)性下降了90 %以上），治療6個(gè)月比6周更 有效，治療2年比治療3個(gè)月更有效。3缺血性冠脈事件的初級(jí)預(yù)防The ThrombosisPrevention Trial（

10、TPT）試驗(yàn)評(píng)估了華法林（INR 1.3 1.8 ）、阿司匹林（75mg/d ）、兩者聯(lián)合用藥和不用藥情況下，對(duì)于具有初發(fā)心肌梗死危險(xiǎn)的5499例4569歲患者的預(yù)防效果。初級(jí)觀察終點(diǎn)是急性心肌缺血，包括冠脈缺血性死亡和非致死性心肌梗死。雖然抗凝強(qiáng)度不大，平均華法林劑量是4.1mg/d。冠脈事件的年發(fā)生率在安慰劑組是1.4 %，但是華法林和阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用使相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）減少了 34 %（ P= 0.006 ）。而單獨(dú) 應(yīng) 用華法林或阿司匹林，均沒(méi)有使心肌缺血事件明顯減少，二者的效果是相似的（華法林和阿司匹林使 RR分別下降了 22 %和23 %）;聯(lián)合治療雖然有效，但出血性卒中事件 增加

11、了。這些 結(jié)果表明在初級(jí)預(yù)防時(shí)，低強(qiáng)度抗凝（ INR 1.31.8 ）對(duì)急性缺血事件（尤 其是對(duì)致死性事 件）的預(yù)防是有效的，而且低強(qiáng)度華法林與阿司匹林聯(lián)合用藥比任何單獨(dú) 一種治療更有效，但聯(lián)合用藥出血的發(fā)生率也有輕微增加。盡管華法林有效，對(duì)高?；颊叩某跫?jí)預(yù)防，并不推薦使用低抗凝強(qiáng)度的華法林治療，而是使用阿司匹林，因?yàn)槿A法林需要INR監(jiān)測(cè)，并且有潛在出血的危險(xiǎn)。在TPT試驗(yàn)中，低強(qiáng)度華法林聯(lián)合阿司匹林治療有效，與之相反，CARS、SPAF川、Po stCABG三項(xiàng)試驗(yàn)證明聯(lián)合治療是無(wú)效的；在TPT試驗(yàn)中華法林的劑量調(diào)節(jié)在0.512.5mg /d （INR 1.31.8）,而在CARS、SPAF

12、川試驗(yàn)中華法林被給予固定的劑量。在一、二級(jí)預(yù)防中，不同試驗(yàn)中使用比較低抗凝強(qiáng)度的華法林治療，造成其效果不同的原因尚不清楚。4急性心肌梗死（AMI ）支持AMI患者使用口服抗凝治療的最早證據(jù)要追溯到20世紀(jì)6070年代，發(fā)現(xiàn)中等抗凝強(qiáng)度 的華法林（INR 1.52.5 ）對(duì)預(yù)防卒中和肺栓塞有效。 在3個(gè)有關(guān)口服抗凝劑對(duì) AMIb 頰哂？效的隨機(jī)試驗(yàn)中，2個(gè)結(jié)果顯示明顯減少卒中事件，但對(duì)病死率影響不大，而第3個(gè)試驗(yàn)結(jié)果顯示可以減少病死率。3個(gè)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果均顯示臨床診斷的肺栓塞發(fā)病率是減低的。對(duì)于AMI患者長(zhǎng)期口服抗凝治療的效果，在匯總了 19641980年發(fā)表的7個(gè)臨床隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行的Meta分析 后

13、得到確定，證實(shí)口服抗凝藥治療16年，其死亡率和非致死性再梗死兩項(xiàng)聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率下降了20 %。隨后，在歐洲的幾項(xiàng)研究中評(píng)估了高INR的治療效果。The Sixty-Plus Re-infarction Stud y（SPRS）試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，被隨機(jī)分配到 連續(xù)接受抗凝治療組的患者比停止抗凝治療組的患者再梗死發(fā)生率及卒中事件發(fā)生率均明顯降低。在 the Warfarin Re-Infartion Study(WARIS )研究中，Smith 等報(bào)告了再梗死率，卒中率和病死率聯(lián)合減少了50 %。同樣，在 th e Antocoagulants in the SecondaryPreve ntio

14、n of Eve nts in Coro nary Thrombosis(A SPECT) 試驗(yàn)中，Ml 患者再梗死率減少了 50 %以上，而且卒中也減少了40 %，上述研究均使用高抗凝強(qiáng)度的華法林方案(SPRS試驗(yàn)中，INR 2.74.5;WARIS 和ASPECT試驗(yàn)，INR 2.84.8 )，每項(xiàng)試驗(yàn)出血的發(fā)生率均增加。最近，幾項(xiàng)試驗(yàn)都評(píng)價(jià)了單獨(dú)應(yīng)用抗凝治療和聯(lián)合阿司匹林抗凝治療的強(qiáng)度。ASPECT H的研 究對(duì)象是993例急性冠脈綜合癥患者，比較單獨(dú)應(yīng)用華法林 (INR3.04.0 )，單獨(dú)應(yīng)用 阿司匹林80mg/d ,以及聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林 80mg/d 和華法林(INR 2.02.5

15、 )的抗凝效果，后來(lái)由于死亡，Ml和卒中的聯(lián)合終點(diǎn)在單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林組高達(dá)9.0 %，單獨(dú)應(yīng)用華法林組5.0 %，聯(lián)合用藥組也高達(dá)5.0 %而終止了試驗(yàn)。在阿司匹林80mg/d和華法林(INR 2.02.5 )聯(lián)合應(yīng)用組少量出血的發(fā)生率增加了。在theAntithromboticsin the Preventionof ReocclusionIn Coronary Thrombolysis(APRICOT H)研究中，選擇 ST段抬高的心肌 梗死經(jīng)溶栓治 療后冠脈血流為 TIMI 3級(jí) 的308例患者，比較單用阿司匹林(首劑 160mg，維持80mg/d )和同 齊U量阿司匹林聯(lián) 合華法林治療

16、(INR 2.03.0 )的效果，進(jìn)行冠脈造影評(píng)價(jià)3個(gè)月后再閉塞率。單用阿司匹林組再閉塞率為 30%，而阿司匹林和華法林聯(lián)合組僅18 %( RR=0.60,95%C I為0.390.93 ),其只是增加了小量出血發(fā)生率。WARTIS H試驗(yàn)的研究對(duì)象是小于75歲的3630例AMI患者，出院時(shí)被隨機(jī)分組，以后隨訪兩年比較單用華法林、單用阿司匹林和二者聯(lián)合應(yīng)用情況下，各種原因造成的死亡率、非致命性再梗死率以及血栓栓塞性卒中的聯(lián)合終點(diǎn)的 初次發(fā)生率。單用阿司匹林(160mg/d )聯(lián)合終點(diǎn)的發(fā)生率為 20 %，單用華法林組16 .7 %(平均INR 2.8 ),聯(lián)合用藥組僅15 % (平均INR 2

17、.2，阿司匹林75mg/d ),聯(lián)合用藥組相對(duì)單用阿司匹林組聯(lián)合終點(diǎn)的讓步比(OR)為0.71 ( 95 % CI為0.580.86 , P = 0.0005 );單用華法林組相對(duì)于單用阿司匹林組，聯(lián)合終點(diǎn)的讓步比為0.81 （95 %CI為0.670.98 ,P= 0.028 ）;聯(lián)合用藥相對(duì)于單用華法林組，聯(lián)合終點(diǎn)的讓步比為 0. 88 （95 %CI為0.72 1.07 , P= 0.20 ）,聯(lián)合用藥優(yōu)于單用阿司匹林，差異具有顯著性意義（P = 0.0005 ），但聯(lián)合用藥與單用華法林組之間不具有顯著性差異，大出血的年發(fā)生率在阿司匹林組為0.15 %，華法林組為 0.58 %，聯(lián)合用藥

18、組為0.52 %。 CARS和CHAMP 這兩項(xiàng)研究比較了單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林和聯(lián)合應(yīng)用低抗凝強(qiáng)度華法林（INR2.0 ）的抗凝效果。CARS選擇8803例AMI患者，結(jié)果證明低固定劑量的華法林（13mg/d ）聯(lián)合阿司匹林80mg/d治療，對(duì)Ml患者的長(zhǎng)期治療并不比單用阿司匹林160mg/d 有效。平均隨訪14個(gè) 月后，死亡、再梗死及卒中的聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率在阿司匹林組為8.6 %，聯(lián)合用藥組（華法林3m g/d ）為8.4 %，而聯(lián)合用藥組（華法林3mg/d ）的大出血發(fā)生率增加。CHAMP是一項(xiàng)開(kāi)放 試驗(yàn)，研究了 5059例AMI患者，評(píng)價(jià)單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林162mg/d 以及聯(lián)合應(yīng)用華法林（IN

19、R1.52.5）和阿司匹林（81mg/d ）治療的有效性和安全性，總死亡率（單用阿司匹林組 和聯(lián)合 用藥組分別為17.3%和17.3 %）,非致命性心肌梗死率（分別為 13.1%和13.3 %） 和非致命性卒中（分別為4. 7%和4.2 %）均沒(méi)有顯著性差異。聯(lián)合用藥組沒(méi)有增加治療效果，而 大出血的發(fā)生增加。匯總1960年1999年間發(fā)表的31項(xiàng)口服抗凝治療隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行 Meta分析（見(jiàn)表1）,這些試驗(yàn)對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病患者治療3個(gè)月，并按口服抗凝強(qiáng)度及阿司匹林治療劑量進(jìn)行了抗凝強(qiáng)度分層。高強(qiáng)度（INR 2.84.8 ）和中強(qiáng)度（INR 2.03.0） 口服抗凝治療減少 MI和卒中事件，但出

20、血危險(xiǎn)性增加了6.97.7倍。低強(qiáng)度抗凝（INR2.0 ）聯(lián)合阿司 匹林并不優(yōu)于阿司匹林單獨(dú)治療，但中強(qiáng)度和高強(qiáng)度口服抗 凝聯(lián)合阿司匹林治療似乎比單用阿司匹林前景樂(lè)觀，但中度增加了出血的危險(xiǎn)性。有文獻(xiàn)報(bào)道因?yàn)橥Ｖ垢嗡睾蚅MWH治療后，缺血事件出現(xiàn)反跳。幾項(xiàng)試驗(yàn)評(píng)價(jià)了口服抗凝藥預(yù)防再梗死的作用。在一項(xiàng)102例患者的試驗(yàn)中，6個(gè)月后的缺血事件的發(fā)生率下降了(AT65 % ( P0.05 )。在 In the Antithrombotic Therapy in Acute Coronary SyndromesACS ）試驗(yàn)中，214例患者治療2周后（INR 2.02.5 ），死亡、心梗及再發(fā)缺血事件的聯(lián)合發(fā)生率從27.5 %下降到10.5 %（ P = 0.004 ），但只是在肝素治療的早期受益。對(duì)于急性心肌缺血患者的長(zhǎng)期治療，從這些臨床試驗(yàn)可以得出如下結(jié)論：高強(qiáng)度（INR 3 .04.0 ）