醫(yī)院感染控制五年規(guī)劃

1、醫(yī)院感染控制工作規(guī)劃 為進一步加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提咼醫(yī)療質(zhì)量， 保證醫(yī)療安全，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委制定的13個醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo) （2015年版）、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）、國家院感質(zhì)控中 心指定并推行的清潔的手，呵護健康（2015-2018年）和阻斷院感注射傳 播，讓注射更安全（2015-2018年）等專項工作指導(dǎo)方案，結(jié)合我院實際，醫(yī) 院感染管理部特制定 20162020年的 十三五”發(fā)展規(guī)劃。 目標(biāo)任務(wù) 1、總體目標(biāo) 在醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，多渠道提高院感專兼職人員技術(shù)水平，搭 建全院醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識院感，提高感控意識和行動的平臺，積極、自覺

2、參與 感控工作，增強社會責(zé)任感。以信息化建設(shè)為基礎(chǔ)，將感控工作轉(zhuǎn)向精細化的 管理運行模式，用數(shù)據(jù)說話，重點指標(biāo)控制，重點部門、人員風(fēng)險控制，加強 部門間的溝通與協(xié)調(diào)聯(lián)席機制，提高工作效率，使我院的感控工作向著法制化、 規(guī)范化、精細化的方向邁進。 通過監(jiān)測實施相關(guān)防控措施，有效控制醫(yī)院感染侵襲性因素，最大限度保 證患者及醫(yī)護人員等的健康，到 20 xx年感染管理控制指標(biāo)達到以下標(biāo)準(zhǔn)： 1、住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測率100%; 2、醫(yī)院感染發(fā)病率 8% 3、醫(yī)院感染漏報率 20% 4、 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率達100%,手衛(wèi)生依從性 80%洗手方法正確率 80% 5、無菌手術(shù)切口感染

3、率 0.5% 6、器械消毒滅菌合格率100%; 7、安全注射執(zhí)行率100%; 9、醫(yī)療廢棄物處置規(guī)范化； 0、醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)參訓(xùn)率率達 90%,考核合格率100%; 1、傳染病疫情報告及時，無漏報、遲報、錯報； 2、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測符合消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒衛(wèi) 生標(biāo)準(zhǔn)的要求。 2、具體目標(biāo) （1）健全感控主體及體系：按照二級綜合醫(yī)院等級評審要求，逐步完善科 學(xué)合理的醫(yī)院感染管理組織，建立一支包括由臨床醫(yī)學(xué)、護理、流行病學(xué)、檢 驗學(xué)等不同專業(yè)人員組成的醫(yī)院感染管理專職人員隊伍，感控主體從以護理人 員為主體轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)、護、技并重，真正實現(xiàn) 全員感控” 感控體系上應(yīng)從以院感科職能部門

4、為主轉(zhuǎn)變?yōu)槿壐锌亟M織聯(lián)動，從決策 服務(wù)協(xié)調(diào)指導(dǎo)監(jiān)督-落實。做到不折不扣的執(zhí)行，臨床一線科室主觀能動性的調(diào) 動尤其重要。 （2）貫穿培訓(xùn)演練工作：隨著住院病人數(shù)量上升，醫(yī)務(wù)人員的各種醫(yī)療、 護理、院感、醫(yī)保等培訓(xùn)任務(wù)將更加繁重，我們將結(jié)合共性和個性，計劃和彈 性合理安排各項培訓(xùn)工作，使臨床真正學(xué)會他們需要的，補充還需要強化的內(nèi) 容，重視過程，聚焦結(jié)果，持續(xù)改進。 （3）感控工作信息化：新形勢下醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制工作，必將是引 入醫(yī)院感染實時監(jiān)測平臺，充分利用信息化手段實時監(jiān)控與有效防控醫(yī)院感染 風(fēng)險。使目標(biāo)性監(jiān)測具體、更全面；重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點人群的院感防 控工作實時發(fā)現(xiàn)問題及時反饋

5、；各種報卡的信息化管理流程更規(guī)范；用數(shù)據(jù)說 話，使各種統(tǒng)計、分析、反饋更科學(xué)、準(zhǔn)確和及時。 （4）轉(zhuǎn)變觀念，服務(wù)臨床：堅持一切為臨床服務(wù)的理念，明確自己的職能 定位，提升院感專兼職人員專業(yè)素養(yǎng)，有效借助醫(yī)院感染實時監(jiān)測平臺，準(zhǔn)確、 及時地幫助、指導(dǎo)、查漏補缺，控制好各項醫(yī)院感染管理質(zhì)量指標(biāo)，減少院感 不良事件、避免暴發(fā)性院感事件的發(fā)生，減少職業(yè)暴露事件的發(fā)生。 三、主要任務(wù) 1 、完善組織管理體系建設(shè) （1） 隨著醫(yī)院臨床科室的增加、重點科室如ICU新生兒科、手術(shù)室、等 以及如血透等新技術(shù)、新項目開展，醫(yī)院感染管理組織體系將進一步擴大，醫(yī) 院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)組織須及時更新并投入工作。醫(yī)院感染管

6、理科根據(jù)國家、 省、市縣衛(wèi)生計生委等上級部門相關(guān)文件指示，制定我院感控工作計劃。 （2）根據(jù)國家衛(wèi)生計生委制定的 13項醫(yī)院感染質(zhì)控指標(biāo)、國家院感質(zhì)控 中心制定并推行的2個專項工作指導(dǎo)方案，結(jié)合我院實際情況確定感控工作的 方向和重點工作，制定相應(yīng)的規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并在診療工作中推廣 落實。 2、加快信息化建設(shè)，提升管理的質(zhì)量和效率在原有工作基礎(chǔ)上，引入醫(yī) 院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)軟件，通過信息化手段，結(jié)合13項醫(yī)院感染質(zhì)量控制指 標(biāo)進一步規(guī)范監(jiān)測工作，逐步建立醫(yī)院感染基線數(shù)據(jù)，以實時反饋、月運行分 析、季度分析報告等形式提供干預(yù)和評價，真正做到從經(jīng)驗感控轉(zhuǎn)向精準(zhǔn)感控、 循證感控，持續(xù)提升感控

7、工作實際效果和效率，提升臨床執(zhí)行力的落實。 3、全面開展醫(yī)院感染監(jiān)測、開展目標(biāo)性監(jiān)測。醫(yī)院感染監(jiān)測從全院綜合 性監(jiān)測轉(zhuǎn)向目標(biāo)性監(jiān)測，利用信息化技術(shù)在原有基礎(chǔ)上開展更加細化 的目標(biāo)性監(jiān)測。按照等級醫(yī)院評審院感要求，開展重點科室、重點環(huán)節(jié)、 重點人群的監(jiān)測，制定針對性的防控措施，力爭醫(yī)院感染率控制在8%以下，醫(yī) 院感染漏報率控制在20%以內(nèi)。 4、規(guī)范抗菌藥物的臨床使用每季度聯(lián)合藥劑科、微生物實驗室發(fā)布全院 細菌耐藥分析報告，給臨床科室提供參考依據(jù)。根據(jù)國家抗菌藥物使用控制相 關(guān)規(guī)定，逐步降低抗菌藥物使用率，爭取抗菌藥物各項指標(biāo)符合要求。 5、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制，一切沒有涉及或不能具

8、體到微 生物的感控活動，只能算是基礎(chǔ)感控或低級別的感控！多重耐藥菌醫(yī)院感染管 理，首先亟需提高微生物實驗室多重耐藥菌的鑒定能力，對多重耐藥菌的醫(yī)院 感染病例加強清潔、消毒滅菌、接觸隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物管理、醫(yī)療廢物 管理工作。 6、加強醫(yī)院感染防控多學(xué)科協(xié)作醫(yī)院感染管理涉及感染病學(xué)、臨床微生 物學(xué)、流行病學(xué)、消毒學(xué)、護理學(xué)、藥學(xué)等多學(xué)科，在醫(yī)院內(nèi)涉及醫(yī)院感染管 理、醫(yī)務(wù)、護理、臨床檢驗、藥事、消毒供應(yīng)以及各臨床科室多個部門。須逐 步完善醫(yī)院感染管理的多學(xué)科、多部門合作機制，加強學(xué)科、部門間協(xié)調(diào)溝通， 明確分工職責(zé)，落實工作責(zé)任，共同形成合力推進醫(yī)院感染各項防控措施的有 效落實。 7、加強宣傳和培訓(xùn)以循證依據(jù)為支持，結(jié)合相關(guān)傳染病、醫(yī)院感染質(zhì)控 指標(biāo)等政策要求，計劃性和彈性相配合，開展多種形式、多層次醫(yī)院感染防控 知識培訓(xùn)、宣傳、演練、考核，全員培訓(xùn)覆蓋率力爭100%，以提升全員感控意 識，提高感染防控措施的依從性和執(zhí)行力。 8、落實二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則內(nèi)容，吃透標(biāo)準(zhǔn)，想辦法，增 措施，落實條款。爭取醫(yī)院評審中感染性疾病管理、醫(yī)院感染管理等涉及傳染 病、院感的所有條款達標(biāo)，順利通過各項檢查。 9、加強醫(yī)院感染專項研究。逐步深入我院感染管理領(lǐng)域的科學(xué)研究，積極 開展