中國髖膝關(guān)節(jié)置換的現(xiàn)狀及展望

1、中國飆膝關(guān)節(jié)置換的現(xiàn)狀及展望發(fā)表者：劉士明1843人已訪問 中國豔、膝關(guān)節(jié)置換的現(xiàn)狀及展望 作者：裴福興 2012-7-23 13:17:07 關(guān)節(jié)置換術(shù)歷經(jīng)一個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，已經(jīng)成為治療各類中晚期關(guān)節(jié)疾病 的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)之一，關(guān)節(jié)置換能夠有效地緩解疼痛，重建關(guān)節(jié)功能。目前全世 界每年接受競(jìng)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者已超過了100 萬，而且接受關(guān)節(jié)置換人數(shù)每年都在不斷地增長(zhǎng)。我國目前尚無詳細(xì) 的數(shù)據(jù)，但據(jù)估計(jì)每年接受關(guān)節(jié)置換患者數(shù)量已在20萬左右，特別是近年 來，隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，越來越多的過去由于經(jīng)濟(jì)原因無 法接受治療的中晚期關(guān)節(jié)疾病患者將有機(jī)會(huì)接受關(guān)節(jié)置換治療。與此同時(shí)， 在廣大關(guān)節(jié)外

2、科醫(yī)生和材料工程技術(shù)人員的共同努力下，關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域在假 體設(shè)計(jì)、新材料的應(yīng)用、手術(shù)操作技術(shù)以及并發(fā)癥預(yù)防等方面取得長(zhǎng)足的進(jìn) 展。國內(nèi)許多生產(chǎn)廠商也不斷增加投入，研究、開發(fā)適合于中國國人特點(diǎn)的 關(guān)節(jié)假體。同時(shí)，越來越多的醫(yī)院重視關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的隨訪。雖然關(guān)節(jié) 置換經(jīng)過多年的努力，臨床效果大大提高，但是一些問題如關(guān)節(jié)置換術(shù)后假 體周圍感染 磨損碎屑引起的骨溶解導(dǎo)致假體松動(dòng)、脫位 深靜脈血栓形 成肺栓塞 等問題尚不能完全避免，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)置換效果，使每年因各種原因?qū)е录?體固定失敗需要翻修的數(shù)量同樣也在不斷增加，翻修對(duì)關(guān)節(jié)外 科醫(yī)生來說是一個(gè)挑戰(zhàn)。本文就關(guān)節(jié)外科近年來的研究進(jìn)展和我國關(guān)節(jié)外科 現(xiàn)狀

3、及發(fā)展趨勢(shì)做一探討，以便更好地促進(jìn)我國關(guān)節(jié)外科技術(shù)總體提咼。 一、初次關(guān)節(jié)置換 (-)初次競(jìng)關(guān)節(jié)置換 1 流行病學(xué)：據(jù)各類假體使用情況初步估計(jì)，我國每年接受關(guān)節(jié) 置換患者數(shù)量在20萬左右，接受韻關(guān)節(jié)置換的主要原發(fā)疾病包括股骨頭壞 死、骨寬關(guān)節(jié)發(fā)育不良骨關(guān)節(jié)炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折 強(qiáng)直性脊柱 炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 感染治愈后骨關(guān)節(jié)炎以及各類競(jìng)關(guān)節(jié)疾病繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎 (如兒童期Perthes病、股骨頭骨肪滑脫)等；在我國股骨頭壞死是患者接 受全骨寬關(guān)節(jié)置換的主要原發(fā)疾病之一， 而西方 國家接受競(jìng)關(guān)節(jié)置換的多是骨關(guān)節(jié)炎。 2.初次全髄關(guān)節(jié)置換負(fù)重界面：全競(jìng)關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthro

4、plasty , THA)已經(jīng)成為最成功的外科手術(shù)之一。而THA術(shù)后關(guān)節(jié) 負(fù)重界面磨損產(chǎn)生磨損顆粒并由此引發(fā)局部產(chǎn)生異物反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo) 致假體周圍發(fā)生骨溶解、無菌性松動(dòng)，假體周圍骨溶解、無菌性松動(dòng)已經(jīng)成 為影響THA遠(yuǎn)期臨床效果最主要的原因。特別是年輕患者，THA術(shù)后對(duì)關(guān)節(jié) 功能要求高、活動(dòng)量大，因此這類人群THA術(shù)后關(guān)節(jié)負(fù)重界面磨損產(chǎn)生的 磨損顆粒數(shù)量相對(duì)較多，結(jié)果導(dǎo)致產(chǎn)生假體周 圍骨溶解 無菌性松動(dòng)的危險(xiǎn)性增加。 因此，如何降低關(guān)節(jié)負(fù)重界面的磨損以及減少磨損顆粒的產(chǎn)生、降低磨損 顆粒誘發(fā)局部的異物反應(yīng)，從而延長(zhǎng)假體生存期 提高THA中 遠(yuǎn)期臨床效果就成為關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域所關(guān)注的重點(diǎn)。過去近30年

5、里， 第二代金屬材料 高交聯(lián)聚乙烯 及新型生物陶瓷的出現(xiàn)，極大地促進(jìn)了關(guān) 節(jié)外科的整體治療效果。 (1)金屬-高交聯(lián)聚乙烯(metaI- highly cross-1 inked poIyethyIene , HCLP, M-P) : HCLP在我國的應(yīng)用已有超過10年的時(shí)間。從目前 國內(nèi)外報(bào)道 來看，與以往高分子聚乙烯相比較，HCLP磨損率大大降低，與此同時(shí)與聚 乙烯磨損顆粒密切相關(guān)的假體周圍骨溶解發(fā)生率也 大大降低。此外，為了進(jìn)一步提高HCLP抗磨損性能，在聚乙烯中添加抗氧 化劑維生素E以降低聚乙烯在處理過程中殘留的氧自由基。目前在我國已 經(jīng)逐步應(yīng)用添加維生素E的HCLP。但長(zhǎng)期效果尚待進(jìn)

6、 步隨訪研究。 (2)金屬-金屬假體(meta I -meta I prosthesis , M-M prosthesis):第 二 代金屬假體表面摩擦系數(shù)大大降低，超過1 0年的隨訪結(jié)果顯示其摩擦率 低于1 20卩m/y,而M-P摩擦率為70 600卩m/y,顯示了良好的耐磨效 果。M-M假體的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)在于通過增加股骨頭直徑降 低脫位發(fā)生率。M-M負(fù)重界面主要應(yīng)用于表面置換和大頭金屬-金屬全骨寬關(guān) 節(jié)置換。過去幾年里，我國部分大型醫(yī)院針對(duì)年輕患者逐漸開展表面置換和 大頭THA,取得較好的臨床效果，特別是中青年人群，表面置換可以最大限 度保留骨量增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、不改變關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu) 及生物力學(xué)環(huán)境

7、、降低脫位率，曾在我國受到廣泛關(guān)注。但是表面置換手術(shù) 操作技術(shù)要求較高，對(duì)術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求較高。 有個(gè)別廠家的M-M假體因失敗率較高被召回。M-M術(shù)后體內(nèi)金屬 離子增加，金屬離子介導(dǎo)的免疫反應(yīng)、金屬過敏等導(dǎo)致腎毒性風(fēng)險(xiǎn)增力口。國 內(nèi)外已經(jīng)有大量的文獻(xiàn)報(bào)道金屬-金屬負(fù)重界面全競(jìng)關(guān)節(jié)置換術(shù)后體內(nèi)金屬 離子濃度明顯升高的報(bào)道。四川大學(xué)華西醫(yī)院對(duì)接受M-M負(fù)重界面患者術(shù)后 2年隨訪檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)體內(nèi)金屬離子(鉆、鉛)濃度分別升高20倍 46倍， 結(jié)果與國外報(bào)道接近。同時(shí)，國外文獻(xiàn)報(bào)道M-M負(fù)重界面術(shù)后假體周圍炎性 假瘤的發(fā)生以及長(zhǎng)期體內(nèi)高濃度金屬離子聚集對(duì)全身的潛在影響等。目前我 國尚無金-金負(fù)重界面 術(shù)

8、后假體周圍骨溶解及炎性假瘤發(fā)生的報(bào)道，但并不意味著我國人群不發(fā) 生以上問題，這與我國使用假體時(shí)間相對(duì)較短有關(guān)，因此也要加強(qiáng)對(duì)這類人 群的定期隨訪。 (3)陶瓷-陶瓷 (ceramic-on-ceramie bearings , C-C):新型生物陶 瓷的出現(xiàn)，降低了陶 瓷碎裂的風(fēng)險(xiǎn)，極大地促進(jìn)了關(guān)節(jié)外科的整體治療效果。目前全世界范圍內(nèi) 已經(jīng)有超過150萬例患者接受陶瓷關(guān)節(jié)置換。我國目前C-C負(fù)重界面的使 用同樣逐年增加，但具體占THA患者多大比例尚無具體數(shù)據(jù)。陶瓷假體可以 增大股骨頭直徑(36mm),意味著增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低脫位、磨損等。但 是，C-C負(fù)重界面 THA對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，假體

9、安放角度精確性較高。 C-C假體最擔(dān)心的一個(gè)問題是陶瓷假體碎裂。我國目前已經(jīng)有報(bào)道陶瓷 碎裂翻修的病例，華西醫(yī)院也曾翻修過在外院采用陶瓷-聚乙 烯負(fù)重界面THA術(shù)后陶瓷頭碎裂的病例。但在我院所接受第四代C-C患者 中，尚無一例發(fā)生陶瓷碎裂。還有報(bào)道C-C假體在部分患者中 出現(xiàn)異響。國外報(bào)道C-C負(fù)重界面THA術(shù)后異響發(fā)生率在0.7 %3. 6%之 間，我國同樣也有關(guān)于C-C全競(jìng)關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生異響的報(bào)道，但尚無具 右，多發(fā)生在競(jìng)關(guān)節(jié)屈曲過程中，而且絕大多數(shù)患者異響感在術(shù)后 體數(shù)值。華西醫(yī)院觀察到術(shù)后關(guān)節(jié)異響發(fā)生率在 1 %左 3-6個(gè)月內(nèi)逐漸消失。目前認(rèn)為C-C負(fù)重界面術(shù)后異響發(fā)生與假體安放角

10、 度、假體設(shè)計(jì)以及早期關(guān)節(jié)界面潤滑度密切相關(guān)。 3.關(guān)節(jié)固定方式的選擇：目前關(guān)節(jié)置換假體固定方式有骨水泥固定和非 骨水泥固定（生物固定）兩種。 （1）股骨柄：非骨水泥假體植入時(shí)，基本保留了患者原來的骨質(zhì)， 對(duì)以后可能進(jìn)行的二次手術(shù)預(yù)留了相對(duì)較多的骨質(zhì)。目前我國生物學(xué) 固定成為首選方式，只有在高齡患者 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和一些特殊假體如腫瘤 人工關(guān)節(jié)中才考慮使用骨水泥型假體。經(jīng)過30多年的臨床應(yīng) 用，非骨水泥型假體的優(yōu)勢(shì)逐漸體現(xiàn)并成為目前的主流。目前我國骨 水泥柄使用比例逐漸減少，主要用于個(gè)別骨質(zhì)疏松明顯的老年患者。但 是，在一些基層醫(yī)院，仍然有部分醫(yī)生在選擇使用骨水泥柄，但總體呈下降 趨勢(shì)。 韻臼的

11、選擇：目前國內(nèi)外幾乎達(dá)成共識(shí)，即競(jìng)臼側(cè)以非骨水泥髓臼假 體為主，骨水泥臼僅用于翻修術(shù)中骨寬臼存在嚴(yán)重骨缺損需要結(jié)合骨寬臼加強(qiáng)環(huán) 打壓植骨或結(jié)構(gòu)植骨時(shí)。非骨水泥生物固定型微孔面競(jìng)臼仍然是目前最流 行的固定形式。膝關(guān)節(jié)置換（TKA）發(fā)展十分迅速。隨著手術(shù)技術(shù)的日臻成熟 和膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)、材料和相關(guān)器械的不斷完善 改進(jìn)，臨床效果也不斷提 高，目前TKA術(shù)后10-15年假體生 存率在95%以上，平均生存期在20年左 右。國內(nèi)外應(yīng)用最多的是全驟型假體，固定方式大多為骨水泥固定。假體有 保留后交叉韌帶型和 不保留后交叉韌帶（后穩(wěn)定）型，有活動(dòng)負(fù)重平臺(tái)和固定 平臺(tái)，以及近年應(yīng)用于臨床的高屈曲假體，單驟置換近

12、年來再次引起廣大關(guān) 節(jié)外科醫(yī)生的興趣。 (二)初次膝關(guān)節(jié)置換 1. 全膝關(guān)節(jié)表面置換(TKA)近10年來，接受TKA患者數(shù)量呈逐 年增加趨 勢(shì)。據(jù)保守估計(jì)，目前我國每年接受TKA人數(shù)在57萬左右，接受TKA原 發(fā)疾病主要是骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。由于我國國情，一些膝關(guān)節(jié) 疾病嚴(yán)重程度、畸形以及復(fù)雜程度要比發(fā)達(dá)國家重，但是經(jīng)過十余年的不懈 努力，在嚴(yán)重屈曲畸形、嚴(yán)重內(nèi)外翻畸 形中晚期膝關(guān)節(jié)疾病的TKA技術(shù)方 面，目前處于先進(jìn)水平，中遠(yuǎn)期隨訪獲得較好的臨床療效。但是，目前TKA 手術(shù)主要在一些大型醫(yī)院開展。膝關(guān)節(jié)置換假體選擇方面目前我國主要以后 穩(wěn)定型假體為主，對(duì)于側(cè)副韌帶損傷明顯者，選擇半限

13、制性假體。 (1) 后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體(PS)和后交叉韌帶保留型膝關(guān)節(jié)假體 (CR):目前保留和不保留后交叉韌帶假體應(yīng)用于臨床已經(jīng)有超過15年以上的 隨訪報(bào)道，這兩種假體的總體臨床效果無顯著差異，但關(guān)于保留和不保留 后交叉韌帶的爭(zhēng)論仍然在繼續(xù)。 (2) 固定平臺(tái)和旋轉(zhuǎn)平臺(tái)膝關(guān)節(jié)假體：負(fù)重平臺(tái)方面，目前固定平臺(tái)隨 訪時(shí)間長(zhǎng)，臨床結(jié)果良好。盡管活動(dòng)平臺(tái)在理論上和實(shí)驗(yàn)研究均表明較固定 平臺(tái)有許多優(yōu)點(diǎn)，但活動(dòng)平臺(tái)的出現(xiàn)只有10年左右時(shí)間， 其臨床效果尚需要大樣本病例長(zhǎng)期隨訪觀察，從術(shù)后5-10年的臨床 結(jié)果來看，其效果與固定型平臺(tái)無顯著差異。 我國目前TKA整體水平不平衡，目前TKA主要集中于大型醫(yī)院

14、。但隨著 醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步及普及，一些市級(jí)醫(yī)院也逐漸開展膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。目 前主要以骨水泥固定、后穩(wěn)定型假體為主，旋轉(zhuǎn)平臺(tái)以及高屈曲假體已經(jīng)在 我國部分醫(yī)院開展，但目前尚缺乏詳細(xì)的臨床資料，特別是缺乏前瞻性隨 機(jī)、對(duì)照臨床研究方面的治療，以證明其設(shè)計(jì)的優(yōu)勢(shì)。 2. 單驟置換 膝關(guān)節(jié)單驟置換治療膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎已有30多年的歷史，早期由于 失敗率較高而棄用。其優(yōu)點(diǎn)在于保留膝關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)和活動(dòng)狀態(tài)，術(shù)后康復(fù) 時(shí)間短。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，以及手術(shù)操作技術(shù)的成熟、假體設(shè)計(jì) 和手術(shù)器械的改進(jìn)，膝關(guān)節(jié)單驟置換近年來逐漸増多。因?yàn)閱误E置換提高假 體生存率和手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞 小。從目前2

15、年左右臨床報(bào)道結(jié)果來看，單驟置換可以有效地緩解疼痛 改善關(guān)節(jié)功能和具有持久的假體生存率。目前我國在部分醫(yī)院開展單驟置 換，但是總體開展數(shù)量較少，缺乏中長(zhǎng)期臨床隨訪。 單驟置換的手術(shù)適應(yīng)證包括非類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎且不伴隨嚴(yán)重畸形 前交 叉韌帶功能良好、年輕、活動(dòng)量相對(duì)較大的膝關(guān)節(jié)單間室疾病。 二、關(guān)節(jié)翻修 (-)髓關(guān)節(jié)翻修 隨著關(guān)節(jié)置換適應(yīng)證的不斷拓寬和接受關(guān)節(jié)置換人數(shù)的不斷增力口，THA 術(shù)后失敗需要翻修患者數(shù)量也會(huì)不斷增加。目前我國同樣存在翻修人群逐年 增加的趨勢(shì)。華西醫(yī)院分析近10年病例，各類原因?qū)е路薇壤鹉晟?升，2008年占全部關(guān)節(jié)置換患者的10%。但是，全國總體比例目前尚無詳細(xì) 數(shù)據(jù)

16、。目前翻修手術(shù)主要在一些大型教學(xué)醫(yī)院開展。 翻修主要原因：感染、假體周圍骨折 假體周圍骨溶解假體松動(dòng)以及股 骨頭置換術(shù)后競(jìng)臼磨損。而美國最常見的導(dǎo)致翻修原因?yàn)殛P(guān)節(jié)不穩(wěn)、假體松 動(dòng)，其次是感染。與美國相比，我國感染是導(dǎo)致翻修的主要原因。由此提醒 我們，初次關(guān)節(jié)置換術(shù)前患者體內(nèi)潛在感染病灶的篩查、圍手術(shù)期預(yù)防性抗 菌藥物的應(yīng)用、手術(shù)操作技術(shù)的提高、層流手術(shù)室的使用等因素尚待進(jìn)一步 完善提咼，以降低感染發(fā)生率。 我國一些翻修病例復(fù)雜程度并不比國外低，總體翻修技術(shù)處于較高的水 平。但是，翻修手術(shù)目前還主要在一些大型醫(yī)院開展。隨著接受初次關(guān)節(jié)置 換人群數(shù)量的不斷增加，各種原因?qū)е录袤w失敗 需要翻修患者數(shù)

17、量會(huì)越來 越多。這也給我國關(guān)節(jié)外科醫(yī)生提出更大的挑戰(zhàn)。 (-)膝關(guān)節(jié)翻修 隨著初次TKA患者數(shù)量的增加，TKA術(shù)后翻修患者數(shù)量也在不斷 地增 加。國外報(bào)道導(dǎo)致假體失敗翻修的原因與豔關(guān)節(jié)置換翻修基本相同，假體周 圍骨溶解、假體松動(dòng)、感染、假體周圍骨折等。但我國目前感染是導(dǎo)致TKA 后失敗翻修的主要原因，而骨溶解等只是少數(shù)病例。與初次置換相比較，膝 關(guān)節(jié)翻修對(duì)術(shù)者技術(shù)要求更高，包括骨、 軟組織缺失, 切口暴露, 假體的取 出以及微創(chuàng)要求等。翻修術(shù)后可能的并發(fā)癥如關(guān)節(jié)不穩(wěn)、僵硬、骨折、強(qiáng)直 以及皮瓣轉(zhuǎn)移和伸膝力量破壞等，決定了膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)預(yù)期結(jié)果的不確定性 以及失敗的風(fēng)險(xiǎn)更大。相對(duì)于骨寬關(guān)節(jié)翻修，膝

18、關(guān)節(jié)翻修在我國報(bào)道數(shù)量較 少，主要報(bào)道集中于感染翻修。與競(jìng)關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染一樣，膝關(guān)節(jié)感染翻 修多采用兩期翻修。 三、微創(chuàng)手術(shù) 微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、患者住院時(shí)間短和術(shù)后康復(fù)快 等優(yōu)點(diǎn)，近年來引起廣大關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的極大興趣。微創(chuàng)可分為兩類，第一 類是將傳統(tǒng)入路切口減小，深層操作和傳統(tǒng)入路相同，又稱小切口入路；另 外一種采用新的手術(shù)入路，該類手術(shù)切口和深層操作與傳統(tǒng)入路不同，強(qiáng)調(diào) 從肌間隙進(jìn)入，減少軟組織的損傷、減少 術(shù)中出血，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境干擾 影 響較小，術(shù)后康復(fù)比常規(guī)關(guān)節(jié)置換手術(shù)更早，減少患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但 是由于微創(chuàng)手術(shù)視野小、神經(jīng)血管損傷的幾率大 安放假體位置發(fā)生偏差的

19、 幾率增加，需要有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生和特殊手術(shù)器械才能很好地完成手術(shù)。 導(dǎo)航技術(shù)下THA術(shù)可以提高術(shù)中假體安放角度的精確性，特別是在微創(chuàng)小切 口技術(shù)、直視下操作受到一定的影響時(shí)，導(dǎo)航技術(shù)有一定的幫助。過去幾年 里，微創(chuàng)THA、TKA在我國部分大醫(yī)院逐漸開展。 但近年來微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換的熱情逐漸減弱，主要原因有：微創(chuàng)手術(shù)學(xué)習(xí)曲 線較長(zhǎng)；微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換術(shù)后短期臨床隨訪效果并未體現(xiàn)出過多的優(yōu)勢(shì)；微創(chuàng) 手術(shù)存在潛在的高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換必定是未來的發(fā)展趨勢(shì)。 四、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航手術(shù)(computer aided surgery , CAS) CAS在骨科中最早被應(yīng)用在脊柱外科領(lǐng)域，逐漸推廣到關(guān)節(jié)外科。關(guān)節(jié)

20、置換，對(duì)假體放置的位置 傾斜和旋轉(zhuǎn)的角度 力線的掌握 截骨位置的選 擇都需要精確的定位，長(zhǎng)期以來都是靠醫(yī)生雙眼，不可避免地產(chǎn)生較大的 誤差。而在CAS的幫助下，可以達(dá)到控制誤差在毫米和角度1 勺范圍 內(nèi)，嚴(yán)格把握假體位置的準(zhǔn)確性，使其精確匹配，從而減少松動(dòng)、磨損、和 骨溶解發(fā)生的機(jī)會(huì)，延長(zhǎng)人工關(guān)節(jié)的使用壽命 提供更好的關(guān)節(jié)功能，但需 要手術(shù)醫(yī)生具有豐富的CAS使用經(jīng) 驗(yàn)。 五、圍手術(shù)期疼痛管理及深靜脈血栓的預(yù)防 關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期疼痛的管理和深靜脈血栓預(yù)防是目前越來越受到重視 的話題。近年來，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科專委會(huì)及關(guān)節(jié)外科學(xué)組的組織下，加強(qiáng) 關(guān)節(jié)外科醫(yī)生對(duì)關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期疼痛的管理，采 用

21、多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛，不僅大大減輕了關(guān)節(jié)置換患者的痛苦，而且促進(jìn) 了關(guān)節(jié)功能恢復(fù)并降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。 在預(yù)防深靜脈血栓方面，借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)及我國實(shí)際情況，制定了骨 科大手術(shù)深靜脈血栓預(yù)防指南，以此指導(dǎo)臨床關(guān)節(jié)置換后預(yù)防深靜脈血栓 及肺栓塞的發(fā)生。目前絕大多數(shù)醫(yī)院都可以按照指南建議進(jìn)行預(yù)防深靜脈血 栓治療 通過近幾年的不斷認(rèn)識(shí)以及舉辦各類學(xué)術(shù)活動(dòng)、講座，越來越多的關(guān)節(jié) 外科醫(yī)生已經(jīng)認(rèn)識(shí)到關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期疼痛管理以及預(yù)防深靜脈血栓的重要 性，并在實(shí)際工作中采取相應(yīng)的治療 預(yù)防措施。 六、中國競(jìng) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的展望 雖然骨寬、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)使大部分晚期關(guān)節(jié)疾病患者關(guān)節(jié)功能得到滿意的 恢復(fù)，但

22、是在實(shí)際工作中仍然存在一些問題，影響關(guān)節(jié)置換的臨床效果， 導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換失敗、翻修率增加，給患者帶來極大的痛苦、嚴(yán)重的傷害和沉 重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國目前關(guān)節(jié)外科整體水平與國外先進(jìn)國家仍然有較大的差 距，整體水平有待于進(jìn)一步提高。存在的問題主要有以下幾個(gè)方面： 1.關(guān)節(jié)置換術(shù)地區(qū)間開展不平衡 目前在一些大中心城市、大醫(yī)院許多醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)已經(jīng)從初次常規(guī)性 置換術(shù)轉(zhuǎn)移至難度較大的病例 復(fù)雜的初次置換及翻修手術(shù)，而在經(jīng)濟(jì)欠發(fā) 達(dá)地區(qū)、縣市級(jí)醫(yī)院，尚無專職的 掌握關(guān)節(jié)置換技術(shù)的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生。這 就要求我們要建立并加強(qiáng)關(guān)節(jié)外科置換技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制，舉辦各類學(xué) 習(xí)班，建立關(guān)節(jié)外科醫(yī)師培訓(xùn)基地，編寫 培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)教材，培訓(xùn)關(guān)節(jié)外 科醫(yī)師。建立、健全關(guān)節(jié)準(zhǔn)入制度, 實(shí)行嚴(yán)格的關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理規(guī)范制