第四篇 第十九章 上消化道出血

1、上消化道出血 （upper gastrointestinal hemorrhage） 消化道出血 分類（部位）： n上消化道出血（ugib）：常見(jiàn)(90%) n下消化道出血（lgib）： treitz韌帶為界 定 義 上消化道出血 treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、 十二指腸或胰膽等病變引起的出血 大量出血 短期內(nèi)失血量1000ml或失去循環(huán)血容量的20% 表現(xiàn)：嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍 循環(huán)衰竭。 部位與范圍部位與范圍 病 因 上消化道疾病 門(mén)脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門(mén)脈高壓 性胃病 上消化道鄰近器官或組織疾病 全身性疾病 1.消化性潰瘍消化性潰瘍

2、2.食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂 3.急性糜爛出血性胃炎急性糜爛出血性胃炎 4.胃癌胃癌 最常見(jiàn)的病因最常見(jiàn)的病因 食管疾?。菏彻苎住⑹彻馨?、食管潰瘍、食管損傷 （mallory-weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等） 胃十二指腸疾?。?消化性潰瘍 zollinger-ellison綜合征 急性胃黏膜損害 胃癌 胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈 破裂又稱dieulafoy病等) 其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 上胃腸道疾病 食管潰瘍食管潰瘍 賁門(mén)粘膜撕裂癥賁門(mén)粘膜撕裂癥 (mallory-weiss syndrome) 胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血 胃潰瘍并血

3、痂附著 胃潰瘍并血痂附著 dieulafoy潰瘍潰瘍 dieulafoy潰瘍噴射狀活動(dòng)潰瘍噴射狀活動(dòng) 出血出血 胃腸間質(zhì)瘤胃腸間質(zhì)瘤 門(mén)脈高壓 n胃底靜脈曲張破裂 n門(mén)脈高壓性胃病 串串 珠珠 樣樣 食食 管管 靜靜 脈脈 曲曲 張張 食管曲張靜脈出血食管曲張靜脈出血 胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張 門(mén)脈高壓性胃病門(mén)脈高壓性胃病 上胃腸道鄰近器官或組織的疾病 膽道出血 胰腺疾病累及十二指腸 動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸 縱隔腫瘤或膿腫破入食管 膽道出血膽道出血 ercp endoscopic retrograde cholangio- pancreatography est est 術(shù)后術(shù)后 出血出

4、血 全身性疾病 血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì) 血管擴(kuò)張等 血液?。貉巡　tp、白血病 尿毒癥 結(jié)締組織病 急性感染：流行性出血熱，鉤體病等 應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷 臨床表現(xiàn) 嘔血與黑糞 失血性周圍循環(huán)衰竭 貧血和血象變化 發(fā)熱 氮質(zhì)血癥 嘔嘔 血血 與與 黑黑 糞糞 n是上消化道出血的特征性表現(xiàn)是上消化道出血的特征性表現(xiàn) n均有黑糞，但不一定有嘔血取決于出血部位、均有黑糞，但不一定有嘔血取決于出血部位、 量及速度量及速度 n嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或 伴血凝塊伴血凝塊 失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭 n程度隨出血量多少而異

5、 n脈搏細(xì)速、血壓下降，皮膚濕冷， 呈休克狀態(tài) 貧血和血象 n失血性貧血失血性貧血 n出血早期可無(wú)明顯變化，經(jīng)出血早期可無(wú)明顯變化，經(jīng)3 34 4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血 n正細(xì)胞正色素性貧血正細(xì)胞正色素性貧血 n出血出血2424小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示 出血未停止出血未停止 n出血后出血后2 25 5小時(shí)，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)小時(shí)，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)1010 201020109 9 /l /l，血止后，血止后2 23 3天恢復(fù)正常天恢復(fù)正常 發(fā)熱發(fā)熱 n大量出血后，大量出血后，2424小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過(guò)小時(shí)內(nèi)常

6、出現(xiàn)低熱一般不超過(guò) 3838，可持續(xù)，可持續(xù)3 35 5天；天； n機(jī)制：周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障機(jī)制：周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障 礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高； n發(fā)熱超過(guò)發(fā)熱超過(guò)3939，持續(xù)，持續(xù)7 7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)天以上，應(yīng)考慮有并發(fā) 癥存在。癥存在。 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 n可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 n腸源性：腸源性： 出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致 血中氮質(zhì)暫時(shí)升高血中氮質(zhì)暫時(shí)升高 n出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24244848

7、小時(shí)達(dá)高峰，小時(shí)達(dá)高峰， 3 34 4天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。 n如出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示如出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示 腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭 n潰瘍出血后疼痛減輕機(jī)制：潰瘍出血后疼痛減輕機(jī)制： 出血后潰瘍及其周充血、水腫消退，痛覺(jué)神經(jīng)末出血后潰瘍及其周充血、水腫消退，痛覺(jué)神經(jīng)末 梢覆以血液，脫離胃酸接觸，大量血液形成梢覆以血液，脫離胃酸接觸，大量血液形成“蛋白餐蛋白餐” 中和胃酸中和胃酸 n肝硬化肝功能的影響：肝硬化肝功能的影響： 肝功能進(jìn)一步損害，腹水、黃疸、肝昏迷

8、等肝功能進(jìn)一步損害，腹水、黃疸、肝昏迷等 診斷思路 1.上消化道大量出血診斷的確立 2.出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 3.出血是否停止的判斷 4.出血的病因診斷 5.預(yù)后估計(jì) 1.上消化道大量出血診斷的確立 嘔血、黑糞 失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性 hb、rbc、血紅細(xì)胞比容下降 （1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血 進(jìn)食引起的黑糞 （2）判斷上消化道還是下消化道出血 注意鑒別診斷： _ 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 _ 既往史既往史 多有潰瘍病、肝膽疾病多有潰瘍病、肝膽疾病 曾有下腹疼痛、包塊及排便曾

9、有下腹疼痛、包塊及排便 或嘔血史或嘔血史 異常異常(腹瀉、便秘腹瀉、便秘)史或便血史史或便血史 出血先兆出血先兆 上腹脹、疼痛或絞痛上腹脹、疼痛或絞痛 中下腹不適或下墜、欲排大便中下腹不適或下墜、欲排大便 惡心、反胃惡心、反胃 出血方式出血方式 嘔血伴柏油便嘔血伴柏油便 便血、無(wú)嘔血便血、無(wú)嘔血 便血特點(diǎn)便血特點(diǎn) 柏油樣便、稠或成形柏油樣便、稠或成形 暗紅或鮮紅、稀多不成形暗紅或鮮紅、稀多不成形 無(wú)血塊無(wú)血塊 量大時(shí)可有血塊量大時(shí)可有血塊 _ 上、下消化道出血鑒別上、下消化道出血鑒別 嘔血與咯血鑒別嘔血與咯血鑒別 _ 咯血咯血 嘔血嘔血 _ 病史病史 肺結(jié)核、支擴(kuò)、心臟病肺結(jié)核、支擴(kuò)、心臟病

10、潰瘍病、肝硬化潰瘍病、肝硬化 出血方式出血方式 咳出咳出 嘔出嘔出 出血前癥狀出血前癥狀 常有喉癢、咳嗽、胸悶常有喉癢、咳嗽、胸悶 惡心、嘔吐、上腹不適或痛惡心、嘔吐、上腹不適或痛 血內(nèi)混有物血內(nèi)混有物 氣泡及痰氣泡及痰 食物及胃液食物及胃液 顏色顏色 鮮紅鮮紅 暗紅或咖啡色暗紅或咖啡色 血液反應(yīng)血液反應(yīng) 堿性堿性 酸性酸性 黑便黑便 無(wú)無(wú)(咽下后有咽下后有) 有有 除外進(jìn)食所致黑便 藥物(鉍劑)，動(dòng)物血等。 每日出血510ml ob(+) 50100ml 黑糞 胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250300ml可引起嘔血 一次出血量400500ml可出現(xiàn)心、血管反應(yīng) 短期出血1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)

11、 2.出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢 進(jìn) 周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無(wú)明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定 后再次出現(xiàn) hb、rbc、hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高 在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增 高 3.出血是否停止的判斷 臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索 胃鏡檢查：首選，病變部位、病因、出血情況；出血 后2448h內(nèi)進(jìn)行 x線鋇餐檢查 其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影、ect、吞線試驗(yàn)及小腸鏡 檢查小腸出血 4.出血的病因診斷 5.預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高主要因素 高齡患者（60歲） 嚴(yán)重伴隨病（心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意 外等） 本次出血量大或

12、短期內(nèi)反復(fù)出血 特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血） 消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期內(nèi)出血征象 治 療 1.一般急救措施 2.積極補(bǔ)充血容量 3.止血措施 上消化道出血是臨床常見(jiàn)的急癥是臨床常見(jiàn)的急癥 - -75%-80%的上消化道出血是自限性，僅需支持治療 -20%-25%的上消化道出血雖積極藥物治療個(gè)仍出血不止， 內(nèi)鏡下止血能減少了再出血率，降低死亡率 臥床休息 保持呼吸道通暢 吸氧 禁食 重癥監(jiān)護(hù)等 1.一般急救措施 2.緊急輸血體征 估計(jì)失血量全身血容量的15 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快 失血性休克 血紅蛋白70g/l 或血細(xì)胞比容25% 藥物止血: 縮血管藥物：

13、血管加壓素，生長(zhǎng)抑素 擴(kuò)血管藥物：硝酸甘油 聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油 氣囊壓迫止血 內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎 （endoscopic variceal ligation，evl） 外科治療 介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù) 3.食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施 u 男性，男性，6868歲歲 u 病因：隱匿性肝硬化病因：隱匿性肝硬化 u 07.07. 07.07. 嘔血嘔血700ml700ml，暗紅血便，暗紅血便800g800g u 肝功能肝功能child pugh bchild pugh b級(jí)級(jí) 病例病例 evlevl治療治療 食管食管 曲張曲張 靜脈靜脈 套扎套扎 套扎術(shù)后套扎術(shù)后 治療后治療后1 1個(gè)半月內(nèi)鏡復(fù)查個(gè)半月內(nèi)鏡復(fù)查 三腔二囊管壓迫止血 適于食管胃底靜脈曲張破裂出血。 a、解釋工作 b、下管前準(zhǔn)備：石蠟油、檢查漏氣、注氣量、 壓力 c、壓迫方法：體位，先壓胃囊，后壓食管囊 d、放置、拔管時(shí)間：放置24小時(shí)需放氣15分鐘， 必要時(shí)再充氣；如出血停止24小時(shí)可放氣，如 24小時(shí)內(nèi)未再出血可拔管，放管最長(zhǎng)不超過(guò)72 小時(shí)。 e、并發(fā)癥：窒息、食管下段潰瘍、肺部感染。 抑制胃酸分泌藥：h2受體拮抗劑