新版中醫(yī)病歷書寫規(guī)范

1、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范 第一章 基 本 要 求 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、 影像、切片等 資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 第二條 中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治 療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、 碳素墨水， 需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色 油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文， 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的

2、癥狀、 體征、 疾 病名稱等可以使用外文。 第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語， 中醫(yī)術(shù)語的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、 規(guī)范執(zhí)行。 要 求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)， 應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上， 保留原記錄清楚、 可辨， 并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、 試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷， 應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、 修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)

3、際情況認(rèn)定后書寫病歷。 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24 小時(shí)制記錄。 第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷,其中中醫(yī)診斷包括疾病診 斷與證候診斷。 中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。 第十一條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意 書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字； 患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng) 當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字； 為搶救患者， 在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下， 可 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的， 應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬， 由患 者

4、近親屬簽署知情同意書， 并及時(shí)記錄。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的， 由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十二條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁 門（急）診手冊(cè)封面 、病歷 記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告） 、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 第十三條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚 姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、 年齡、 工作單位或住址、 藥物過敏史等項(xiàng) 目。 第十四條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)

5、包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況， 陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、 科別、 中醫(yī)四診情況， 必要的體格檢查和輔 助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 第十五條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 第十六條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄， 重點(diǎn)記錄觀察期 間病情變化和診療措施， 記錄簡(jiǎn)明扼要， 并注明患者去向。實(shí)施中醫(yī)治療的，應(yīng)記錄中醫(yī)四 診、辨證施治情況等。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄

6、書寫內(nèi)容 及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十七條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、 入院記錄、 病程記錄、手術(shù)同意書、 麻醉 同意書、 輸血治療知情同意書、特殊檢查 （特殊治療） 同意書、病危 （重）通知書、醫(yī)囑單、 輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 第十八條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢 查獲得有關(guān)資料， 并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 可分為入院記錄、 再次或多次入 院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24

7、 小時(shí)內(nèi)完成； 24 小時(shí)內(nèi)入出院記 錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成， 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi) 完成。 第十九條 入院記錄的要求及內(nèi)容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí) 間、記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順 序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化 情況、 伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化， 以及與鑒別診斷 有

8、關(guān)的陽性或陰性資料等。 1發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 2主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、 持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 4發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療 的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（ “）”以示區(qū)別。 5發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二 便、體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、 但仍需治療的其他疾病情況， 可在

9、現(xiàn)病史后另起一段予以記 錄。 （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、 傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 （五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 1個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與 工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 2婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記 錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史， 初潮年齡、 行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、 末次月經(jīng)時(shí)間 （或閉經(jīng)年齡） ，月經(jīng)量、 痛經(jīng)及生育等情況。 3家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有

10、無家族遺傳傾向的 疾病。 （六）中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。 （七）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般 情況、皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血 管），腹部（肝、脾等） ，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 （八）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 （九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí) 間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。 （十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷

11、。如初步診 斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 （十一）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 第二十條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu) 時(shí)書寫的記錄。 要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀 （或體征） 及持續(xù)時(shí)間； 現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)， 然后再書寫 本次入院的現(xiàn)病史。 第二十一條 患者入院不足 24 小時(shí)出院的，可以書寫 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括 患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng) 過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

12、第二十二條 患者入院不足 24 小時(shí)死亡的，可以書寫 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包 括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療 經(jīng)過（搶救經(jīng)過） 、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 第二十三條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記 錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況及證候演變情況、 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、 上級(jí) 醫(yī)師查房意見、 會(huì)診意見、 醫(yī)師分析討論意見、 所采取的診療措施及效果、 醫(yī)囑更改及理由、 向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 病程記錄的要求及內(nèi)容： （一）首次病

13、程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng) 當(dāng)在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒 別診斷 ）、診療計(jì)劃等。 1病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整 理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2擬診討論 （ 診斷依據(jù)及鑒別診斷 ）: 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷 不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析； 并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨 證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。 3診療計(jì)劃：提出具體的檢查、中西

14、醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。 （二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng) 治醫(yī)師書寫， 也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫， 但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 書寫日 常病程記錄時(shí)， 首先標(biāo)明記錄時(shí)間， 另起一行記錄具體內(nèi)容。 對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化 隨時(shí)書寫病程記錄， 每天至少 1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2 天記錄 一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。 日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。 （三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng) 前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記

15、錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓 名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 補(bǔ)充的病史和體征、 理法方藥分析、 診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療 計(jì)劃等。 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓 名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括 查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情和理法方藥的分析及診療意見等。 （四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格 的醫(yī)師主持、 召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 內(nèi)容包括討論日 期、

16、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。 （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分 別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完 成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24 小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日 期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目 前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 （六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收 后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。 包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 轉(zhuǎn)出記

17、錄由轉(zhuǎn) 出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外） ；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者 轉(zhuǎn)入后 24 小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室， 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn) 科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 （七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總 結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、 入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 （八）搶救記錄是指患者病情危重，

18、采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者， 未能及時(shí)書寫病歷的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記， 并加以注明。 內(nèi) 容包括病情變化情況、 搶救時(shí)間及措施、 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。 記錄 搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操 作（ 如胸腔穿刺、 腹腔穿刺等 ）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。 內(nèi)容包括操作名稱、 操 作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事 項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 （十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)

19、療機(jī)構(gòu) 協(xié)助診療時(shí)， 分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。 會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。 內(nèi)容包括申請(qǐng) 會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。 申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、 申請(qǐng)會(huì)診的理 由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 48 小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10 分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即 刻完成會(huì)診記錄。 會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、 會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、 會(huì) 診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。 （十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容 包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)

20、前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并 記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 （十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師 主持下， 對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。 討論內(nèi)容包括術(shù) 前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、 手術(shù)方案、 可能出現(xiàn)的意外及防范措施、 參加討論者的姓名及專業(yè) 技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。 （十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年 齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況

21、、 簡(jiǎn)要病史、 與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、 擬行手術(shù)方式、 擬行麻醉方式、 麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、 術(shù)前麻醉醫(yī)囑、 麻醉醫(yī)師簽字并填寫日 期。 （十四） 麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。 麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、 術(shù)中診斷、 手術(shù)方式及日期、麻醉方式、 麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用 藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。 （十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及 處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)完成

22、。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有 手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、 床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)） 、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助 手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 （十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉 實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。 應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。 （十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血

23、液、器械、敷料等的 記錄， 應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫， 內(nèi)容包括患者姓名、 住院 病歷號(hào)（或病案號(hào)） 、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡 回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。 （十八） 術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。 內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后 應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。 （十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情 況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、 年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻

24、醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管 插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診 斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護(hù)、醫(yī)師簽名等。 （二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄， 應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過） 、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具 體到分鐘。 （二十二）死亡病例討論記錄是

25、指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī) 師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持， 對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、 分析的記錄。 內(nèi)容包括討 論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者 的簽名等。 二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危） 患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。 病重（病危） 患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特 點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)） 、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和 時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記 錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨

26、證施護(hù)。 第二十四條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前， 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情 況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、 手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可 能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。 第二十五條 麻醉同意書是指麻醉前 , 麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情 況, 并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、 病案號(hào)、 科別、 術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式， 患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特 殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)， 麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽 署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填

27、寫日期。 第二十六條 輸血治療知情同意書是指輸血前， 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相 關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、 性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng) 險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 第二十七條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前， 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、 特殊治療的相關(guān)情況， 并由患者簽署是否同意檢查、 治療的 醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者 簽名、醫(yī)師簽名等。 第二十八條 病危（重） 通知書是指因患者病情危、重時(shí)， 由經(jīng)治醫(yī)師或值班 醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科 別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保 存，另一份歸病歷中保存。 第二十九條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī) 囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)） 、頁碼、起始日期 和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。