AOP.患者評估與再評估制度

1、 文件編號制訂單位文件類別初審人初審日期 2016 2月 28日批準日期生效日期修訂限頁數(shù)審核人批準人文件制/修訂紀錄表制/修訂說明制定者 患者評估的范圍包括：門診患者評估與再評估；住院患者評估與再評估；手術(shù)評估；麻醉評估；鎮(zhèn)靜評估與再評估；麻醉恢復(fù)室評估；營養(yǎng)評估與再評估；疼痛評估與再評估；功能評估與再評估；心評估與再評估 ；11出院評估；5.2 進患者評估及病歷書寫資格的醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)：患者評估和病歷書寫人員必須同時滿足以下兩個條件：取得相關(guān)專業(yè)執(zhí)業(yè)資格如：取得注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師或注冊護士執(zhí)照；醫(yī)院正式員工及被授權(quán)的外聘專家。醫(yī)護人員必須負責對在其職責范圍內(nèi)管的患者進評估。文件必須經(jīng)有資格人員的審

2、核和簽名。在使用醫(yī)院信息系統(tǒng)時，有資格人員的密碼要妥善保管，所有員工工號一設(shè)置為 6 位數(shù)以上密碼，并且要妥善保管 ukey，ukey密碼采用數(shù)字+字母組合的方式進加密，保證密碼安全。放射科、檢驗科、超聲內(nèi)鏡科及其他輔助檢查科室取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師具備對患者進臨床評估的資格 ，達到醫(yī)院要求的資質(zhì)后有權(quán)對其檢查檢驗的結(jié)果發(fā)出書面報告，其檢查檢驗結(jié)果報告單是臨床醫(yī)師對患者進臨床評估的重要依據(jù)，也是病歷中的重要內(nèi)容。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的技術(shù)員得單獨對患者進臨床評估及發(fā)出檢查檢驗報告。word 資料 急或重要的治療需要。5.3.1 門診患者的初次評估：是指患者就某一疾病初次就診時的評估，分別由分診護

3、士和門診接診醫(yī)師共同完成。5.3.2 門診患者初次評估內(nèi)容包括患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、既往用藥、正在用藥、過敏史、生命體征、疼痛評估、營養(yǎng)篩查、心指導、社會經(jīng)濟、跌倒風險評估、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、處與建議、交通需求。5.3.2.1 門診分診護士評估內(nèi)容：門診患者首次在我院掛號就診時，憑診療卡到分診臺，由門診分診護士記錄就診專家和日期，根據(jù)患者的病情需要對患者進生命體征、疼痛、營養(yǎng)、跌倒風險評估、社會經(jīng)濟、交通需求及心指導并記錄，給予相關(guān)健康指導。5.3.2.2 門診接診醫(yī)師評估內(nèi)容：門診醫(yī)師對所有就診患者進主訴、現(xiàn)病史、既往史、既往用藥、正在用藥、過敏史、體格檢查、輔助檢查、初步診

4、斷、處與建議等評估并記錄，根據(jù)評估結(jié)果做出初步診斷，制定治療和處方案、隨診計劃，給予健康教育指導并記錄，醫(yī)師簽全名、工號、日期、時間（具體到分）。5.3.2.3 如果患者拒絕進評估，應(yīng)告知患者一般知情同意內(nèi)容，參照患者知情權(quán)管制執(zhí)。5.3.3 門診患者的再評估（復(fù)診）：是指患者就同一疾病的再次就診時的評估。門診患者每次掛號復(fù)診、治療時，醫(yī)務(wù)人員要對患者進再評估。再評估內(nèi)容包括：日期、時間、就診科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、既往用藥、正在用藥、過敏史、生命體征、疼痛評估、營養(yǎng)篩查、康復(fù)需求、心指導、社會經(jīng)濟、跌倒風險評估、體格檢查、初次評估后的病情變化（癥狀、體征改變）、輔助檢查結(jié)果及分析、診斷修

5、正、處與建議、健康教育、隨診計劃、交通需求等，并根據(jù)具體情況記錄在門診病歷上，并有簽名、工號、日期、時間（具體到分）。5.3.4 門診手術(shù)患者評估：門診護士對當日門診手術(shù)患者進生命體征評估，門診手術(shù)醫(yī)師及手術(shù)巡回護士對術(shù)前診斷、麻醉方式、手腕帶、手術(shù)部位標識、過敏史、術(shù)野皮膚準備、手術(shù)及有創(chuàng)檢查操作知情同意書、手術(shù)知情同意書、有創(chuàng)操作檢查單等進核查后記錄簽名。手術(shù)醫(yī)師與門診手術(shù)患者和 /或家屬簽署手術(shù)及有創(chuàng)檢查操作知情同意書。手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)醫(yī)師在門診病歷中書寫門診手術(shù)小結(jié)，包括：手術(shù)名稱、參加手術(shù)醫(yī)護人員名單、手術(shù)標本名稱及送檢處情況、植入物編碼、手術(shù)并發(fā)癥、出血、輸血、手術(shù)摘要、術(shù)后醫(yī)囑、

6、術(shù)后宣教等，并簽名、工號、日期、時間（具體到分）。5.4.1.1 評估內(nèi)容：住院初次評估在8 小時內(nèi)完成。初次評估的內(nèi)容包括醫(yī)療評估和護評估兩大部分。word 資料 5.4.1.1.1 初次醫(yī)療評估的內(nèi)容包括：按入院記錄要求填寫。初始醫(yī)療評估應(yīng)能夠確定患者的醫(yī)療需求，制訂診療計劃。對于患者病史的詢問應(yīng)當真實可靠，沒有遺漏。對患者的體格檢查應(yīng)全面、細致、描寫準確，內(nèi)容真實可靠。5.4.1.1.2 初次護理評估按入院患者護理評估單進行評估并記錄。護理初始評估包括對每一位患者的身體、心理、社會、經(jīng)濟、跌倒風險、營養(yǎng)、功能、?？圃u估、護理需求、出院需求等的評估。初始護理評估應(yīng)能夠確定患者的護理需求，患

7、者一旦被評估確定為高危/疼痛/特殊人群/有營養(yǎng)問題者/跌倒高風險患者/活動能力障礙或存在肢體癱瘓時，護士及時報告主管醫(yī)生。主管醫(yī)師了解入院患者護理評估單中的內(nèi)容，簽字確認。主管醫(yī)師根據(jù)患者的情況決定是否需要對患者進行進一步全面評估，對存在異常高風險的患者應(yīng)在 24 小時內(nèi)請相關(guān)專業(yè)人員進行會診，由相關(guān)專業(yè)人員完成相應(yīng)的記錄。相關(guān)專業(yè)人員完成相應(yīng)的評估后要與主管醫(yī)師及護士進行溝通，并制訂相應(yīng)的診療計劃。特殊人群評估見特殊人群患者評估單，對于初篩為特殊人群的患者，要給予照顧、治療。所有評估結(jié)果及護理措施記錄在相應(yīng)的護理記錄單中。5.4.2 住院患者再評估：醫(yī)師、護士和負責治療的相關(guān)人員共同參與，分

8、析、整合患者的評估資料，并將相關(guān)信息作為制訂診療計劃的重要依據(jù)。5.4.2.1 住院患者醫(yī)療再評估的內(nèi)容：醫(yī)師對住院患者的再評估記錄在病程記錄中，醫(yī)療再評估按山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010 版）要求進行。住院患者以下內(nèi)容有變化者須記錄：癥狀、體征的變化，各項輔助檢查結(jié)果的判斷與分析，判斷治療決策是否恰當，治療方案對患者是否合適，治療效果是否滿意，患者對治療的反應(yīng)如何，診斷是否需要修正，患者疼痛是否得到控制或改善，病情發(fā)展變化情況，下一步治療計劃，與患者家屬談話內(nèi)容，患者及家屬對醫(yī)療服務(wù)的滿意度，患者是否符合出院標準，患者康復(fù)情況等。5.4.2.1.1 護士對住院患者的再評估記錄在相應(yīng)的護理病

9、歷中，包括患者的生命體征及癥狀改善情況、護理效果等。5.4.2.2.1 患者在行特殊檢查及治療前后各評估一次。危重患者、病情加重的患者須隨時評估并記錄。5.4.2.2.3 住院后前三天、轉(zhuǎn)科后和手術(shù)后三天內(nèi)的患者，每天至少對患者進行一次醫(yī)療評估，病情穩(wěn)定后每三天評估一次，每次評估均應(yīng)在病歷中記錄。再評估頻率由醫(yī)師根據(jù)患者的病情決定，護理再評估頻率遵醫(yī)囑按分級護理標準執(zhí)行并記錄。5.4.2.2.4 危重患者至少每小時進行一次護理評估，患者生命體征平穩(wěn)后至少每 4小時進行一次護理評估，并在病歷中記錄評估結(jié)果；病情穩(wěn)定后按遵醫(yī)word 資料 5.5.1急診生命垂?；颊叩木o急手術(shù)在術(shù)前必須完成危急手術(shù)

10、術(shù)前小結(jié)才可進入手術(shù)室，并在麻醉前由麻醉醫(yī)師完成麻醉前評估，記錄在術(shù)前訪視記錄單中。5.5.4 上述 4.5.14.5.2 的所有患者術(shù)前必須有手術(shù)通知單，手術(shù)通知單必須有5.6.1住院手術(shù)患者在術(shù)前必須完成首次病程記錄、術(shù)前小結(jié)才可進入手術(shù)5.6.3評估范圍：所有住院擇期手術(shù)的患者手術(shù)前均應(yīng)進術(shù)前評估 ，書寫術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄等內(nèi)容。通過手術(shù)評估解患者術(shù)前準備是否充分、術(shù)前檢查是否齊全，所有結(jié)果是否回報，是否適合手術(shù)。所有患者進手術(shù)前必須有必要的檢驗檢查結(jié)果、手術(shù)計劃和術(shù)前診斷。醉評估。5.7.1.2 評估時間：擇期手術(shù)患者的麻醉評估由麻醉醫(yī)師至少在術(shù)前1天進。麻醉醫(yī)師要在麻醉談話前完成

11、，填寫術(shù)前訪視記錄單，制訂麻醉計劃，填寫好的表格應(yīng)存放在病歷中。麻醉醫(yī)師評估后，最終的麻醉方案由麻醉醫(yī)師根據(jù)患者情況及患者的意愿選擇，手術(shù)組醫(yī)師共同參與麻醉方案的制訂。緊急手術(shù)患者的麻醉評估由麻醉醫(yī)師在手術(shù)室進并記錄。麻醉誘導前再評估，并在麻醉記錄單中記錄。全麻、椎管內(nèi)麻醉等手術(shù)過程中，由麻醉醫(yī)師對患者的生命體征進監(jiān)測，至少每 5分鐘一次。word 資料 手術(shù)患者術(shù)后是否進出麻醉恢復(fù)室觀察由麻醉醫(yī)師決定。進入麻醉恢復(fù)室患者由麻醉恢5.12.1 營養(yǎng)師有資格對全院范圍內(nèi)的患者進營養(yǎng)專業(yè)內(nèi)容的評估。臨床醫(yī)師對有營養(yǎng)評估需求的患者申請營養(yǎng)師進會診 。經(jīng)臨床醫(yī)師提出會診申請后由營養(yǎng)師進營養(yǎng)專業(yè)評估，根

12、據(jù)病情需要，營養(yǎng)師決定對患者進營養(yǎng)再評估。營養(yǎng)師在收到邀請后 48 小時內(nèi)完成營養(yǎng)評估，制訂營養(yǎng)治療計劃，由主管醫(yī)師開出營養(yǎng)處方，進與營養(yǎng)治療有關(guān)的健康教育，并記錄在健康教育計劃單中。同時營養(yǎng)師在制訂和實施營養(yǎng)治療計劃時要與主管醫(yī)師進溝通 。有營養(yǎng)治療需要的門診患者，由門診醫(yī)師按門診會診制邀請營養(yǎng)師進會診。對患者的營養(yǎng)再評估由營養(yǎng)師決定，需要臨床醫(yī)師請會診。5.12.2 邀請營養(yǎng)師會診的標準：由護士根據(jù)營養(yǎng)師制定的住院患者營養(yǎng)風險篩查表對每位患者進簡單的初篩評估 。護士在評估過程中發(fā)現(xiàn)下高風險因素時應(yīng)該記錄，主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的實際情況及時邀請營養(yǎng)師進進一步的營養(yǎng)評估。雖然護士評估時有營養(yǎng)方面

13、的高危因素存在，但醫(yī)師認為患者需要營養(yǎng)師的進一步評估時，醫(yī)師應(yīng)在病歷中有記錄并有說明。5.13.2 疼痛評估內(nèi)容：疼痛的部位、程、性質(zhì)、規(guī)、開始時間、持續(xù)時間、緩解5.13.3 護士對初篩發(fā)現(xiàn)3 分的疼痛患者及時報告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，門診如果有 7分以上疼痛患者應(yīng)及時安排優(yōu)先進診療。5.13.4 主管醫(yī)師或值班醫(yī)師在接到護士疼痛報告后要及時查看患者，做進一步評估，根據(jù)病情做相應(yīng)的處。word 資料 中。對疼痛強 0-4 分的患者，每天與生命體征同步測，對疼痛強患者，護士需評估次；疼痛強 8-10 分的患者護士需 1評估次；對采取藥物止痛治療的患者，靜脈、肌注止痛藥物后 30 分鐘內(nèi)、口服止痛

14、藥或物治療后 60 分鐘內(nèi)對患者進鎮(zhèn)痛效果和副作用的評估并記錄。5.13.6 對于慢性癌痛及出院時仍有疼痛的患者，出院時要向其進疼痛的病因預(yù)防、自我控制方法、休息、飲食、止痛藥的使用方法和注意事項等教育，并告知何時、么情況復(fù)診。5.13.7 評估工具（見附件 2）：應(yīng)根據(jù)患者，選擇適當?shù)脑u估工具，如數(shù)字疼痛分級法（nrs）、wong-baker 面部表情表 ,危重癥患者使用 ccpot 表 （critical-carepain observation tool），3 歲及以下、昏迷、無法語言表達的患者使用 flacc表評分。在受到邀請后 72 小時內(nèi)完成評估，制訂心咨詢或治療計劃。根據(jù)病情需要

15、由心醫(yī)師決定對患者進心專業(yè)再評估。相關(guān)的健康教育應(yīng)記錄在 健康教育。如護士評估時有心方面的高危因素存有重大創(chuàng)傷史word 資料 .5.16.1 護士在患者入院 8 小時內(nèi)填寫入院患者護評估單 中的出院特殊需求評估，5.16.2 住院期間醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)患者病情變化及時修改出院計劃，并記錄在病歷中。5.16.3 患者出院前 24 小時由主管醫(yī)生/值班醫(yī)生、責任護士/值班護士安排出院，并填當時癥狀處和患者的反應(yīng)5.17.2 根據(jù)評估結(jié)果為診療計劃制訂與實施提供指導，確定患者及家屬的服務(wù)需求，如為家屬提供哀傷輔導。如評估結(jié)果需要有專業(yè)心醫(yī)師介入，患者所在病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)邀請心醫(yī)師為患者及家屬提供進一步服

16、務(wù)。醫(yī)院允許患者使用通過 jci 認證醫(yī)院的臨床資，如非 jci 認證醫(yī)院，按照衛(wèi)生部的規(guī)定，同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學檢驗、影像檢查結(jié)果可互認，但必須是近30 天內(nèi)的結(jié)果。醫(yī)師要對院外輔助檢查的時間、患者身份信息、檢查日期、檢查內(nèi)容、檢查結(jié)果等進驗證，并對結(jié)果的可信進評估，由于病情出現(xiàn)變化，或?qū)ν鈦碣Y的結(jié)果可靠性存在疑慮時，醫(yī)師必須重新安排檢查。符合資質(zhì)的外院的影像資在 30 天內(nèi)的可以請醫(yī)學影像科進會診，并根據(jù)會診資發(fā)出報告。word 資料 入院護評估單 由護士完成后，責任醫(yī)師必須認真及時查看，并在記錄單上簽名。相關(guān)?？漆t(yī)師會診時也要求查看。醫(yī)療、護小組應(yīng)一起及時對每位患者的評估結(jié)果進分析，加以用，

17、確定患者的醫(yī)療和護方面的需求。滿足患者需求首先要考慮緊急需求，如疼痛的處等。如果在滿足患者需求遇到困難時，應(yīng)及時請示科主任、護士長，必要時進全科討論分析。如果科內(nèi)無法滿足患者需求時，應(yīng)及時請示醫(yī)務(wù)部和護部，醫(yī)務(wù)部和護部應(yīng)根據(jù)患者的具體情況做出計劃和安排。病情告知及診療計劃的參與詳見維護患者和家屬權(quán)制及患者住院告知制維護患者和家屬權(quán)制關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查互認有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦發(fā)200632號）附件 1： 疼痛評估工具0-10數(shù)字疼痛表（ numeric rating scale, nrs）word 資料 0-10數(shù)字疼痛表：此方法 0-10共 11個點，表示從無痛到最痛（見圖 1），由患者根2該方法 1990開始用于臨床評估，是用 6種面部表情從微笑、悲傷至痛苦得哭泣的圖畫來表達疼痛程的，疼痛評估時要求患者選擇一張最能表達其疼痛的臉譜（見圖 2）。這種評估方法簡單、直觀、形象于掌握，需要任何附加設(shè)備，特別適用于急性疼痛者、人、小兒、文化程較低者、表達能喪失者及認知功能障礙者。flacc評估表值0分1分2分面部表情持續(xù)顫抖下巴，緊縮下顎，緊皺眉頭腿部活動踢或直