出口食品生產(chǎn)企業(yè)備案申請(qǐng)書

1、出口食品生產(chǎn)企業(yè) 備案申請(qǐng)書 申請(qǐng)形式初次申請(qǐng) 延續(xù)備案申請(qǐng) 重新申請(qǐng) 備案變更等其他情況（需說(shuō)明）： 企業(yè)名稱 產(chǎn)品名稱 聯(lián) 系 人 電話 申請(qǐng)日期年月日 1SHCIQ3-RZC201-D0 SHCIQ3-RZC201-D0 申請(qǐng)須知 一、申請(qǐng)書，需要一份紙質(zhì)版本。要求用黑色或藍(lán)黑色鋼筆逐項(xiàng)如實(shí)填寫或打印填寫，文字工整、 清楚。 二、在封面 申請(qǐng)形式”的“”根據(jù)企業(yè)情況選擇打“V。 三、封面 “申請(qǐng)形式 ”中的 “延續(xù)備案申請(qǐng)”是指企業(yè)備案證書到期前，提出的備案申請(qǐng)；“重新申請(qǐng)” 是指獲證企業(yè)在備案有效期內(nèi)生產(chǎn)地址搬遷、新建或改建生產(chǎn)車間、增加或減少品種以及食品安全 衛(wèi)生控制體系發(fā)生重大變化

2、等情況進(jìn)行的申請(qǐng)； “備案變更”是指獲證企業(yè)在備案有效期內(nèi)， 企業(yè)名稱、 聯(lián)系地址、法定代表人（或授權(quán)負(fù)責(zé)人），營(yíng)業(yè)執(zhí)照信息需要變更。 四、申報(bào)產(chǎn)品的產(chǎn)品說(shuō)明、工藝流程及其它主要情況 1. 按申報(bào)的具體產(chǎn)品逐一填寫，相同品種、相同包裝形式但不同規(guī)格的可合并填寫，對(duì)于不同 類型的產(chǎn)品，需要分別填寫。 2. 應(yīng)提供每種申請(qǐng)產(chǎn)品的具體生產(chǎn)加工工藝，包括工藝流程圖、工藝描述和關(guān)鍵加工環(huán)節(jié)技術(shù) 參數(shù)等。 3. 工藝描述應(yīng)針對(duì)工藝流程圖表述的加工過(guò)程就工藝（加工）條件、控制要求等內(nèi)容進(jìn)行具體 描述，一般采用表格形式，與工藝流程圖對(duì)應(yīng)。在工藝流程圖中須標(biāo)注關(guān)鍵控制點(diǎn)。 4. 關(guān)鍵加工環(huán)節(jié)技術(shù)參數(shù)應(yīng)對(duì)工藝描述

3、中有關(guān)熱處理?xiàng)l件（熱力加工設(shè)備、 加熱時(shí)間與溫度等） 冷處理?xiàng)l件（速凍設(shè)備、溫度及時(shí)間、冷藏條件等）、其它關(guān)鍵控制點(diǎn)等進(jìn)行具體描述，是工藝描 述的進(jìn)一步具體說(shuō)明。 五、證明材料的要求 1. 所附證明材料均需逐頁(yè)加蓋企業(yè)公章或騎縫章，企業(yè)食品安全衛(wèi)生控制體系文件可以僅在封 面上加蓋企業(yè)公章。 2. 圖紙應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、清晰，圖紙尺寸為A4 或 A4 尺寸的整倍數(shù)。 3. 所有照片都應(yīng)當(dāng)粘貼或打印在A4 紙上，并附有相應(yīng)的文字說(shuō)明。 4. 證照為原尺寸的復(fù)印件，有要求的除外。 六、遞交本申請(qǐng)書時(shí)，同時(shí)提供相關(guān)材料的電子版。其他相關(guān)事宜可向所在地檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)的備案 申請(qǐng)受理部門咨詢。 3SHCIQ3

4、-RZC201-D0 第部分：基本情況 企業(yè)名稱 營(yíng)業(yè)執(zhí)照地址、注 冊(cè)號(hào)、頒發(fā)日期及 有效期 生產(chǎn)廠地址/郵編 （生產(chǎn)地址與營(yíng) 業(yè)執(zhí)照不一致時(shí) 須說(shuō)明原因） 法定代表人姓名 及有效證件編號(hào) 企業(yè) 電話/傳真 授權(quán)負(fù)責(zé)人姓名 及有效證件編號(hào) 企業(yè) 網(wǎng)址 /E-Mail 生產(chǎn)的產(chǎn)品是否 全部出口 食品生產(chǎn)許 可證編號(hào)、有 效期及頒發(fā) 機(jī)構(gòu) 組織機(jī)構(gòu)代碼 聯(lián)系人情況 姓名職務(wù) 電話/手機(jī) E-Mail 證明材料 （復(fù)印件） 1營(yíng)業(yè)執(zhí)照；2組織機(jī)構(gòu)代碼證；3法定代表人身份證或其他有效身份證件；4食品生產(chǎn)許可證 第二部分：生產(chǎn)能力及申請(qǐng)產(chǎn)品情況 廠區(qū)面積 平方米 廠區(qū)外周邊情況（是否 建廠時(shí)間 有可能影

5、響食品女全衛(wèi) 生的設(shè)施，證明其無(wú)害） 加工車間總面積 出口產(chǎn)品的生 產(chǎn)車間面積 最后改擴(kuò)建時(shí)間、內(nèi)容 廠區(qū)內(nèi)成品倉(cāng)庫(kù) 丿區(qū)內(nèi)冷藏庫(kù) 丿區(qū)外冷藏庫(kù) 丿區(qū)外成品倉(cāng)庫(kù) 原輔料倉(cāng)庫(kù) 面積平方米 食品包裝倉(cāng)庫(kù) 面積平方米 倉(cāng)庫(kù)及儲(chǔ)存能力 面積平方米 庫(kù)容噸 面積 庫(kù)容 平方米 噸 面積平方米 庫(kù)容噸 面積 庫(kù)容 平方米 噸 速凍能力 速凍能力 噸/小時(shí) 速凍機(jī)產(chǎn)能 噸/小時(shí) 產(chǎn)品中心溫度達(dá)到 -18 C時(shí)所需時(shí)間 小時(shí) 速凍方式 風(fēng)冷 M板 單凍他（需具體說(shuō)明） 產(chǎn)品名稱及規(guī)格 保存條件（常溫 /冷藏/其他） 年/班生產(chǎn)能力（噸） 主要出口國(guó)家或地區(qū) 如已獲得第三方 認(rèn)證，請(qǐng)?zhí)顚懰@ 認(rèn)證情況 本次申請(qǐng)

6、的出口 產(chǎn)品 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 已獲備案的出口 產(chǎn)品（在申請(qǐng)?jiān)黾?產(chǎn)品情況下填寫） 產(chǎn)品名稱及規(guī)格 保存條件（常溫 /冷藏/其他） 年/班生產(chǎn)能力（噸） 主要出口國(guó)家或地區(qū) 如已獲得第三方 認(rèn)證，請(qǐng)?zhí)顚懰@ 認(rèn)證情況 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 產(chǎn)品名稱及規(guī)格 保存條件（常溫 /冷藏/其他） 年/班生產(chǎn)能力（噸） 主要銷售市場(chǎng) 如已獲得第三方 認(rèn)證，請(qǐng)?zhí)顚懰@ 認(rèn)證情況 1 / 內(nèi)銷產(chǎn)品 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 設(shè)備名稱 規(guī)格型號(hào) 主要用途 購(gòu)置年份 運(yùn)行現(xiàn)狀 生產(chǎn)能力（噸/小時(shí)） 操作負(fù)責(zé)人 1 關(guān) 2 鍵 3 生 4 產(chǎn) 5 設(shè) 6

7、 備 7 8 9 證明材料 1圖紙。包括：廠區(qū)平面圖（按比例繪制，包括所有的輔助設(shè)施、道路及有影響的周邊地區(qū)等）；車間平面圖（按工程圖紙的要求，包括 門、窗、通道以及主要設(shè)備布置等，在車間平面圖上使用不冋色塊標(biāo)注生區(qū)的清潔區(qū)及準(zhǔn)清潔區(qū)、熟區(qū)的清潔區(qū)及準(zhǔn)清潔區(qū)）；工藝流程圖、 人流物流圖、供排水圖（均在車間平面圖的基礎(chǔ)上標(biāo)識(shí)）；防蠅防鼠設(shè)施布置圖（在廠區(qū)平面圖以及車間平面圖基礎(chǔ)上標(biāo)識(shí)）。圖紙應(yīng)當(dāng)真實(shí)、 準(zhǔn)確、清晰，圖紙尺寸為 A4或A4尺寸的整倍數(shù)。 2關(guān)鍵部位照片。廠大門（包括人員、物料、廢棄物的進(jìn)出口）、主廠房外立面、更衣室、人員的洗手消毒池（每個(gè)生產(chǎn)車間的每個(gè)入口）、 申請(qǐng)的出口產(chǎn)品所使用

8、的主要設(shè)備、關(guān)鍵控制點(diǎn)（實(shí)施HACCP管理體系的企業(yè)）、內(nèi)外包裝車間（場(chǎng)所），原輔材料庫(kù)及成品庫(kù)的外立面及 內(nèi)部的照片，原輔料、半成品以及成品的出貨口等。 3. 人員著裝照片。生產(chǎn)區(qū)域人員（包括進(jìn)入生產(chǎn)區(qū)域的操作人員、輔助人員，可能進(jìn)入生產(chǎn)區(qū)域的管理人員、維修人員等內(nèi)部人員，參觀 來(lái)訪等外部人員）穿著工作服的全身照片，說(shuō)明工作區(qū)域，工種或崗位。 4. 所有照片都應(yīng)當(dāng)粘貼或打印在A4紙上，并附有相應(yīng)的文字說(shuō)明。 第三部分：人員及管理體系情況 管理人員情況 總負(fù)責(zé)人 生產(chǎn)負(fù)責(zé)人 食品安全管理負(fù)責(zé)人 企業(yè)人員情況 企業(yè)總?cè)藬?shù) 管理人員人數(shù) 生產(chǎn)人員人數(shù)（長(zhǎng)期合同/ 臨時(shí)工） 人/人 備案企業(yè)質(zhì)里官理

9、 體系實(shí)施情況 首次實(shí)施時(shí)間 最近一次內(nèi)部審核時(shí)間 體系文件最近修訂時(shí)間 最新版本號(hào)/修改碼 備案企業(yè)安全衛(wèi)生 控制體系 年月日 年月日 年月日 / HACCP 年月日 年月日 年月日 / ISO22000 年月日 年月日 年月日 / IS09000 年月日 年月日 年月日 / 年月日 年月日 年月日 / 企業(yè)獲第二方認(rèn)證 有效認(rèn)證情況 認(rèn)證種類 第三方認(rèn)證機(jī)構(gòu)名稱 及代碼 證書編號(hào) 有效期限 認(rèn)證產(chǎn)品名稱 最近一次的監(jiān)督檢 查日期及檢查結(jié)論 食品安全管理體系 （HACCP小組）主 要成員情況 姓名 職務(wù) 學(xué)歷 所在部門 是否已通過(guò)培訓(xùn)考核 獲得證書情況 證明材料 1備案企業(yè)食品安全衛(wèi)生控制體

10、系文件；2企業(yè)內(nèi)部審核和管理評(píng)審的相關(guān)材料；3第三方認(rèn)證機(jī)構(gòu)的資質(zhì)證明（如有）；4第三方 認(rèn)證機(jī)構(gòu)頒發(fā)的有效證書（如有）；5第三方認(rèn)證機(jī)構(gòu)最近一次監(jiān)督檢查的不符合項(xiàng)報(bào)告（如有）；6企業(yè)衛(wèi)生管理人員資質(zhì)證明。 第四部分：企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量驗(yàn)證能力 企業(yè)內(nèi)設(shè)實(shí)驗(yàn)室總面積：1 平方米 檢測(cè)設(shè)備總值：萬(wàn)元 其中大型設(shè)備臺(tái)套 人員結(jié)構(gòu)：總?cè)藬?shù)： 大學(xué)及以上人； 人 其中從事過(guò)程檢驗(yàn)|人 大中專人；其他學(xué)歷人 企業(yè) 檢測(cè) 能力 微生物 可承擔(dān)檢測(cè)項(xiàng)目： 理化 可承擔(dān)檢測(cè)項(xiàng)目： 農(nóng)、獸藥殘留 可承擔(dān)檢測(cè)項(xiàng)目： 檢測(cè)能力能否滿足產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)要求是否掌握進(jìn)口國(guó)對(duì)產(chǎn)品安全衛(wèi)生的要求 主 要 檢 測(cè) 設(shè) 備 檢測(cè)設(shè)備名稱 檢

11、測(cè)項(xiàng)目 計(jì)量檢定情況 操作負(fù)責(zé)人 年檢測(cè)樣品數(shù) 1 2 3 4 5 6 主 要 成 員 姓名 職務(wù) 職稱 學(xué)歷 本崗位工作年限 其他 1 2 3 4 證明材料 1企業(yè)內(nèi)設(shè)實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)證明（如有）；2企業(yè)內(nèi)設(shè)實(shí)驗(yàn)室人員資質(zhì)證明；3企業(yè)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)證明。 外部委托 實(shí)驗(yàn)室委 托項(xiàng)目 微生物 理化 農(nóng)、獸藥殘留 證明材料 1實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)證明（包括通過(guò)認(rèn)證的檢測(cè)項(xiàng)目）；2委托檢驗(yàn)合同；3其他。 9SHCIQ3-RZC201-D0 10 SHCIQ3-RZC201-D0 第五部分企業(yè)誠(chéng)信聲明 本企業(yè)自愿申請(qǐng)出口食品生產(chǎn)企業(yè)備案，已了解并愿遵守出口食品生產(chǎn)企業(yè)備案管理規(guī)定中的要求，有關(guān)事宜聲明如下： 1已

12、根據(jù)進(jìn)口國(guó)（地區(qū)）要求及認(rèn)監(jiān)委頒發(fā)的出口食品生產(chǎn)企業(yè)安全衛(wèi)生要求建立和實(shí)施以危害分析和預(yù)防控制措施為核心的 食品安全衛(wèi)生控制體系，保證食品安全控制體系具有適宜性、充分性和有效性，保證食品安全控制體系得到持續(xù)改進(jìn)。 2已經(jīng)通過(guò)合格供應(yīng)商評(píng)定活動(dòng)等來(lái)保證出口食品生產(chǎn)所用的原輔材料（包括添加劑）都是安全衛(wèi)生的，并符合進(jìn)口國(guó)（地區(qū)）的 要求。 3保證生產(chǎn)過(guò)程所有階段的食品都處于受控狀態(tài)，保證在生產(chǎn)過(guò)程中加工品沒(méi)有受到致病微生物、化學(xué)殘留或其他有害物質(zhì)的污染, 并已將生物、化學(xué)、物理危害降低到可接受水平。 4自愿依法履行備案手續(xù)，遵循誠(chéng)信、守法的原則；保證所提供的申請(qǐng)材料真實(shí)、合法，相關(guān)證明材料真實(shí)、有

13、效，申請(qǐng)材料及證 明材料符合法定形式。 本企業(yè)的上述聲明出于自愿，并愿就此承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 法人代表簽名： （企業(yè)公章） 年 月 日 證明材料 非法人代表親自簽署的情況下，應(yīng)當(dāng)提供法人代表授權(quán)書（正本）、被授權(quán)人的身份證或其他有效身份證件 12SHCIQ3-RZC201-D0 申報(bào)產(chǎn)品的產(chǎn)品說(shuō)明、工藝流程及其它主要情況 （按申報(bào)的具體產(chǎn)品逐一填寫，相同品種、相同包裝形式但不同規(guī)格的可合并填寫） 一、產(chǎn)品描述 1產(chǎn)品名稱：所屬類別： 2.pH值（附有效檢驗(yàn)證書）： 3水份活度（附有效檢驗(yàn)證書）： 含鹽量（僅鹽漬產(chǎn)品填寫）：% 4產(chǎn)品原料、輔料、添加劑名稱（按最終產(chǎn)品中的含量遞減依次列出）及允

14、許其使用的證明材料或標(biāo)準(zhǔn)（包括進(jìn)口國(guó)對(duì)本產(chǎn)品的安全衛(wèi)生質(zhì)量要求） 5產(chǎn)品規(guī)格、內(nèi)包裝、外包裝的材料及包裝的形式： 6產(chǎn)品的保存方式（非常溫條件下保存的，請(qǐng)說(shuō)明貯藏溫度及其他貯存條件）及保質(zhì)期（月）： 7產(chǎn)品預(yù)期用途，包括產(chǎn)品預(yù)期使用方式（供再加工、分包裝或上貨架直接銷售）和食用方法（即食或非即食）等： 8其它需說(shuō)明的產(chǎn)品特征和情況： 二、產(chǎn)品的主要原輔材料來(lái)源情況 1 原輔料米購(gòu)管理部門 供應(yīng)商管理部門：米購(gòu)部門：檢驗(yàn)（驗(yàn)證）部門： 2 原輔料米購(gòu)程序文件、衛(wèi) 生質(zhì)量要求和驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn) 原輔材料驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)或依據(jù)： 進(jìn)口國(guó)標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)自訂 3 原輔料來(lái)源 主要原輔材料名稱 主要原輔材料來(lái)源

15、備案基地 產(chǎn)地供貨證 明 生產(chǎn)商直供 經(jīng)銷商代理 其他（需說(shuō)明） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4 異地動(dòng)植物源性原料供應(yīng) 情況及供貨證明（CIQ證 明指來(lái)自于產(chǎn)地 CIQ出具 的換證憑單或供貨證明） 動(dòng)物性原料名稱/年米購(gòu)量/生產(chǎn)商/供貨證明/CIQ證明： 植物性原料名稱/年米購(gòu)量/生產(chǎn)商/供貨證明/CIQ證明： 5 原輔料供應(yīng)商提供的合格 證明沒(méi)有達(dá)到企業(yè)原輔料 的驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，企業(yè)米取何 種措施 退貨降級(jí)處理重加工 其他（請(qǐng)說(shuō)明） 6 企業(yè)對(duì)原輔料供應(yīng)商合格 評(píng)定制度，是否包括供應(yīng) 商資質(zhì)，供應(yīng)商管理體系 實(shí)施及持續(xù)改進(jìn)，種養(yǎng)殖 標(biāo)準(zhǔn)化，農(nóng)業(yè)投入品的采 購(gòu)、存儲(chǔ)、使用，殘留物 檢

16、測(cè)能力等 是否建立供應(yīng)商合格評(píng)定體系：是否 合格評(píng)定內(nèi)容包括： 7 供應(yīng)商的對(duì)主要原料的供 應(yīng)量是否能滿足加工出口 產(chǎn)量需要 8 除了監(jiān)督供應(yīng)商對(duì)原輔料 化學(xué)殘留物進(jìn)行控制外， 企業(yè)是否建立原輔料殘留 控制驗(yàn)證措施和計(jì)劃 具體描述： 9 除參加CIQ殘留監(jiān)控計(jì)劃 夕卜，企業(yè)對(duì)原輔料化學(xué)殘 留物檢測(cè)方式 不檢測(cè)企業(yè)自檢委托社會(huì)機(jī)構(gòu) 委托CIQ實(shí)驗(yàn)室其他（具體描述） 檢測(cè)項(xiàng)目： 10 原輔料中涉及農(nóng)、獸殘項(xiàng) 目企業(yè)抽樣檢驗(yàn)方式 憑合格證收購(gòu)，企業(yè)不驗(yàn)證批批檢驗(yàn) 抽驗(yàn)比例：按照CIQ殘留監(jiān)控計(jì)劃?rùn)z驗(yàn) 其他（須具體說(shuō)明）： 三、產(chǎn)品的工藝描述及工藝流程圖 1生產(chǎn)加工工藝（包括工藝流程圖、工藝描述），標(biāo)出關(guān)鍵控制點(diǎn): 2.關(guān)鍵加工環(huán)節(jié)技術(shù)參數(shù)及依據(jù)，包括對(duì)工藝描述中有關(guān)熱處理?xiàng)l件（熱力加工設(shè)備、加熱時(shí)間與溫度）、冷處理?xiàng)l件（速凍設(shè)備、溫度及時(shí)間，