收養(yǎng)聲請(qǐng)人健康檢查表

1、收養(yǎng)聲請(qǐng)人健康檢查表非訴訟案件，供法院參考姓名：出生日：民國(guó) 年性別：女 / 男月日檢查日期：足 歲 月請(qǐng)貼近一年內(nèi)請(qǐng)於相片黏貼處加蓋醫(yī)院院章二吋相片一張個(gè)人疾病史：氣喘 高血壓曾否開(kāi)刀 ?是癲癇腎臟病否癌癥白血病糖尿病精神疾病曾否住院?是服用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥否其他重大疾病家族疾病史： （請(qǐng)說(shuō)明三等親內(nèi)何人患此?。?） 氣喘 高血壓 癲癇 腎臟病 癌癥 白血病 糖尿病 精神疾病 其他重大疾病服用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥以上所填事項(xiàng)經(jīng)本人詳實(shí)填寫並無(wú)隱瞞或不確之情事 本人簽名 :本表格版權(quán)屬於財(cái)團(tuán)法人中華民國(guó)兒童福利聯(lián)盟文教基金會(huì)，翻印必究Height（ 身高 ）：cmPulse（ 脈搏）/minWeigh

2、t（ 體重）：kgB.P.（ 血壓 ）：/mmhgHeart（ 心臟 ）:Lung（ 肺部）:Extremity（ 四肢 ）:其他:、 Routine Labortory Test（常規(guī)實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 ）Urine 尿液檢查：1.Color（ 顏色）：5.Glucose（ 葡萄糖 ）：2.Specific Gravity（ 比重 ）：6.RBC（ 紅血球 ）：/HPF3.pH（酸鹼度 ）：7.WBC（ 白血球 ）：/HPF4.Protein（ 蛋白質(zhì) ）：Blood 血液檢查：1.Blood Group（ 血型 ）：6.MCH:2.Hemoglobin（ 血色素 ）：Gm% 7.MCHC:

3、3.Hematocrit（ 血球比容 ）：% 8.WBC（ 白血球 ） ：4.RBC（ 紅血球 ）：M/cmm 9.DC（白血球分類 ）：、 Physical Examination （ 理 學(xué) 檢 查 ）5.MCV:10.Platelet（ 血小板 ）：10 3/cmm、 Biochemical Examination （ 生 化 檢 查 ）STS（ 梅毒血清反應(yīng) ）：Creatinine（ 肌酸酐 ）：mg/dlHIV（ 人類免疫缺乏病毒 ）：Glucose（ 葡萄糖 ）：mg/dlALT（ 丙胺酸氨基轉(zhuǎn)移 酉每，即）：IU/LTriglceride（ 三酸甘油脂 ）：mg/dlAST（天

4、門冬胺酸氨基轉(zhuǎn)移 酉每，即 GOT）：IU/LCholesterol（ 膽固醇 ）：mg/dlr-GT（r-穀胺酸 酉蓋基轉(zhuǎn)移酉每）：IU/LLDH（乳酸脫氫 酉每 ）：BUN（ 血尿素氮 ）：mg/dlUricf Acid （尿酸）：四、 Chest X-ray（ 胸 部 X 光 檢 查）五、 E.K.G.（ 心電圖 ）醫(yī)師建議： （ 請(qǐng)自下列選項(xiàng)勾選 ）醫(yī)師簽名：由以上檢查報(bào)告結(jié)果顯示 :健康情形良好。健康情形尚可。肝功能異常，宜門診追蹤。腎功能異常，宜門診追蹤。心臟功能異常，宜門診追蹤。肺功能異常，宜門診追蹤。血液異常，宜門診追蹤。其他建議、醫(yī)囑注意事項(xiàng)：1.以上檢查如因年齡問(wèn)題或其他個(gè)別狀況不宜實(shí)施，可免檢查，但請(qǐng) 說(shuō)明原因：2.此體檢表以體檢當(dāng)時(shí)狀況為準(zhǔn)，僅供保健之用，不作其他證明，有 關(guān)疑點(diǎn)請(qǐng)速作檢查，以免耽誤診療。3.此檢查報(bào)告為聲請(qǐng)收養(yǎng)之証明文件之一，以供社工員評(píng)估及法官裁 定參考之用，故請(qǐng)配合，並預(yù)留一份影本以備不時(shí)之需。4.請(qǐng)至區(qū)域級(jí)醫(yī)院檢查，如：榮總、長(zhǎng)庚、國(guó)泰、馬偕、松山、三總、和平、仁愛(ài)、陽(yáng)明、忠孝、北醫(yī)、臺(tái)安、中心診所、耕莘、淡水馬 偕、亞?wèn)|、各署立及縣立醫(yī)院等。5. 各醫(yī)院辦理體檢時(shí)間不一，請(qǐng)逕自向各醫(yī)院體檢處或家庭醫(yī)學(xué)科 洽詢、預(yù)約。6. 前往醫(yī)院檢查時(shí)請(qǐng)攜帶國(guó)民身份證、全民健?？跋嗥垺?. 檢查結(jié)果報(bào)告約一至二星期才能取得，請(qǐng)盡