臨床常用診斷技術(shù)案例集

1、臨床常用診斷技術(shù)案例集fl主編劉付平高霞編者戚沁園潘敏紀(jì)金生張志臨床常用診療技術(shù)案例集3第一章診斷學(xué)基礎(chǔ)1. 發(fā)熱 3咳嗽與咳痰.4 .咯血6 .發(fā)紺8 .胸痛9 .腹痛11 嘔血13 意識障礙.第二章急診醫(yī)學(xué)1.心臟驟停2 .昏迷3 .休克4. 急性呼吸衰竭.5. 急性腎衰竭6. 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒.第三章感染性疾病1. 感染與免疫2. 傳染病流行過程.3 .病毒性肝炎4 流行性乙型腦炎.5 艾滋病6流行性腮腺炎.7. 麻 疹8水痘和帶狀皰疹.9細(xì)菌性痢疾10 霍亂11 傷寒12流行性腦脊髓膜炎第四章相關(guān)疾病一、呼吸系統(tǒng)疾病 1 .慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫2支氣管哮喘3肺原性心臟病88992臨

2、床常用診療技術(shù)案例集184 肺炎5 肺結(jié)核6胸腔積液、 循環(huán)系統(tǒng)疾病1風(fēng)濕性心瓣膜病 2原發(fā)性高血壓3冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5.高血壓危象6急性心衰7. 地高辛中毒8. 心絞痛心電圖改變 9 綜合案例三、消化系統(tǒng)疾病 1 . 胃 炎2. 消化性潰瘍3. 急性闌尾炎4. 腸梗阻5. 膽道疾病6. 急性胰腺炎7. 肝硬化四、 泌尿生殖系統(tǒng)疾病.1.腎小球腎炎2 .腎病綜合征3慢性腎功能衰竭.4.泌尿生殖系感染.5腎輸尿管結(jié)石五、內(nèi)分泌及風(fēng)濕性疾病1. 甲狀腺功能亢進(jìn)癥.2. 糖尿病3. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡.10101010101111111112121212121313131314

3、141414151515151515第一章診斷學(xué)基礎(chǔ)1 .發(fā)熱案例：上呼吸道感染會出現(xiàn)發(fā)熱；心肌梗死后也會有發(fā)熱。問題：1.機(jī)體受病原體感染時為什么會發(fā)熱？ 2.人體體溫是怎樣調(diào)節(jié)的？ 3. 發(fā)熱時有哪些臨床表現(xiàn)？ 4.遇到高熱的患者我們應(yīng)怎樣處理？2. 頭痛案例：患者，男，60歲，有高血壓病史多年，2小時前因情緒激動突然出現(xiàn) 劇烈頭痛、惡心嘔吐，伴右側(cè)偏癱。問題：1.該患者頭痛的原因是什么？ 2.進(jìn)一步明確診斷需做哪些檢查？怎樣 與其他原因引起的頭痛鑒別？3. 咳嗽與咳痰案例：呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病和胸膜炎等都可引起咳嗽。問題：1.有哪些因素可引起咳嗽？它們是怎樣引起咳嗽的？4. 咯血案例

4、：患者，女性24歲，長期咳嗽、大量膿痰，反復(fù)出現(xiàn)咯血。近幾天因 受涼再次出現(xiàn)咳嗽及咯血。體檢：右下肺有濕啰音。問題：1.該患者首先考慮是什么病？ 2.哪些原因可以引起咯血？ 3.患者發(fā)生 咯血時我們應(yīng)注意些什么？5. 呼吸困難案例1:患者，男性，56歲，有慢性咳嗽咳痰病史10年，近來因受驚發(fā)熱， 出現(xiàn)胸悶、呼吸費(fèi)力，張口呼吸，口唇發(fā)紺。案例 2:某高血壓患者，近來因勞 累出現(xiàn)心悸、胸悶，夜間在睡眠中突感胸悶、呼吸困難而憋醒，被迫坐起數(shù)分鐘 后好轉(zhuǎn)。問題:1.什么是呼吸困難？哪些情況下會出現(xiàn)呼吸困難？2.這二個病人呼吸困難是怎樣發(fā)生的？ 3.不同類型的呼吸困難有哪些臨床表現(xiàn)？6. 發(fā)紺案例1:患

5、者，女性，6歲，休息時有口唇、指甲發(fā)紫，活動時感呼吸困難和 心悸而采取蹲踞體位以緩解癥狀，體檢：胸骨左緣34肋間聞及4/6級SM案例2： 患者，男姓，60歲，有慢性咳、痰、喘及反復(fù)呼吸道感染病史10年，近來受涼再 次加重，同時有呼吸困難、口唇發(fā)青。問題：1.這二位患者為什么會出現(xiàn)皮膚及粘膜發(fā)青？ 2.不同病因引起的發(fā)紺 臨床上各有哪些特點(diǎn)？7. 水腫案例：心臟、腎臟和肝臟疾病都可以引起水腫。問題：1.水腫是怎樣發(fā)生的？ 2.水腫的常見病因有哪些？臨床表現(xiàn)有何不 同？&胸痛案例1:患者，男性，56歲，活動后心前區(qū)疼痛休息后好轉(zhuǎn) 2個月。案例2: 患者，女性，21歲，主訴左側(cè)胸部燒灼樣疼痛 3天，

6、體檢：左側(cè)胸壁見有成簇 樣水皰，有觸痛。問題：1.胸痛的病因主要有哪些？ 2.心絞痛有哪些特點(diǎn)？9. 腹痛案例：患者，女，26歲，4小時前開始出現(xiàn)上腹痛伴發(fā)熱 38C、以后腹痛 逐漸轉(zhuǎn)移到右下腹。體檢：右下腹壓痛及反跳。問題：1.該患者腹痛有什么特點(diǎn)？ 2.診斷是什么?。?3.為進(jìn)一步明確診斷需 做哪些檢查？ 4.腹部其他臟器病變腹痛應(yīng)有哪些特點(diǎn)？10. 惡心與嘔吐案例1:患者，女，12歲，喝冰飲料后吃油膩食物等，飯后不久出現(xiàn)上腹部 不適、惡心，嘔吐二次。案例2:患者，男，60歲，因突然出現(xiàn)頭暈、伴惡心嘔 吐2小時來院就診。問題：1.這二個患者為什么會出現(xiàn)惡心及嘔吐？怎樣發(fā)生的？2.還有哪些原

7、因能引起惡心與嘔吐？11. 嘔血案例：患者，男，36歲，上腹節(jié)律性疼痛反復(fù)發(fā)作4年，空腹時腹痛，進(jìn)食 后緩解，近來有夜間痛。今晨進(jìn)食一塊生山芋后連續(xù)嘔血 3次，總量約600ml，嘔 吐物初為咖啡色，后為暗紅色，同時有稀黑便、頭暈、心慌。體檢：體溫37.5 C， 脈搏90/min，呼吸20/min，血壓100/60mmHg神志清楚，面色蒼白，中上腹劍突 下偏右壓痛，腹水征（-）。問題：1.嘔血時患者會有哪些表現(xiàn)？ 2.本例的診斷首先考慮是什么？ 3.進(jìn)一 步明確診斷需做哪些檢查？12. 黃疸案例1：患者，男性，54歲。因上腹部包塊，納差20天入院。PE皮膚明顯黃染，呈橘皮樣改變，上腹部可觸及不規(guī)

8、則質(zhì)地硬的包塊，有壓痛。案例2：患者，男性，35歲，有慢性肝炎病史五年，近來病情加重，并出現(xiàn)皮膚及粘膜 發(fā)黃伴有出血點(diǎn)。問題：1.上述患者的黃疸是怎樣發(fā)生的？ 2.黃疸有哪些類型？ 3.各種類型的 黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查有何不同？如何進(jìn)一步明確病因？13. 意識障礙案例1:某患者原有肝硬化病史45年，今年春節(jié)期間進(jìn)蛋白類食物較多， 近幾天逐漸出現(xiàn)精神異常，有時大小便解在衣服上，二天前出現(xiàn)昏睡狀態(tài)，不易 叫醒。案例2:王某，女性，50歲。因單位分房沒有她的一事，去找領(lǐng)導(dǎo)交涉， 在于領(lǐng)導(dǎo)發(fā)生爭執(zhí)后突然出四肢抽動，昏迷不醒。體檢：瞳孔等大等圓，對光反 射正常，血壓、呼吸、心率正常。問題：1.這兩個患者哪個有

9、意識障礙？ 2.意識 障礙有哪些類型和表現(xiàn)？第二章急診醫(yī)學(xué)1 .心臟驟停案例：男，60歲，有高血壓病史10年，不規(guī)則服藥，血壓155145/95 100mmHg有發(fā)作性胸痛史2年，未診治。上午工作時突然跌倒、意識喪失，全 身抽搐。問題：對該病人應(yīng)如何判斷和處理？2. 昏迷案例：患者，女，62歲，糖尿病病史20年，平時治療情況不詳，近兩天感 發(fā)熱伴咳嗽，進(jìn)食較少，其子女下班后發(fā)現(xiàn)病人躺在床上，不能喚醒，立刻將病 人送往醫(yī)院。問題：1、該病人發(fā)生了什么情況？ 2、臨床上如何鑒別和處理？3. 休克病案：患者，男，21歲，因咳嗽、高熱伴右側(cè)胸痛 2天，意識模糊5小時 急診就診。發(fā)病前有淋雨史。檢體：T

10、： 39.8 C、P： 120次/min、R 26次/min、 BP: 80/60mmHg意識模糊，急性病容，口唇紫紺，心率 120次/min，律齊，兩 肺呼吸音粗，右肺上葉可聞及支氣管呼吸音，胸膜摩擦音，語顫增強(qiáng)。問題：1.該病人患了什么疾??？ 2.應(yīng)進(jìn)一步檢查什么？ 3.如何急診處理？4. 急性呼吸衰竭病例：男，62歲，吸煙史30年，反復(fù)咳嗽、咳痰10年，半月前受涼后再 發(fā)，未行診治，意識模糊伴呼吸困難1天入院，查體：T37.5 C,P 112/min ,R30/min， BP 120/70mmHg意識模糊，急性病容，口唇發(fā)紺，頸軟，雙肺可聞及干濕性啰音， 心率112/min，律齊，心音低

11、，雙下肢無水腫。心電圖示：竇性心動過速。血?dú)?分析示：PaO 50mmHg動脈二氧化碳分壓PaCO 70mmHg問題：1.該病例的診斷是什么？ 2.診斷依據(jù)有哪些？5. 急性腎衰竭病例：女性，22歲，因尿頻、尿痛伴發(fā)熱擬診尿路感染在院外靜脈滴注慶 大霉素32萬U/d,第4天出現(xiàn)無尿伴浮腫急診入院。既往體健，查體： P80 次/ 分，BP 140/90mmHg面部及下肢浮腫，心、肺未見明顯異常。急查血鉀6.5mmol/L , 血尿素氮19.4mmol/L，血肌酐246卩mol/L。問題：1.該患者少尿的原因是什么？ 2.如何診斷和治療？6. 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例：女，32歲，晚飯后與人爭吵后，跑回

12、自家服毒，約10分鐘后才被家人 發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、流延、多汗、面色蒼白。雙側(cè)瞳孔縮小、大汗淋漓、 呼吸增快，呼吸氣味有濃烈的大蒜臭味。病人衣物上污染具有大蒜臭味的液體。 找到的毒物藥瓶未發(fā)現(xiàn)標(biāo)簽。問題：1.本例急性中毒是什么原因？ 2.如何診斷和救治？第三章感染性疾病1. 感染與免疫案例：大葉性肺炎是由病原體感染人體引起， 非典型肺炎也是由病原體感染 人體引起的感染的過程。問題：1.感染與傳染的區(qū)別？ 2.免疫應(yīng)答在感染過程中起著什么作用，引起 什么結(jié)果？2. 傳染病流行過程案例：麻疹、水痘等呼吸道傳播的疾病主要是在嬰幼兒人群中發(fā)生，甚至引起大范圍的流行。問題：1.傳染病流行過程發(fā)生的

13、三個基本條件是什么， 三個條件是否缺一不 可？ 2.影響流行過程的因素有哪些？3. 病毒性肝炎案例：20歲男性，一周來食欲不振，檢查發(fā)現(xiàn) ALT1300U/L,血清總膽紅質(zhì)30 卩 mol/L，甲型肝炎 IgG 抗體(+)，HBsAg(+), HBeAg(+),抗 HbcIgM抗體(+)。 問題：1.最可能的診斷是？ 2.治療原則和治療方法是哪些？4. 流行性乙型腦炎案例：5歲男孩，發(fā)熱、頭痛3天，近一天來病情加重，高熱，出現(xiàn)嘔吐 2 次，于8月15日入院。查體：T 40C,頸硬，克氏征陽性。血象：WBO5X 109/L， N 0.86，L 0.14。最近十天來同村兒童中有十余名兒童同樣發(fā)病住

14、院。問題：1.最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？2.應(yīng)與哪些疾病鑒別？3.須進(jìn)一步做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查以確定診斷？5. 艾滋病案例：1999年夏天，桂希恩教授的一位來自河南上蔡縣的學(xué)生向老師請教5個人“怪病”：村里很多人得了一種怪病，表現(xiàn)為發(fā)燒、拉肚子，怎么治也治不好， 還有一些人已死于這種“怪病”。幾天后，桂教授就來到了河南上蔡縣文樓村。 看到幾個得“怪病”的人，桂希恩大吃一驚：難道是“艾滋病”？他抽了的血樣帶回武漢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了 2個艾滋病病毒攜帶者。幾天后，他再次北上河南， 又抽了 20個文樓村民的血樣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了 10個艾滋病病毒陽性者。一周后，他 把抽血的范圍擴(kuò)大到50多人，并從這些人中

15、發(fā)現(xiàn)了兒童艾滋病病毒攜帶者。而 且他了解到，這些成人艾滋病病毒攜帶者都有賣血的歷史。桂教授流淚了，他看到了因貧困而產(chǎn)生的艾滋病。問題：1.是什么引起了艾滋病，主要通過哪些途徑 傳播？ 2.目前階段，如何預(yù)防艾滋病，生活中更要注意哪些方面？6. 流行性腮腺炎L 0.35。問題：7.麻案例：案例：5歲女孩，畏寒、發(fā)熱、頭痛，左耳垂周圍疼痛3天。體查：體溫39.5 C, 左腮腺部腫脹，質(zhì)中有明顯觸痛，有腮腺管口紅腫。血象：WB(8 X 109/L , N0.65 ,1. 患者首先考慮診斷是？ 2.要注意觀察有哪些方面的并發(fā)癥？ 疹17個月女嬰，2周前全身皮膚出疹，先耳后發(fā)際處可見少許淡紅色斑丘疹，后

16、漸及顏面、軀干及四肢，2-3天疹出齊伴發(fā)熱，熱型不詳，咳嗽無吐瀉, 曾在當(dāng)?shù)赜眠^青霉素。體檢：體溫正常，兩肺呼吸音粗糙，軀干、四肢可見棕色 色素沉著。問題：1.最可能的診斷是？ 2.應(yīng)與哪些疾病鑒別診斷？&水痘和帶狀皰疹案例：女，8歲，繼微熱1天后發(fā)現(xiàn)軀干皮膚有細(xì)小的紅色斑丘疹，清亮透 明轉(zhuǎn)為云霧狀的皰疹液，伴有癢感，精神尚好、食欲減退，大小便正常。問題：1.診斷上優(yōu)先考慮什么疾??？ 2.應(yīng)與哪些疾病鑒別診斷？9. 細(xì)菌性痢疾案例：12歲男孩，晚餐曾吃海蝦等食物，次日晨開始畏寒、發(fā)熱，出現(xiàn)腹 瀉，初為水樣便，繼為粘液膿血便，已泄 810次，且每次腹瀉前均有腹痛。病 程中嘔吐2次，現(xiàn)體溫39.4

17、 C .糞便鏡檢膿細(xì)胞：+,紅細(xì)胞：+。問題：1.該病例最可能診斷為什么疾??？ 2.思考夏秋季節(jié)如何預(yù)防腸道傳染 ?。?0. 霍亂案例：7歲男孩，因急性腹瀉2小時，于7月10日入院，患者2小時前開 始急性腹瀉，共10余次，先為黃色水樣，隨即轉(zhuǎn)為米泔水樣，無腹痛及里急后 重。查體：血壓70/60mmHg脈搏120/min，大便常規(guī)：鏡檢（），懸滴見穿梭 運(yùn)動的弧菌，糞便直接涂片檢查見魚群狀排列的細(xì)菌。問題：1.最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？2.正確治療霍亂病人并能夠做好霍亂的預(yù)防和衛(wèi)生宣教工作？11傷寒案例：男，20歲，稽留高熱3周，伴腹脹、腹瀉入院，當(dāng)晚突然出現(xiàn)腹痛， 體溫驟降至35.5

18、 C，脈搏120/min，血壓60/45mmHg腹部壓痛、反跳痛明顯， 肝濁音界縮小，血象： WBC 18.0X 109/L，N 0.88，L 0.12，肥達(dá)反應(yīng) H 1:320， O 1:320。問題：1.最可能的診斷是什么？ 2.最常見的并發(fā)癥有哪些？12.流行性腦脊髓膜炎案例：男孩，4歲，因發(fā)熱、頭痛、皮疹12小時，頻繁抽搐、昏迷2小時 就診。體檢見全身廣泛淤點(diǎn)淤班，兩下肢融合成大片的紫癜，血壓測不出。瞳孔 右側(cè)擴(kuò)大，對光反射消失。巴氏怔左側(cè)陽性。問題：1.最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？2.應(yīng)與哪些疾病鑒別？第四章相二關(guān)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病1 .慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫案例：楊XX

19、,男，62歲，干部。咳嗽、氣喘反復(fù)發(fā)作10余年，加重1周來診。每于秋冬寒冷季節(jié)癥狀加重，長期用鎮(zhèn)咳祛痰之中、西藥物，病 情時好時壞，至春、夏氣候轉(zhuǎn)暖之時緩解。1周前因當(dāng)?shù)貧夂蚝洌∏轶E然加重?？人蕴刀?，喘促氣急，呼吸困難，夜間被迫端坐呼吸。檢查：口 唇青紫，張口抬肩，少氣懶言。胸廓對稱，呈桶狀，叩之兩肺過清音，聽 診雙肺呼吸音粗，布滿干、濕性羅音。心率正常。胸部X線片示：兩肺紋理增粗、增多。問題：1.該患者所患何??？ 2.如何診斷該?。?3.如何治療該?。?. 支氣管哮喘案例：張XX,女，46歲，工人?；即⒉∈甓?，每遇氣侯變化、感 冒，或吸入花粉等情況就發(fā)作，發(fā)作時呼氣性呼吸困難，并伴

20、有哮鳴音，張口呼 吸，說話困難，兩肩聳起，肋間隙變寬，致靜脈怒張，面色蒼白冷汗淋漓，十分 痛苦。問題：1.該患者所患何病？ 2.如何診斷該??？ 3.如何治療該?。?. 肺原性心臟病案例：患者,男性，70歲，反復(fù)咳嗽，咳痰30年。5年前開始出現(xiàn)氣促心悸， 勞力、上樓后氣促，休息后緩解，以后發(fā)展到靜息狀態(tài)下也感氣促。服氨茶堿氣 促可減輕。2天前因受涼感冒，咳嗽咳痰增加，痰黃稠難咳，伴發(fā)熱，氣促加重, 并出現(xiàn)雙下肢水腫，神志不清，急診收入院。體檢：頸靜脈怒張，肝頸征（+）。桶狀胸，叩診過清音，肺下界下移，兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，雙肺布滿干啰 音，兩下肺可聞濕羅音。心率 94次/分，心律整齊，劍突下

21、心搏明顯，三尖瓣 聽診區(qū)可聞2/6級收縮期雜音，性質(zhì)柔和，吹風(fēng)樣；腹軟、無壓痛，肝右肋下 2cm可觸及，質(zhì)中，脾肋下未觸及。雙下肢凹陷性水腫。問題：1.該患者所患何病？ 2.如何診斷該?。?3.如何治療該??？4. 肺炎案例：男，32歲。3天前淋雨，次日出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，繼之咳嗽，咳少量鐵 銹色痰。查體T39C，急性病容，口角和鼻周有皰疹。心率 110/min，律齊。 WBC11.X 1O9/L。問題：1.該患者所患何病？ 2.如何診斷該病？ 3.如何治療該病？5. 肺結(jié)核案例：男，30歲，乏力、咳嗽1月余，伴低熱，盜汗，痰中帶血 1周， 片示右肺上葉尖后段陰影伴有空洞形成，痰涂片找到結(jié)核桿菌。問

22、題：1.該患者所患何病？ 2.如何診斷該病？ 3.如何治療該病？6. 胸腔積液案例：張X,女，23歲，發(fā)熱，左側(cè)胸痛六天，按“肺炎”給予青霉素治 療，胸痛漸消失，但仍發(fā)熱，近兩天出現(xiàn)胸悶、氣促，查體： T38.2 C,左肺呼 吸動度減弱，左下肺叩濁，呼吸音消失，外周血 WBC13 109/L，胸透示左下胸有 外高內(nèi)低的大片致密陰影。問題：1.該患者所患何??？ 2.如何診斷該病？ 3.如何治療該?。垦h(huán)系統(tǒng)疾病1. 風(fēng)濕性心瓣膜病案例：張某，女，50歲。因勞累后心悸、氣短8年，加重伴下肢浮腫7天 入院。26年前有游走性關(guān)節(jié)炎病史，后經(jīng)治療“痊愈” 。8年前開始出現(xiàn)活動及 勞累后心悸、氣短、胸悶，

23、休息后好轉(zhuǎn)。近一周來因受涼感冒病情加重，伴下肢 浮腫。PE面頰及口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向兩側(cè) 擴(kuò)大，HR110/min,心律不齊，心尖區(qū)聞及 3/6Sm及Dm肝肋下3cm,下肢凹陷 性水腫。問題：1.該患者首先考慮是什么??？ 2.需做何種檢查明確診斷？ 3.如何處 理？2. 原發(fā)性高血壓案例：王某，男，45歲，近一年來經(jīng)常感頭昏、頭痛，體息后好轉(zhuǎn)，自認(rèn) 為是過度疲勞所致，一直沒有到醫(yī)院就診。一周前因再次出現(xiàn)頭暈伴惡心而來院 就診。PE血壓180/110mmHg兩肺（一），心臟：AP2，未聞及雜音，心界不大， 腹部未發(fā)現(xiàn)異常。問題：問題：什么是高血壓？什么是高血?。扛哐?/p>

24、壓與高血壓病有什么不同？3. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病案例：某患者，男，65歲。平時在勞累及活動時感心悸、氣短、胸骨后隱 痛，一天在看足球賽的時突然暈倒在地，神志不清，經(jīng)搶救無效死亡。問題：1該患者是什么原因引起的死亡？ 2.冠心病是怎樣引起的？有哪些類 型？ 3.今后遇到類似情況應(yīng)如何處置？4 .咼血壓案例：女性，73歲。原發(fā)性高血壓患者，曾有夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作史， 因食管癌手術(shù)后快速補(bǔ)液2500 ml，突發(fā)呼吸困難而端坐。體格檢查：心率 130 次/分，兩肺底聞及濕性啰音。問題：本患者最可能的診斷是什么？體格檢查時能發(fā)現(xiàn)哪些陽性體征？5. 高血壓危象案例：患者男性，70歲。高血壓病史3

25、0年，近日因勞累，血壓明顯波動， 時有惡心，入院治療，入院時血壓 23.9/14.6 kPa ( 180 /110mmHg )，尿蛋白( + + ),血肌酐180mmol/L, Hb 90g/L,眼底檢查視網(wǎng)膜絮狀滲出。如果入院 后因情緒激動，血壓明顯升高，嚴(yán)重頭痛、意識模糊、抽搐、嘔吐等，問題：應(yīng)考慮診斷是什么？體檢時可發(fā)現(xiàn)哪些體征？怎樣鑒別診斷？6. 急性心衰案例：男性，24歲。勞力性心悸、氣促1年，今晨2時突發(fā)呼吸困難， 不能平臥，咳吐大量粉紅色泡沫痰。唇發(fā)紺，心前區(qū)觸及舒張期震顫，心尖區(qū)聞 及舒張期隆隆樣雜音，第一心音增強(qiáng)，肺部滿布大量哮鳴音及濕性啰音，問題：該患者的診斷是什么？收縮期

26、雜音與舒張期雜音怎樣鑒別？7. 地高辛中毒案例：女，32歲?；硷L(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄關(guān)閉不全，感心悸、氣短、 下肢水腫。每日服地高辛0.25mg，氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)12.5 mgx 2個月, 查心電圖示室性期前收縮二聯(lián)律。問題：應(yīng)患者室早二聯(lián)律是怎樣線起的？室早與房早從心電圖上怎樣鑒別？ 首選哪種治療措施是什么？&心絞痛心電圖改變(1) 案例：患者女性，60歲。2年前出現(xiàn)勞力性胸骨后疼痛，含硝酸甘油5 min內(nèi)緩解。每次發(fā)作疼痛性質(zhì)、部位、時限均無變化。近1個月來發(fā)作次數(shù)增多，程度較以前劇烈，持續(xù)時間延長，發(fā)作時心電圖ST段水平壓低。問題：應(yīng)患者診斷是什么？心肌缺血時心電圖改變有哪些？(

27、2) 案例：女性，28歲。經(jīng)常出現(xiàn)短暫性胸前刺痛，部位不定，痛時含硝 酸甘油12秒疼痛即消失，發(fā)作時心電圖無明顯 ST段偏移，問題：最可能診斷是什么？(3) 案例：患者女性，60歲。2年前出現(xiàn)勞力性胸骨后疼痛，含硝酸甘油5 min內(nèi)緩解。每次發(fā)作疼痛性質(zhì)、部位、時限均無變化，發(fā)作后心電圖檢查未 見明顯異常。問題：請分析該病人的診斷？應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行什么檢查？治療原則？9.綜合案例患者女性，60歲。2年前出現(xiàn)勞力性胸骨后疼痛，近1個月來發(fā)作次數(shù)增 多，程度較以前劇烈，持續(xù)時間延長，發(fā)作時心電圖ST段發(fā)生變化。請分析：問題：胸痛的原因有哪些？為確定診斷， 還要問哪些問題？應(yīng)進(jìn)一步 問診和體檢的內(nèi)容有哪

28、些？如何進(jìn)行疾病鑒別？該病人要做的檢查有哪些？進(jìn)一步的治療和預(yù)防是什么？常用的治療手段有哪些？在治療的過程中要注意的事項(xiàng)有哪些？常用的治療藥物有那些， 使用中的注意事項(xiàng)有那些?在治療的過程中，怎樣通過綜合治療手段來配合治療？、消化系統(tǒng)疾病1 .胃炎案例：患者，女，48歲，“間斷性上腹部隱痛伴腹脹、返酸、曖氣 2年余” 二年前自覺上腹部隱痛伴腹脹，餐后加重，伴返酸曖氣，無嘔吐，伴大便干燥、 排便不暢。曾于多家醫(yī)院診治，癥狀時輕時重，遷延不愈。問題：該患者的診斷考慮什么疾?。咳绾闻c其他有關(guān)疾病進(jìn)行鑒別？2. 消化性潰瘍案例：患者，男，38歲，間斷性上腹痛5年，加劇10余天，呈空腹痛，進(jìn) 餐后緩解。

29、查體：腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及，鋇餐示十二指腸變形。問題：該患者的診斷考慮什么疾病？可能會發(fā)現(xiàn)哪些并發(fā)癥？3. 急性闌尾炎案例：女性，23歲，已婚。因腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐18h入院。入院前20h,在路邊餐館吃飯，之后出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐、發(fā)熱及腹瀉4次，稀便，無膿血。查體：T38.8 C, P110/mi n ， BP 110/75mmHg 心率 110/min，心肺(-)，腹平軟，肝脾未 及，無包塊，右下腹壓痛(+)，腸鳴音1015/min。輔助檢查：血紅蛋白152g/L, 白細(xì)胞23.8 X 109/L,中性分葉0.86，桿狀

30、0.08，尿常規(guī)(-),大便常規(guī)：稀水樣便， 白細(xì)胞35/HP,紅細(xì)胞02/HP,肝功能正常。問題：該患者的診斷和診斷依據(jù)？還可做哪些輔助檢查？如何與其他有關(guān)疾 病進(jìn)行鑒別？對于該疾病如何處理原則是什么？4. 腸梗阻案例：男性，28歲，腹痛2d急診入院。患者于48h前突然發(fā)作全腹痛，以 右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐 物有糞臭味。兩天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌 尾切除術(shù)。查體：血壓100/60mmHg脈搏132/min，體溫37.5 C,皮膚無黃染， 心肺(-)，腹膨隆，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾 不

31、大，腸鳴音咼亢，有氣過水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6 X109/l，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個液平面。問題：該病人可能的病因、發(fā)病機(jī)制是什么？可能的診斷及診斷依據(jù)？還要哪些進(jìn)一步檢查？需與哪些疾病進(jìn)行鑒別？需立即進(jìn)行哪些處理？5. 膽道疾病案例：男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年，絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃 染1d入院。6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊切除術(shù)。近2年發(fā)生腹痛多次，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫 39C,且皮膚鞏膜黃染急診入院。查體：體溫39C,脈搏88/min，血壓100/70mmHg 皮膚鞏膜黃染，腹平坦，未見腸型及蠕動

32、波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛， 未捫及包塊，腸鳴音可聞及。輔助檢查：血膽紅素30umol/L，直接膽紅素14.90umol/L，肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，血紅蛋白150g/L，白細(xì)胞29.7X 109/L，血小板 246 X 109/L 0問題：該患者的診斷及診斷依據(jù)？應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別？明確診斷還要作 哪些進(jìn)一步檢查？治療原則有哪些？是否需手術(shù)治療？6. 急性胰腺炎案例：男性，48歲，餐后突發(fā)劍突下劇烈腹痛，迅速波及全腹呈持續(xù)性、 刀割樣，并向后背放射，伴惡心、嘔吐。三年前診斷為膽囊結(jié)石。查體：T 38.9 C, 急病容，右側(cè)臥位，皮膚鞏膜可疑黃染，全腹膨隆，明顯肌緊張及廣泛壓痛，反

33、 跳痛。輔助檢查： WBCI8.9 X 109/L,血紅蛋白96.1g/L，總膽紅素30卩mol/L o B 超：肝未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊 7X 3X 2cm大小，壁厚0.4cm,內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)， 回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm,胰腺明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰 周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L,血淀粉酶2347U/L,尿淀粉酶960U/Lo問題：該患者的診斷及診斷依據(jù)？需鑒別疾病有哪些？治療原則是什么？7. 肝硬化案例：男性，62歲，因突然嘔血1小時入院?；颊哂?小時前進(jìn)食晚餐后 出現(xiàn)惡心，嘔出鮮紅色血液約 300mlo入院后又嘔鮮血約500m

34、l,次晨共解柏油 樣便2次，每次約150go有乙肝病史多年。體檢：慢性病容，頸部見 5枚蜘蛛 痣，肝肋下未及，脾肋下3cm腹部移動性濁音陽性。肝功能：總蛋白48.1g/L , 白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L , A/G 1.3，總膽紅素27.9卩mol/L，直接膽紅 素8.5卩mol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶120U/Lo乙肝標(biāo)志物：HBsAg陽性、HBeAg陽性、抗 HBc陽性。腹水常規(guī)為漏出液，病理未見癌細(xì)胞。問題：本例的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？肝硬化的病理變化如何？四、泌尿生殖系統(tǒng)疾病1 .腎小球腎炎案例：患兒，男性，8歲。因咽喉部疼痛、發(fā)熱病一周，眼瞼浮腫、尿少、 頭昏、乏力、納

35、差兩天入院。檢查：體溫 36.8 C,脈搏90/min，頸部可觸及黃 豆大小的淋巴結(jié)二個，兩側(cè)眼瞼浮腫，兩肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音，心律 齊，心界不大，各瓣膜未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾不大，兩腎區(qū)輕度叩痛， 余未見異常?；?yàn)：尿常規(guī)蛋白（+），白細(xì)胞34/HP,紅細(xì)胞10/HP,顆粒管 型12/HP;血常規(guī)正常；腎功能：Bun 9.2mmol/L , Cr 176卩mol/L ;肝功能正 常。質(zhì)疑：該患兒是什么?。渴悄姆N病原體感染所引起？應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒 別？遇到此類患者我們應(yīng)怎樣處理？2. 腎病綜合征案例：患者，女，60歲。因全身浮腫3個月，加重1周于2007年1月就診。 近1周來浮腫加重，顏面及全身浮腫嚴(yán)重，自覺呼吸氣短，心慌，入夜不能平臥， 厭食，精神差，尿少。入院查體：心率 86/min，血壓120/75mmHg聽診雙肺呼 吸音弱，化驗(yàn)檢查血漿白蛋白23g/L，總膽固醇10.8mmol/L,甘油三脂7.2mmol/L, 尿常規(guī)蛋白（+）,24小時尿蛋白定量4.2g，腎功能尚正常。質(zhì)疑：該患者病情臨床上有哪些特點(diǎn)？診斷是什么病？腎性水腫與心源性水 腫各有何特點(diǎn)？3. 慢性腎功能衰竭案例：患者于2006年5月無明顯誘因開始出現(xiàn)腰酸、乏力伴納差、頭暈， 查尿蛋白4+,測血壓180/110mmHg應(yīng)用辛伐他汀，通心洛，心痛定等藥物治療, 效果