老年人能力評(píng)估基本信息表

1、懷化市晉源老年公寓老年人能力評(píng)估基本信息表A.1評(píng)估基本信息表A.1.1評(píng)估編號(hào)A.1.2評(píng)估日期 年 月 口日A.1.3評(píng)估原因1接受服務(wù)前初評(píng)2接受服務(wù)后的常規(guī)評(píng)估3狀況發(fā)生變化后的即時(shí)評(píng)估4因評(píng)估結(jié)果有疑問(wèn)進(jìn)行的復(fù)評(píng)A.2被評(píng)估者基本信息A2.1姓名A2.2性別1男 2女A.2.3出生日期 口年 月 日A.2.4身份證號(hào)A.2.5社保-卡號(hào)A.2.6民族1漢族2少數(shù)民族A.2.7文化程度1文盲及半文盲2小學(xué) 3初中 4咼中/技校/中專(zhuān) 5大學(xué)專(zhuān)科及以上6不祥A2.8宗教信仰0無(wú) 1 有A.2.9婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況A.2.10居住狀況1獨(dú)居2與配偶/伴侶居住

2、3與子女居住4與父母居住5與兄弟姐妹居住6與其他親屬居住7與非親屬關(guān)系的人居住8養(yǎng)老機(jī)構(gòu)A.2.11醫(yī)療費(fèi)用支付 方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他 / /A.2.12經(jīng)濟(jì)來(lái)源1退休金/養(yǎng)老金2子女補(bǔ)貼3親友資助4其他補(bǔ)貼 / /A.2.13疾病診斷A.2.13.1癡呆0無(wú)1輕度2中度3重度A.2.13.2 精神疾病0無(wú)1精神分裂癥2雙相情感障礙3偏執(zhí)性精神障礙4分裂情感性障礙5癲癇所致精神障礙6精神發(fā)冃遲滯伴發(fā)精神障礙A.2.13.3 慢性疾病A.2.14 近30天內(nèi)意外事件A.2.14.1跌倒0無(wú)1發(fā)生過(guò)1次2發(fā)

3、生過(guò)2次3發(fā)生過(guò)3次及以上A.2.14.2走失0無(wú)1發(fā)生過(guò)1次2發(fā)生過(guò)2次3發(fā)生過(guò)3次及以上A.2.14.3噎食0無(wú)1發(fā)生過(guò)1次2發(fā)生過(guò)2次3發(fā)生過(guò)3次及以上A.2.14.4自殺0無(wú)1發(fā)生過(guò)1次2發(fā)生過(guò)2次3發(fā)生過(guò)3次及以上A.2.14.5其他A.3信息提供者及聯(lián)系人信息A.3.1信息提供者的 姓名A.3.2信息提供者與 老人的關(guān)系1配偶2子女3其他親屬4雇傭照顧者 5其他A.3.3聯(lián)系人姓名A.3.4聯(lián)系人電話(huà)老年人能力評(píng)估表B.1日常生活活動(dòng)評(píng)估表B.1.1進(jìn)食：指用餐具將食物 由容器送到口中、咀嚼、吞咽 等過(guò)程分10分，可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）5分，需部分幫助（進(jìn)

4、食過(guò)程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具）0分，需極大幫助或完全依賴(lài)他人，或有留置營(yíng)養(yǎng)管B.1.2洗澡分5分，準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程0分， 在洗澡過(guò)程中需他人幫助B.1.3修飾： 指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等分5分，可自己獨(dú)立完成0分，需他人幫助B.1.4穿衣：指穿脫衣服、系 扣、拉拉鏈、穿 脫鞋襪、系鞋帶分10分，可獨(dú)立完成5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈）0分，需極大幫助或完全依賴(lài)他人B.1.5大便控制分10分，可控制大便5分，偶爾失控（每周1次），或需要他人提示0分，完全失控B.1.6小便控制分10分，可控制小便5分，偶爾失控（每天1次，但

5、每周1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置導(dǎo)尿管B.1.7如廁： 包括去廁所、解 開(kāi)衣褲、擦凈、 整理衣褲、沖水分10分，可獨(dú)立完成5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分，需極大幫助或完全依賴(lài)他人B.1.8床椅轉(zhuǎn)移分15分，可獨(dú)立完成10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分，需極大幫助（較大程度上依賴(lài)他人攙扶和幫助）0分，完全依賴(lài)他人B.1.9平地行走分15分，可獨(dú)立在平地上行走 45m10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過(guò)度衰弱、視力等問(wèn)題，在一定 程度上需他人地?cái)v扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過(guò)度

6、衰弱、視力等問(wèn)題，在較大 程度上依賴(lài)他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動(dòng)）0分，完全依賴(lài)他人B.1.10上下樓梯分10分，可獨(dú)立上下樓梯（連續(xù)上下10-15個(gè)臺(tái)階）5分，需部分幫助（需他人攙扶，或扶著樓梯、使用拐杖等）0分，需極大幫助或完全依賴(lài)他人B.1 . 11日常生活活動(dòng)總分分上述10個(gè)項(xiàng)目得分之和B.1日常生活活 動(dòng)分級(jí)級(jí)0能力完好：總分100分1輕度受損：總分 65-95分2中度受損：總分45-60分3重度受損：總分W 40分B.2精神狀態(tài)評(píng)估表B.2.1認(rèn)知功能測(cè)驗(yàn)“我說(shuō)三樣?xùn)|西，請(qǐng)重復(fù)一遍，并記住，一會(huì)兒會(huì)問(wèn)您”：蘋(píng)果、手表、國(guó)旗（1）畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)：“請(qǐng)您在這兒畫(huà)一個(gè)圓形的時(shí)鐘，在時(shí)鐘上標(biāo)出

7、10點(diǎn)45分”（2）回憶詞語(yǔ)：“現(xiàn)在請(qǐng)您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？” 答：、（不必按順序）評(píng)分 分0分，畫(huà)鐘正確（畫(huà)出一個(gè)閉鎖圓，指針位置準(zhǔn)確），且能回憶出2-3個(gè)詞 1分，畫(huà)鐘錯(cuò)誤（畫(huà)的圓不閉鎖，或指針位置不準(zhǔn)確），或只回憶出0-1個(gè)詞2分，已確診為認(rèn)知障礙，如老年癡呆B.2.2攻擊行為 分0分，無(wú)身體攻擊行為（如打 /踢/推/咬/抓/摔東西）和語(yǔ)言攻擊行為（如罵人、 語(yǔ)言威脅、尖叫）1分，母月有幾次身體攻擊仃為，或母周有幾次語(yǔ)言攻擊仃為2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語(yǔ)言攻擊行為B.2.3抑郁癥狀 分0分，無(wú)1分，情緒低落、不愛(ài)說(shuō)話(huà)、不愛(ài)梳洗、不愛(ài)活動(dòng)2分，有自殺念頭或

8、自殺行為B.2.4 精神狀態(tài)總分 分上述3個(gè)項(xiàng)目得分之和B.2精神狀態(tài) 分級(jí) 級(jí)0能力完好：總分為 0分 1輕度受損：總分為1分 2中度受損：總分2-3分3重度受損：總分4-6分B.3感知覺(jué)與溝通評(píng)估表0分，神志清醒，對(duì)周?chē)h(huán)境警覺(jué)1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過(guò)度延長(zhǎng)。當(dāng)呼喚或推動(dòng)其肢體時(shí)可喚醒，并能進(jìn)B.3.1意識(shí)水平行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺(jué)醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可有短時(shí)的意 識(shí)清醒，醒后可簡(jiǎn)短回答提問(wèn)，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)3分，昏迷，處于淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時(shí)對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)（若評(píng)定為昏迷，直接評(píng)定為重度

9、失能，可不進(jìn)行以下項(xiàng)目的評(píng)估）B.3.2視力： 若平日帶老花 鏡或近視鏡， 應(yīng)在佩戴眼鏡 的情況下評(píng)估0 分，能看清書(shū)報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)子體1 分能看清楚大字體，但看不清書(shū)報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體2 分視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體3 分辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動(dòng)，只能看到光、顏色和形狀4 分，沒(méi)有視力，眼睛不能跟隨物體移動(dòng)B.3.3聽(tīng)力：若平時(shí)佩戴助 聽(tīng)器，應(yīng)在佩 戴助聽(tīng)器的情 況下評(píng)估B.3.4溝通交流： 包括非語(yǔ)言溝 通B.3感知覺(jué)與 溝通分級(jí)0 分，可正常交談，能聽(tīng)到電視、電話(huà)、門(mén)鈴的聲音1 分，在輕聲說(shuō)話(huà)或說(shuō)話(huà)距離超過(guò)2米時(shí)聽(tīng)不清2 分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說(shuō)話(huà)才

10、能聽(tīng)到3 分，講話(huà)者大聲說(shuō)話(huà)或說(shuō)話(huà)很慢，才能部分聽(tīng)見(jiàn)4 分，完全聽(tīng)不見(jiàn)0分，無(wú)困難，能與他人正常溝通和交流1分，能夠表達(dá)自己的需要及理解別人的話(huà)，但需要增加時(shí)間或給予幫助分 2分，表達(dá)需要或理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)3分，不能表達(dá)需要或理解他人的話(huà)0能力完好：意識(shí)清醒，且視力和聽(tīng)力評(píng)為0或1,溝通評(píng)為01輕度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)為2,或溝通評(píng)為1 2中度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)為3,或溝通評(píng)為2；級(jí)或嗜睡，視力或聽(tīng)力評(píng)定為 3及以下，溝通評(píng)定為 2及以下3重度受損：意識(shí)清醒或嗜睡，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)為4,或溝通評(píng)為3；或昏睡/昏迷B.4社會(huì)參

11、與等級(jí)B.4.1 生活能 力 分0分，除個(gè)人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家務(wù)（如做飯、 洗衣）或當(dāng)家管理事務(wù)1 分，除個(gè)人生活自理外，能做好家務(wù)，但欠好，家庭事務(wù)安排欠條理2分，個(gè)人生活能自理，只有在他人幫助下才能做些家務(wù)，但質(zhì)量不好3分個(gè)人基本生活事物能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱4分，個(gè)人基本生活事物（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴(lài)他人幫助0分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進(jìn)行B.4.2力工作能1分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降分2分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以前，部分遺忘3分，對(duì)熟練工作只有一些片段保留，技能

12、全部遺忘4分，對(duì)以往的知識(shí)或技能全部磨火0分， 方位時(shí)間觀(guān)念（年、月、日、時(shí)）清楚，可單獨(dú)出遠(yuǎn)門(mén)，能很快掌握新環(huán)境的1分，時(shí)間觀(guān)念有些下降，年、月、日清楚，但有時(shí)相差幾天；可單獨(dú)來(lái)往于近 街，知道現(xiàn)住地的名稱(chēng)和方位，但不知道回家路線(xiàn)B.4.3間定向時(shí)間/空 分2分，時(shí)間觀(guān)念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨(dú)在家 附近行動(dòng)，對(duì)現(xiàn)住地只知名稱(chēng)，不知道方位3分， 串門(mén),時(shí)間觀(guān)念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左鄰右舍間 對(duì)現(xiàn)住地不知名稱(chēng)和方位4分，無(wú)時(shí)間觀(guān)念；不能單獨(dú)外出0分，知道周?chē)藗兊年P(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱(chēng)謂的意義； 可分辨陌生人的大致年齡和身

13、份，可用適當(dāng)?shù)姆Q(chēng)呼B.4.4任務(wù)定 分1分，只知家中親密近親的關(guān)系，不會(huì)分辨陌生人的大致年齡，不能稱(chēng)呼陌生人向2分，只能稱(chēng)呼家中人，或只能照樣稱(chēng)呼，不知其關(guān)系，不辨輩分3分，只認(rèn)識(shí)常冋住的親人，可稱(chēng)呼子女或?qū)O子女，可辨認(rèn)熟人和生人4分，只認(rèn)識(shí)保護(hù)人，不辨熟人和生人0分，參與社會(huì)，在社會(huì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)1分，能適應(yīng)單純環(huán)境，主動(dòng)接觸人，初見(jiàn)面時(shí)難讓人發(fā)現(xiàn)智力問(wèn)題，不能理解 隱喻語(yǔ)B.4.5社會(huì)交往能力2分，脫離社會(huì)，可被動(dòng)接觸，不會(huì)主動(dòng)待人，談話(huà)中很多不適詞句，容易上當(dāng) 受騙3分，勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)4分，難以與人接觸B.4.6與總分社會(huì)參分上述5個(gè)項(xiàng)目得

14、分之和B.4社會(huì)參與 分級(jí)級(jí)0能力完好：社會(huì)參與總分為02分1輕度受損：社會(huì)參與總分為 37分 2中度受損：社會(huì)參與總分為 813分3重度受損：社會(huì)參與總分為1420分老年人能力評(píng)估報(bào)告C.1 一級(jí)指標(biāo) 分級(jí)C.1.1日常生活活動(dòng)：級(jí)C.1.2精神狀態(tài)：級(jí)C.1.3感知覺(jué)與溝通：級(jí)C.1.4社會(huì)參與：級(jí)C.2老年人能 力初步等級(jí)0能力完好 1輕度失能 2中度失能 3重度失能C.3等級(jí)變更 條款1有認(rèn)知障礙/癡呆，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)；2近30天內(nèi)發(fā)生過(guò)2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等 級(jí)；3處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為重度失能；4若初步等級(jí)確定為“ 3重度失能”，則不考慮上述1-3中各情況對(duì)最終等級(jí)的影響，等級(jí)不再提咼C.4老年人能 力最終等級(jí)0能力完好 1輕度失能 2中度失能 3重度失能根據(jù)能力等級(jí) 確定護(hù)理等級(jí)0能力完好，定為三級(jí)護(hù)理；1輕度失能，定為二級(jí)護(hù)理；2中度失能，定為一級(jí)護(hù)理；3重度失能，定為特級(jí)護(hù)理評(píng)估員簽名、日期年月日信息提供者簽名日期年 月 日家屬簽名日期年 月 日注：老年人能力初步等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn) 0能力完好：日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通分級(jí)均為01輕度失能：日