臨床病例分析：一例腎病綜合征病例分析

1、一例腎病綜合征病例分析一例腎病綜合征病例分析 病例簡(jiǎn)介 患者某，男，18歲，未婚 主訴：主訴：腹瀉半個(gè)月，頭暈伴惡心、嘔 吐1天 化驗(yàn)結(jié)果：化驗(yàn)結(jié)果： 尿蛋白3+， 隱血1+； 血白細(xì)胞13.3109/L（4-10）， 中性粒細(xì)胞百分比80.3%（50%-70%）， 血紅蛋白176g/L， 血小板196109/L； 總膽固醇10.88mmol/L（3.5-6.1 mmol/L） 甘油三酯2.35mmol/L（0.22 1.65mmo/L） 低密度脂蛋白7.38mmol/L；總蛋白 42.1g/L，白蛋白20.2g/L(40-55)； 活化部分凝血活酶時(shí)間42.0秒， 凝血酶時(shí)間21.3秒（16

2、-18s）， 纖維蛋白原8.36g/L 既往史：既往史： 1. 2012年12月4日因“突發(fā)頭痛” 于我院行頭顱CT示:失狀竇、橫竇 出血，靜脈竇血栓形成。行全腦血 管造影及靜脈竇溶栓，病情痊愈。 同年12月28日因“咳嗽、胸痛”于 我院呼吸科行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT提示: 肺栓塞。予以口服華法林7.5mg/日 抗凝治療，1月15日出院后停用。 住院期間化驗(yàn)24小時(shí)尿蛋白定量 16.8g，診斷腎病綜合征。 2.2013年1月中旬開始口服潑尼 松片60mg/日，此后潑尼松規(guī)律減 量，復(fù)查尿蛋白轉(zhuǎn)陰。8月16日減 至17.5mg/日服用至今。 初步診斷：初步診斷： 1.腎病綜合征復(fù)發(fā)；2.靜脈竇 血栓溶栓

3、術(shù)后 腎病綜合征 疾病定義：疾病定義：腎病綜合征（NS）可由多種病因引起， 以腎小球基膜通透性增加，表現(xiàn)為大量蛋白尿、 低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥的一組臨床癥 候群。 疾病診斷：疾病診斷：尿蛋白大于3.5g/d 血漿白蛋白小于30g/L 水腫 血脂升高 （注：前兩項(xiàng)為診斷必需項(xiàng)） 初始用藥 藥理作用藥物名稱劑量給藥方式 免疫抑制 潑尼松片10mg 1/日（早8： 00） 口服 潑尼松片 7.5mg1/晚口服 保腎，降低白蛋 白 百令膠囊1g3/日口服 保護(hù)胃黏膜埃索美拉唑鈉粉針40mg1/日靜脈注射 抗凝低分子肝素鈣粉針5000iu2/日皮下注射 止吐 維生素B6注射液0.1g臨時(shí)靜脈注射

4、 昂丹司瓊注射液8mg臨時(shí)肌肉注射 下丘腦作為生物節(jié)律性的中樞 之一，它的激素合成分泌都以 24h為一個(gè)周期，呈節(jié)律性改 變（25-30 g/d,應(yīng)激時(shí)250-300 g/d）。如早晨分泌最高，而 夜晚最低。人血漿中GC的含 量早晨24點(diǎn)起開始增高， 810點(diǎn)達(dá)到高峰，然后漸漸低， 到夜間10點(diǎn)左右降至最低。呈 晝夜分泌規(guī)律 激素刺激胃腸道， 且患者用藥較多， 入院前一直有腹 瀉，將激素分次 服用。 糖皮質(zhì)激素 分類： 1)短效制劑:如氫化可的松 皮質(zhì)醇考的松 2)中效制劑:如醋酸潑尼松 （強(qiáng)的松，去氫可的松）、 強(qiáng)的松龍、甲基強(qiáng)的松龍 3)長(zhǎng)效制劑：如地塞米松 給藥方案： 1、首劑治療階段

5、GC的用量很大沖擊療法： 首始治療階段的持續(xù)時(shí)間： 一般用藥4-8周，如為微 小病變病，90%小兒于4周 內(nèi)可完全緩解（利尿消腫， 蛋白尿轉(zhuǎn)陰），故通常服 4周后減藥。 2、減量治療階段 反跳現(xiàn)象，GC撤減綜合征 3、持續(xù)治療階段 激素的副作用 激素副作用 A、并發(fā)或加重感染感染 B、引起水電解質(zhì)失調(diào) C、可引起骨質(zhì)疏松 D、消化系統(tǒng)并發(fā)癥 E、神經(jīng)精神癥狀 F、抑制生長(zhǎng)發(fā)育 G、類似腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)： 如向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、 多毛、低血鉀、高血壓、糖尿 病等 H、對(duì)下丘腦垂體腎上腺皮 質(zhì)系統(tǒng)的抑制作用，長(zhǎng)期用激 素突然停藥要注意腎上腺皮質(zhì) 功能不全的表現(xiàn) I、其他：可誘發(fā)白內(nèi)障，青光

6、 眼，傷口愈合不良，血栓形成 癥狀和栓塞癥，汗多和盜汗及 月經(jīng)失調(diào)。 腎病綜合征并發(fā)癥 A、感染（隱匿，不典型） 呼吸泌尿皮膚 B、急性腎功衰竭，微小 球病變：無尿，少尿，肌 酐上升 C、脂質(zhì)代謝紊亂：低鈣， 高血脂 D、形成血栓 查肺部CT；抗菌藥廣覆蓋，抗菌作用強(qiáng) 入院第三天出現(xiàn)肺部炎癥 化驗(yàn)顯示：超敏C反應(yīng)蛋白 52.43mg/L 尿蛋白3+，隱血1+；總 膽固醇10.88mmol/L，甘油三酯 2.35mmol/L，低密度脂蛋白 7.38mmol/L；總蛋白42.1g/L，白蛋 白20.2g/L。 雙肺CT示：右肺下葉炎癥 潑尼松片20mg，3/日， 口服 頭孢哌酮舒巴坦鈉3g， 2/

7、日，靜脈輸液 常用糖皮質(zhì)激素類藥物的比較 水腫嚴(yán)重、有肝功能損害或療效不佳時(shí)，使用 甲強(qiáng)龍?zhí)娲委煛?分類分類藥物藥物 對(duì)受體的對(duì)受體的 親和力親和力 水鹽代水鹽代 謝比值謝比值 糖代謝糖代謝 比值比值 抗炎比抗炎比 值值 等效劑等效劑 量（量（mgmg） 生物半生物半 衰期衰期 （minmin） 短效 氫化可的 松 11.01.01.02090 潑尼松0.050.63.53.5560 中效 潑尼松龍2.20.64.04.05120-180 甲潑尼龍11.90.55.05.04180 長(zhǎng)效 地塞米松7.1030300.75200 倍他米松5.4030-3525-350.60300 給藥時(shí)間：每

8、天早上8 am或隔天服用 治療療程：可能造成HAP軸抑制的最小的治療 間期 短期內(nèi)可以停藥（10-15 d） 激素療效的觀察指標(biāo) A、尿量增多，泡沫減少，水腫減輕。 B、尿常規(guī)蛋白尿及24小時(shí)尿蛋白定量減少。 C、血漿白蛋白升高。 入院第六天出現(xiàn)低鈉血癥 囑患者進(jìn)食咸菜條，口服食鹽膠囊 2粒、3/日糾正低鈉、低氯血癥。 行CRRT調(diào)節(jié)電 解質(zhì)平衡 CRRT 定義：CRRT(即continuous renal replacement therapy) 連續(xù)腎臟替代療法的英文縮寫。又名床旁血液濾過。采用 每天24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間，連續(xù)的體外血液 凈化療法以替代受損的腎功能。 CRRT臨床應(yīng)用目標(biāo)： 1.清除體內(nèi)過多水分，清除體內(nèi)代謝廢物、毒物， 2.糾正水