臨床病例分析：一例ERCP術(shù)后患者的病例分析

1、一例ERCP術(shù)后患者的 病例分析 主要內(nèi)容 1.ERCP術(shù)簡介術(shù)簡介 2.病情簡介病情簡介 3.監(jiān)護(hù)要點(diǎn)監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 4.小小 結(jié)結(jié) 在十二指腸鏡直視下插入導(dǎo)管至十 二指腸乳頭部的胰膽管開口處，通過內(nèi) 窺鏡的管道直接注入造影劑，使胰膽管 在X線下顯影來診斷膽胰系統(tǒng)疾病的影像 學(xué)方法，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病 的金標(biāo)準(zhǔn)。 在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行 十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、）、 內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）、）、 內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD） 網(wǎng)籃、球囊取石術(shù)網(wǎng)籃、球囊取石術(shù)等介入治療 內(nèi)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)窺鏡逆

2、行胰膽管造影術(shù) （endoscopic retrograde cholangiopancreatography ERCP） ERCP ERCP在胰腺膽疾病中的臨床應(yīng)用在胰腺膽疾病中的臨床應(yīng)用 膽總管結(jié)石 良惡性膽道狹窄 Oddis括約肌功能障礙 慢性胰腺炎 胰瘺 胰腺囊腫 ERCP 病情簡介 基本信息：患者，男，48歲，于2014-10-23日，因“ERCP術(shù)后3個月余，反復(fù) 神智不清半日”入院。 現(xiàn) 病 史： 時間時間治療治療 2014-06-28膽總管結(jié)石，行ERCP治療未成功 2014-06-30膽囊切除術(shù)、行PTCD穿刺引流及腹腔引流，腹脹明顯，反復(fù)低熱 2014-08-05肝、胰、雙

3、腎囊腫，胰管、膽總管、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，胸腔積液 2014-08-23于我院行ERCP、胰管支架置入術(shù)、ENBD 2014-09-13行ERCP、膽總管取石術(shù)、膽道塑料支架置入術(shù)（2枚） 本次入院本次入院 患者突發(fā)神智不清，臥床2-3分鐘后意識清醒，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查 心率150次/分，體溫38.1，咳嗽、咳白色泡沫樣痰，偶有右側(cè)胸痛， 惡心、嘔吐1次，嘔吐物為內(nèi)容物，今患者為進(jìn)一步診治收入我科。 入院檢查：中性粒細(xì)胞百分比 83.2%； 白細(xì)胞 12.4 109/L； 血清白蛋白測定 25.1g/L； 超敏C反應(yīng)蛋白測定 53.76mg/L； 我院急診胸片閱片考慮肺炎。 入院診斷：1. 肺炎

4、2.低蛋白血癥 3.膽管支架置入術(shù)后 4.胰管支架置入術(shù)后 5.腹腔引流術(shù)后 病情簡介 初始用藥方案 治療目的治療目的藥物藥物用法用法 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 10%葡萄糖注射液500ml 復(fù)方氨基酸注射液500ml 丙氨酰谷氨酰胺注射液10g 維生素C注射液2.5g 氯化鉀注射液30ml 組合維生素粉針1盒 靜脈輸液 祛痰祛痰鹽酸氨溴索注射液15mg靜脈注射 3/日 補(bǔ)液補(bǔ)液轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液500ml靜脈輸液 1/日 抗感染抗感染 0.9%氯化鈉注射液100ml 哌拉西林鈉他唑巴坦鈉粉針0.5g 靜脈輸液 3/日 補(bǔ)充蛋白補(bǔ)充蛋白人血白蛋白10g靜脈輸液 監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1 一旦病人胃腸道可以安全使用一

5、旦病人胃腸道可以安全使用 時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服 飲食過渡。飲食過渡。 推薦意見推薦意見 存在有尚未控制的腹部情況，存在有尚未控制的腹部情況， 如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等 由于手術(shù)或解剖問題由于手術(shù)或解剖問題 胃腸道禁止使用的病人胃腸道禁止使用的病人 胃腸道功能障礙的重癥病人胃腸道功能障礙的重癥病人 監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1 葡萄糖、氨基酸、維生素、氯化鉀葡萄糖、氨基酸、維生素、氯化鉀 30ml/kg30ml/kg 根據(jù)體重、心衰根據(jù)體重、心衰 情況調(diào)整情況調(diào)整 18002000ml18002000ml 補(bǔ)水溶性維生素補(bǔ)水溶性維生素C C 見尿補(bǔ)鉀

6、（每日尿量見尿補(bǔ)鉀（每日尿量 700ml700ml，每小時，每小時30ml30ml） 速度：靜脈補(bǔ)鉀的速速度：靜脈補(bǔ)鉀的速 度以度以2040mmol/h2040mmol/h為為 宜，不能超過宜，不能超過5050 60mmol/h60mmol/h 液體量液體量補(bǔ)維生素、補(bǔ)鉀補(bǔ)維生素、補(bǔ)鉀脂肪乳？脂肪乳？ 監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1 丙氨酰谷氨酰胺注射液丙氨酰谷氨酰胺注射液 1.谷氨酰胺制劑有保護(hù)腸道黏膜屏障作用谷氨酰胺制劑有保護(hù)腸道黏膜屏障作用 2.防止腸內(nèi)細(xì)菌移位引起感染防止腸內(nèi)細(xì)菌移位引起感染 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 是一種高濃度溶液是一種高濃度溶液, ,不可直接輸注。在輸注前不可直接輸注。在輸注前, ,可與配伍

7、的氨基酸溶液可與配伍的氨基酸溶液 或含有氨基酸的輸液相混合或含有氨基酸的輸液相混合, ,然后與載體溶液一起輸注。然后與載體溶液一起輸注。1 1體積的本品應(yīng)與體積的本品應(yīng)與 至少至少5 5體積的載體溶液混合體積的載體溶液混合( (例如例如100 mL100 mL本品應(yīng)加入本品應(yīng)加入500 mL500 mL載體溶液載體溶液),),混合混合 液中本品的最大濃度不能超過液中本品的最大濃度不能超過3.5%3.5%。 監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1 D3 腹腔感染控制尚可，且營養(yǎng)不良嚴(yán)重，在腸外營養(yǎng)的基礎(chǔ)上， 逐漸用腸內(nèi)營養(yǎng)替代。 加用 腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液500ml 復(fù)方制劑-成分：水、麥芽糊精、乳清蛋白水解物、植物油、 維生素

8、、礦物質(zhì)和微量元素等人體必需的營養(yǎng)要素。 監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1 應(yīng)用指征應(yīng)用指征 胃腸道功能存在（或部分存在），但不能胃腸道功能存在（或部分存在），但不能 經(jīng)口正常攝食的重癥病人。經(jīng)口正常攝食的重癥病人。 禁忌癥禁忌癥 當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血 嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時 嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建 議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng) 監(jiān)護(hù)要點(diǎn)2 D4 加用醋酸奧曲肽注射液 0.1mg 皮下注射 抑酶治療抑酶治療 抑制胰酶分泌 抑制胰酶活性 生長抑素 奧曲肽 烏司他丁 加貝酯 抑肽酶

9、 常用常用 監(jiān)護(hù)要點(diǎn)2 藥物藥理作用適應(yīng)癥注意事項(xiàng) 生長 抑素 1.抑制激素分泌。2.抑制胃蛋白酶、胃泌 素釋放。3.減少胰腺的內(nèi)外分泌及胃小腸 和膽囊的分泌。 胃腸道出血；嚴(yán)重急性食管 靜脈曲張出血；胰腺術(shù)后并 發(fā)癥的預(yù)防和治療 給藥開始時可引起暫時性血糖 下降，胰島素依賴性糖尿病患 者應(yīng)每34小時查血糖一次。 奧曲 肽 人工合成的八肽環(huán)狀化合物，藥理作用與 天然內(nèi)源性生長抑素相似，但作用較強(qiáng)且 持久。 肝硬化所致食道-胃靜脈曲 張出血的緊急治療；預(yù)防胰 腺術(shù)后并發(fā)癥；胃腸道瘺管。 長期治療可能形成膽結(jié)石。注 射部位疼痛或針刺感，一般于 15min后可緩解。 烏司 他丁 1.蛋白酶抑制劑。2.穩(wěn)定溶酶體膜，清除 氧自由基及抑制多種炎性介質(zhì)釋放。3.改 善手術(shù)刺激引起的免疫功能、腎功能下降。 急性胰腺炎；慢性復(fù)發(fā)性胰 腺炎；急性循環(huán)衰竭 本品溶解后應(yīng)迅速使用。 加貝 酯 非肽類蛋白酶的抑制劑，可抑制胰蛋白酶、 激肽釋放酶、纖維蛋白溶解酶、凝血酶等 蛋白酶的活性。 急性輕型(水腫型）胰腺炎 的治療，也可用于急性出血 壞死型胰腺炎的輔助治療。 滴注后注射血管局部疼痛刺激 及輕度淺表靜脈炎。應(yīng)新鮮配 制，隨配隨用。 抑肽 酶 通過按一定化學(xué)比例形成的可逆的酶-抑 制劑復(fù)合物從而抑制人體的胰蛋白酶