護理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度修訂

1、1. 護理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整2. 護理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水或碳素墨水，一頁中應(yīng)使用同一 種顏色筆書寫。3. 護理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順, 標(biāo)點正確。4. 實習(xí)、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護士書寫的護理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng) 過本科室的護士審閱、修改并簽名準(zhǔn)認(rèn)。5. 修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現(xiàn)錯字時，請使用本色 筆，錯字處畫雙橫線，字改在側(cè)面，簽全名。6. 護士長經(jīng)常檢查護理人員護理文件書寫質(zhì)量，及時糾正書寫中存 在的問題。7.護理部定期對護士進行護理文件書寫及法律要求的培訓(xùn)，并定期 對運行中的護理文件進行檢查，保證護理文件書寫規(guī)范、完整。附

2、：體溫單：1. 楣欄應(yīng)使用同色藍黑墨水或碳素墨水書寫。2. 42 C40C之間寫患者轉(zhuǎn)歸（入院、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)等）時請 用紅簽字筆書寫。3. 繪制體溫、脈搏曲線使用紅、藍色墨水筆。5.血壓、4.呼吸以下（含呼吸）應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和護理常規(guī)，全部使用紅簽字筆 填寫。體重、身高應(yīng)在楣欄中注明單位，標(biāo)注方法：將單位寫在兩字右側(cè)如：血壓6.請假、mmHg，體重kg，身高cm。外出前后體溫不相連。附：醫(yī)囑單: 1.長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單應(yīng)保持楣欄及項目填寫齊全，有執(zhí)行時 間及執(zhí)行護士簽名，尤其是臨時醫(yī)囑應(yīng)有實際執(zhí)行時間。2. 各醫(yī)囑執(zhí)行單執(zhí)行后打勾簽字后，應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定保存。3. 護士使用計算機錄入醫(yī)囑時，應(yīng)

3、準(zhǔn)確及時錄入下達醫(yī)囑的醫(yī)師姓 名。附:護理記錄:危重患者護理記錄:1.1記錄對象：病危、特級護理及部分病重患者。1.2鐘。記錄頻次：記錄患者24小時的病情變化，記錄時間應(yīng)具體到分 原則上應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄。1.31.4日間、夜間均應(yīng)書寫記錄，每天一份。簽名：正楷書寫，簽全名。且一個時間段對應(yīng)一個簽名，不能打點。1.5每日應(yīng)有日間小結(jié)和24小時總結(jié)。1.6有記出入量醫(yī)囑的應(yīng)將計算后的出入量寫在相應(yīng)欄目內(nèi)。2. 一般患者護理記錄:2.1記錄對象：無危重患者護理記錄的其它患者。記錄頻次：原則上應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄。附：危重癥護理記錄單：1. 日夜間記錄用藍黑、碳黑墨水書寫，夜班用籃筆劃線。2.

4、 詳細準(zhǔn)確記錄生命體征、精神、飲食、睡眠、皮膚、有無褥瘡、 以及各種引流管是否通暢、病情變化。3. 詳細記錄出入量：每餐食物記在入量的項目欄內(nèi)，食物含水量和 每次飲水量應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄實用量。4. 輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄實量，肌肉注射量不必記錄。5. 出量:包括尿量、嘔吐量、大便、胃腸減壓、抽出液體、各種引 流液、除記量外還需觀察其顏色、性質(zhì)、記錄于病情欄內(nèi)。6. 病情欄內(nèi)應(yīng)隨時記錄病情變化，以及治療、護理后的反應(yīng)。7. 白班護士下班前將白天出入量用藍黑、碳黑墨水總結(jié)；夜班護 士下班前將24小時出入量用紅筆總結(jié)，并記錄在體溫單上。8. 每項已執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應(yīng)有實際執(zhí)行 （即患者獲得服務(wù)）時間。附：

5、病室交班報告書寫要求： 1楣欄填寫: 楣欄填寫清楚，詳細填寫病室名稱，日期（年、月、日），總數(shù)、 入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、生產(chǎn)、病重、病危、死亡等人 數(shù)。2、病室交班報告書寫順序及寫法: 2.1出院、轉(zhuǎn)出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉(zhuǎn)出的時間。2.2死亡患者的姓名、床號、診斷及呼吸心跳停止時間。2.3出院、轉(zhuǎn)出及死亡書寫只占一行表格，如內(nèi)容在日間病情欄 內(nèi)容納不下，可直接延續(xù)書寫到夜間病情欄內(nèi)。2.4空一行，新入院、轉(zhuǎn)入患者姓名、床號，患者性別、年齡、 入院原因（診斷）及時間。2.5空一行，當(dāng)日手術(shù)患者姓名、床號，麻醉方式、手術(shù)名稱。2.6空一行，明日手術(shù)患者姓名、床號，麻醉方式、手術(shù)

6、名稱。2.7空一行，病?；虿≈鼗颊咝彰?、床號、診斷，病重注明重”病危注明危” 2.8病?；颊呔枰獣鴮?。3、危重患者主要書寫內(nèi)容： 3.1書寫患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明時間（日間2pm、 夜間6AM）。3.2患者意識、生命體征、體位、皮膚完整性、患者特殊主訴, 異常檢驗、治療及給藥、護理措施、傷口情況、引流情況、睡眠、 病情變化等。4、病室報告書寫注意點： 4.1報告應(yīng)按照書寫順序及要求書寫。4.2報告內(nèi)容要前后銜接，如白班交班時滲血較多，夜間應(yīng)注明 是否終止或仍滲血，是新鮮還是陳舊性血液等。4.3當(dāng)內(nèi)容需轉(zhuǎn)第二頁時，楣欄處應(yīng)填寫病室名稱，日期（年、 月、日）及頁數(shù)，其他項目不必再填

7、寫；患者病情如在第一頁未 寫完，第二頁只寫患者姓名及床號。4.4患者行特殊輔助檢查如鋇餐、胃腸道造影等，只寫在交班本 中，不用寫在病室報告中。4.5日間交班報告由主管（或主班）護士填寫，晚間由后夜班護 士填寫，簽全名。4.6書寫危重患者報告內(nèi)容時，第一行前面空兩格。4.7報告中注意措詞恰當(dāng)，無錯別字，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。報告不允 許涂改或偽造，字跡清晰、整潔。附：醫(yī)囑本使用要求：（未開通病房工作站的醫(yī)院） 1.醫(yī)囑本楣欄填寫齊全，字跡清楚，日間醫(yī)囑 日”字用藍筆，夜” 字用紅筆。2.醫(yī)囑不得涂改，如有錯誤，只能用紅筆作廢/DC”，同時有醫(yī) 生簽名。3. 醫(yī)囑本不得有缺頁、丟失，保持醫(yī)囑本的完整。保存期二年4. 開醫(yī)囑時間要與實際時間相符，護士有責(zé)任監(jiān)督并提醒醫(yī)生。5.護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑，時間不得超過 15分鐘。6.核對原則：每日核對一次當(dāng)日長期醫(yī)囑并簽名。每周大核對醫(yī) 囑一次。必要時重整醫(yī)囑。7. 核對內(nèi)容包括: 7.1醫(yī)囑錄入后，確認(rèn)人應(yīng)持醫(yī)囑本與電腦核對是否正確（包括 患者姓名、藥名、劑量、給藥方式、執(zhí)行頻率、執(zhí)行時間、費用 標(biāo)志等）。7.2每日醫(yī)囑由連班和前夜護士核對，確認(rèn)醫(yī)囑錄入、打印是否正確（包括患者姓名、藥名、劑量、給藥方式、