醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄本神經(jīng)內(nèi)科

1、精品文檔醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表科室：神經(jīng)內(nèi)科年度： 2014.精品文檔醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每周至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審

2、查。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)。.精品文檔內(nèi)一科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組及職責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：? 組長： 吳彥忠 負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全全面監(jiān)督管理及考核? 副組長：孫美芝 護理質(zhì)量全面監(jiān)督管理及考核? 副組長：梁先領(lǐng) 醫(yī)療質(zhì)量與安全全面監(jiān)督管理?質(zhì)控員：王建東院感監(jiān)控、病歷質(zhì)控?質(zhì)控員：孫美芝院感監(jiān)控、護理質(zhì)控?質(zhì)控員：李慧云院感監(jiān)控具體職責(zé)分工：? 醫(yī)生責(zé)任分工：? 1. 病歷質(zhì)量管理：梁先領(lǐng) 王建東? 2. 醫(yī)院感染管理：王建東? 3. 合理用藥（及抗生素）管理：王建東? 4. 危急值管理：趙單? 5. 臨床路徑管理實施管理：趙單? 6. 臨床輸血管理：劉方?

3、 7醫(yī)療安全（不良事件）管理：劉方? 8. 住院患者超過 30 天管理：武 梅? 9. 搶救記錄監(jiān)督管理、危重病例討論、死亡病例討論：陳洪芹? 10. 繼續(xù)教育及三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核管理：吳彥忠科主任簽字：吳彥忠2014.1.1.精品文檔內(nèi)一科質(zhì)量與安全管理小組科室質(zhì)量與安全管理小組組長：吳彥忠副組長：孫美芝護理院感輸血藥物繼續(xù)臨床病歷質(zhì)量質(zhì)量管理管理教育路徑質(zhì)量管理控制小組小組科研管理管理小組小組管理小組小組小組組長：組長：組長：組長：組長：組長：組長：孫美芝孫美芝孫美芝吳彥忠吳彥忠吳彥忠梁先領(lǐng)組員：組員：組員組員：組員：組員：組員李慧云梁先領(lǐng)劉方王建東孫美芝趙單王建東一.科室質(zhì)量與安全管理小組

4、工作職責(zé)1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下， 全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護理質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護理質(zhì)量進行實時監(jiān)控。2.根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動計劃和年終總結(jié)， 制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。3.每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動， 全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、 各級人員崗位職責(zé)的落實情況， 對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進。4.根據(jù)醫(yī)院綜

5、合目標(biāo)管理考核方案下達的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)， 并能夠熟練掌握和靈活運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進行科室的質(zhì)量管理。5.認(rèn)真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求， 及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項核心醫(yī)療、護理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。6.貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護人員的醫(yī)療風(fēng)險、 安全責(zé)任意識以.精品文檔及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。7.每月由科室主任（護士長）主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動反饋會，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，并做好會議記錄。

6、8.科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況每月上報相關(guān)職能部門。二.科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容及要求1.活動的時限：科室質(zhì)量與安全管理小組除對科室的質(zhì)量與安全日常管理外，每月至少組織一次質(zhì)量與安全管理活動。2.活動的形式：采取現(xiàn)場評估、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。1.科室醫(yī)療組：病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、 “單病種管理、合理用藥（檢查）管理、 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理、 醫(yī)療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理， 急危重癥患者的管理， 患者安全目標(biāo)的管理， 大額醫(yī)療費用患者的管理，住院超 30 天患者管理

7、等內(nèi)容。2.護理單元：護理服務(wù)的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，患者安全目標(biāo)的管理，醫(yī)院感染管理，護理文書管理，臨床路徑管理，單病種管理，整體護理管理，“ 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理，醫(yī)療安全（不良）事件管理等內(nèi)容。3.活動記錄及上報要求科室質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真記錄每月活動情況，并對上月活動中存在問題的整改情況有效果評價，充分體現(xiàn)所查項目質(zhì)量與安全的持續(xù)改進。科室質(zhì)量與安全管理小組活動要求一.活動時間：每月月底前活動一次。二 .活動頻次：每月由科室主任組織開展一次活動，并主持召開活動情況總結(jié)反饋會。三.活動內(nèi)容1. 診療指

8、南、操作規(guī)范定期檢查、分析、整改。2. 定期進行病情評估制度檢查、分析、整改。3. 定期對患者診療計劃的適宜性進行監(jiān)督管理、檢查、分析、整改。4. 定期對病歷質(zhì)量進行檢查、評價、整改。5. 定期收集質(zhì)量與安全指標(biāo)， 并分析變化趨勢， 提出有針對性的改進措施。6. 定期檢查各項醫(yī)療管理制度，重點是核心制度的落實。7. 定期開展介入手術(shù)質(zhì)量評價、分析、整改。8. 抗菌藥物管理。9. 每月召開一次科室質(zhì)量與安全管理專題工作會議， 在科室通報檢查情況。內(nèi)一科2014.1.精品文檔科室質(zhì)量管理目標(biāo)2014 年度科室質(zhì)量控制計劃在院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真施行科室質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制，強化診療規(guī)范

9、，使全科醫(yī)療質(zhì)量達到以下目標(biāo)：一、科室管理：1. 健全科室質(zhì)控組織，每周定期開展科室質(zhì)控自查。2. 持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、做到有計劃有檢查，有記錄有反饋、有整改措施有實際效果，每月總結(jié)科質(zhì)控活動情況。3. 每季度定期進行醫(yī)療安全教育與培訓(xùn)， 認(rèn)真遵守執(zhí)行醫(yī)療法律法規(guī)，不斷規(guī)范醫(yī)療行為。4. 確保醫(yī)療服務(wù)的安全性有效性， 認(rèn)真落實臨床 13 項核心制度，規(guī)范三級查房制度，特別強化主管醫(yī)生對病人住院的全程管理。5. 建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制， 完善技術(shù)損害處置預(yù)案、 對危重病例及死亡病例要及時開展病例討論。6. 探索單病種臨床路徑應(yīng)用。7. 堅持以病人為中心， 加強醫(yī)患溝通和隨訪， 持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

10、二、醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1. 甲級病例達到 95%；2. 入院診斷與出院診斷符合率 96%；3. 單病種治療好轉(zhuǎn)率和單病種重危病人搶救成功率與同級醫(yī)院相比在平均水平上；單病種病死率與同級醫(yī)院相比在平均水平下；5. 住院病人轉(zhuǎn)診率 3%；6. 平均住院天數(shù) 13；7. 院內(nèi)感染率 7%；8. 傳染病漏報率及院內(nèi)感染漏報率 0；9. 力爭無醫(yī)療差錯，事故和投訴。內(nèi)一科2014.1.1.精品文檔每月質(zhì)控重點一月份：病例質(zhì)量檢查二月份：三級查房制度落實情況；三月份：死亡病例和疑難病例討論；四月份：交接班制度的落實；五月份：查對制度的落實；六月份：會診制度落實情況；七月份：知情談話制度落實情況；八月份：抗生素合

11、理使用；九月份：分級護理制度的落實情況檢查；十月份：藥品不良反應(yīng)及上報、醫(yī)療十大安全目標(biāo)落實情況；十一月份；院感防控檢查、危急值、輸血管理；十二月份：合理用藥檢查。.精品文檔一月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進檢查記錄檢查日期主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進措施吳彥忠梁先領(lǐng)2014130檢查人員孫美芝陳洪芹1. 病例質(zhì)量檢查；2. 科室醫(yī)療安全；1. 病歷存在問題：1401227 1) 心電圖未標(biāo)記姓名；2) 楣欄填寫不及時；3) 化驗單粘貼不整齊。相關(guān)責(zé)任人：武 梅1401145 1) 缺相關(guān)輔助檢查；1401236 1) 醫(yī)囑亂，未

12、及時整理。 相關(guān)責(zé)任人：陳洪芹1400691 尿潛血陽性、兩次血糖高，病程記錄無分析和記載。相關(guān)責(zé)任人：武梅1401117病人發(fā)熱，病程中無分析及處理記錄。相關(guān)責(zé)任人：王建東1. 心電圖要標(biāo)記姓名、床號；2. 病歷楣欄要及時填寫；3 化驗單粘貼要整齊；4. 病歷要有支持診斷的相關(guān)的輔助檢查；5. 對化驗陽性結(jié)果要在病程記錄中有分析；6. 病情變化及相關(guān)臨時處理應(yīng)有相關(guān)記錄。效果評價1.整改后醫(yī)生能按診療常規(guī)和臨床路徑規(guī)范進行藥物治療；（對上月質(zhì)控2.激素、抗生素、均能規(guī)范使用；活動改進措施3.加強了新入院病人病情的風(fēng)險的評估；的落實和成效4.主管醫(yī)生管理力度加強，三級查房質(zhì)量提高；評價）5.醫(yī)

13、患溝通加強，無投訴和糾紛事件發(fā)生。6.病房未發(fā)生不良事件，火災(zāi)隱患、失盜等現(xiàn)象。質(zhì)控員簽字梁先領(lǐng)孫美芝陳洪芹2014年 1 月 29 日科主任簽字吳彥忠2014年1月29 日.精品文檔二月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進檢查記錄檢查日期主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進措施吳彥忠 梁先領(lǐng)陳洪芹2014228檢查人員孫美芝1. 三級查房制度落實情況；2. 病歷質(zhì)量；3. 手衛(wèi)生；三級查房存在問題：1. 主管醫(yī)生查房達不到每天兩次以上；2. 主任查房秩序差，有下級醫(yī)生隨意離開現(xiàn)象；3. 主管醫(yī)生對病歷內(nèi)容掌握不全，病情匯報不詳細(xì)；4. 上級醫(yī)

14、生查房后所下醫(yī)囑執(zhí)行不及時，相關(guān)責(zé)任人：武梅 陳洪芹王建東病歷質(zhì)量存在問題1. 病歷打印后主管醫(yī)生不能及時簽字；相關(guān)責(zé)任人：趙單2. 病情告知書無病人方簽字；相關(guān)責(zé)任人：陳紅芹手衛(wèi)生：1. 春節(jié)上班后手衛(wèi)生堅持不好，依從性不夠，個別醫(yī)生查房還不能達到查病人前后逐個洗手；2. 消毒液未能每床配備。相關(guān)責(zé)任人：全科醫(yī)護1. 加強三級醫(yī)生查房制度落實，主任加強督導(dǎo)檢查；2. 對違反查房制度的醫(yī)生進行必要的處罰；3. 加強病歷檢查督導(dǎo)，及時彌補漏洞，防止出現(xiàn)病歷中的低級錯誤；4. 加強手衛(wèi)生依從性，對住院病人每床和走廊扶手均配備消毒液，便于及時手消毒。效果評價經(jīng)整改病歷存在問題均有改進：（對上月質(zhì)控1

15、.病歷中心電圖均有病人姓名床號標(biāo)記；活動改進措施2.病歷中均有支持臨床診斷的主要相關(guān)輔助檢查項目；的落實和成效3.加強了三級查房質(zhì)量，深入溝通，嚴(yán)防醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛；評價）4.對陽性化驗檢查病程中有分析記錄；5.病情變化做相關(guān)分析、處理，并在病程記錄有相應(yīng)記載。質(zhì)控員簽字梁先領(lǐng)陳洪芹孫美芝2014年 2月 28日科主任簽字吳彥忠2014年 2月 28日.精品文檔三月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進檢查記錄檢查日期主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）吳彥忠 梁先領(lǐng)陳洪芹2014329檢查人員孫美芝1. 死亡病例和疑難病例討論；2. 科室醫(yī)療安全

16、；3. 核心制度落實；死亡病例和疑難病例討論：1. 疑難病例討論及時，病情分析深入；2. 各級醫(yī)生均能發(fā)表意見，具有較好的專業(yè)性發(fā)揮；3. 記錄完整；4. 存在不足是討論前應(yīng)較多了解相關(guān)文獻，提高討論層次。相關(guān)責(zé)任人：全體醫(yī)生科室醫(yī)療安全存在問題1. 非本業(yè)專病人收治后未能及時請相關(guān)專業(yè)會診；2. 對病人病情重視不夠，護理級別低；相關(guān)責(zé)任人：武梅趙單核心制度落實：1. 首診負(fù)責(zé)制、交接班制度責(zé)任落實不到位；2. 交接班過程中對存在意外風(fēng)險病人管理意識處理措施強度不夠。相關(guān)責(zé)任人：梁先領(lǐng)王建東改進措施效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）1. 繼續(xù)保持病例討論的良好效果；2. 盡可能

17、遵守醫(yī)院規(guī)定，按專業(yè)收治病人， 對非本專業(yè)病人及時請相關(guān)科室會診，充分評價病情，防止發(fā)生病情意外；3. 加強首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，及時修正診療方案；1. 通過強化核心制度落實，加強三級查房紀(jì)律，三級查房質(zhì)量提高，各級醫(yī)師查房達到查房制度要求；2. 病歷質(zhì)量明顯改善，杜絕了低級錯誤發(fā)生。3. 通過督導(dǎo)，提高了手衛(wèi)生依從性。4. 消毒液已按規(guī)定配備。質(zhì)控員簽字梁先領(lǐng)陳洪芹孫美芝2014年 3 月 29日科主任簽字吳彥忠2014年3 月29日.精品文檔四月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進檢查記錄檢查日期主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進措施吳彥忠 梁

18、先領(lǐng)陳洪芹2014410檢查人員孫美芝1 交接班制度的落實；2. 住院病人超過 30 管理；3. 臨床路徑實施情況。交接班制度的落實：1. 交班醫(yī)生交班前未能認(rèn)真巡視病房，交班重點不突出；2. 交接班醫(yī)生簽字有漏簽；3. 危重病人病情及注意事項接待不具體、內(nèi)容空洞；4. 個別病人夜間處置交班無記錄。相關(guān)責(zé)任人：全體醫(yī)生住院病人超過 30 管理：1. 超過 30 天住院患者住院指征不強、但無過渡醫(yī)療現(xiàn)象；2. 病程記錄內(nèi)容空洞、缺乏病情演變連續(xù)性記錄和分析；相關(guān)責(zé)任人：陳洪芹臨床路徑實施情況：1. 未堅持單病種實施臨床路徑診療，有人為的延長住院時間現(xiàn)象；2. 腦梗死病人達不到單病種管理質(zhì)量要求。

19、相關(guān)責(zé)任人：全體醫(yī)生1. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院交接班制度，認(rèn)真做好交接班工作，完善交接班記錄；2. 把握長期住院指征，嚴(yán)格控制病人住院超過 30 天；3. 加強單病種質(zhì)量控制，不能因追求效益淡化臨床路徑實施。效果評價1.病例討論規(guī)范，具有較深入的專業(yè)性；（對上月質(zhì)控2.做到按專業(yè)收治病人，加強了會診制度落實；活動改進措施2.所有病人均進行病情評估，提高了醫(yī)療安全意識；的落實和成效3.首診醫(yī)師責(zé)任心增強，治療方案調(diào)整及時，核心制度得到進評價）一步落實。質(zhì)控員簽字梁先領(lǐng)陳洪芹孫美芝2014年 4月 10日科主任簽字吳彥忠2014年 4月 10日.精品文檔五月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進檢查記錄檢查日期主要檢查

20、內(nèi)容其它檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進措施效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）質(zhì)控員簽字科主任簽字吳彥忠 梁先領(lǐng)2014520檢查人員孫美芝1. 查對制度的落實；2. 病歷質(zhì)量檢查；3. 院感控制情況。1. 查對制度的落實；（1）護理能認(rèn)真執(zhí)行查對制度，無差錯事故發(fā)生；（2）個別病人夜間處置交班無記錄。相關(guān)責(zé)任人：全體護士2. 病歷質(zhì)量檢查：（1）現(xiàn)病史內(nèi)容不能具體反應(yīng)病人發(fā)病演變過程；（2）病程記錄內(nèi)容較簡單、缺乏病情演變連續(xù)性記錄和分析，（3）重要醫(yī)囑更改無相關(guān)記錄， ；相關(guān)責(zé)任人：劉方3. 院感控制情況：（1）近段時間手衛(wèi)

21、生堅持不好，個別醫(yī)生查房不能做到每個病人檢查前后即刻洗手；（2）腦梗死病人有院感發(fā)生。相關(guān)責(zé)任人：全體醫(yī)生1. 繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，認(rèn)真做好各項查對工作，保證無差錯發(fā)生；2. 認(rèn)真學(xué)習(xí)菏澤市最新病歷書寫要求，杜絕 18 項嚴(yán)重缺陷，提高病歷書寫質(zhì)量；3. 加強院感控制，強化手衛(wèi)生依從性，防止各種因素的院內(nèi)交叉感染。1. 交接班記錄基本達到規(guī)范要求，杜絕了值班醫(yī)生漏簽字現(xiàn)象；2. 未發(fā)生病人無指征長期住院現(xiàn)象；3. 單病種質(zhì)量有所改進，但臨床路徑執(zhí)行依從性較差。梁先領(lǐng)孫美芝2014年 5 月 20日吳彥忠2014年5 月20日.精品文檔六月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進檢查記錄檢查日期主要檢查內(nèi)容其

22、它檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）吳彥忠 梁先領(lǐng)陳洪芹2014620檢查人員孫美芝1. 會診制度落實情況；2. 病歷質(zhì)量；會診存在問題：1. 個別病例存在他科情況，但未能及時請相關(guān)科室會診；2. 病人經(jīng)相關(guān)科室會診后無會診記錄；3. 會診單書寫不規(guī)范。相關(guān)責(zé)任人：劉方王建東病歷質(zhì)量存在問題1. 總體質(zhì)量差，上交病歷缺項多，漏簽字多；2. 仍存在嚴(yán)重缺陷，多數(shù)病歷達不到甲級；3. 內(nèi)容空洞，不能客觀反映出疾病的發(fā)生發(fā)展過程、現(xiàn)病史過于簡單；4. 病程記錄也不能反映病情轉(zhuǎn)歸、診療計劃的實施情況、重要檢查結(jié)果的分析、重要醫(yī)囑變更的理由、臨時處置無記錄5.

23、 出院記錄缺乏出院后的延續(xù)治療指導(dǎo)。改進措施效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）相關(guān)責(zé)任人：劉方王建東趙單1. 加強會診制度的執(zhí)行力度，認(rèn)真執(zhí)行會診制度， ；2. 加強病歷質(zhì)量管理，切實提高病例質(zhì)量：（1）主管醫(yī)師加強管理意識、強化責(zé)任心；（2）病歷及時打?。?）出院病歷統(tǒng)一辦理程序，共同遵守。1. 能認(rèn)真執(zhí)行查對制度，無差錯事故發(fā)生；2. 通過學(xué)習(xí)新病歷書要求，寫質(zhì)量提高，無嚴(yán)重缺陷存在，病歷內(nèi)涵有所增加；單病種腦梗死入路徑率增加。3. 院感發(fā)生率下降，時間、手衛(wèi)生依從性提高。質(zhì)控員簽字梁先領(lǐng)孫美芝2014年 6 月 20日科主任簽字吳彥忠2014年6 月20日.精品文檔七月份

24、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進檢查記錄檢查日期主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進措施效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）質(zhì)控員簽字吳彥忠 梁先領(lǐng)2014720檢查人員孫美芝1. 知情談話制度落實情況；2. 抗生素合理使用；3. 病歷質(zhì)量。知情談話制度落實存在問題：1. 個別病例告知項目不全；2. 對病人告知病情風(fēng)險針對性差、內(nèi)容籠統(tǒng)；3. 個別存在委托人無身份證復(fù)印件。相關(guān)責(zé)任人：劉方王建東抗生素合理使用：1. 個別特殊級抗生素使用病例未作細(xì)菌學(xué)檢查；2. 抗生素使用后無療效評價。相關(guān)責(zé)任人：劉方王建東病歷質(zhì)量病歷 1404

25、322 1.入院記錄不及時；2. 無上級醫(yī)師查房記錄；病歷 1404357缺承諾書相關(guān)責(zé)任人：武梅1. 病情告知盡可能直接對病人，除病情有不適合病人知情的情況，向委托人告知；2. 對所有病人都應(yīng)充分評估病情， 詳細(xì)交待醫(yī)療風(fēng)險， 使病人及家屬對病情有正確的理解，客觀對待；3. 完善知情談話的各項內(nèi)容及相關(guān)程序。4. 規(guī)范使用抗生素。5. 加強病歷質(zhì)控。能認(rèn)真執(zhí)行會診制度， 會診質(zhì)量和效果提高， 杜絕了無會診單現(xiàn)象；病歷質(zhì)量明顯改進，病歷打印及時；規(guī)范了出院病歷辦理流程。梁先領(lǐng)孫美芝2014年7月20 日科主任簽字吳彥忠2014年7 月20日.精品文檔八月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進檢查記錄檢查日期

26、主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進措施效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）吳彥忠 梁先領(lǐng)2014820檢查人員孫美芝1. 抗生素合理使用；2. 病房醫(yī)療安全；3. 病歷質(zhì)量。抗生素合理使用：1. 抗生素使用有指征放寬現(xiàn)象；2. 個別病例預(yù)防性使用抗生素指征不強；相關(guān)責(zé)任人：武 梅全體醫(yī)師醫(yī)病房安全、病歷質(zhì)量：1. 存在醫(yī)療安全意識淡化現(xiàn)象， 醫(yī)護值班均有空崗現(xiàn)象， 存在安全隱患；2. 主管醫(yī)師對所管病人管理缺位， 個別病歷重要異常指標(biāo)被忽略和漏查看；3. 病歷質(zhì)量不達標(biāo)，仍有較多的低級錯誤和重大缺陷存在；4. 醫(yī)務(wù)科

27、月抽查歸檔病歷均有一般缺陷，個別有重大缺陷。相關(guān)責(zé)任人：全體醫(yī)師1. 堅持合理使用抗生素，嚴(yán)格用藥指征；2. 提高集體查房質(zhì)量、加強主管醫(yī)師責(zé)任， 要求交班前個人查房，發(fā)現(xiàn)問題，掌握病人具體情況及各項檢查回報情況， 由科主任和副主任主持，有針對性進行分析和處理；3. 監(jiān)控病歷質(zhì)量，對新入院病歷醫(yī)師互相審查，進行初步質(zhì)控；提高病歷質(zhì)量。1. 能認(rèn)真執(zhí)行和落實知情談話制度，知情談話內(nèi)容達到告知要求，病情評估和風(fēng)險告知明確；告知相關(guān)資料齊備；2. 規(guī)范了抗生素使用；3. 病歷質(zhì)量改善，無嚴(yán)重缺陷存在。質(zhì)控員簽字梁先領(lǐng)孫美芝2014年 8 月 20日科主任簽字吳彥忠2014年8 月20日.精品文檔九月

28、份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進檢查記錄檢查日期主要檢查內(nèi)容其它檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進措施效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）吳彥忠梁先領(lǐng)2014929檢查人員孫美芝分級護理制度的落實情況檢查；醫(yī)療不良事件的發(fā)生和上報情況檢查。分級護理制度的落實情況檢查：1個別病人病情評估不充分，護理級別低；2個別病人病情重，為減少工作量而未下病重醫(yī)囑；3個別病人護理級別的項目執(zhí)行不到位；4主管醫(yī)師對病人病情的評估不確切，給予的護理級別與病情不相應(yīng)。相關(guān)責(zé)任人：全科醫(yī)護醫(yī)療不良事件的發(fā)生和上報情況檢查：1. 對醫(yī)療不良事件防范意識不足；上月有腦

29、出血發(fā)生墜床事件一例，本月應(yīng)嚴(yán)加防范；2. 對不良事件發(fā)生的高危病人監(jiān)督不到位，仍有要求臥床的病人私自下床；3. 病人家屬對病人安全事件防范的參與不夠。相關(guān)責(zé)任人：全科醫(yī)護1. 嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度；2. 對病人病情充分評估，給予相應(yīng)的護理級別；3. 病情危重病例一律給予下病重，以達到醫(yī)護人員和病人家屬對病情的了解和重視；4. 護士要嚴(yán)格按護理級別執(zhí)行護理項目；5主管醫(yī)師要充分評估病人病情，給予相應(yīng)的護理級別；6. 囑病人家屬使用床欄，防止發(fā)生墜床事件；7. 鼓勵家屬參與病人安全管理。1. 能嚴(yán)格按抗生素使用原則，規(guī)范使用抗生素；2. 主管醫(yī)師加強了晨前查房，各級查房質(zhì)量提高；3. 通過醫(yī)師相

30、互間對新入院病歷質(zhì)量審查，病歷質(zhì)量明顯提高。質(zhì)控員簽字梁先領(lǐng)孫美芝2014年 9月 29 日科主任簽字吳彥忠2014年9月29日.精品文檔十月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進檢查記錄檢查日期20141030 檢查人員吳彥忠 梁先領(lǐng)孫美芝主要檢查內(nèi)容藥品不良反應(yīng)及報告；其它檢查內(nèi)容醫(yī)療十大安全目標(biāo)落實情況。藥品不良反應(yīng)報告：醫(yī)療質(zhì)量檢查1個別病人有藥物不良反應(yīng)發(fā)生，只上報醫(yī)療不良事件，未上存在的問題報藥品不良反應(yīng)；（包括患者姓2個別病人治療應(yīng)用中藥制劑同時使用三種以上，存在不良反名、住院號、應(yīng)隱患；存在問題、相3個別病人發(fā)生藥疹，發(fā)現(xiàn)不及時；關(guān)責(zé)任人等）相關(guān)責(zé)任人：全科醫(yī)護醫(yī)療十大安全目標(biāo)落實情況：1.

31、 醫(yī)療安全防范意識仍存在不足，本月有 2 例醫(yī)患溝通不良事件；2. 個別醫(yī)囑執(zhí)行不到位，缺乏醫(yī)護有效溝通，護士對優(yōu)先執(zhí)行醫(yī)囑項目未能及時執(zhí)行，主管醫(yī)生未能及時交待和督導(dǎo)臨時醫(yī)囑立即執(zhí)行；3. 護理對壓瘡防范措施欠缺。相關(guān)責(zé)任人：梁先領(lǐng)趙單全科醫(yī)護改進措施1. 同時使用中藥制劑限制限制在三種以下，防范藥物不良反應(yīng)發(fā)生；2. 提高藥物不良反應(yīng)防范意識，發(fā)生藥物不良反應(yīng)及時上報；3. 充分評估病情，明確病情及時進行告知和有效醫(yī)患溝通，以達到醫(yī)護人員和病人家屬對病情的了解和重視；4. 護士要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑項目，對特殊醫(yī)囑進行有效醫(yī)護溝通；5. 對壓瘡風(fēng)險高的病人采取積極預(yù)防措施。效果評價1.能遵守新護理

32、分級制度，對病人根據(jù)病情進行護理分級；（對上月質(zhì)控2.能嚴(yán)格按護理級別執(zhí)行護理項目；活動改進措施3.醫(yī)護對病人安全意識提高，不良事件防范措施加強；的落實和成效4.護士加強了向陪護家屬告知和宣傳安全防范事項；評價）5.家屬對醫(yī)療安全防范參與意識提高。質(zhì)控員簽字梁先領(lǐng)孫美芝2014年 10月 30日科主任簽字吳彥忠2014年 10月 30日.精品文檔十一月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進檢查記錄檢查日期20141130 檢查人員吳彥忠 王建東孫美芝主要檢查內(nèi)容院感防控檢查；其它檢查內(nèi)容危急值、輸血管理。醫(yī)療質(zhì)量檢查院感防控檢查：存在的問題1. 院感發(fā)生率：本月未發(fā)生院感病例；（包括患者姓2抗生素規(guī)范使用：

33、應(yīng)用抗生素治療病人均有明確用藥指征，名、住院號、使用規(guī)范；存在問題、相3醫(yī)療廢物處理；有一次性口罩和消毒棉棒隨意丟棄現(xiàn)象；關(guān)責(zé)任人等）4手衛(wèi)生和病房衛(wèi)生：手衛(wèi)生依從性不夠，病房不夠整潔，有生活垃圾，未能及時清掃；5. 個別注射消毒不規(guī)范。相關(guān)責(zé)任人：全科醫(yī)護6消毒液配置：有消毒液配置比例不規(guī)范一次。相關(guān)責(zé)任人：李慧云危急值、輸血管理：1危急值處理流程規(guī)范，病情處置及時；2. 回顧檢查輸血病例，輸血指征明確，用血規(guī)范。相關(guān)責(zé)任人：全體醫(yī)生改進措施1. 加強手衛(wèi)生督導(dǎo)，嚴(yán)格執(zhí)行六部洗手法；2. 杜絕一次性口罩、 棉簽不按垃圾分類隨意丟棄， 進一步強調(diào)規(guī)范垃圾分類和醫(yī)療廢物處理；3. 督促保潔員加強

34、病房衛(wèi)生管理， 及時清理病房生活垃圾， 保證病房整潔衛(wèi)生；4. 規(guī)范注射方法，皮下注射用 75%酒精消毒；5. 備用小瓶 75%酒精，便于使用。效果評價1.控制了三種以上中藥制劑同時使用，無藥品不良反應(yīng)發(fā)生和（對上月質(zhì)控漏報情況；活動改進措施3.加強醫(yī)護溝通加強，能按時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑；的落實和成效4.加強了醫(yī)患溝通，未出現(xiàn)醫(yī)患間因病情發(fā)生爭議。評價）5.護理加強對壓瘡的防范措施。質(zhì)控員簽字王建東孫美芝2014年 11 月 30 日科主任簽字吳彥忠2014年 11 月 30 日.精品文檔十二月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進檢查記錄檢查日期20141220 檢查人員吳彥忠 王建東孫美芝主要檢查內(nèi)容合理用藥

35、檢查；其它檢查內(nèi)容病歷質(zhì)量檢查：醫(yī)療質(zhì)量檢查合理用藥檢查：存在的問題1. 激素類藥物使用指征不強；（包括患者姓2抗生素規(guī)范使用：應(yīng)用抗生素治療病人均有明確用藥指征，名、住院號、使用規(guī)范，但微生物送檢率不高；存在問題、相3個別醫(yī)囑針對性不強；關(guān)責(zé)任人等）相關(guān)責(zé)任人：全科醫(yī)生病歷質(zhì)量檢查：病歷 1407832：1. 主訴描述不精確，不易導(dǎo)出第一診斷；2替代方案和后續(xù)治療要區(qū)別交待。相關(guān)責(zé)任人：劉方病歷 1407900：1. 現(xiàn)病史對癥狀描述用詞不當(dāng)；2. 替代方案對治療優(yōu)缺點交待不明確；3.次要診斷漏診4.影像異常未作分析。相關(guān)責(zé)任人：全科醫(yī)生改進措施1. 嚴(yán)格控制激素類藥物使用，嚴(yán)格掌握使用指征

36、；2. 加強限制級抗生素使用，提高微生物送檢率；3. 加強病歷書寫學(xué)習(xí)；4. 加強對本專業(yè)疾病臨床表現(xiàn)的學(xué)習(xí)， 在病歷書寫中體現(xiàn)疾病的核心癥狀，準(zhǔn)確描述主訴和現(xiàn)病史，提高病歷質(zhì)量。效果評價1.通過加強手衛(wèi)生督導(dǎo)， 手衛(wèi)生依從性提高， 能按六部洗手法規(guī)（對上月質(zhì)控范洗手；活動改進措施2.杜絕了一次性口罩、 棉簽隨意丟棄現(xiàn)象， 規(guī)范了垃圾分類和醫(yī)的落實和成效療廢物處理；評價）3.房衛(wèi)生管理加強， 能及時清理病房生活垃圾， 保證了病房整潔衛(wèi)生；4.規(guī)范皮下注射消毒方法，改用 75%酒精消毒；5.備用 100 毫升小瓶 75%酒精，方便了消毒使用。質(zhì)控員簽字王建東孫美芝2014年 12 月 20 日科

37、主任簽字吳彥忠2014年 12 月 20日.精品文檔科室質(zhì)量管理總結(jié)內(nèi)一科 2014 年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理是科室管理的核心， 提高醫(yī)療質(zhì)量是管理科室根本目的。 2014 年科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組按照年初醫(yī)療質(zhì)控計劃， 進行了醫(yī)療質(zhì)量控制和持續(xù)改進，有效提高了本科室醫(yī)療質(zhì)量， 減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷和消除醫(yī)療安全隱患及有效的杜絕了醫(yī)療事故。具體總結(jié)如下：一、組織構(gòu)建，監(jiān)督及保障科室醫(yī)療質(zhì)量科室成立了成立了質(zhì)量安全管理小組， 并制定了相應(yīng)的職責(zé)， 定期組織科室全體醫(yī)護人員學(xué)習(xí)相關(guān)制度， 并進行有針對性的考核。 質(zhì)量安全管理小組每月定期對科室醫(yī)療護理質(zhì)量安全進行監(jiān)督、 檢查、評

38、價，并制定改進方案， 運用 PTCA 進行醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進。 建立科務(wù)會制度， 檢查和制定工作方案和組織落實。二、強化培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和安全意識在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中， 始終把醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)放在重要位置， 科室采取多種形式，全面開展業(yè)務(wù)技術(shù)人員培訓(xùn)， 努力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和能力。1.組織衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度學(xué)習(xí)及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等相關(guān)的培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī)、 規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范， 強化其法律意識和自我保護意識，增強了依法執(zhí)業(yè)的自覺性。2.開展多種形式的培訓(xùn)活動。組織培訓(xùn)了病例書寫培訓(xùn)、“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)、專業(yè)培訓(xùn)、科室診療常規(guī)、抗生素合理使用、醫(yī)院感染知

39、識培訓(xùn)、臨床路徑培訓(xùn)，醫(yī)療糾紛防范培訓(xùn)、消防安全培訓(xùn)等活動，使醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療安全意識和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)明顯提高。3.組織理論考試和技術(shù)考核。科室以學(xué)習(xí)本學(xué)科前沿知識。提高醫(yī)護人員規(guī)范常規(guī)診療行為、 定期進行醫(yī)療及護理技能考核；切實加強醫(yī)院醫(yī)護人員基礎(chǔ)知識、基本理論、基本技能訓(xùn)練，提高了醫(yī)護人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平。三、嚴(yán)格自查，認(rèn)真整改，全面提高醫(yī)療質(zhì)量科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組圍繞臨床核心制度和患者十大安全目標(biāo)，每月確定一項重點進行針對性檢查，定期對病歷質(zhì)量、查房制度、會診制度分級護理、臨床路徑和單病種、 抗生素的使用和院感等定期討論分析、提出整改措施， 并切實落.精品文檔實整改方案，全面提高

40、了醫(yī)療質(zhì)量。1.危急值管理：完善了危急值處理流程，及時進行有效處理，在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷記錄。2. 醫(yī)療不良事件管理：本年度 2 月份發(fā)生一例泌尿系感染。 7 月份發(fā)生 1例泌尿系感染， 1 例跌倒事件。 9 月份發(fā)生尿管脫落1 例、皮膚過敏 1 例、溝通不到位 1 例、 10 月份發(fā)生病室過度對流通風(fēng)致上感1 例、墜床事件1 例； 1 至10 月份內(nèi)共發(fā)生 8 例醫(yī)療不良事件。 .整體不良事件上報數(shù)量達到要求，符合二級醫(yī)院每百張床位應(yīng)至少15 例的比例，并比上年度同期上報例數(shù)增加。說明醫(yī)護人員對醫(yī)療安全不良事件主動報告意識有所提高。3. 抗生素管理：能嚴(yán)格掌握抗生素使用指征，臨床使用率控制在

41、醫(yī)院規(guī)定指標(biāo)內(nèi)，無濫用現(xiàn)象，個別病歷有越級使用。4.病歷質(zhì)量：按 2014 年菏澤市衛(wèi)計委病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，進一步加強了醫(yī)療文書和規(guī)范化書寫， 處方、輔助檢查申請單及報告單的規(guī)范化書寫， 不斷增強質(zhì)量意識，切實提高醫(yī)療文書質(zhì)量。 加強對運行病歷和歸檔病歷質(zhì)控， 嚴(yán)格要求住院醫(yī)師按時完成各種醫(yī)療文書、 注重病歷記錄的邏輯性、 病情診斷的科學(xué)性、 疾病治療的合理性、 醫(yī)患行為的真實性， 切實提高了病歷內(nèi)涵質(zhì)量。 與醫(yī)務(wù)科同步或科室自查對終末質(zhì)量控制，開展優(yōu)質(zhì)病歷評選活動，提升了病案質(zhì)量。5.合理用藥：定期檢查搶救藥品及藥房備藥，杜絕了藥品缺失、 過期、失效、霉?fàn)€、變質(zhì)的事件發(fā)生，保證了臨床用藥安全，嚴(yán)

42、格抗生素、激素類藥物合理規(guī)范使用。6.感染管理：加強了科室感染知識宣教和培訓(xùn)，認(rèn)真落實消毒隔離制度，嚴(yán)格無菌操作規(guī)程及手衛(wèi)生。加強醫(yī)療廢物管理，杜絕了醫(yī)療廢物亂扔亂放。7.三級查房：三級查房規(guī)范，二級查房力度不夠。8.病例討論：對危重病例能及時討論，討論深入，記錄規(guī)范。9.知情同意制度：醫(yī)患溝通深入，治療替代方案欠缺。10.護理質(zhì)量：科室結(jié)合醫(yī)院開展的優(yōu)質(zhì)服務(wù)月活動加強護理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平，使優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)常態(tài)化、 分級護理標(biāo)準(zhǔn)化、全面推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。四、醫(yī)療質(zhì)量管理存在問題1.病歷低級錯誤多、包括項目填寫不全、各級醫(yī)生審簽不及時、化驗單粘貼不規(guī)整、病歷中異?；灲Y(jié)果分析不足，病情風(fēng)險評估針對性不強， 病歷內(nèi)涵不足等現(xiàn)象。.精品文檔2.各種登記欠不規(guī)范，入院登記項目不全和漏登記、抗生素使用登記漏登。3.臨床路徑執(zhí)行欠規(guī)范。4. 少數(shù)病例抗生素使用欠規(guī)范，限制級和特殊級使用病源學(xué)檢驗欠缺。6.護士對特殊醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)護溝通欠缺。7.三級醫(yī)