腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)要點講訴

1、 選擇選擇LIHR的目的不僅僅是為了的目的不僅僅是為了“微創(chuàng)微創(chuàng)”，而是利用，而是利用“腹腔腹腔 鏡器械鏡器械”、通過、通過“后人路后人路”、在、在“圖像放大圖像放大”的視野下進行的視野下進行 “腹膜前修補腹膜前修補”。 李健文,張云,等.腹腔鏡和開放式腹股溝疝修補術(shù)的合理選擇J.腹腔鏡 外科雜志,2011, 16(1)。 操作特性：LIHR是真正意義上的“后入路”手 術(shù)，即從后方觀察肌恥骨孔的解剖結(jié)構(gòu)，所有 的操作都在腹橫筋膜的后方進行，無需切開腹 橫筋膜。 循證醫(yī)學證據(jù)： LIHR術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)活動 和工作時間短、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率不高于開放手 術(shù)。 臨床特性：LIHR具有切口小、可同時探查

2、對側(cè) 疝、隱匿疝和股疝的優(yōu)點，復(fù)發(fā)疝時可避開 “前入路”，簡化了操作。 2 腹腔鏡疝修補術(shù) 經(jīng)腹腹腔鏡腹膜外疝修補術(shù)經(jīng)腹腹腔鏡腹膜外疝修補術(shù) Transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP 腹腔鏡腹腔內(nèi)網(wǎng)片修補術(shù)腹腔鏡腹腔內(nèi)網(wǎng)片修補術(shù) Intraperitoneal onlay mesh, IPOM 腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù) Totally extraperitoneal prosthetic, TEP Arregui ME, Laparoscopic mesh repair of inguinal hernia using a p

3、reperitoneal approach: a preliminary report. Surg Laparosc Endosc. 1992 Mar;2(1):53-8. Filipi Jr，Laparoscopic herniorrhaphy Surg Clin North Am, 1992,72(5): 1109-1124 McKeman JB, Laparoscopic preperitoneal prosthetic repair inguinal hernias. Surg Rounds, 1992,6:597-607 3 腹腔鏡疝修補術(shù) LIHR術(shù)式合理選擇 李健文,張云,等.腹

4、腔鏡和開放式腹股溝疝修補術(shù)的合理選擇J.腹腔鏡外科雜 志,2011, 16(1)。 20 20歲歲青年患者青年患者老年患者老年患者 單純縫合術(shù)單純縫合術(shù)Lichtenstein疝環(huán)填充式疝環(huán)填充式LIHR開放式開放式 下腹部手術(shù)史下腹部手術(shù)史 巨大陰囊疝巨大陰囊疝 難復(fù)性疝難復(fù)性疝 復(fù)發(fā)疝復(fù)發(fā)疝 反復(fù)多次復(fù)發(fā)疝反復(fù)多次復(fù)發(fā)疝 TAPPIPOM 首選首選 TEP 腹膜前修補腹膜前修補 術(shù)者經(jīng)驗術(shù)者經(jīng)驗 復(fù)發(fā)疝復(fù)發(fā)疝 雙側(cè)疝雙側(cè)疝 盡早活動盡早活動 意愿意愿 美觀要求美觀要求 4 TEP補片的選擇 3DMax補片是一種三維立體補片，其根據(jù)肌補片是一種三維立體補片，其根據(jù)肌 恥骨孔解剖結(jié)構(gòu)預(yù)先成型，

5、術(shù)中恥骨孔解剖結(jié)構(gòu)預(yù)先成型，術(shù)中無需裁剪和無需裁剪和 固定固定，易于放置，能明顯提高，易于放置，能明顯提高TEP的效率。的效率。 可根據(jù)患者體型選擇中號（可根據(jù)患者體型選擇中號（13.7cm8.5cm） 或大號或大號(16.0cm10.8cm) 補片。補片。 肌恥骨孔的概念由法國醫(yī)師肌恥骨孔的概念由法國醫(yī)師FruchaudFruchaud首先提出首先提出 直疝、斜疝、股疝均由肌恥骨孔向外突出。直疝、斜疝、股疝均由肌恥骨孔向外突出。 任何疝修補必須將肌恥骨孔這個薄弱區(qū)修補。任何疝修補必須將肌恥骨孔這個薄弱區(qū)修補。 Trabucco測量了肌恥骨孔的大小，發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)口到恥骨結(jié)節(jié)的平均距離為4.5cm左

6、右， 以兩側(cè)各超出3cm作為修補標準計算，網(wǎng)片平均長度達到10.5cm即可達到完全覆蓋薄 弱區(qū)?？紤]到發(fā)生疝時，內(nèi)環(huán)口的擴大，一塊12cm8cm大小的網(wǎng)片，可以考慮作為 腹腔鏡腹股溝疝修補的最小參考標準。 Trabucco EE,Trabucco AF. Flat plugs and mesh hernioplasty in the inguinal box: description of the surgical techniqueJ. Hernia, 1998,2：133-138. 5 2009年4月至2014年2月收治的腹股溝疝126例患者。 其中男性患者117例，女性患者9例， 年齡在

7、29到83歲之間，平均年齡為52.3歲； 118例為單側(cè)疝，8例為雙側(cè)疝，共134側(cè)； 83側(cè)屬于斜疝，12側(cè)屬于直疝，25側(cè)屬于復(fù)合疝，復(fù)發(fā)疝6側(cè)。 根據(jù)中華醫(yī)學會疝和腹壁外科學組腹股溝疝分型，I型46側(cè)，II 型48側(cè)，III型34側(cè)，IV型6側(cè)。 6 臨床資料 Trocar的位置 7 8 術(shù)中腹膜的游離與周圍組織的保護 手術(shù)操作的焦點是腹膜 Retzius間隙腹膜不要游離過多 警惕corona mortis 血管 Bogros間隙游離適當 不游離精索，保護死亡三角 9 疝囊的游離與橫斷 疝囊游離從外側(cè)開始 比較大的疝囊需要結(jié)扎、橫斷 10 復(fù)發(fā)疝的處理 復(fù)發(fā)疝多存在腹膜與髂恥束、內(nèi)環(huán)口的

8、粘連 容易出現(xiàn)腹膜破裂 11 并發(fā)癥腹膜破裂 腹膜破裂的處理和破口的位置關(guān)系很大 半月線外側(cè)的破裂很難處理，腹膜外空間建立不完全不易縫合 疝囊的破裂容易縫合，對操作影響不大 12 補片的選擇與固定 補片選擇要足夠大，大號的補片不需要固定 直疝最好選擇大號補片 術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率低 126例患者中，125例腹股溝疝均成功施行了TEP 單側(cè)手術(shù)時間23-86min，平均39min， 雙側(cè)56-120min，平均73min。 術(shù)中出血5-15ml，平均10ml。 全組患者補片均未進行固定， 采用巴德3DMax中號補片（13.7cm8.5cm）89側(cè)，大 號補片(16.0cm10.8cm)45側(cè)。 手

9、術(shù)次日均鼓勵患者下床活動。 術(shù)后住院2-5天，平均2.8天。 13 結(jié)果 14 l 全組126例患者中，24例術(shù)中出現(xiàn)腹膜撕裂，23例處理疝 囊的過程中撕裂腹膜，均成功完成TEP手術(shù)。 l 1例雙側(cè)腹股溝斜疝在建立腹膜外空間時，于半月線外側(cè)撕 裂腹膜，腹膜外空間沒有完全建立，因裂孔不易閉合，腹 腔內(nèi)進氣速度較快，中轉(zhuǎn)TAPP手術(shù)。 術(shù)中最常見并發(fā)癥術(shù)中最常見并發(fā)癥 結(jié)果 術(shù)后發(fā)生陰囊血清腫18例（8.7%）， 均發(fā)生于斜疝疝囊橫斷、遠端曠置病例， 經(jīng)局部穿刺抽液和理療后愈合良好。 Chio等總結(jié)等總結(jié)1065例例TEP手術(shù)，發(fā)現(xiàn)陰囊血清腫的總體發(fā)手術(shù)，發(fā)現(xiàn)陰囊血清腫的總體發(fā) 生率為生率為6.5

10、%。男性多發(fā)，并與以下因素關(guān)聯(lián)：。男性多發(fā)，并與以下因素關(guān)聯(lián)：腹股溝斜疝，腹股溝斜疝， 較大的疝缺損，進入陰囊的疝，網(wǎng)膜嵌頓以及存在遠端殘余。較大的疝缺損，進入陰囊的疝，網(wǎng)膜嵌頓以及存在遠端殘余。 83%的患者術(shù)后陰囊血清腫不需要特殊處理，會自行消退。的患者術(shù)后陰囊血清腫不需要特殊處理，會自行消退。 Choi YY, Kim Z. Swelling after laparoscopic total extraperitoneal repair of inguinal hernias: review of one surgeons experience in 1,065 casesJ. Hur

11、KY World J Surg, 2011,35(1)：47-48. 15 術(shù)后最常見并發(fā)癥術(shù)后最常見并發(fā)癥 結(jié)果 結(jié)果 106例獲得術(shù)后隨訪，隨訪6-48個月，隨訪率84.1%。 無術(shù)后慢性疼痛和復(fù)發(fā)病例。 Bell等報道等報道146例應(yīng)用例應(yīng)用3DMax補片行補片行TAPP手術(shù)，術(shù)后平均手術(shù)，術(shù)后平均 隨訪隨訪23個月，復(fù)發(fā)率僅為個月，復(fù)發(fā)率僅為0.5%。 Tamme等等6通過對通過對5203例例TEP手術(shù)的臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)其復(fù)手術(shù)的臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)其復(fù) 發(fā)率僅為發(fā)率僅為0.6%，明顯低于開放性手術(shù)。，明顯低于開放性手術(shù)。 Bell R C, Price J G. laparoscopic ing

12、unal hernia repair using an anatomically contoured three-dimensional mesh J.Surg Endosc,2003,17：1784-1788. Tamme C,Scheidbach H,Hampe C,et al.Totally extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair（TEP）：Results of 5203 hernia repairsJ.Surg Endos, 2003,17(2)：190-195. 16 優(yōu)勢與發(fā)展 腹膜前修補 不進入腹腔 3DMax補片 完全覆蓋肌恥骨孔 無需裁剪 無需固定，避免固定引起的并發(fā)癥 我們的優(yōu)勢 17 謝謝大家！ 18 人有了知識，就會具備各種分析能力， 明辨是非的能力。 所以我們要勤