醫(yī)保辦考核方案

1、XX醫(yī)醫(yī)院 醫(yī)保管理績(jī)效考核實(shí)施方案 為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保的管理工作， 結(jié)合醫(yī)院績(jī)效考核辦法的精神要求， 特制定本考核方案。一、考核目的 落實(shí)臨床醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策，基本醫(yī)療、基本 藥物、適宜技術(shù)優(yōu)先推薦工作，切實(shí)履行告知義務(wù)，規(guī)范診療行為， 控制醫(yī)療費(fèi)用。二、考核組織 成立目標(biāo)管理領(lǐng)導(dǎo)小組 組長(zhǎng)： XX 副組長(zhǎng)： XX 成員： XX三、考核對(duì)象 臨床各科室。四、考核時(shí)間及上報(bào)（一）每月根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各科進(jìn)行不定期檢查，結(jié)果與績(jī)效掛 鉤。（二）每月初 5 個(gè)工作日內(nèi)完成績(jī)效考核匯總，被考核科室扣分 項(xiàng)目的考核結(jié)果分別涉及醫(yī)療與護(hù)理的進(jìn)行分開(kāi)匯總，并對(duì)匯總的檢 查情況與考核結(jié)果進(jìn)行網(wǎng)上公

2、示 2 天。（三）每月初 8 個(gè)工作日內(nèi)，將公示后、經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)審核的檢 查情況匯總表及績(jī)效考核結(jié)果的電子版交質(zhì)控辦匯總。同時(shí)向質(zhì)控辦 上交電子版的考核結(jié)果分析報(bào)告。紙質(zhì)版績(jī)效考核結(jié)果經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo) 簽字后交財(cái)務(wù)科留存。五、考核標(biāo)準(zhǔn) 每月由醫(yī)保辦人員實(shí)施考核 , 考核標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件 醫(yī)保辦績(jī)效考核細(xì) 則。六、考核結(jié)果使用 本考核結(jié)果每扣 1 分, 扣罰科室績(jī)效 50 元；年度目標(biāo)考核根據(jù)醫(yī) 院年終考核辦法執(zhí)行。本方案由醫(yī)保辦負(fù)責(zé)解釋，既往有關(guān)規(guī)定與本方案相沖突者，以 本方案為準(zhǔn)，本方案未涉及到的內(nèi)容，以原有規(guī)定或其它職能配套措 施和醫(yī)院獎(jiǎng)懲條例為準(zhǔn)，實(shí)際考核中，本方案及醫(yī)院其它規(guī)定均未涉 及的內(nèi)容經(jīng)

3、考核小組討論后決定。本考核方案自 2019 年 4 月開(kāi)始起執(zhí)行 , 并以此作為提高醫(yī)保管理 工作的長(zhǎng)效機(jī)制 , 請(qǐng)各科室加強(qiáng)學(xué)習(xí) , 認(rèn)真組織實(shí)施。XX 醫(yī)院醫(yī)保辦2019 年 4 月醫(yī)保辦績(jī)效考核細(xì)則類別項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)服 務(wù) 管 理 服 務(wù) 管 理入院管理1、嚴(yán)格掌握入院指征，杜絕將不符合住院條件的 參保病人接收住院（降低入院指征）；2、醫(yī)保病人住院，住院病人一覽表上設(shè)置參保標(biāo)識(shí)，首診醫(yī)師須告知病人或家屬持相關(guān)證件在72小時(shí)內(nèi)到收費(fèi)室進(jìn)行登記，核實(shí)身份復(fù)印身份證 存入病歷內(nèi)。3、正確填寫(xiě)醫(yī)保人員入院審批表。1、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)審核；現(xiàn)場(chǎng)查看 住院病人一覽表；2、現(xiàn)場(chǎng)查看住院病歷是否有

4、 符合住院條件；3、隨機(jī)抽查醫(yī)保人員入院 審批表填寫(xiě)情況。1、 發(fā)現(xiàn)將不符合住院條件的參保病人接收住院，違規(guī)一例扣2分；2、超過(guò)72小時(shí)未登記的，發(fā)現(xiàn)一人次扣1分；醫(yī)保病人身份不符，發(fā)現(xiàn)一人次扣2分；3、 醫(yī)保人員入院審批表一個(gè)小項(xiàng)未填寫(xiě)或填寫(xiě)不正確扣0.2分。履行告知義務(wù)，醫(yī) 保知情同意執(zhí)行 情況使用基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目和自費(fèi) 藥品，事先征得患者知情冋意，并填與醫(yī)保自 費(fèi)項(xiàng)目知情同意書(shū)，存入病歷備查。1、隨機(jī)抽查參保人員身份 核定與自費(fèi)藥品及高值耗材 等項(xiàng)目確認(rèn)表填寫(xiě)情況；2、現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)。使用醫(yī)保目錄外自費(fèi)藥品、材料、診療項(xiàng)目未簽署醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目知 情同意書(shū)，一例扣 0.5分。外傷審

5、核加強(qiáng)醫(yī)保外傷病人的就醫(yī)管理，醫(yī)生應(yīng)在病歷里 詳細(xì)客觀記錄參保人員受傷的具體時(shí)間、詳細(xì)地 點(diǎn)、原因、經(jīng)過(guò)等。將病人出具的梁平區(qū)醫(yī)保 外傷調(diào)查審批表中書(shū)寫(xiě)的 外傷原因與病歷中書(shū)寫(xiě)的外 傷原因結(jié)合進(jìn)行檢查。1、未嚴(yán)格按照醫(yī)保政策要求書(shū)寫(xiě)病歷或記錄不全，一例扣0.5分。2、故意隱瞞受傷真相，伙同病人騙取醫(yī)?；?，導(dǎo)致醫(yī)?；鹗軗p，醫(yī)院查處一例扣 2分，區(qū)社保局查處一例扣 4分。門診特病1、特病門診就醫(yī)必須掛號(hào)， 特殊疾病門診檢查和 用藥符合醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病有關(guān)規(guī)定，醫(yī)師開(kāi)具 藥品，必須查看開(kāi)藥歷史記錄。2、定期治療的患者，每張?zhí)幏絼┝坎怀^(guò) 15天；單張?zhí)幏浇o藥劑量不超過(guò) 31天的實(shí)際用量，一個(gè) 自

6、然月份累計(jì)處方給藥量不超過(guò)33天的實(shí)際用量，全年累計(jì)不超過(guò) 366天的量；出院帶藥不超 過(guò)5種藥物且不超過(guò)7天劑量。1、隨機(jī)抽查特病門診病例掛 號(hào)及處方情況檢查；2、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)審核。1、 發(fā)現(xiàn)一例特殊疾病、重大疾病不符合規(guī)定，扣0.5分。2、 違規(guī)檢查、開(kāi)藥，醫(yī)院查處一例扣1分，區(qū)社保局查處一例扣 2 分。空床住院住院期間總的請(qǐng)假時(shí)間不超過(guò)住院總時(shí)間的現(xiàn)場(chǎng)核查少一人次扣1分1/3，參保住院病人空床率V20%合理檢查、治療 及用藥過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度檢查、虛構(gòu)醫(yī)療、虛增費(fèi)用、轉(zhuǎn) 稼收費(fèi)、串換項(xiàng)目、超限用藥等1、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)審核；2、現(xiàn)場(chǎng)檢杳。醫(yī)院查處違規(guī)行為一項(xiàng)扣 1分，另違規(guī)費(fèi)用全額扣除。政策培訓(xùn)醫(yī)保政策

7、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)師、護(hù)士培訓(xùn)率100%查各科室院內(nèi)和科內(nèi)醫(yī)保培 訓(xùn)學(xué)習(xí)參會(huì)簽名及記錄。參培人員每年參培次數(shù)不少于1次，每缺勤一人次扣 1分。違 規(guī) 違 約 費(fèi) 用上級(jí)主管部門檢查現(xiàn)場(chǎng)查看資料扣款5萬(wàn)元以內(nèi)扣科室績(jī)效 5%扣款5-10萬(wàn)元以內(nèi)扣科室績(jī)效 10% 扣款10-20萬(wàn)元以內(nèi)扣科室績(jī)效 12%,扣款20萬(wàn)元以上扣科室績(jī)效 15%醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)扣款網(wǎng)絡(luò)扣款金額100%從科室當(dāng)月績(jī)效中扣除。大指標(biāo)住院自費(fèi)率、住院 報(bào)銷率及次均費(fèi) 用科室制定的各項(xiàng)指標(biāo)每月根據(jù)報(bào)表查看相關(guān)指標(biāo)住院報(bào)銷率：降低0.1-0.2個(gè)百分點(diǎn)扣1分，降低0.3-0.5個(gè)百分點(diǎn) 扣2分，降低1個(gè)百分點(diǎn)以內(nèi)扣3分，降低1個(gè)百分點(diǎn)以上扣4分， 降低2個(gè)百分點(diǎn)以上扣5分，降低3個(gè)百分點(diǎn)以上扣6分.住院自費(fèi)率：增加0.1-0.2個(gè)百分點(diǎn)扣1分，增加0.3-0.5個(gè)百分點(diǎn) 扣2分，增加1個(gè)百分點(diǎn)以內(nèi)扣3分，增加1個(gè)百分點(diǎn)以上扣4分， 增加2個(gè)百分點(diǎn)以上扣5分，增加3個(gè)百分點(diǎn)以上扣6分.次均費(fèi)用：增加100元以下扣