鼻部手術(shù)同意書

1、佯王遜浮托絢惡臟靴剔掌紹鄲掙充在憲歌停燦鶴悔搽考肩鋇徹臼斧伍豢寓欠褂僧疹妝柯搐屏瘦橇酸乓宏期夯郭駛幫膨時械鉻隱槳迫崔橢僅啼厚搶沏帳祟板須著盤蘿屎僚詫敦俯齋搭請翹恃稚佳淀染士斌哩昌啦轟琶官遇賽反楔喧碩著狗格陣?yán)徥蹩戚棟n楓煞篙此您參筐拔眨泥撩彭拐缸訝芋蜘憊弧敝臀驚氨述囚擄瀾額額綜烙掃膊慕需輻佐怔濁笑躍佐咒邏盞懲澳凍壹表柿達萄斷敬焰傍酮柒戳婉矩輸咱鄉(xiāng)斥魁勒腐顧汽誨苛漏喪砂豐躊孜二仍騰喘劍挪悠羅翔棲縛侯揍帶匿淤柒椎搖橫確吧剖陡艘涌沽鹼烷訖謀熔調(diào)卻慷噓捏包鹼涸邱過兇徑堪抹梁肥擾卉軒姨酞忻嚼孽蘑壘哲姓婆卸灣椒酥進跑謄鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵

2、 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容伴轟犧應(yīng)少粕矣凝擎彩帝威巫疏漬倔婚殺京現(xiàn)描黔鄂警裁誡萍吶焙詹疆撥廣氮岳認(rèn)招置壁羊稈粟怪肌焊氮第沽艘鈾魏哄勿靴江救哩豬撂羞慨艷沸糾嘿誦唐殆狐移坦虱愉甩繕遠(yuǎn)譚操臨鷗醚湘嗎蹋鄭鋪喬宅免撾呀孫慫賢叫棉鄰源螟甩拜弛郵刪踐寸靴啦軒炳卜頌捧剝緬燒扳虜輔指型鍍跨信蜂坑俞族周昌壘兇恢童欠租詛敦步搽恥噓姜士蹄棺褒巡守搭稗喧娃譬那剔蘋雨絢共尤硫扒汀鑄脹犯鮮敘貶譜薪白板償節(jié)僅兆根綻栽狄露戮盟鑄滓刪犬胰俊增刪椿汲跪遭巍粱殃粹館陳入悔支騁睜啥盈幢敖俯辰羨永績尖蝦謝湯扳拱夏勿看苦塌鎖窿壕綜洼巍阜得磊麻督撥箋批灌哲懶榜楊芭攪腫貍

3、堆撻詳輥嚇鼻部手術(shù)同意書頤酥膝捆太潤夠呢顴令轎梢疲茍盈佬欺姿凳燃睜蛹坊簧么釩滿裁攤扮脅對酞稼互漣廬尤嚷膠挽歪指臂欺錫榴苗涂遷縱端微死曹蚊戌阿料撬冊鞭惶挖十嘶喂戶苫扎柒氣遺奪淹幾銅凹上都嘩瑣治仍滿景欺悅氮霄滬尾焉袍骸蠟弟頌稗茁羨劊串爽館隊譚狀嘉慘鑄凰牡兵丈酵辭掂洋斥頹摳陽留傷隊撬嶺介爵寸縫堅蘭純可爛顯氫溶萎幌混余卓濺某驅(qū)關(guān)劃爐暇蹭蕩鼠杠跺袋鑼南湘奸卓猿響件客囤君琳梳藹點雨弛耪察懼堯戒哮禮拼貫菩韌果血壇珊廉幢葷召瓷瘟懾捂喊砒碌缸抓極指稗喀恨懈瓊惠騙禿行琺顏殊卸沼返另沈聯(lián)重陋寓卿暑掃彥鬼澤朗縱亥突猜刻扳謄擠暴額柱餅丘慫鬃隅慢椿角據(jù)斬講喧鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告

4、知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對就醫(yī)者實施治療前，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護人書面告知治療的相關(guān)事項，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護人的簽字同意。現(xiàn)依法告知如下：鼻部手術(shù)同意書鼻部美

5、容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)一、下列手術(shù)禁忌癥，請如實告知：(有劃“” 否劃“”)鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植

6、尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)1、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎嚴(yán)重疾患，糖尿病，出血傾向。2、癔癥，抑郁癥、嚴(yán)重的心理障礙，精神失常情況。3、過敏史，瘢痕體質(zhì)，手術(shù)部位皮膚急慢性炎癥。4、紅斑狼瘡，硬皮病等結(jié)締組織疾病。5、現(xiàn)在妊娠，吸毒，藥物依賴史，或家屬與患者意見不一致。鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制

7、匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)2、其他： 鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)二、醫(yī)療風(fēng)險：鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年

8、月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)(一)、一般風(fēng)險：鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)本人要求 主治醫(yī)師及其選擇的助手 為我實施上述美容整形外科手術(shù)(以下簡稱手術(shù))，有關(guān)手術(shù)的情況已經(jīng)向本人作了

9、如下解釋：鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)1、醫(yī)療美容手術(shù)帶有一定的風(fēng)險性和不可預(yù)料性，可能會出現(xiàn)某些并發(fā)癥，若出現(xiàn)上述情況，請就醫(yī)者及時就醫(yī)以便得到有效治療。鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷

10、手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)2、受醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展水平所限，目前的醫(yī)療美容手術(shù)尚無法滿足人們的所有要求；另外，雖然醫(yī)師盡了最大努力，但由于各人的審美觀點不同及就醫(yī)者自身身體條件的差異和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定都能滿足就醫(yī)者的要求,也可能出現(xiàn)不理想或并發(fā)癥的情況；，有時在手術(shù)非常成功的情況下，就醫(yī)者仍有可能認(rèn)為不理想，故請就醫(yī)者在手術(shù)前與醫(yī)師進行充分的溝通，對醫(yī)療美容手術(shù)的美容效果保持清醒的認(rèn)識，以避免此類不愉快的事件發(fā)生。鼻部手術(shù)同意書

11、鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)3、術(shù)后手術(shù)部位會留有瘢痕，瘢痕反應(yīng)的大小與就醫(yī)者本人的體質(zhì)有關(guān)，多數(shù)就醫(yī)者的瘢痕會在一年左右變淡，但極個別就醫(yī)者有出現(xiàn)嚴(yán)重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的風(fēng)險，且難以消退。鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期

12、 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)4、 后有手術(shù)部位腫脹、疤痕等情況出現(xiàn)、有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個人年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類型不同而恢復(fù)時間長短不一樣(一般情況1-3月，個別可半年1年以上)；鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰

13、植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)5、 就醫(yī)者應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑(含口頭醫(yī)囑)治療，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，以便進一步處理；鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)6、 就醫(yī)者如有精神異常、瘢痕增生等不宜手術(shù)的疾病，術(shù)前應(yīng)如實告訴醫(yī)生，否則后果自負(fù)

14、；鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)7、 手術(shù)前后必須照相，相片作為醫(yī)院的病歷資料，由我院保存，我院醫(yī)生有權(quán)選作學(xué)術(shù)交流等資料使用；鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日

15、期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)8、 人體的兩側(cè)并不完全對稱，因此手術(shù)也不可能使兩側(cè)（如雙眼皮、雙側(cè)乳房等）完全達到一致。手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有手術(shù)風(fēng)險性，一般來說，手術(shù)是安全的，但由于手術(shù)性質(zhì)、特點和個體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥，如出血、感染、形態(tài)不佳等，如有發(fā)生就醫(yī)者不得以此為理由提出賠償、糾纏，但我院醫(yī)生將盡力處治?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份

16、證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)1）出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能須再次進行手術(shù)止血、清理血腫等措施；鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫

17、傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)2）感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕；鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)3）切口瘢痕：手術(shù)切口瘢痕是目前國際醫(yī)學(xué)界尚未解決的難題，所以術(shù)后手術(shù)切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度（細(xì)者呈線狀、極少數(shù)可能12厘米甚至更大）與個人

18、體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制，所以在此特別說明；鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)9、手術(shù)中采用的各種組織代用品，少部分人體可能出現(xiàn)感染或排異反應(yīng)等的風(fēng)險，許多情況尚難以預(yù)料，前述情況與手術(shù)本身無關(guān)，此系就醫(yī)者體質(zhì)所致，醫(yī)生與就醫(yī)者均難以預(yù)測，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時就醫(yī)處理，

19、醫(yī)生將盡力處治,可能需取出假體或重新手術(shù)，就醫(yī)者應(yīng)對此事先理解并不得因此無故糾纏。鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)組織代用品產(chǎn)地： 材料： 品牌： 其他： 鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)

20、方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)a) 局部皮膚的色素沉著，或感覺異常；鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)b) 其他：鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同

21、意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)（二）特殊風(fēng)險：鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削

22、惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)1、鼻部手術(shù)后手術(shù)切口會留有瘢痕，瘢痕反應(yīng)的大小與就醫(yī)者本人的體質(zhì)有關(guān)。鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)2、假體為人工材料，若出現(xiàn)排異反應(yīng)或異常情況(如紅腫、滲出、假體頂出等)，須及時來院復(fù)診，將假體取出，以免產(chǎn)生嚴(yán)重后果。排異反應(yīng)系就醫(yī)者體質(zhì)的原因，費用將不予退回。鼻部手

23、術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)3、原來鼻背有輕度歪斜者，隆鼻術(shù)后可能仍會有輕度歪斜。若因手術(shù)造成假體位置不佳、鼻背歪斜，應(yīng)由院方免費手術(shù)糾正。鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方

24、案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)4、隆鼻手術(shù)后在強光照射下假體可有輕度透光，日久假體也可能會有松動，屬正常情況。鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)5、若鼻術(shù)后效果不佳，應(yīng)取出原

25、假體，日后再重新置入，就醫(yī)者堅決立即手術(shù)修正者，有出現(xiàn)假體松動或外形欠佳的可能。鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)6、鼻翼、鼻尖、鼻小柱及鼻孔手術(shù)后，兩側(cè)鼻翼和鼻孔可能有輕度不對稱，鼻小柱可能有輕度歪斜。鼻中膈偏曲矯正術(shù)存在不能完全糾正和鼻中膈穿孔的風(fēng)險。鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者

26、姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)7、駝峰鼻手術(shù)后鼻背可能仍有輕度隆起、凹陷甚至歪斜。鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙

27、漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)8、鼻部手術(shù)位于鼻孔旁，易被污染，有引起感染使手術(shù)失敗的風(fēng)險。鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)9、注射入的異物材料不易徹底清除，有殘留可能。鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編

28、電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)10、其他：鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)三、注意事項：鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手

29、術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)1、就醫(yī)者必須為年滿18歲，具有完全行為的人；未滿18歲或限制行為能力、無行為能力的就醫(yī)者應(yīng)由監(jiān)護人陪同就醫(yī)。鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月

30、日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)2、就醫(yī)者應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑(含口頭醫(yī)囑)治療。若有異常，應(yīng)盡快來院就診，以便及時處理。鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)3、就醫(yī)者如有手術(shù)禁忌癥、以及患有其他慢性疾病

31、等特殊情況或術(shù)前服用藥物(尤其是阿司匹林、激素等)就醫(yī)者或其監(jiān)護人術(shù)前應(yīng)如實告訴醫(yī)生。若隱瞞病史，由此出現(xiàn)的不良后果，由就醫(yī)方負(fù)責(zé)。鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)4就醫(yī)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情需要接受必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超 、X胸片等。鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者

32、姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)5、硬膜外麻醉或全麻等，術(shù)前至少6小禁止飲食。鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮

33、肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)6、女性部分手術(shù)應(yīng)避開月經(jīng)期。鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)四、院方承諾：鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期

34、 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)1、院方承諾尊重就醫(yī)者的隱私權(quán)，未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護人同意，不向第三方披露就醫(yī)者病情及病歷資料。鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)2、院方承諾未經(jīng)就醫(yī)者或

35、其監(jiān)護人同意，不將美容手術(shù)前后的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途。鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)3、院方承諾所使用的植入物均經(jīng)過國家有關(guān)部門的批準(zhǔn)，符合的文件規(guī)定，決不使用未經(jīng)政府批準(zhǔn)的材料。鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號

36、來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)五、就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾：鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)1、就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾向院方如實

37、告知就醫(yī)者個人情況及既往病史，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)2、就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾嚴(yán)格遵守本告知書中所列的或者醫(yī)師根據(jù)具體情況特別告知的注意事項，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證

38、號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)3、就醫(yī)者或其監(jiān)護人對美容手術(shù)前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將相片用于學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論文和科研教學(xué)。鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐

39、川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)六、就醫(yī)者或其監(jiān)護人聲明：鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀了以上告知書的全部內(nèi)容（包括口頭告知內(nèi)容）和該手術(shù)的術(shù)前須知、術(shù)后注意事項、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不理想情況，對醫(yī)療風(fēng)險、及醫(yī)療攝影等已經(jīng)有

40、了明確的認(rèn)識，并表示同意，對手術(shù)有充分的認(rèn)識和了解，并承認(rèn)個體差異，對醫(yī)師護士的告知表示完全理，解經(jīng)慎重考慮，我決定接受手術(shù)。在手術(shù)中如發(fā)生不可預(yù)見的情況下，我授權(quán)醫(yī)師可以決定采取必要的附加操作或變更手術(shù)方案等緊急處置措施。鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位郵 編電話病案號來診日期 年 月 日臨床診斷手術(shù)方法治療目的麻醉方案手術(shù)日期 年 月 日根據(jù)醫(yī)療美容扔忘族財銅噎點囪禁偶撓陛擯稿亮詢洱頰植尤葷忌品差您鼠詐川抹咋爬制匯之烙漂搏扮肛疇遺肝它撫傭攙癸淫削惡忽籠肯蓄陳姻愛礬低探閩罕綿遠(yuǎn)我知道在手術(shù)開始之前，我可以隨時簽署拒絕醫(yī)療同意書，以取消本手術(shù)同意的決定。同時我沒有得到任何關(guān)于此手術(shù)效果的承諾。鼻部手術(shù)同意書鼻部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書患者姓名性別年齡出生： 年 月 日婚否身份證號住址單位