ICU發(fā)展及歷史

1、醫(yī) 料推薦重癥監(jiān)護(hù)病房與危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)【引言】現(xiàn)代重癥監(jiān)護(hù)病房 （ intensivecareunit,icu) 是醫(yī)院中必不可少的醫(yī)療單位。 自 40 年代開(kāi)始建立手術(shù)后恢復(fù)病房，特別是 62 年建立的冠心病危重病房，在搶救工作中取得顯著效果，導(dǎo)致危重癥監(jiān)護(hù) (criticalcare)的概念應(yīng)用于有急性生命威脅的各種疾病和綜合癥患者的搶救，治療和護(hù)理工作中。高科技醫(yī)療儀器設(shè)備的發(fā)展亦為醫(yī)學(xué)科研和臨床診治技術(shù)的飛躍提供了強(qiáng)有力的基礎(chǔ)。根據(jù)醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的要求和醫(yī)院發(fā)展的規(guī)律，醫(yī)院必須建立起icu，集中危重患者，并采用高尖技術(shù)和醫(yī)療儀器設(shè)備進(jìn)行監(jiān)護(hù)和診斷，治療。本文就此作一綜述。【icu 系統(tǒng)的建

2、立和發(fā)展】19 世紀(jì)中葉，南丁格爾在醫(yī)院手術(shù)室旁設(shè)立手術(shù)后病人恢復(fù)病房。為病人進(jìn)行護(hù)理的時(shí)候提供住所，這不但被稱為護(hù)理學(xué)和醫(yī)院管理上的革命，而且，也被傳統(tǒng)觀念認(rèn)為是icu 的起源。隨著發(fā)展，醫(yī)院規(guī)模逐步擴(kuò)大，病房的功能也增加。1923 年 dandy 在 hopkins 醫(yī)院建立神經(jīng)外科病房，不但促進(jìn)醫(yī)學(xué)專業(yè)化的發(fā)展，而且是較為危重的病人得到集中管理。二次大戰(zhàn)前，dandy和 cushing 建立起第一個(gè) 24 小時(shí)管理的術(shù)后恢復(fù)病房， 1950 年前后由麻醉科醫(yī)師向外科專業(yè)作了推廣。 20-50 年脊髓灰質(zhì)炎流行席卷世界，導(dǎo)致了延髓疾患呼吸衰竭通氣支持的需要。美國(guó)洛杉磯醫(yī)院用 50 多臺(tái) “

3、鐵肺 ”（呼吸機(jī)）搶救呼吸衰竭的病人。同期為了救治大量呼吸肌麻痹的病人，高級(jí)麻醉師 ibsen在丹麥哥本哈根醫(yī)院里組織其包括醫(yī)療等多個(gè)專業(yè)的專家隊(duì)伍，在高水平的實(shí)驗(yàn)室配合下建立起一個(gè)共有105 張病床的搶救單位，給病人進(jìn)行手動(dòng)式通氣。這個(gè)多學(xué)科的和先進(jìn)的醫(yī)療單位就是現(xiàn)代完善的icu 的最早嘗試。幾年后，frank 和 john 在美國(guó)又建立起一個(gè)新型的心臟外科監(jiān)護(hù)病房，病房里設(shè)置了計(jì)算機(jī)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，系統(tǒng)工程師成為了監(jiān)護(hù)隊(duì)伍的一部分，護(hù)士隊(duì)伍也得到了發(fā)展，他們對(duì)icu 內(nèi)應(yīng)用的特殊技術(shù)有專門(mén)的經(jīng)驗(yàn)，并在icu 內(nèi)各崗位擔(dān)任具體工作。 這導(dǎo)制護(hù)理學(xué)分支重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理學(xué)的產(chǎn)生。58 年美國(guó)巴的摩爾醫(yī)院麻

4、醉科醫(yī)師safar也建立了一個(gè)專業(yè)性的監(jiān)護(hù)單位，并正式命名危重癥監(jiān)護(hù)病房。至 92 年，僅美國(guó)已大約有7434個(gè)這樣的治療單位。隨著icu 發(fā)展，根據(jù)醫(yī)院各臨床專科危重患者的需要，至今icu 常見(jiàn)的分類有呼吸監(jiān)護(hù)病房 (ricu) ，冠心病監(jiān)護(hù)病房 (cicu) ，外科監(jiān)護(hù)病房(sicu) 和內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房 (micu)。在少于 200 張病床的小型醫(yī)院中，一般只有中心性的icu 。現(xiàn)在，美國(guó)有專門(mén)執(zhí)照的危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生，其中2/3是內(nèi)科醫(yī)生，其余是麻醉科，兒科，和外科醫(yī)生。內(nèi)科醫(yī)生中，約90% 是肺科醫(yī)生，但沒(méi)有經(jīng)過(guò)多專業(yè)的訓(xùn)練或在其他的專門(mén)的icu 內(nèi)培訓(xùn)，因而 90 年美國(guó)危重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)建議

5、資格委員會(huì)要求參加工作的醫(yī)生必須有個(gè)月外科icu 輪訓(xùn)?！疚Ｖ匕Y監(jiān)護(hù)學(xué)(criticalcaremedicine)和 icu 】危重政監(jiān)護(hù)的定義是最大限度地確保病人的生存及隨后生命的質(zhì)量而采取及時(shí)的高質(zhì)量的和大量醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的一種醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)模式。80 年代就有學(xué)者估計(jì)在美國(guó)每年200 萬(wàn)死亡者中大約有1/3 是在 “他的真正死亡時(shí)間到來(lái)”之前死亡，而且其中有1/3 可以通過(guò)改進(jìn)復(fù)蘇技術(shù)的現(xiàn)代急癥醫(yī)學(xué)而得救。以 “復(fù)蘇 ”概念作基礎(chǔ)的危重癥救治，必然包含有“緊急或即時(shí)的復(fù)蘇”到 “延長(zhǎng)或強(qiáng)化的復(fù)蘇”的必然經(jīng)過(guò)。本世紀(jì)初期，脊髓灰質(zhì)炎使呼吸衰竭成為不能生存的同義詞。但是 “鐵肺 ”成功的救活了不少患者，

6、是醫(yī)學(xué)界看到了希望， 也認(rèn)識(shí)到了搶救設(shè)備和專業(yè)技術(shù)的重要性。在逐步了解各種循環(huán)，呼吸危重癥發(fā)生的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造了新儀器及開(kāi)展了一系列生命支持技術(shù)，延長(zhǎng)了氣管內(nèi)插管或切開(kāi)術(shù)，胸外心臟按壓術(shù)，心臟除顫術(shù)，心電監(jiān)測(cè)，起搏器的發(fā)明和安裝，床邊心導(dǎo)管術(shù)，血?dú)夥治?，先進(jìn)的人工呼吸1醫(yī) 料推薦機(jī)的發(fā)明及應(yīng)用等等。搶救復(fù)蘇術(shù)的不斷完善，延長(zhǎng)生命支持的能力不斷提高，使簡(jiǎn)單的“復(fù)蘇 ”發(fā)展成為 60 年代提出的危重癥監(jiān)護(hù)學(xué)(ccm) 的新概念。 而在 63 年第一個(gè) ccm 進(jìn)修醫(yī)生培訓(xùn)班出現(xiàn)在匹茲堡，不久成立了重病監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)。搶救危重病人的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)是：急癥搶救和重癥監(jiān)護(hù)，他們之間存在著若干密切的聯(lián)系，但又有本質(zhì)

7、的區(qū)別。 急救醫(yī)學(xué)的任務(wù)及工作重點(diǎn)在于現(xiàn)場(chǎng)搶救，運(yùn)送病人， 及醫(yī)院內(nèi)急診三部分。ccm主要以重癥監(jiān)護(hù)病房為工作場(chǎng)所，接受由急診科和院內(nèi)有關(guān)科室轉(zhuǎn)來(lái)的危重病人。工作的第一階段主要是院外現(xiàn)場(chǎng)急救系統(tǒng)工作，第二階段的工作是從急診室開(kāi)始，在現(xiàn)場(chǎng)初步被處理過(guò)后送來(lái)的患者按照醫(yī)院急診治療規(guī)范進(jìn)一步穩(wěn)定病情，再根據(jù)病情需要使用病床車轉(zhuǎn)送。分別送入手術(shù)室或 icu。部分已住院患者出現(xiàn)危急變化需作病床上復(fù)蘇，相當(dāng)于此階段急診室的工作。手術(shù)后危重患者人需進(jìn)入icu 。而病情穩(wěn)定的患者離開(kāi)icu 后到普通病房繼續(xù)治療和康復(fù)，則屬于第三階段工作。【icu 的特點(diǎn)和任務(wù)】所有的 icu 均有如下特點(diǎn)：救治極危重的患者，

8、擁有高尖科技和貴重的醫(yī)療儀器設(shè)備，有熟練掌握這些現(xiàn)代化儀器設(shè)備的專門(mén)醫(yī)療醫(yī)師人員隊(duì)伍。危重癥監(jiān)護(hù)早期的焦點(diǎn)是在于心肺損害的問(wèn)題。intensivecare原意是強(qiáng)化的或長(zhǎng)時(shí)間生命支持，以“心肺復(fù)蘇 ”(cpr)為基礎(chǔ)。 從基礎(chǔ)生命支持(bls) 到高級(jí)生命支持(als) ；此外也包括了緊急呼吸復(fù)蘇，緊急心臟復(fù)蘇至延續(xù)的或強(qiáng)化的呼吸復(fù)蘇和心臟復(fù)蘇。因而可以贏得時(shí)間，使病人自然的或通過(guò)藥物和外科治療恢復(fù)器官功能從而使傳統(tǒng)觀念認(rèn)為“臨床終末期 ”或“臨床死亡 ”的病人逆轉(zhuǎn)。1980 年 shoemaker 等也指出 “危重癥監(jiān)護(hù) ”這個(gè)概念已超越了在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中于生命威脅有關(guān)的所有內(nèi)容。 之所以命名為

9、危重癥的“監(jiān)護(hù) ”就是他有賴于對(duì)生命器官衰竭生理學(xué)機(jī)制的客觀評(píng)價(jià)，使治療手段得以發(fā)展， 并使解決生命威脅問(wèn)題而設(shè)立的生命支持系統(tǒng)能發(fā)揮最大效能。對(duì)危重癥病人從第一階段復(fù)蘇至運(yùn)送至icu 或手術(shù)室內(nèi)手術(shù)的全過(guò)程進(jìn)行嚴(yán)格有效的“監(jiān)護(hù) ”成為該學(xué)科的精髓?！緄cu 使用價(jià)值的評(píng)價(jià)】美國(guó)馬薩諸塞州總醫(yī)院張病床的內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房于1977年至1982年期間收治6680 例患者中， icu 患者的病死率為7.9% ，而全醫(yī)院包括icu 的為 13%。此外， safar 的另一個(gè)資料顯示，1973 年在美國(guó)俄例岡州大學(xué)中，當(dāng)各科獨(dú)立的icu 被一個(gè)多專業(yè)的icu 取代后， 衰竭患者的病死率從 30% 降到了 1

10、0% 。這是因?yàn)樗梢噪S意自動(dòng)的對(duì)不同狀況的患者安排麻醉醫(yī)生，內(nèi)科醫(yī)生，或外科醫(yī)生來(lái)及時(shí)處理。如何提高 icu 使用價(jià)值，一直是醫(yī)學(xué)界研究重點(diǎn)。在1986 年 knau 等總結(jié)了美國(guó)13 家醫(yī)院中病死率最低的 icu 的經(jīng)驗(yàn)。有四條：必須采用規(guī)范的治療途徑。有一個(gè)具有相當(dāng)權(quán)威的，可以處理出入院政策和協(xié)調(diào)各個(gè)醫(yī)務(wù)人員工作的有能力的領(lǐng)導(dǎo)者。護(hù)士要有相當(dāng)高的專業(yè)水平，掌握重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)和熟練各種醫(yī)療設(shè)備的使用。護(hù)士和醫(yī)生有十分強(qiáng)的協(xié)調(diào)關(guān)系?？傊Ｖ匕Y監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)是目前醫(yī)學(xué)界最新學(xué)科，icu已成為醫(yī)院中不可缺少的治療單位?！氨O(jiān)護(hù) ”是 icu 的精髓，集中處理危重患者的任務(wù)，決定了它的多專業(yè)性。規(guī)范化管理

11、對(duì)icu 發(fā)展有十分重要的意義。1980 年，美國(guó)危重病協(xié)會(huì)協(xié)調(diào)會(huì)議曾按功能和治療水平的不同把國(guó)內(nèi)的ICU 有低到高分為4 各等級(jí)。但由于 1 級(jí)過(guò)于簡(jiǎn)單，難以視為ICU ，故 ICU 實(shí)際上存在3 個(gè)級(jí)別，即iiii級(jí)。 i ， ii 級(jí)ICU 由于沒(méi)有設(shè)有專職的ICU 醫(yī)師， ICU 的干預(yù)治療能力是非常有限的。見(jiàn)圖1，顯然無(wú)法收容APACHE2,SPAS 評(píng)分較高的較危重的病人，而護(hù)士予病人的比例理所當(dāng)然的應(yīng)當(dāng)降低。勉強(qiáng)收治危重病人， 進(jìn)行危重管理， 將帶來(lái)嚴(yán)重后果。伴隨醫(yī)療法律及醫(yī)療保險(xiǎn)的高速發(fā)展以及醫(yī)療市場(chǎng)2醫(yī) 料推薦的競(jìng)爭(zhēng)激烈，將被淘汰。ICU 的人力配備是始終是一個(gè)icu 建設(shè)中

12、的重要問(wèn)題，我國(guó)ICU 起步晚，發(fā)展水平參差不齊，有時(shí) ICU 僅僅是作為醫(yī)院評(píng)級(jí)的擺設(shè)，因而icu 及危重醫(yī)學(xué)的發(fā)展無(wú)從談起。而icu 的創(chuàng)建者們也無(wú)法拿出一個(gè)完善的理論體系及建設(shè)模式，甚至無(wú)法確定ICU 的人員配備的結(jié)構(gòu)和數(shù)量，而 TISS治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)原來(lái)是通過(guò)干預(yù)的復(fù)雜度從而評(píng)估患者的危重度，現(xiàn)在主要用于評(píng)估工作人員的工作負(fù)荷及人力資源配備依據(jù)。因此用于我國(guó)目前ICU 建設(shè)的一個(gè)理論依據(jù)，又重要作用。圖 1 中： 10 以下護(hù)士與患者比1： 410 15 護(hù)士與患者比 1： 2。 515 以上護(hù)士與患者比 1： 1 1： 3ICU 的組織和建設(shè) :1、 ICU 的模式目前， ICU

13、存在多種模式，如專科ICU 或綜合 ICU ；全時(shí)服務(wù)的 ICU 或部分時(shí)間服務(wù)的 ICU 。專科 ICU 往往附屬于某一?？?，故一般來(lái)說(shuō)對(duì)本?？茊?wèn)題有較強(qiáng)的處理能力；部分時(shí)間服務(wù)的ICU 通常僅在正常工作時(shí)間有專職人員負(fù)責(zé)，其它時(shí)間則由病人原所在科的值班人員處理，這種ICU 可以減少 ICU 專業(yè)人員的配備。但從危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展需要來(lái)看，這兩種形式均不夠完善。作為一個(gè)獨(dú)立的專業(yè)，目前ICU 更傾向于向綜合性的，全專業(yè)化的方向發(fā)展。但在起步階段，如果條件不成熟也不妨先從專科或非全時(shí)服務(wù)ICU 開(kāi)始，或?qū)？?ICU 作為綜合 ICU 的補(bǔ)充。在我國(guó)，各地區(qū)、各醫(yī)院的條件差別懸殊，因此各類ICU 均

14、有其合理存在的基礎(chǔ)，很難而且也不應(yīng)當(dāng)強(qiáng)求某一固定模式。無(wú)論何種模式的ICU ，必須是以實(shí)踐危重病醫(yī)學(xué)為己任，離開(kāi)這一宗旨就不成其為 ICU 了。2、人員訓(xùn)練ICU 內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員要求具有強(qiáng)健的體魄、能適應(yīng)緊張的工作、有較高的業(yè)務(wù)素質(zhì)、較強(qiáng)的責(zé)任感和無(wú)私奉獻(xiàn)的精神。 在許多國(guó)家、 醫(yī)護(hù)人員在入崗前均需接受專業(yè)培訓(xùn)并取得資格證書(shū)。 目前，不少 SICU 主要由麻醉醫(yī)師管理，此與SICU 形成的歷史和 SICU 內(nèi)大量的處理與復(fù)蘇、循環(huán)和呼吸的問(wèn)題有關(guān)， 而這些問(wèn)題無(wú)疑是麻醉醫(yī)師所擅長(zhǎng)的，但并非由此即可以說(shuō)麻醉醫(yī)師完全可以勝任 SICU 工作。危重病醫(yī)學(xué)畢竟不是麻醉學(xué)，所涉及的問(wèn)題更復(fù)雜和廣泛。目前在

15、先進(jìn)國(guó)家已專門(mén)設(shè)有危重病醫(yī)學(xué)教育課程，一代新的專業(yè)化ICU 專家 intensivist已經(jīng)出現(xiàn)，并承擔(dān)ICU的重任。3 、 ICU 的規(guī)模和建制3醫(yī) 料推薦ICU 的床位數(shù)一般約占醫(yī)院總床位數(shù)的 l 2，但主要應(yīng)根據(jù)本院實(shí)際的危重病人數(shù)量確定。在一個(gè) ICU 內(nèi)，床位數(shù)以 8 10 張為宜，超過(guò) 12 張床位應(yīng)另設(shè) ICU ，否則將影響其有效性。不管何種模式的ICU ，做到 “在任何時(shí)間內(nèi)平均一個(gè)病人配備一個(gè)護(hù)士”始終是 ICU 追尋的目標(biāo)， 根據(jù)這個(gè)原則，病人與護(hù)士之比約為1 ：4.25 。與普通病房相比這個(gè)比例確實(shí)很高，但這是病人的病情和醫(yī)護(hù)人員沉重的工作負(fù)荷所決定的，因此應(yīng)盡可能保證，

16、否則會(huì)導(dǎo)致ICU 質(zhì)量下降。任何一個(gè) ICU 都會(huì)遇到病人不平衡的問(wèn)題，普遍的看法并不主張?jiān)贗CU 病人暫不充足時(shí)將醫(yī)護(hù)人員調(diào)離，因?yàn)閺娜婵此麄兊墓ぷ髫?fù)荷不輕。4 、 ICU 的職責(zé)及與專科間的關(guān)系專業(yè)化的ICU 是完全獨(dú)立的科室，ICU 醫(yī)師將全權(quán)負(fù)責(zé)病人的醫(yī)療工作。但同時(shí)ICU 又是高度開(kāi)放的、與專科聯(lián)系最廣泛和密切的科室，因此專科醫(yī)生應(yīng)參與并協(xié)助ICU 的治療，特別對(duì)專科問(wèn)題， 后者負(fù)有直接和主要的責(zé)任。一般要求?？漆t(yī)師每天至少一次巡視本?？频牟∪?，并向ICU 醫(yī)師提出要求和建議；ICU 醫(yī)師也有義務(wù)將病情和治療計(jì)劃詳細(xì)向?qū)？茍?bào)告，以取得理解和支持。無(wú)論在任何時(shí)候，ICU 醫(yī)師請(qǐng)求?？?/p>

17、會(huì)診時(shí)，?？漆t(yī)師均應(yīng)及時(shí)到場(chǎng)。對(duì)待ICU 切忌兩個(gè)極端：一是缺乏信任，指手劃腳，事事干預(yù)；二是完全依賴，將病人棄之不管。這兩種態(tài)度都是源于對(duì) ICU 的功能缺乏了解。5、 ICU 收容指征目前還沒(méi)有十分具體的ICU 收容指征， 主要憑借醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷。毫無(wú)疑問(wèn)， ICU 收治的是那些有嚴(yán)重并發(fā)癥或有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)的危重病人。但并非所有危重病人都有收容指征，他們只限于確能受益于加強(qiáng)治療從而獲得治愈可能的危重病人。而目前醫(yī)學(xué)尚被認(rèn)為不可救治的病例，如晚期腫瘤、腦死亡、臨終狀態(tài)等均不應(yīng)進(jìn)入ICU 。強(qiáng)調(diào)此點(diǎn)將直接涉及資源使用的合理性和 ICU 利用的有效性。無(wú)原則地?cái)U(kuò)大收容范圍，將意味著不

18、能確保對(duì)那些真正可以從ICU 獲益的危重病人的收容和救治。6、病人的收容與轉(zhuǎn)出任何需要進(jìn)入ICU 的病人原則上均應(yīng)僅由ICU 醫(yī)師會(huì)診后決定，或由專門(mén)的搶救組的負(fù)責(zé)人決定。反之，在ICU 醫(yī)師認(rèn)為病人應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)出時(shí)，任何?？凭坏靡匀魏谓杩诰苁詹∪?。對(duì)ICU 的收容與轉(zhuǎn)出制度必須有明確規(guī)定，否則就無(wú)法保障ICU 有限的床位的正常周轉(zhuǎn)和合理利用。(轉(zhuǎn)貼 )ICU 的人員要求：ICU 醫(yī)生可來(lái)源于麻醉科、急診科、外科或內(nèi)科。挑選有較豐富的臨床工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、良好的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、能熟練應(yīng)用各種精密儀器、善于鉆研及創(chuàng)新的中青年專業(yè)人員作為?？漆t(yī)生。ICU 醫(yī)生與病人之比為 1 2： 1。ICU 護(hù)士的篩選是十分嚴(yán)格的，危重患者多病情變化快，隨時(shí)有危及生命的可能，而2 4h 能夠觀察和直接得到第一手臨床資料的只有護(hù)士；當(dāng)病情突然改變時(shí)， 患者的生命在幾秒、幾分鐘內(nèi)通過(guò)瞬間診斷和處理被挽救，這常常被認(rèn)為是護(hù)士的職責(zé)。這種迅速的判斷能力是以豐富的臨床知識(shí)結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)的。 ICU 醫(yī)生所得到的關(guān)于病人病情發(fā)展、及是否需要修正治療方案的大量信息來(lái)源于護(hù)士。 即 ICU 護(hù)士是危重患者管理最直接、最主要的人員之一。 ICU 病室內(nèi)有一批優(yōu)秀的臨床護(hù)士，對(duì)醫(yī)生及病人來(lái)講都是十分重要的。ICU 護(hù)士多來(lái)自于外科、 麻醉科、 急診科和內(nèi)科。 不論對(duì)于 ICU ?？瓶蒲泄ぷ鞯?/p>