ICU發(fā)展及歷史

1、醫(yī) 料推薦重癥監(jiān)護病房與危重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)【引言】現(xiàn)代重癥監(jiān)護病房 （ intensivecareunit,icu) 是醫(yī)院中必不可少的醫(yī)療單位。 自 40 年代開始建立手術(shù)后恢復(fù)病房，特別是 62 年建立的冠心病危重病房，在搶救工作中取得顯著效果，導(dǎo)致危重癥監(jiān)護 (criticalcare)的概念應(yīng)用于有急性生命威脅的各種疾病和綜合癥患者的搶救，治療和護理工作中。高科技醫(yī)療儀器設(shè)備的發(fā)展亦為醫(yī)學(xué)科研和臨床診治技術(shù)的飛躍提供了強有力的基礎(chǔ)。根據(jù)醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的要求和醫(yī)院發(fā)展的規(guī)律，醫(yī)院必須建立起icu，集中危重患者，并采用高尖技術(shù)和醫(yī)療儀器設(shè)備進行監(jiān)護和診斷，治療。本文就此作一綜述?！緄cu 系統(tǒng)的建

2、立和發(fā)展】19 世紀中葉，南丁格爾在醫(yī)院手術(shù)室旁設(shè)立手術(shù)后病人恢復(fù)病房。為病人進行護理的時候提供住所，這不但被稱為護理學(xué)和醫(yī)院管理上的革命，而且，也被傳統(tǒng)觀念認為是icu 的起源。隨著發(fā)展，醫(yī)院規(guī)模逐步擴大，病房的功能也增加。1923 年 dandy 在 hopkins 醫(yī)院建立神經(jīng)外科病房，不但促進醫(yī)學(xué)專業(yè)化的發(fā)展，而且是較為危重的病人得到集中管理。二次大戰(zhàn)前，dandy和 cushing 建立起第一個 24 小時管理的術(shù)后恢復(fù)病房， 1950 年前后由麻醉科醫(yī)師向外科專業(yè)作了推廣。 20-50 年脊髓灰質(zhì)炎流行席卷世界，導(dǎo)致了延髓疾患呼吸衰竭通氣支持的需要。美國洛杉磯醫(yī)院用 50 多臺 “

3、鐵肺 ”（呼吸機）搶救呼吸衰竭的病人。同期為了救治大量呼吸肌麻痹的病人，高級麻醉師 ibsen在丹麥哥本哈根醫(yī)院里組織其包括醫(yī)療等多個專業(yè)的專家隊伍，在高水平的實驗室配合下建立起一個共有105 張病床的搶救單位，給病人進行手動式通氣。這個多學(xué)科的和先進的醫(yī)療單位就是現(xiàn)代完善的icu 的最早嘗試。幾年后，frank 和 john 在美國又建立起一個新型的心臟外科監(jiān)護病房，病房里設(shè)置了計算機監(jiān)護系統(tǒng)，系統(tǒng)工程師成為了監(jiān)護隊伍的一部分，護士隊伍也得到了發(fā)展，他們對icu 內(nèi)應(yīng)用的特殊技術(shù)有專門的經(jīng)驗，并在icu 內(nèi)各崗位擔任具體工作。 這導(dǎo)制護理學(xué)分支重癥監(jiān)護護理學(xué)的產(chǎn)生。58 年美國巴的摩爾醫(yī)院麻

4、醉科醫(yī)師safar也建立了一個專業(yè)性的監(jiān)護單位，并正式命名危重癥監(jiān)護病房。至 92 年，僅美國已大約有7434個這樣的治療單位。隨著icu 發(fā)展，根據(jù)醫(yī)院各臨床?？莆Ｖ鼗颊叩男枰?，至今icu 常見的分類有呼吸監(jiān)護病房 (ricu) ，冠心病監(jiān)護病房 (cicu) ，外科監(jiān)護病房(sicu) 和內(nèi)科監(jiān)護病房 (micu)。在少于 200 張病床的小型醫(yī)院中，一般只有中心性的icu ?，F(xiàn)在，美國有專門執(zhí)照的危重癥監(jiān)護醫(yī)生，其中2/3是內(nèi)科醫(yī)生，其余是麻醉科，兒科，和外科醫(yī)生。內(nèi)科醫(yī)生中，約90% 是肺科醫(yī)生，但沒有經(jīng)過多專業(yè)的訓(xùn)練或在其他的專門的icu 內(nèi)培訓(xùn)，因而 90 年美國危重癥監(jiān)護學(xué)會建議

5、資格委員會要求參加工作的醫(yī)生必須有個月外科icu 輪訓(xùn)。【危重癥監(jiān)護學(xué)(criticalcaremedicine)和 icu 】危重政監(jiān)護的定義是最大限度地確保病人的生存及隨后生命的質(zhì)量而采取及時的高質(zhì)量的和大量醫(yī)學(xué)監(jiān)護的一種醫(yī)學(xué)監(jiān)護模式。80 年代就有學(xué)者估計在美國每年200 萬死亡者中大約有1/3 是在 “他的真正死亡時間到來”之前死亡，而且其中有1/3 可以通過改進復(fù)蘇技術(shù)的現(xiàn)代急癥醫(yī)學(xué)而得救。以 “復(fù)蘇 ”概念作基礎(chǔ)的危重癥救治，必然包含有“緊急或即時的復(fù)蘇”到 “延長或強化的復(fù)蘇”的必然經(jīng)過。本世紀初期，脊髓灰質(zhì)炎使呼吸衰竭成為不能生存的同義詞。但是 “鐵肺 ”成功的救活了不少患者，

6、是醫(yī)學(xué)界看到了希望， 也認識到了搶救設(shè)備和專業(yè)技術(shù)的重要性。在逐步了解各種循環(huán)，呼吸危重癥發(fā)生的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造了新儀器及開展了一系列生命支持技術(shù)，延長了氣管內(nèi)插管或切開術(shù)，胸外心臟按壓術(shù)，心臟除顫術(shù)，心電監(jiān)測，起搏器的發(fā)明和安裝，床邊心導(dǎo)管術(shù)，血氣分析，先進的人工呼吸1醫(yī) 料推薦機的發(fā)明及應(yīng)用等等。搶救復(fù)蘇術(shù)的不斷完善，延長生命支持的能力不斷提高，使簡單的“復(fù)蘇 ”發(fā)展成為 60 年代提出的危重癥監(jiān)護學(xué)(ccm) 的新概念。 而在 63 年第一個 ccm 進修醫(yī)生培訓(xùn)班出現(xiàn)在匹茲堡，不久成立了重病監(jiān)護學(xué)會。搶救危重病人的兩個主要環(huán)節(jié)是：急癥搶救和重癥監(jiān)護，他們之間存在著若干密切的聯(lián)系，但又有本質(zhì)

7、的區(qū)別。 急救醫(yī)學(xué)的任務(wù)及工作重點在于現(xiàn)場搶救，運送病人， 及醫(yī)院內(nèi)急診三部分。ccm主要以重癥監(jiān)護病房為工作場所，接受由急診科和院內(nèi)有關(guān)科室轉(zhuǎn)來的危重病人。工作的第一階段主要是院外現(xiàn)場急救系統(tǒng)工作，第二階段的工作是從急診室開始，在現(xiàn)場初步被處理過后送來的患者按照醫(yī)院急診治療規(guī)范進一步穩(wěn)定病情，再根據(jù)病情需要使用病床車轉(zhuǎn)送。分別送入手術(shù)室或 icu。部分已住院患者出現(xiàn)危急變化需作病床上復(fù)蘇，相當于此階段急診室的工作。手術(shù)后危重患者人需進入icu 。而病情穩(wěn)定的患者離開icu 后到普通病房繼續(xù)治療和康復(fù)，則屬于第三階段工作?！緄cu 的特點和任務(wù)】所有的 icu 均有如下特點：救治極危重的患者，

8、擁有高尖科技和貴重的醫(yī)療儀器設(shè)備，有熟練掌握這些現(xiàn)代化儀器設(shè)備的專門醫(yī)療醫(yī)師人員隊伍。危重癥監(jiān)護早期的焦點是在于心肺損害的問題。intensivecare原意是強化的或長時間生命支持，以“心肺復(fù)蘇 ”(cpr)為基礎(chǔ)。 從基礎(chǔ)生命支持(bls) 到高級生命支持(als) ；此外也包括了緊急呼吸復(fù)蘇，緊急心臟復(fù)蘇至延續(xù)的或強化的呼吸復(fù)蘇和心臟復(fù)蘇。因而可以贏得時間，使病人自然的或通過藥物和外科治療恢復(fù)器官功能從而使傳統(tǒng)觀念認為“臨床終末期 ”或“臨床死亡 ”的病人逆轉(zhuǎn)。1980 年 shoemaker 等也指出 “危重癥監(jiān)護 ”這個概念已超越了在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中于生命威脅有關(guān)的所有內(nèi)容。 之所以命名為

9、危重癥的“監(jiān)護 ”就是他有賴于對生命器官衰竭生理學(xué)機制的客觀評價，使治療手段得以發(fā)展， 并使解決生命威脅問題而設(shè)立的生命支持系統(tǒng)能發(fā)揮最大效能。對危重癥病人從第一階段復(fù)蘇至運送至icu 或手術(shù)室內(nèi)手術(shù)的全過程進行嚴格有效的“監(jiān)護 ”成為該學(xué)科的精髓。【icu 使用價值的評價】美國馬薩諸塞州總醫(yī)院張病床的內(nèi)科監(jiān)護病房于1977年至1982年期間收治6680 例患者中， icu 患者的病死率為7.9% ，而全醫(yī)院包括icu 的為 13%。此外， safar 的另一個資料顯示，1973 年在美國俄例岡州大學(xué)中，當各科獨立的icu 被一個多專業(yè)的icu 取代后， 衰竭患者的病死率從 30% 降到了 1

10、0% 。這是因為它可以隨意自動的對不同狀況的患者安排麻醉醫(yī)生，內(nèi)科醫(yī)生，或外科醫(yī)生來及時處理。如何提高 icu 使用價值，一直是醫(yī)學(xué)界研究重點。在1986 年 knau 等總結(jié)了美國13 家醫(yī)院中病死率最低的 icu 的經(jīng)驗。有四條：必須采用規(guī)范的治療途徑。有一個具有相當權(quán)威的，可以處理出入院政策和協(xié)調(diào)各個醫(yī)務(wù)人員工作的有能力的領(lǐng)導(dǎo)者。護士要有相當高的專業(yè)水平，掌握重癥監(jiān)護技術(shù)和熟練各種醫(yī)療設(shè)備的使用。護士和醫(yī)生有十分強的協(xié)調(diào)關(guān)系?？傊Ｖ匕Y監(jiān)護醫(yī)學(xué)是目前醫(yī)學(xué)界最新學(xué)科，icu已成為醫(yī)院中不可缺少的治療單位。“監(jiān)護 ”是 icu 的精髓，集中處理危重患者的任務(wù)，決定了它的多專業(yè)性。規(guī)范化管理

11、對icu 發(fā)展有十分重要的意義。1980 年，美國危重病協(xié)會協(xié)調(diào)會議曾按功能和治療水平的不同把國內(nèi)的ICU 有低到高分為4 各等級。但由于 1 級過于簡單，難以視為ICU ，故 ICU 實際上存在3 個級別，即iiii級。 i ， ii 級ICU 由于沒有設(shè)有專職的ICU 醫(yī)師， ICU 的干預(yù)治療能力是非常有限的。見圖1，顯然無法收容APACHE2,SPAS 評分較高的較危重的病人，而護士予病人的比例理所當然的應(yīng)當降低。勉強收治危重病人， 進行危重管理， 將帶來嚴重后果。伴隨醫(yī)療法律及醫(yī)療保險的高速發(fā)展以及醫(yī)療市場2醫(yī) 料推薦的競爭激烈，將被淘汰。ICU 的人力配備是始終是一個icu 建設(shè)中

12、的重要問題，我國ICU 起步晚，發(fā)展水平參差不齊，有時 ICU 僅僅是作為醫(yī)院評級的擺設(shè)，因而icu 及危重醫(yī)學(xué)的發(fā)展無從談起。而icu 的創(chuàng)建者們也無法拿出一個完善的理論體系及建設(shè)模式，甚至無法確定ICU 的人員配備的結(jié)構(gòu)和數(shù)量，而 TISS治療干預(yù)評分系統(tǒng)原來是通過干預(yù)的復(fù)雜度從而評估患者的危重度，現(xiàn)在主要用于評估工作人員的工作負荷及人力資源配備依據(jù)。因此用于我國目前ICU 建設(shè)的一個理論依據(jù)，又重要作用。圖 1 中： 10 以下護士與患者比1： 410 15 護士與患者比 1： 2。 515 以上護士與患者比 1： 1 1： 3ICU 的組織和建設(shè) :1、 ICU 的模式目前， ICU

13、存在多種模式，如專科ICU 或綜合 ICU ；全時服務(wù)的 ICU 或部分時間服務(wù)的 ICU 。?？?ICU 往往附屬于某一專科，故一般來說對本專科問題有較強的處理能力；部分時間服務(wù)的ICU 通常僅在正常工作時間有專職人員負責，其它時間則由病人原所在科的值班人員處理，這種ICU 可以減少 ICU 專業(yè)人員的配備。但從危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展需要來看，這兩種形式均不夠完善。作為一個獨立的專業(yè)，目前ICU 更傾向于向綜合性的，全專業(yè)化的方向發(fā)展。但在起步階段，如果條件不成熟也不妨先從?？苹蚍侨珪r服務(wù)ICU 開始，或?qū)？?ICU 作為綜合 ICU 的補充。在我國，各地區(qū)、各醫(yī)院的條件差別懸殊，因此各類ICU 均

14、有其合理存在的基礎(chǔ)，很難而且也不應(yīng)當強求某一固定模式。無論何種模式的ICU ，必須是以實踐危重病醫(yī)學(xué)為己任，離開這一宗旨就不成其為 ICU 了。2、人員訓(xùn)練ICU 內(nèi)的醫(yī)護人員要求具有強健的體魄、能適應(yīng)緊張的工作、有較高的業(yè)務(wù)素質(zhì)、較強的責任感和無私奉獻的精神。 在許多國家、 醫(yī)護人員在入崗前均需接受專業(yè)培訓(xùn)并取得資格證書。 目前，不少 SICU 主要由麻醉醫(yī)師管理，此與SICU 形成的歷史和 SICU 內(nèi)大量的處理與復(fù)蘇、循環(huán)和呼吸的問題有關(guān)， 而這些問題無疑是麻醉醫(yī)師所擅長的，但并非由此即可以說麻醉醫(yī)師完全可以勝任 SICU 工作。危重病醫(yī)學(xué)畢竟不是麻醉學(xué)，所涉及的問題更復(fù)雜和廣泛。目前在

15、先進國家已專門設(shè)有危重病醫(yī)學(xué)教育課程，一代新的專業(yè)化ICU 專家 intensivist已經(jīng)出現(xiàn)，并承擔ICU的重任。3 、 ICU 的規(guī)模和建制3醫(yī) 料推薦ICU 的床位數(shù)一般約占醫(yī)院總床位數(shù)的 l 2，但主要應(yīng)根據(jù)本院實際的危重病人數(shù)量確定。在一個 ICU 內(nèi)，床位數(shù)以 8 10 張為宜，超過 12 張床位應(yīng)另設(shè) ICU ，否則將影響其有效性。不管何種模式的ICU ，做到 “在任何時間內(nèi)平均一個病人配備一個護士”始終是 ICU 追尋的目標， 根據(jù)這個原則，病人與護士之比約為1 ：4.25 。與普通病房相比這個比例確實很高，但這是病人的病情和醫(yī)護人員沉重的工作負荷所決定的，因此應(yīng)盡可能保證，

16、否則會導(dǎo)致ICU 質(zhì)量下降。任何一個 ICU 都會遇到病人不平衡的問題，普遍的看法并不主張在ICU 病人暫不充足時將醫(yī)護人員調(diào)離，因為從全面看他們的工作負荷不輕。4 、 ICU 的職責及與?？崎g的關(guān)系專業(yè)化的ICU 是完全獨立的科室，ICU 醫(yī)師將全權(quán)負責病人的醫(yī)療工作。但同時ICU 又是高度開放的、與專科聯(lián)系最廣泛和密切的科室，因此?？漆t(yī)生應(yīng)參與并協(xié)助ICU 的治療，特別對?？茊栴}， 后者負有直接和主要的責任。一般要求?？漆t(yī)師每天至少一次巡視本專科的病人，并向ICU 醫(yī)師提出要求和建議；ICU 醫(yī)師也有義務(wù)將病情和治療計劃詳細向?qū)？茍蟾?，以取得理解和支持。無論在任何時候，ICU 醫(yī)師請求?？?/p>

17、會診時，?？漆t(yī)師均應(yīng)及時到場。對待ICU 切忌兩個極端：一是缺乏信任，指手劃腳，事事干預(yù)；二是完全依賴，將病人棄之不管。這兩種態(tài)度都是源于對 ICU 的功能缺乏了解。5、 ICU 收容指征目前還沒有十分具體的ICU 收容指征， 主要憑借醫(yī)師的經(jīng)驗判斷。毫無疑問， ICU 收治的是那些有嚴重并發(fā)癥或有發(fā)生嚴重并發(fā)癥的潛在風險的危重病人。但并非所有危重病人都有收容指征，他們只限于確能受益于加強治療從而獲得治愈可能的危重病人。而目前醫(yī)學(xué)尚被認為不可救治的病例，如晚期腫瘤、腦死亡、臨終狀態(tài)等均不應(yīng)進入ICU 。強調(diào)此點將直接涉及資源使用的合理性和 ICU 利用的有效性。無原則地擴大收容范圍，將意味著不

18、能確保對那些真正可以從ICU 獲益的危重病人的收容和救治。6、病人的收容與轉(zhuǎn)出任何需要進入ICU 的病人原則上均應(yīng)僅由ICU 醫(yī)師會診后決定，或由專門的搶救組的負責人決定。反之，在ICU 醫(yī)師認為病人應(yīng)當轉(zhuǎn)出時，任何專科均不得以任何借口拒收病人。對ICU 的收容與轉(zhuǎn)出制度必須有明確規(guī)定，否則就無法保障ICU 有限的床位的正常周轉(zhuǎn)和合理利用。(轉(zhuǎn)貼 )ICU 的人員要求：ICU 醫(yī)生可來源于麻醉科、急診科、外科或內(nèi)科。挑選有較豐富的臨床工作實踐經(jīng)驗、良好的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、能熟練應(yīng)用各種精密儀器、善于鉆研及創(chuàng)新的中青年專業(yè)人員作為專科醫(yī)生。ICU 醫(yī)生與病人之比為 1 2： 1。ICU 護士的篩選是十分嚴格的，危重患者多病情變化快，隨時有危及生命的可能，而2 4h 能夠觀察和直接得到第一手臨床資料的只有護士；當病情突然改變時， 患者的生命在幾秒、幾分鐘內(nèi)通過瞬間診斷和處理被挽救，這常常被認為是護士的職責。這種迅速的判斷能力是以豐富的臨床知識結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)的。 ICU 醫(yī)生所得到的關(guān)于病人病情發(fā)展、及是否需要修正治療方案的大量信息來源于護士。 即 ICU 護士是危重患者管理最直接、最主要的人員之一。 ICU 病室內(nèi)有一批優(yōu)秀的臨床護士，對醫(yī)生及病人來講都是十分重要的。ICU 護士多來自于外科、 麻醉科、 急診科和內(nèi)科。 不論對于 ICU ?？瓶蒲泄ぷ鞯?/p>