心肌梗死講課

1、基本基本 知識(shí)知識(shí) 搶救搶救 治療治療 心梗心梗 護(hù)理護(hù)理 基本知識(shí)基本知識(shí) 一、概念一、概念 v 在在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈 血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn) 嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。臨床臨床 表現(xiàn)：表現(xiàn)：持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白 細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高、心細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高、心 電圖進(jìn)行性改變。電圖進(jìn)行性改變。常伴有心律失常、休克常伴有心律失常、休克 或心力衰竭、屬冠心病的嚴(yán)重類型。或心力衰竭、屬冠心病的嚴(yán)

2、重類型。 住院死亡率住院死亡率 v 建立建立CCU前為前為30%. v 建立建立CCU后惡性心率失后惡性心率失 常得到控制，降致常得到控制，降致15%. v 用用受體阻滯劑后為受體阻滯劑后為 12%. v 容栓治療降至容栓治療降至8% v 急診急診PTCA 降至降至5%以下以下 v 國(guó)內(nèi)普通醫(yī)院死亡率仍國(guó)內(nèi)普通醫(yī)院死亡率仍 在在12%左右。左右。 二、病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 病因和誘因病因和誘因 v病因病因 v誘因誘因 1.勞累勞累. 2.情緒激動(dòng)情緒激動(dòng). 3.嚴(yán)重疾病如：感嚴(yán)重疾病如：感 染、休克、消化染、休克、消化 道大出血、腦卒道大出血、腦卒 中、大手術(shù)等中、大手術(shù)等. 4.飽餐

3、等飽餐等. 急性心梗發(fā)病機(jī)理急性心梗發(fā)病機(jī)理 正常正常脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊 粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊 斑塊破潰斑塊破潰/ 裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成 心肌梗死心肌梗死 缺血性中風(fēng)缺血性中風(fēng) /TIA 危重的危重的 下肢缺血下肢缺血 臨床無(wú)癥狀臨床無(wú)癥狀 心血管死亡心血管死亡 年齡增長(zhǎng)年齡增長(zhǎng) 穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛 間歇性跛行間歇性跛行 不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性 心絞痛心絞痛 ACS ACS, 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征; TIA, 一過(guò)性腦缺血一過(guò)性腦缺血 發(fā)作發(fā)作 Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circul

4、ation 1990;82(Suppl II):II38, II46 脂質(zhì)池脂質(zhì)池 內(nèi)部?jī)?nèi)部 張力張力 外部切變力外部切變力 裂隙裂隙 大裂隙大裂隙 小裂隙小裂隙 Mural 血栓血栓 (不穩(wěn)定性心絞不穩(wěn)定性心絞 痛痛/ 非非ST段抬高性段抬高性 心肌梗死心肌梗死) 阻塞性血栓阻塞性血栓 (Q波性心肌梗死波性心肌梗死) 不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 薄的，破裂的 纖維帽及血栓 致密的巨噬 細(xì)胞浸潤(rùn) Boyle et al. 1997 Davies and Ho 1998 外膜 lipid core 脂核 血栓 不穩(wěn)定性冠心病 血栓形成并擴(kuò) 展進(jìn)入管腔及 斑塊 外膜 lipid core脂核 不穩(wěn)定

5、性冠心病 血小板聚積在 破裂/浸潤(rùn)的部位 三、病理三、病理 1、 冠狀動(dòng)脈病變冠狀動(dòng)脈病變 左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈：前降支前降支前間隔、前壁、下側(cè)壁和前乳頭前間隔、前壁、下側(cè)壁和前乳頭 肌肌 梗死。梗死。 回旋支回旋支高側(cè)壁、膈面、左房梗死。高側(cè)壁、膈面、左房梗死。 主干主干廣泛前壁心肌梗死。廣泛前壁心肌梗死。 右冠狀動(dòng)脈：下壁（膈面）、后壁梗死右冠狀動(dòng)脈：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死右室梗死 （1）左前降支閉塞：累及左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前）左前降支閉塞：累及左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前 間隔和二尖瓣前乳頭肌。間隔和二尖瓣前乳頭肌。 （2）右冠狀動(dòng)脈閉塞：引起左室膈面、后間隔、和右室梗

6、）右冠狀動(dòng)脈閉塞：引起左室膈面、后間隔、和右室梗 死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。 （3）左回旋支閉塞：引起左室高側(cè)壁、正后壁、左心房梗）左回旋支閉塞：引起左室高側(cè)壁、正后壁、左心房梗 死，死，10%左冠脈優(yōu)勢(shì)者可引起下壁梗死。左冠脈優(yōu)勢(shì)者可引起下壁梗死。 （4）左冠脈主干閉塞：引起廣泛前壁、高側(cè)壁、正后壁梗）左冠脈主干閉塞：引起廣泛前壁、高側(cè)壁、正后壁梗 死。死。 2、組織學(xué)改變、組織學(xué)改變 冠脈閉塞：冠脈閉塞： 2030min 心肌開(kāi)始?jí)男募￠_(kāi)始?jí)?112h 心肌凝固性壞死心肌凝固性壞死 12 w 開(kāi)始吸收、纖維化開(kāi)始吸收、纖維化 68 w 瘢痕愈合（瘢痕愈合（OM

7、I或愈合性心梗）或愈合性心梗） 心肌病變：冠狀動(dòng)脈閉塞后心肌病變：冠狀動(dòng)脈閉塞后2030分鐘被其供血的心肌即有分鐘被其供血的心肌即有 少數(shù)壞死，開(kāi)始了急性心梗的病理過(guò)程。少數(shù)壞死，開(kāi)始了急性心梗的病理過(guò)程。 由心內(nèi)膜向心外膜及周 邊擴(kuò)展 v壞死面積和時(shí)間的關(guān) 系 3、大體解剖分類、大體解剖分類 有有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）： 梗死累及室壁全層，可波及心包膜；梗死累及室壁全層，可波及心包膜； 無(wú)無(wú)Q波性心肌梗死（波性心肌梗死（NQMI）：）：小灶性心小灶性心 肌梗死、肌梗死、 心內(nèi)膜下心肌梗死（心內(nèi)膜下心肌梗死（ 95% 95% TnT（肌鈣蛋白）（肌鈣蛋白

8、）4-6 h24h10-14d96-100%92-97% AST（谷草轉(zhuǎn)氨（谷草轉(zhuǎn)氨 酶）酶） 6-12h 24-48h 3-5 d-低低 LDH（乳酸脫氫（乳酸脫氫 酶）酶） 8-10 h3-5 d 10 d-低低 AMI Enzymes 治療治療 v 原則是：保護(hù)和維持心臟功能，改善心肌 血液供應(yīng)，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞 范圍，及處理并發(fā)癥(1.乳頭肌功能失調(diào)或 斷裂2心臟破裂3.室壁膨脹瘤4.栓塞5.心肌 梗死后綜合征).防止猝死 搶救治療搶救治療 一、監(jiān)護(hù)和一般治療：一、監(jiān)護(hù)和一般治療： 1、監(jiān)護(hù)：監(jiān)護(hù)： 2、休息：體力和精神。休息：體力和精神。 3、吸氧：吸氧： 4、飲食：飲食：

9、 5、大小便通暢：大小便通暢： 二二.止痛：止痛： 1、哌替啶：哌替啶：50100 mg，im; 嗎啡：?jiǎn)岱龋?10 mg，ih。 2、安定：安定：510 mg，im 或或 iv。 3、硝酸甘油硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸異山梨醇、硝酸異山梨醇(5 10mg)含化或靜脈滴注。含化或靜脈滴注。 4、中藥：冠心蘇合丸、速效救心丸等含化或口中藥：冠心蘇合丸、速效救心丸等含化或口 服。服。 三、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)：三、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)： 四、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)：四、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)： PTCA 心絞痛心絞痛和和心肌梗塞心肌梗塞一旦發(fā)生，一旦發(fā)生， v首先讓病人安靜平臥或坐著休息，不要再 走動(dòng)

10、，更不要慌忙搬動(dòng)病人。如給平內(nèi)舌 下含硝酸甘油片不見(jiàn)效而痛未減輕時(shí)，應(yīng) 觀察病人脈搏是否規(guī)律，若有出冷汗、面 色蒼白和煩躁不安加重的情況，應(yīng)安慰病 人使之鎮(zhèn)靜，去枕平臥，有血壓表的可以 測(cè)量血壓。然后可請(qǐng)衛(wèi)生站或地段醫(yī)院醫(yī) 師出診，初步處理平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療 警惕不典型的發(fā)病表現(xiàn)：警惕不典型的發(fā)病表現(xiàn)： v有時(shí)心絞痛或心肌梗塞的癥狀很不典型， 如有的病人可出現(xiàn)反射性牙痛，也有的心 肌梗塞先發(fā)生胃痛。在病情平穩(wěn)恢復(fù)期要 防止病人過(guò)度興奮，使其保持穩(wěn)定的情緒， 適量的體力活動(dòng)，以預(yù)防病情的反復(fù) 心梗護(hù)理心梗護(hù)理 急性期需絕對(duì)臥床休息急性期需絕對(duì)臥床休息 v臥床期間應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。進(jìn)食、漱洗、大小 便

11、均要給予協(xié)助，盡量避免患者增加勞力。 以后可按病情逐漸增加活動(dòng)量。休養(yǎng)環(huán)境 應(yīng)安靜、舒適、整潔、室溫合適 恢復(fù)期的處理恢復(fù)期的處理 v可長(zhǎng)期口服阿斯匹林100mg日，潘生丁 50mg，每日3次，有抗血小板聚集，預(yù)防 再梗塞作用。廣譜血小板聚集抑制劑抵克 力得有減少血小板的粘附，抑制血小板聚 集和釋放凝血因子等作用，可預(yù)防心肌梗 塞后復(fù)發(fā)，劑量：250mg，每日12次， 口服。病情穩(wěn)定并無(wú)癥狀，34月后，體 力恢復(fù)，可酌情恢復(fù)部分輕工作，應(yīng)避免 過(guò)重體力勞動(dòng)或情緒緊張。 心梗康復(fù)活動(dòng)心?？祻?fù)活動(dòng) u患病天數(shù)患病天數(shù) 活動(dòng)內(nèi)容活動(dòng)內(nèi)容 u 1 臥床休息，床上被動(dòng)肢體活動(dòng)臥床休息，床上被動(dòng)肢體活動(dòng)

12、u 2 床上洗漱、主動(dòng)肢體活動(dòng)。床上洗漱、主動(dòng)肢體活動(dòng)。 u 3 床上坐起、進(jìn)餐床上坐起、進(jìn)餐 u 4 主動(dòng)坐起、進(jìn)餐主動(dòng)坐起、進(jìn)餐 u 5 床旁站立床旁站立5min，2/d，下床大便，下床大便 u 6 原地踏步原地踏步30min，3/d u 7 室內(nèi)慢行室內(nèi)慢行20m,2/d，入廁排便，入廁排便 u 8 步行步行50m,3/d u 912 步行步行100m200m,2/d 心肌梗塞的飲食心肌梗塞的飲食 飲食宜清淡飲食宜清淡 v要吃易消化、產(chǎn)氣少，含適量維生素的食 物如青菜、水果和豆制品等，每天保持必 需的熱量和營(yíng)養(yǎng)，少食多餐，避免因過(guò)飽 而加重心臟負(fù)擔(dān)，忌煙、酒。少吃含膽固 醇高的食物，如動(dòng)

13、物內(nèi)臟、肥肉和巧克力 等，有心功能不全和高血壓者應(yīng)限制鈉鹽 的攝入 一一. 急性期的飲食急性期的飲食 v為發(fā)病后3天內(nèi)，必須絕對(duì)臥床休息，一切活動(dòng)(包括進(jìn) 食)皆需專人護(hù)理。起病后13天，以流質(zhì)飲食為主， 可予少量菜水、去油過(guò)濾肉湯、紅棗泥湯、米湯、稀粥、 果汁、藕粉、口服補(bǔ)液等。凡脹氣、刺激溶液不宜吃， 如豆?jié){、牛奶、濃茶、咖啡等。補(bǔ)液總量約1000 1500毫升/24小時(shí)，分56次喂服。每天熱量500800 千卡為宜。避免過(guò)熱過(guò)冷，以免引起心律失常。食物中 的鈉、鉀、鎂，必須加以注意。一般建議低鹽飲食，尤 其是合并有心力衰竭的患者。但由于急性心肌梗塞發(fā)作 后，小便中常見(jiàn)鈉的丟失，故若過(guò)分限

14、制鈉鹽，也可誘 發(fā)休克。因此，必須根據(jù)病情適當(dāng)予以調(diào)整。此外，對(duì) 于不能口服的患者或者根據(jù)病情需要，尚可補(bǔ)充胃腸外 營(yíng)養(yǎng)。 二二.緩解期的飲食緩解期的飲食 v發(fā)病4天4周內(nèi)。隨著病情好轉(zhuǎn)，可逐步改為半流食 v，但仍應(yīng)少量多餐。急性后期總熱能可增加至4200 v5040千焦(10001200千卡)。膳食宜清淡、富有營(yíng)養(yǎng) v且易消化。 允許進(jìn)食粥、麥片、淡奶、瘦肉、魚(yú)類、 v家禽、蔬菜和水果。 34周后，隨著病人逐漸恢復(fù)活 動(dòng)，飲食也可適當(dāng)放松，但脂肪和膽固醇的攝入仍應(yīng) v控制，對(duì)伴有高血壓或慢性心力衰竭患者仍應(yīng)限鈉。 v肥胖者應(yīng)減食。飽餐(特別是進(jìn)食多量脂肪時(shí))應(yīng)當(dāng)避 v免，因它可引起心肌梗塞再

15、發(fā)作，這可能與餐后血脂 v增高，血液粘度增高引起局部血流緩慢，血小板易于 v凝集而致血栓形成有關(guān)。 三三.恢復(fù)期的飲食恢復(fù)期的飲食 v發(fā)病4周后，病情穩(wěn)定后，隨其活動(dòng)量的增 加。一般每天熱量可保持在10001200千 卡左右。足量的優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素則有利 于病損部位的修復(fù)。乳類蛋白、瘦肉、魚(yú) 類、蔬菜、水果等均可食用，特別是綠葉 蔬菜和水果是富含維生素C的食物，性質(zhì)疏 利通導(dǎo)，宜經(jīng)常攝食。每天的飲食中還要 含有一定量的粗纖維素，以保持大便通暢， 以免排便費(fèi)力。 避免肢體血栓形成及便秘避免肢體血栓形成及便秘 v對(duì)于臥床時(shí)間較長(zhǎng)的患者應(yīng)定期作肢體被 動(dòng)活動(dòng)，避免肢體血栓形成。由于臥床及 環(huán)境、排便

16、方式的改變，容易引起便秘。 要提醒病人排便忌用力過(guò)度，因排便用力 可增加心臟負(fù)荷，加重心肌缺氧而危及生 命，可給些輕瀉劑或開(kāi)塞露通便，便前可 給予口含硝酸甘油片或消心痛 心肌梗塞病人的健康指導(dǎo)心肌梗塞病人的健康指導(dǎo) v1、 心理指導(dǎo)心理指導(dǎo) 正確認(rèn)識(shí)心肌梗塞即不要失去安全感， 整日擔(dān)心，不敢活動(dòng)，心情憂郁，又不要 產(chǎn)生無(wú)所謂的心理。保持樂(lè)觀、愉快的情 緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。 2、 勞逸結(jié)合勞逸結(jié)合 v 心肌梗塞病人應(yīng)解除思想顧慮，不宜長(zhǎng)期臥 床休息。長(zhǎng)期臥床休息不但會(huì)減弱心肌的收縮力， 還會(huì)引起激發(fā)性血栓的危險(xiǎn)。要在有人陪伴的情 況下散步，打太極拳，做保健操，練氣功等。但 不要逆風(fēng)行走及快步

17、登高，秋冬季活動(dòng)時(shí)要注意 保暖。運(yùn)動(dòng)要適度，活動(dòng)時(shí)保持下列情況：A、 心率不超過(guò)110次/分鐘。B、無(wú)胸痛、呼吸困難或 過(guò)度疲勞。C、無(wú)心慌、胸悶。D、心電圖無(wú)進(jìn)一 步心肌缺血的改變。E、收縮壓上升不超過(guò) 22.6Kpa。如有異常情況，應(yīng)繼續(xù)保持安靜。病 人可根據(jù)自己體力恢復(fù)情況，34個(gè)月以后，酌 情恢復(fù)部分體力活動(dòng)，以后可恢復(fù)全天工作。 3、 合理飲食合理飲食 v A、 應(yīng)少食多餐，避免暴飲暴食。B、食物 結(jié)構(gòu)中應(yīng)給低脂肪、適量的蛋白、水果、高 維生素、高纖維素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。C、 應(yīng)調(diào)節(jié)飲食預(yù)防便秘。D、盡量少食鹽、茶、 咖啡，忌煙酒 4、 堅(jiān)持藥物治療堅(jiān)持藥物治療 v堅(jiān)持藥物治療，切

18、忌擅停服藥。定期門(mén)診 v咨詢、體檢。 出院指導(dǎo) 心肌梗塞恢復(fù)后什么時(shí)候可以上班心肌梗塞恢復(fù)后什么時(shí)候可以上班 v近來(lái)國(guó)外醫(yī)學(xué)家提出,人在心肌梗塞發(fā)作以后,休息 3個(gè)月左右對(duì)于從事手工操作的體力勞動(dòng)者來(lái)說(shuō)是 明智和合理的,但對(duì)于坐辦公室的人來(lái)說(shuō)可能不需 要這么長(zhǎng)的時(shí)間,一般休息68周就可以上班,體力 勞動(dòng)者如有中度以上的心肌梗塞必須調(diào)換工作,運(yùn) 輸重載物資駕駛員和公共汽車電車司機(jī)在心臟病 恢復(fù)后不能從操舊業(yè),一般來(lái)說(shuō),已經(jīng)患過(guò)心肌梗塞 的人恢復(fù)工作從新上班后,再也不宜從事過(guò)于緊張 的腦力和體力勞動(dòng),應(yīng)該在比較輕松的環(huán)境中安排 比較適宜的工作,以防心梗再次發(fā)生 LOGO 住院死亡率住院死亡率 v

19、建立建立CCU前為前為30%. v 建立建立CCU后惡性心率失后惡性心率失 常得到控制，降致常得到控制，降致15%. v 用用受體阻滯劑后為受體阻滯劑后為 12%. v 容栓治療降至容栓治療降至8% v 急診急診PTCA 降至降至5%以下以下 v 國(guó)內(nèi)普通醫(yī)院死亡率仍國(guó)內(nèi)普通醫(yī)院死亡率仍 在在12%左右。左右。 LOGO LOGO 心肌病變：冠狀動(dòng)脈閉塞后心肌病變：冠狀動(dòng)脈閉塞后2030分鐘被其供血的心肌即有分鐘被其供血的心肌即有 少數(shù)壞死，開(kāi)始了急性心梗的病理過(guò)程。少數(shù)壞死，開(kāi)始了急性心梗的病理過(guò)程。 由心內(nèi)膜向心外膜及周 邊擴(kuò)展 v壞死面積和時(shí)間的關(guān) 系 LOGO 3、大體解剖分類、大體解剖分類 有有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）： 梗死累及室壁全層，可波及心包膜；梗死累及室壁全層，可波及心包膜； 無(wú)無(wú)Q波性心肌梗死（波性心肌梗死（NQMI）：）：小灶性心小灶性心 肌梗死、肌