下肢靜脈曲張臨床路徑

1、下肢靜脈曲張臨床路徑一、下肢靜脈曲張臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10 : 183）行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3: 38.59）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）1. 明顯的臨床癥狀：肢體沉重感、乏力、脹痛、瘙癢等。2. 典型體征：靜脈迂曲擴(kuò)張、色素沉著、血栓性淺靜脈炎、皮膚硬化、潰瘍等。3排除下肢深靜脈功能不全及下肢深靜脈血栓病史。4.血管彩色多普勒超聲檢查或下肢靜脈造影檢查明確。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）。燒灼術(shù)。2. 手術(shù)方式：根據(jù)小腿靜脈曲

2、張的范圍和程度以及患者意愿選擇曲張靜脈切除/環(huán)形縫扎/透光刨吸/電凝/激光閉鎖 等不同手術(shù)方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-1O:I83 下肢靜脈曲張疾病編 碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-3天。1. 必須檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、下肢靜脈彩超2. 根據(jù)患者病情選擇：下肢靜脈造影、超聲心動(dòng)圖和肺功能檢查。（七）選擇用

3、藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物 的選擇，可選用革蘭氏陽性菌敏感的抗菌藥物，預(yù)防性用藥 時(shí)間為1-2天。（八）手術(shù)日為入院第 3-5天。1麻醉方式：硬膜外麻醉、硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯 麻醉或腰麻。2. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥。3. 輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 5-7天。1必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患者具體情況而定。2. 術(shù)后用藥：抗菌藥物按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，可選用革蘭氏陽性菌(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者體溫正常，傷口無感染跡象，能正常下床活動(dòng)。2. 沒有需要

4、住院處理的并發(fā)癥。(十一)變異及原因分析。1. 嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病可能對(duì)手術(shù)造成影響者，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間 會(huì)延長(zhǎng)。2. 術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥時(shí)， 住院恢復(fù)時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。適用對(duì)象：第一診斷為 下肢靜脈曲張(ICD-10 : 183)行手術(shù)治療(ICD-9-CM-3 : 38.59)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月曰出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天、下肢靜脈曲張臨床路徑表單住院第1天時(shí)間住院第2-3天主 要 診 療 工 作詢問病史、體格檢查病歷書寫開具化驗(yàn)和檢查單上級(jí)醫(yī)師查房及術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)日期上級(jí)醫(yī)師查房 元成術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估元成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查

5、房記錄等書與根據(jù)體檢以及輔助檢查結(jié)果討論制訂手術(shù) 萬案必要的相關(guān)科室會(huì)診 簽署手術(shù)同意書、自費(fèi)用品同意書、輸血同 意書等文件向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科疾病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、 感染性疾病篩查 胸片、心電圖、下肢血管彩超，必要時(shí)下肢靜脈造影、超聲心 動(dòng)圖、肺功能檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：必要的會(huì)診意見及處理明日準(zhǔn)備于硬膜外麻醉、硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔 聯(lián)合阻滯麻醉下行大隱靜脈 /小隱靜脈高 位結(jié)扎、抽剝或腔內(nèi)激光燒灼術(shù)小腿曲張 靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電凝/激光閉鎖治療術(shù)前禁食水備皮 術(shù)前用藥（

6、魯米那，阿托品）預(yù)防用藥抗菌藥物 一次性導(dǎo)尿包（必要時(shí)）主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境及設(shè)施告知手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)告知醫(yī)院規(guī)章制度入院護(hù)理評(píng)估宣傳教育及心理護(hù)理執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑心理護(hù)理病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-5天 （手術(shù)日）住院第4-6天 （術(shù)后第1天）主要診療工作手術(shù) 兀成手術(shù)記錄書與術(shù)后病程記錄書寫上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房術(shù)后病程記錄書寫查看患肢情況及傷口觀察生命體征變化重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：今日在硬膜外麻醉 /腰硬聯(lián)合麻醉下行 大隱靜脈/小隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝或 腔內(nèi)激光燒灼術(shù)小腿曲張靜脈切除/環(huán)縫/刨吸

7、/電凝/激光閉鎖治療下肢靜脈曲張術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 6小時(shí)后普食抬高患肢30度 口服腸溶阿司匹林觀察患肢血運(yùn)臨時(shí)醫(yī)囑：吸氧補(bǔ)液（視情況而定）抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑：普食二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：止嘔、止痛藥物根據(jù)情況決定是否補(bǔ)液主要護(hù)理工作觀察生命體征、胃腸道反應(yīng)及麻醉副作 用觀察患肢情況傷口滲出情況心理和生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患肢情況傷口滲出情況心理和生活護(hù)理病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-7天住院第6-8天住院第7 10天（術(shù)后第2天）（術(shù)后第3天）（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房術(shù)后病程記錄書寫查看患肢情況及傷口觀察生命體征變

8、化上級(jí)醫(yī)師查房術(shù)后病程記錄書寫查看患肢情況及傷口觀察生命體征變化上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行傷 口訐估，決疋疋否可以 出院完成出院記錄、病案首 頁、出院證明等文件交代出院后注意事項(xiàng)如 復(fù)查時(shí)間、出現(xiàn)手術(shù)相 關(guān)意外情況時(shí)的處理等重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理 普通飲食 臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：二/三級(jí)護(hù)理無特殊 臨時(shí)醫(yī)囑：視具體情況而定臨時(shí)醫(yī)囑：拆線、換藥出院帶藥主要護(hù)理工作指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患肢情況傷口滲出情況心理和生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患肢情況傷口滲出情況心理和生活護(hù)理指導(dǎo)辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽

9、名醫(yī)師簽名膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑 一、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10 : K80.0）行開腹膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3:51.22）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊(cè)（人民衛(wèi)生出版社， 2006年，第1版）、全國(guó)高等學(xué)校教材外科學(xué) （人民衛(wèi) 生出版社，2008年，第7版）。1. 癥狀：膽絞痛或上腹部隱痛、發(fā)熱、偶爾有黃疸。2. 體征：鞏膜可有黃染，可觸及腫大的膽囊，膽囊區(qū)壓痛，Murphy s 征（+）；3. 輔助檢查：B超、CT或MR懷疑或提示膽囊結(jié)石。4. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞

10、總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞百分比升高，偶見血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。（三）治療方案的選擇 根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊(cè)（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國(guó)高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。膽囊切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10 : K80.0膽囊結(jié)石合并膽囊 炎。2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查w 2天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、

11、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型；（3）腹部超聲； （4）心電圖、胸部X線平片2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查：血?dú)夥治?、肺功能測(cè)定、超聲心動(dòng)圖、腹部 CT等。（七）使用抗菌等藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反 復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2. 在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培 養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手 術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo) 本做細(xì)菌培養(yǎng)

12、及藥敏試驗(yàn)。3. 盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆 蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭 氧菌的藥物。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院W 3天。1. 麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2. 手術(shù)方式：開腹膽囊切除術(shù)。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5. 病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí) 行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 3-4天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2. 術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)200428

13、5號(hào)）執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征 象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋 腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧 菌的藥物。3. 嚴(yán)密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。4. 術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2. 恢復(fù)肛門排氣排便，可進(jìn)半流食。2.實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常3. 切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），可門診拆線。（十一）變異及原因分析。1. 術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相 關(guān)的診斷和治療。2. 不同意手術(shù)患者，退出本路徑。3. 術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝膽管結(jié)石和/或炎癥、膽管癌、肝

14、癌，則進(jìn) 入相應(yīng)路徑。4. 有并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。二、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10: K80.0 ）行開腹膽囊切除術(shù) （ICD-9-CM-3:51.22）患者姓名： 性別： _年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年 月曰出院日期：年 月曰 標(biāo)準(zhǔn)住院日：w 7天時(shí)間住院第1天住院第2大 （術(shù)前準(zhǔn)備日）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開化驗(yàn)單以及檢查單上級(jí)醫(yī)師查房初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目手術(shù)醫(yī)囑住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵

15、步驟、 術(shù)中注意事項(xiàng)等）向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注 意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品協(xié) 議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書必要時(shí)預(yù)約ICU重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功能、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、 感染性疾病篩查心電圖、胸片腹部B超必要時(shí)上腹部CT平掃+增強(qiáng) 必要時(shí)行血?dú)夥治觥⒎喂δ?、超聲心?dòng)圖 治療性使用抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥 治療性使用抗菌藥物 臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑： 常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)插管全身麻醉下或硬膜外 麻醉下行膽囊切除備皮藥物過敏試驗(yàn)

16、 術(shù)前禁食4-6小時(shí)，禁飲2-4小時(shí)必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備（清潔腸道、抗菌藥物）麻醉前用藥術(shù)前留置胃管和尿管術(shù)中特殊用藥病房帶藥（如抗菌藥物、胰島素等） 備血主要 護(hù)理 工作入院介紹入院評(píng)估健康教育服藥指導(dǎo)活動(dòng)指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：禁食禁飲靜脈采血患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)心理支持靜脈采血健康教育、服藥指導(dǎo)飲食：術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng) 備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備等術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天（手術(shù)日）住院第4天 （術(shù)后第1 日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主 要 診

17、療 工 作重占八、醫(yī)囑送患者入手術(shù)室 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命 體征手術(shù)保持各引流管通暢 解剖標(biāo)本，送病理檢 查長(zhǎng)期醫(yī)囑：急性膽囊炎常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理禁食臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前0.5小時(shí)使用抗 菌藥物液體治療相應(yīng)治療（視情況）麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬說明手術(shù)情況長(zhǎng)期醫(yī)囑：膽囊切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理禁食監(jiān)測(cè)生命體征記錄24小時(shí)液體出入量常規(guī)霧化吸入Bid胃管接負(fù)壓瓶吸引記量（酌情）腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量尿管接尿袋記尿量抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)血糖（視情況）必要時(shí)使用制酸劑及生長(zhǎng)抑素 臨時(shí)醫(yī)囑：吸氧液體治療術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化必要時(shí)查血尿淀粉酶、凝血功能 明晨查血常規(guī)

18、、生化和肝功能等上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀檢查手術(shù)傷口，更換敷料分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 長(zhǎng)期醫(yī)囑：（參見左列）患者既往基礎(chǔ)用藥腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨時(shí)醫(yī)囑：液體治療及糾正水電解質(zhì)失 衡更換手術(shù)傷口敷料必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療抗菌藥物使用主要 護(hù)理 工作術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管健康教育服藥指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：禁飲禁食指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)安排陪送患者入手心理支持病情無變異1.記錄2.有，原因:護(hù)士術(shù)后活動(dòng)：去枕平臥6小時(shí)，協(xié) 助改變體位及足部活動(dòng)禁食、禁飲靜脈采血密切觀察患者情況疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理

19、及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家屬）無 有，原因：1.2. 體位與活動(dòng)：協(xié)助翻身、取 半坐或斜坡臥位密切觀察患者病情變化及胃 腸功能恢復(fù)情況疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家屬）無 有，原因:1.2.簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5天 （術(shù)后第2 日）住院第6天 （術(shù)后第3 日）住院第7天 （出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況觀察引流量和顏色住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查上級(jí)醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況觀察引流量和顏色住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查上級(jí)醫(yī)師查房