18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度

1、。18 項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度XXXXXX精選資料，歡迎下載。18 項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度二、三級查房制度三、會診制度四、分級護(hù)理制度五、值班和交接班制度六、疑難病例討論制度七、危急重患者搶救制度八、術(shù)前討論制度九、死亡病例討論制度十、查對制度十一、手術(shù)安全核查制度十二、手術(shù)分級管理制度十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度十四、危急值報告制度十五、病歷管理制度十六、抗菌藥物分級管理制度十七、臨床用血審核制度十八、信息安全管理制度精選資料，歡迎下載。一、首診負(fù)責(zé)制度1. 首診負(fù)責(zé)制是指凡到醫(yī)院就診的病員， 首診的科室和醫(yī)師對病員的檢查、診斷、治療和搶救均應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的制度。2. 首診醫(yī)師應(yīng)

2、對所接診病員詳細(xì)詢問病史， 進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理， 做好病歷記錄，根據(jù)規(guī)定履行相應(yīng)報告制度。 經(jīng)檢診后，如屬本科疾病， 首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)處理； 如診治困難， 應(yīng)及時請上級醫(yī)師指導(dǎo)；如不屬本科疾病，或者同時存在其他?？萍膊r，應(yīng)及時請求會診，除參加會診的?？仆廪D(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對病員繼續(xù)進(jìn)行處理。3. 首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床頭交班， 共同檢診病員， 并做好記錄后方能下班。4. 首診醫(yī)師對急、危、重病員，應(yīng)根據(jù)搶救制度立即實(shí)施搶救，如不屬本科疾病， 應(yīng)一面搶救一面請他科醫(yī)師會診。 被邀請的醫(yī)師， 應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后應(yīng)接過病員按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救。5.

3、經(jīng)檢診或搶救后需要住院治療的急、 危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)向病房聯(lián)系， 病房不得拒絕收治。 如收治有困難時， 應(yīng)向醫(yī)務(wù)部或院總值班報告，協(xié)調(diào)處理。6. 凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情以及轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定，指定醫(yī)護(hù)人員護(hù)送入病房，或轉(zhuǎn)送他院。二、三級查房制度為了確保三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行， 各級臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)， 不斷提高醫(yī)療質(zhì)量， 提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級醫(yī)師查房制度。（一）查房頻次及時限1、科主任、副主任醫(yī)師查房每周至少 1 次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長等有關(guān)人員參加。 住院期間，對

4、一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院 48 小時內(nèi)完成。對危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時查房，并有查房記錄。2、主治醫(yī)師查房對一般病情患者的查房每日至少1 次，由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加， 住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)診療計(jì)劃。 對危重患者應(yīng)隨時查房，但至少不少于每日兩次。精選資料，歡迎下載。3、住院醫(yī)師對所管患者要全面負(fù)責(zé)， 對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示， 書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，出現(xiàn)情況及時報告上級醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。 參加科室值班。（二）查房基本規(guī)范1 、查房前，在交班會上應(yīng)明

5、確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免故此失彼。2 、下級醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報告、所需檢查器材等。3 、查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴(yán)格要求。4 、查房時應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言， 以免造成不良影響及后果。5 、查房時各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。 科主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側(cè)； 住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)， 與科主任醫(yī)師相對；護(hù)士長站立于床尾； 其余相關(guān)人員站于周圍， 但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分

6、的檢查空間。6 、帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。（三）查房內(nèi)容要求1、科主任、副主任醫(yī)師查房應(yīng)及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。 審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、 治療計(jì)劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況。 進(jìn)行必要的教學(xué)工作， 包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)， 重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。2、主治醫(yī)師查房要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查， 聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映、 傾聽患者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時上報上級醫(yī)

7、師或科主任。 對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。3 、住院醫(yī)師查房 要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術(shù)患者，同時有計(jì)劃地巡視一般患者。 審查各種檢查報告單， 分析檢查精選資料，歡迎下載。結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療的意見。 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況， 修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。 聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。 負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷， 幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見， 認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時向上級醫(yī)師報告。 負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容， 要求對危重患者隨時檢查

8、并記錄。三、會診制度（一）院內(nèi)會診制度1. 院內(nèi)各科室在診療過程中， 根據(jù)患者的病情需要或醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)定，需要邀請其他科室的醫(yī)師會診時， 應(yīng)經(jīng)過醫(yī)療組長或二線值班醫(yī)師同意，經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫會診單， 主管醫(yī)師或二線值班醫(yī)師簽名， 將會診單送達(dá)邀請科室。2. 應(yīng)邀科室接到會診單后， 應(yīng)派出主治醫(yī)師或醫(yī)療組長及時完成會診工作。緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理， 根據(jù)實(shí)際情況請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場處理。 一般會診應(yīng)在 24 小時（假節(jié)日在 48 小時內(nèi)）完成。緊急會診應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。3. 邀請會診醫(yī)師應(yīng)陪同會診醫(yī)師做好會診工作， 介紹患者情況、 提供相關(guān)資

9、料并協(xié)助完成會診工作， 做好會診記錄。會診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見。4. 各科室應(yīng)對會診工作情況及時進(jìn)行登記和評價， 作為科間評價和考核的依據(jù)。（二）邀請?jiān)和鈺\制度1 、各科室在診療過程中， 根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會診時， 應(yīng)經(jīng)科主任同意， 經(jīng)治醫(yī)療組應(yīng)向患者說明會診目的及費(fèi)用等情況， 征得患者同意后，簽署會診知情同意單，填寫會診申請單報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。 當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時， 應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。2 、會診申請單內(nèi)容應(yīng)包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間

10、、費(fèi)用。醫(yī)務(wù)部接到會診申請單后加蓋醫(yī)務(wù)部公章， 電話聯(lián)系被邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部精選資料，歡迎下載。門，并書面?zhèn)髡鏁\單。接到對方確認(rèn)后，通知邀請科室完善相關(guān)資料，做好接待和配合會診醫(yī)師的準(zhǔn)備工作。3 、有下列情形之一的，科室不得提出會診邀請（ 1）會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的；（ 2）我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；（ 3）會診超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；（ 4）各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。4 、會診費(fèi)根據(jù)醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5 、邀請會診時原則上由科主任主持，科主任外出或因工作原因無法主持時，應(yīng)委托副主任或醫(yī)療組長主持，

11、經(jīng)管醫(yī)療組長及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同參加會診工作， 涉及需要檢查治療或者手術(shù)時， 應(yīng)邀請相關(guān)科室參加會診工作，特殊情況由醫(yī)務(wù)部或業(yè)務(wù)副院長主持會診工作。6 、會診結(jié)束后， 醫(yī)務(wù)部和邀請科室應(yīng)對會診情況進(jìn)行登記備案， 并將會診情況通報應(yīng)邀會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）應(yīng)邀外出會診制度1 、醫(yī)院或各科室接到會診邀請后，在不影響本院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下， 由醫(yī)務(wù)部會商相關(guān)科主任及時安排醫(yī)師外出會診。 對于外出會診可能影響我院正常業(yè)務(wù)工作， 但確因特殊需要的情況下， 由業(yè)務(wù)副院長或院長批準(zhǔn)。2 、接受會診邀請或者不能派出會診醫(yī)師時，醫(yī)務(wù)部應(yīng)及時通知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3 、醫(yī)務(wù)科決定派出會診醫(yī)師后，應(yīng)及時填寫外

12、出會診通知單，通知會診醫(yī)師執(zhí)行會診任務(wù)，為會診醫(yī)師提供必要的幫助。4 、醫(yī)師外出會診嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報酬， 不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。5 、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作的，應(yīng)當(dāng)及時、如實(shí)告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會診。發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者， 或者難以保障會診質(zhì)量和安全的， 應(yīng)當(dāng)建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。 如果患者擬轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治，應(yīng)事前通知相關(guān)科室或者醫(yī)務(wù)科做好相應(yīng)準(zhǔn)備。精選資料，歡迎下載。6 、醫(yī)師外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故

13、爭議，由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的規(guī)定處理。必要時我院協(xié)助處理。7 、醫(yī)師在會診結(jié)束返回我院 2 個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室和醫(yī)務(wù)部，并將外出會診通知回執(zhí)交回醫(yī)務(wù)部。8 、班外時間緊急會診邀請由總值班報告值班領(lǐng)導(dǎo)或者醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人根據(jù)上述原則處理。（四）會診管理制度1 、我院會診管理由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。2 、醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)會診管理工作， 完善會診登記， 建立會診管理檔案，定期或者不定期進(jìn)行會診情況的科間評價， 將會診情況與科室、 醫(yī)師的考核工作相結(jié)合。3 、醫(yī)師違反規(guī)定， 擅自外出會診或者在會診中違反相關(guān)法律、 法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、 常規(guī)，由醫(yī)務(wù)部記入醫(yī)師考核檔案， 情節(jié)嚴(yán)重

14、的依法嚴(yán)肅處理。4 、會診收入納入醫(yī)院財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，會診收費(fèi)和醫(yī)師會診報酬按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5 、醫(yī)師接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動或者參加緊急救援行動的不適應(yīng)本辦法規(guī)定。四、分級護(hù)理制度（一）特級護(hù)理1. 病情依據(jù)（1）病情危重，隨時需要進(jìn)行搶救的患者。（2）各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者。（3）嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。2. 護(hù)理要求（1） 除患者突然發(fā)生病情變化外， 必須進(jìn)入搶救室或監(jiān)護(hù)室， 根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員護(hù)理。（2）嚴(yán)密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄 24 小時出入量。（3）制定護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)

15、， 有完整的特護(hù)記錄， 詳細(xì)記錄患者的病情變化。精選資料，歡迎下載。（4）重癥患者的生活護(hù)理均由護(hù)理人員完成。（5）備齊急救藥品和器材， 用物定期更換和消毒， 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。（二）一級護(hù)理1. 病情依據(jù)（ 1）重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者。（ 2）生活一部分可以自理、但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2. 護(hù)理要求（ 1）隨時觀察病情變化，根據(jù)病情及醫(yī)囑定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及記錄 24 小時出入量。（ 2）重癥患者的生活護(hù)理應(yīng)由護(hù)理人員完成。（ 3）定時巡視病房，隨時做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。（三）二級護(hù)理1. 病情依據(jù)（1）急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需

16、臥床休息的患者。（2）慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。2. 護(hù)理要求（1）定時巡視患者， 掌握患者的病情變化， 按常規(guī)給測量體溫、 脈搏、呼吸、血壓。（2）協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進(jìn)行生活護(hù)理。（四）三級護(hù)理1. 病情依據(jù)生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。2. 護(hù)理要求（1）按常規(guī)為患者測體溫、脈搏、呼吸、血壓。（2）定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。五、值班和交接班制度（一）醫(yī)師值班、交接班制度1. 為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進(jìn)行， 各科室必須建立和完善值班、 交接班制度。精選資料，歡迎下載。2. 各科室值班、 排班工作由科主任負(fù)責(zé)。 科室排班可以周安排， 也可以月安排

17、。排班表一式兩份，一份留科室，一份送院辦公室。值班人員一經(jīng)確認(rèn)，無特殊情況、未經(jīng)許可不準(zhǔn)個人私自換班。3. 值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨(dú)立勝任本職工作能力。 在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、 見習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立值班。具有注冊執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后，由科主任審簽后報醫(yī)務(wù)部審核， 獲得階段性處方權(quán)后方可獨(dú)立值班。4. 臨床科室值班原則上應(yīng)實(shí)行三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制， 不具備條件的科室可以實(shí)行二線醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師 （或總住院醫(yī)師） 或以上資格人員擔(dān)任， 二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任， 三線值班醫(yī)師由主任、 副主任醫(yī)師資格

18、人員擔(dān)任。 一線和二線值班醫(yī)師必須堅(jiān)守工作崗位；三線醫(yī)師實(shí)行聽班制，但必須去向明確、通訊暢通。5. 醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。 人員配備、開展工作應(yīng)滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨(dú)立值班，疑難報告有上級醫(yī)師審核。6. 值班醫(yī)（技）師必須堅(jiān)守工作崗位，履行崗位職責(zé)，因手術(shù)、急會診等工作需要離開病區(qū)， 應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護(hù)士交代去向， 以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班醫(yī)師實(shí)行聽班制度，但必須方位明確、通訊暢通、隨請隨到。7. 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作， 可在正常班下班前一小時用膳， 但必須在正常班下班前 15 分鐘到達(dá)病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作，危重病人、當(dāng)日術(shù)后病人必須進(jìn)行床邊交班。 值班

19、技師應(yīng)對設(shè)備情況與正常班人員進(jìn)行交接。 接班人員未及時到崗， 交班人員不準(zhǔn)離開崗位， 應(yīng)將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。8. 值班醫(yī)師在值班期間進(jìn)行的醫(yī)療處置工作必須及時做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本， 各級值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認(rèn)，次晨早會上進(jìn)行集體交班。 值班技師應(yīng)將設(shè)備運(yùn)行情況記錄簽字后進(jìn)行集體交班。（二）護(hù)理值班、交接班制度1. 值班人員必須堅(jiān)守崗位， 履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、 護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。精選資料，歡迎下載。2. 每班必須按時交接班，接班者提前 5-10 分鐘到病房，清點(diǎn)物品、閱讀病室交班報告、護(hù)理記錄、交班記事本。在接班者

20、未接清楚之前，交班者不得離開崗位。3. 值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作， 寫好病室交班報告及各項(xiàng)護(hù)理記錄， 處理好用過的物品。 遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待， 與接班者共同做好交接班工作后方可離去。 白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備， 如搶救藥品及搶救用物、呼吸機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。4. 交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時， 應(yīng)立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題， 應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。 接班后因交接不清， 發(fā)生差錯事故或物品遺失應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。5. 交接班內(nèi)容及要求：（1）交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)

21、日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、寫出書面病室交班報告、護(hù)理記錄、留送各種標(biāo)本完成情況。（2）床頭交班查看危重、 搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護(hù)理執(zhí)行情況。（3）交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。（ 4）接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對。六、疑難病例討論制度1. 疑難病例討論目的在于盡早明確診斷， 制定最佳治療方案， 提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。2. 凡入院

22、2 周以上診斷不明或者療效較差的病例； 住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變； 病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾??； 病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。精選資料，歡迎下載。3. 討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定， 科主任或醫(yī)療組長主持， 本科醫(yī)師、護(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士參加， 必要時邀請相關(guān)科室專家參加， 特殊情況也可邀請職能部門、 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。 進(jìn)修、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會。4. 討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備， 必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員； 討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、 病

23、情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情， 提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問題； 參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議； 最后由主持人進(jìn)行總結(jié)， 并確定進(jìn)一步診療方案。 討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。5. 討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存質(zhì)量管理手冊備查。七、危急重患者搶救制度1. 為及時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率制定本制度。2. 搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師資格或以上人員主持。 接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病員病情危重應(yīng)立即進(jìn)行搶救， 同時將情況報告上級醫(yī)師。 各級醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕急救處置。3. 搶救過程中需請他科會診或者協(xié)助搶救，應(yīng)及時邀請相關(guān)科室參加，緊

24、急情況可以口頭或者電話通知。4. 各科室接到搶救急會診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場參加搶救工作， 主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時會診， 應(yīng)由總住院醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場參加搶救， 同時將情況向上級醫(yī)師匯報， 上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時到達(dá)現(xiàn)場，指導(dǎo)搶救工作。5. 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)， 執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程， 尊重患者及家屬的知情同意權(quán)， 嚴(yán)防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。6. 因緊急搶救實(shí)施口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，確定無誤后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時補(bǔ)開醫(yī)囑。7. 搶救過程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時、 詳實(shí)、準(zhǔn)確記錄，搶救

25、過程中來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)補(bǔ)記。精選資料，歡迎下載。8. 對于不宜搬動的急危重病員應(yīng)就地進(jìn)行搶救， 待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至相應(yīng)病房進(jìn)一步處理，對立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病房醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班， 需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。9. 遇重大搶救、突發(fā)公共事件應(yīng)按照相關(guān)預(yù)案的規(guī)定及時報告， 組織搶救。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時應(yīng)向有關(guān)部門報告。10. 各科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌，整理補(bǔ)充，班班清點(diǎn)交接，確保齊全完備，隨時可用。11. 科主任、護(hù)士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總

26、結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。八、術(shù)前討論制度1. 術(shù)前討論是防止疏忽、 差錯，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一， 必須認(rèn)真執(zhí)行。手術(shù)前討論在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成時進(jìn)行， 也是對術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。2. 凡大、中型手術(shù)以及新開展的手術(shù)， 均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。 急診手術(shù)時間不允許進(jìn)行術(shù)前討論， 中型手術(shù)由主治醫(yī)師以上確定手術(shù)方案， 大型手術(shù)由副主任醫(yī)師以上或科主任確定手術(shù)方案。3. 中型手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長主持， 本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加， 特殊情況應(yīng)提交科室討論。 大型較復(fù)雜疑難和新開展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持， 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長、

27、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加， 并根據(jù)病情邀請相關(guān)專家參加。特殊病例需有院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。4. 術(shù)前討論應(yīng)取得麻醉醫(yī)師會診意見或邀請麻醉醫(yī)師參加。5. 術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進(jìn)行。 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作， 負(fù)責(zé)在討論中匯報病情， 提供有關(guān)資料， 做好討論記錄和登記。參加人員應(yīng)對手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外及防范措施、 術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對性意見和建議， 充分進(jìn)行討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。6. 討論記錄由主管醫(yī)師審簽， 一式兩份，一份附病歷存檔， 一份存質(zhì)量管理手冊備查。精選資料，歡迎下載。九、死亡病例討論制度1. 為總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)，

28、提高搶救成功率， 降低臨床死亡率制定本制度。2. 死亡病例均應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論， 尸檢病例待病理報告后一周內(nèi)完成，特殊死亡病例根據(jù)實(shí)際情況及時討論。3. 討論由科主任或醫(yī)療組長主持， 必要時由醫(yī)療行政部門組織， 科室或醫(yī)療組全體醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士及相關(guān)人員參加。4. 討論中由經(jīng)管醫(yī)師匯報病情、 診療與搶救經(jīng)過及死因診斷， 本組上級醫(yī)師和參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充。 參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進(jìn)行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。5. 討論記錄由主管醫(yī)師審簽， 一式兩份，一份附病歷存檔， 一份存質(zhì)量

29、管理手冊備查。十、查對制度（一）臨床查對制度1. 開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關(guān)信息資料，加以核實(shí)。2. 執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置前查；對床號、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。同時應(yīng)檢查藥品的質(zhì)量和有效期，注意藥物配伍禁忌，詢問有無過敏史。3. 搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時， 執(zhí)行者必須口頭復(fù)誦一遍， 核對無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。4. 采集標(biāo)本時應(yīng)查對患者姓名、 性別、床號與標(biāo)本標(biāo)簽相符， 標(biāo)本質(zhì)量與檢查要求

30、相符，在規(guī)定的時限內(nèi)及時送檢。（二）輸血查對制度1. 確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管， 當(dāng)面核對患者姓名、性別、病案號、門急診 / 病室、床號、血型和診斷，采集血樣。精選資料，歡迎下載。2. 醫(yī)護(hù)人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科時，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。3. 輸血科交叉配血要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者 ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者 Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時 Rh(D)檢查可除外），正確無誤時進(jìn)行交叉配血。4. 輸血科兩人值班時，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對， 一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，準(zhǔn)確無誤后填寫配

31、血試驗(yàn)結(jié)果。5. 配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血， 取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診 / 病室、床號、血型有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果， 以及保存血的外觀等， 準(zhǔn)確無誤時， 雙方共同簽字后方可發(fā)出。6. 血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：標(biāo)簽破損、漏血；血液中有明顯凝塊； 血漿呈乳糜狀或暗灰色； 血漿中有明顯氣泡、 絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血； 紅細(xì)胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。7. 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。8. 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患

32、者床旁核對患者姓名、 性別、年齡、病案號、門急診 / 病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。（三）手術(shù)查對制度1. 手術(shù)前接病員時應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單與病歷資料一起查對病員的姓名、性別、科別、床號、診斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。2. 手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師應(yīng)再次查對病員的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3. 手術(shù)中切除責(zé)任病灶或器官時， 應(yīng)再次核實(shí)，確認(rèn)無誤后方可實(shí)施切除手術(shù)。4. 術(shù)中輸血遵照輸血查對制度執(zhí)行， 術(shù)中用藥遵照臨床用藥查對制度執(zhí)行。精選資料，歡迎下載。5. 凡進(jìn)行體腔或者深部組織手術(shù)， 應(yīng)在

33、術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有輔料和器械數(shù)，由手術(shù)護(hù)士簽字確認(rèn)。6. 術(shù)中切除或者留取的標(biāo)本應(yīng)與標(biāo)簽、 病歷、病理申請單一同核對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號等基本信息以及標(biāo)本的名稱、部位、數(shù)量，及時送檢。7. 術(shù)后病員送回復(fù)蘇室、 病室或者監(jiān)護(hù)室時， 交接雙方應(yīng)再次對病員的基本信息、生命體征、用藥情況進(jìn)行查對交接。（四）發(fā)藥查對制度1. 藥學(xué)人員調(diào)劑處方前應(yīng)對處方用藥的適宜性進(jìn)行查對審核： 對規(guī)定必須做皮試的藥物， 處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定； 處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。2. 藥學(xué)人員調(diào)劑處

34、方時應(yīng)做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。3. 藥學(xué)人員對麻醉、 精神藥品處方的查對處方顏色是否正確， 處方內(nèi)容是否齊全， 處方劑量是否超限， 處方與病歷是否相符， 處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。（五）醫(yī)技檢查查對制度1. 臨床檢驗(yàn)、病理檢查，應(yīng)對接受的標(biāo)本進(jìn)行查對：姓名、性別、病案號、門急診 / 病室、床號、檢查目的、標(biāo)本質(zhì)量和數(shù)量，檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)該經(jīng)過指定的人員審核后發(fā)報告， （急診單人值班時， 值班人員應(yīng)對結(jié)果認(rèn)真審核，必要時再次核實(shí)后發(fā)報告） ，病理診斷應(yīng)經(jīng)過主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報告。發(fā)送

35、報告時，應(yīng)查對科別，避免錯送，送達(dá)時應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對簽收。2. 影像、功能檢查時，應(yīng)對病員的姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進(jìn)行查對。檢查結(jié)果應(yīng)經(jīng)審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應(yīng)查對科別，避免錯送，送達(dá)時應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對簽收。（六）供應(yīng)室查對制度1. 接受器械包時查對名稱、 核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及初步清潔處理情況。精選資料，歡迎下載。2. 準(zhǔn)備器械包時，查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。3. 滅菌時查對溫度、壓力、時間，滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。4. 發(fā)器械包時，查對名稱、數(shù)

36、量、以及消毒滅菌日期。十一、手術(shù)安全核查制度（一）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方 ( 以下簡稱三方 ) ，分別在麻醉實(shí)施前、 手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。（二）本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。（三）手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。（四）手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持， 三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表。（五）實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。1 、麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)示

37、、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、 術(shù)前備血情況、 假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。2 、手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示， 并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。 手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。3 、患者離開手術(shù)室前： 三方共同核查患者身份 （姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。4 、三方確認(rèn)后分別簽名。（六）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后

38、方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。（七）術(shù)中用藥、輸血的核查： 由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下 達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)核查。精選資料，歡迎下載。（八）住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。（九）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。（十）醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理， 提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。十二、手術(shù)分級管理制度（一） 為了確保手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量 , 規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作

39、管理 , 防范醫(yī)療事故，根據(jù)鄂爾多斯市衛(wèi)計(jì)委制定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作技術(shù)分級與分類管理參考規(guī)范（試行）制定本制度。（二） 手術(shù)分級：手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度分為四級：（ 1） 四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。（ 2） 三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。（ 3） 二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。（ 4） 一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。（三）手術(shù)醫(yī)師分級：（ 1）住院醫(yī)師：住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作

40、 3 年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師 : 從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以上。（ 2）主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年以上。（ 3）副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作 3 年以上者。（ 4） 任醫(yī)師：主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作 3 年以內(nèi)。資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作 3 年以上。精選資料，歡迎下載。（ 5）根據(jù)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制規(guī)定，上級醫(yī)師有指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師的責(zé)任和義務(wù)。（四） 醫(yī)師手術(shù)權(quán)限： 各級醫(yī)師確定主持某級手術(shù)前，要在上級醫(yī)師指導(dǎo)（本院或外院進(jìn)修）下至少主持完成 1

41、0 例以上的病例并經(jīng)考核合格。（各?？频木唧w完成例數(shù)由科室根據(jù)專科特點(diǎn)、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)）（ 1）住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。（ 2）高年資住院醫(yī)師：可主持一級手術(shù)。在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。（ 3）主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)。（ 4）高年資主治醫(yī)師：經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，可主持三級手術(shù)。（ 5）副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。（ 6）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指下或根據(jù)實(shí)際情況可主持一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。（ 7）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新

42、項(xiàng)目手術(shù)。（ 8）資深主任醫(yī)師：主持四級手術(shù)及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)和一般科研項(xiàng)目手術(shù)，經(jīng)主管部門批準(zhǔn)主持高風(fēng)險科研項(xiàng)目手術(shù)。（ 9）新調(diào)入聘任的各級醫(yī)師獨(dú)立開展手術(shù)前應(yīng)有高一級的醫(yī)師帶教考核后參照上述原則核定權(quán)限。資深主任醫(yī)師可由醫(yī)院管理委員會考核認(rèn)定。（ 10）進(jìn)修醫(yī)師根據(jù)進(jìn)修醫(yī)師管理規(guī)定， 由科室根據(jù)其職稱和實(shí)際能力經(jīng)考核后參照上述原則確定手術(shù)權(quán)限并報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)執(zhí)行。（ 11）外請專家會診手術(shù)根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定執(zhí)行。（五） 資格準(zhǔn)入手術(shù)權(quán)限： 各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限除符合上述要求外，同時必須符合各級衛(wèi)生行政部門制定的技術(shù)準(zhǔn)入資格。（六）手術(shù)審批權(quán)限：（1）常規(guī)手術(shù)：四級手術(shù)由科主任審批

43、； 三級手術(shù)由科主任或主任醫(yī)師審批；二級手術(shù)由副主任醫(yī)師以上審批； 一級手術(shù)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批。（2）資格準(zhǔn)入手術(shù)：根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定執(zhí)行。精選資料，歡迎下載。（3）急診手術(shù)：預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時， 可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)權(quán)限超出值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別時， 應(yīng)按規(guī)定報告上級醫(yī)師處理。 緊急搶救生命的情況下，應(yīng)及時先予處置并同時報告上級醫(yī)師。（ 4）新技術(shù)：根據(jù)醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。附：手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)婦 科一級手術(shù)1擴(kuò)宮和刮宮術(shù)2 輸卵管通氣、通液術(shù)3 后穹窿穿刺、切開術(shù)4外陰、宮頸活體組織采取術(shù)5外陰良性腫物切除、前庭大腺囊腫手術(shù)6

44、附件切除術(shù)7異位妊娠手術(shù)8 經(jīng)陰道有蒂子宮肌瘤摘除術(shù)二級手術(shù)1. 子宮切除術(shù)、子宮及附件切除術(shù)2. 腹腔鏡下附件手術(shù)、一般宮腔鏡手術(shù)3. 經(jīng)腹子宮肌瘤剜出術(shù)4. 闊韌帶肌瘤、囊腫切除術(shù)5. 子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)6. 單純外陰切除術(shù)7. 子宮脫垂懸吊術(shù)或經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)8. 簡單尿瘺修補(bǔ)術(shù)9. 宮頸息肉摘除術(shù)、宮頸贅生物電切術(shù)10. 宮頸電灼術(shù)、冷凍術(shù)及激光治療術(shù)11. 盆腔膿腫清除引流術(shù)三級手術(shù)1. 子宮擴(kuò)大、廣泛、次廣泛切除術(shù)精選資料，歡迎下載。2. 外陰廣泛性切除及腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)3. 尿瘺、糞瘺修補(bǔ)術(shù)4. 復(fù)雜卵巢癌、絨癌根治術(shù)5. 外陰陰道成形術(shù)6. 外陰重建術(shù)7. 腹腔鏡下子宮切除術(shù)四級

45、手術(shù)1. 盆腔清掃術(shù)2. 聯(lián)合盆腔臟器切除術(shù)3. 新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)產(chǎn) 科一級手術(shù)1. 會陰側(cè)切及會陰側(cè)切縫合術(shù)2. 會陰、度裂傷修補(bǔ)術(shù)3. 古典式剖宮產(chǎn)術(shù)4. 引產(chǎn)術(shù)5. 胎頭吸引術(shù)6. 臀位助產(chǎn)術(shù)7. 常規(guī)助產(chǎn)二級手術(shù)1. 會陰度裂傷修補(bǔ)術(shù)2. 子宮裂傷修補(bǔ)術(shù)3. 子宮翻出復(fù)位術(shù)4. 產(chǎn)鉗術(shù)5. 臀位牽引術(shù)6. 人工胎盤剝離術(shù)精選資料，歡迎下載。三級手術(shù)1. 腹膜外剖宮產(chǎn)2. 剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)3. 晚期妊娠子宮破裂手術(shù)4. 毀胎術(shù)四級手術(shù)1. 重危手術(shù)2. 新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)計(jì)劃生育門診一級手術(shù)1. 宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)2. 宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)3. 輸卵管通氣、通液術(shù)4. 人工流產(chǎn)吸刮術(shù)5. 腹部輸

46、卵管結(jié)扎術(shù)6. 羊水穿刺術(shù)7. 絨毛采取術(shù)二級手術(shù)1. 輸卵管吻合術(shù)2. 輸卵管造口術(shù)3. 輸卵管成形術(shù)4. 人工授精三級手術(shù)1. 陰道輸卵管結(jié)扎術(shù)2. 輸卵管子宮內(nèi)移植術(shù)精選資料，歡迎下載。3. 腹腔鏡下取卵術(shù)4. 剖腹取卵 +輸卵管配子移植術(shù)5. 腹腔鏡下取卵 +輸卵管配子移植術(shù)四級手術(shù)1. 吻合血管的自體輸卵管移植術(shù)2. 同種異體輸卵管移植術(shù)3. 卵巢移植術(shù)4. 新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度為加速醫(yī)院發(fā)展，提高學(xué)科整體醫(yī)療技術(shù)水平，進(jìn)一步規(guī)范新技術(shù)、新項(xiàng)目的申報和審批流程， 完善新技術(shù)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用質(zhì)量控制管理， 保障醫(yī)療安全， 提高醫(yī)療質(zhì)量， 根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委 醫(yī)療技術(shù)臨

47、床應(yīng)用管理辦法（試用），結(jié)合我院的實(shí)際，特制定新技術(shù)、新項(xiàng)目管理制度。（一）新技術(shù)項(xiàng)目包括：1 、使用新試劑的診斷項(xiàng)目；2 、使用二、三類醫(yī)療技術(shù)器械的診斷和治療項(xiàng)目；3 、創(chuàng)傷性診斷和治療項(xiàng)目；4 、生物基因診斷和治療項(xiàng)目；5 、使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項(xiàng)目；6 、其它可能對人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)、新項(xiàng)目。（二）我院對新技術(shù)項(xiàng)目臨床應(yīng)用實(shí)行三類、三級準(zhǔn)入管理1 、第一類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開展的技術(shù)。2 、第二類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性確切，但涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，必須報省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。3 、第三類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安

48、全性、有效性不確切，風(fēng)險高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源， 必須報衛(wèi)生部審批后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。（三）新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入申報流程：精選資料，歡迎下載。1 、開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的臨床、醫(yī)技科室，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)職稱的本院職工，其認(rèn)真填寫新技術(shù)、新項(xiàng)目開展申報表，經(jīng)科室討論審核，科主任簽字同意后報送醫(yī)務(wù)科。2 、在申報表中應(yīng)就以下內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)的闡述：（1）擬開展的新技術(shù)、 新項(xiàng)目目前在國內(nèi)外或其它省、 市醫(yī)院臨床應(yīng)用基本情況；（2）臨床應(yīng)用意義、適應(yīng)癥和禁忌癥；（3）詳細(xì)介紹療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評價方法，對有效性、安全性、可行性等進(jìn)行具體分析，并對社會效益、經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行科學(xué)

49、預(yù)測。（4）技術(shù)路線：技術(shù)操作規(guī)范和操作流程；（5）擬開展新技術(shù)、 新項(xiàng)目的科室技術(shù)力量、 人力配備和設(shè)施等和各種支撐條件；（6）詳細(xì)闡述可預(yù)見的風(fēng)險評估以及應(yīng)對風(fēng)險的處理預(yù)案。3 、擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目所需的醫(yī)療儀器、藥品等須提供生產(chǎn)許可證、經(jīng)營許可證、產(chǎn)品合格證等各種相應(yīng)的批準(zhǔn)文件復(fù)印件。（四）新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入審批流程：1 、首先醫(yī)務(wù)科對科室遞交新技術(shù)、新項(xiàng)目開展申報表進(jìn)行審查，審查內(nèi)容包括：（ 1）申報新技術(shù)、新項(xiàng)目是否符合國家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度、診療操作常規(guī)；（ 2）申報的新技術(shù)、新項(xiàng)目是否具有科學(xué)性、先進(jìn)性、安全性、可行性和效益性；（ 3）參加的人員資質(zhì)和水平是否能夠滿足開展

50、需要；（ 4）申報的新技術(shù)、新項(xiàng)目所使用的醫(yī)療儀器和藥品資質(zhì)證件是否齊全。2 、醫(yī)務(wù)科審核合格項(xiàng)目，委托醫(yī)療技術(shù)倫理委員會進(jìn)行論證，聽取該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和科室答辯后， 對專家討論意見進(jìn)行記錄， 并上報院辦公會研究決定。3 、醫(yī)院辦公會研究決定后，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對二、三類新技術(shù)項(xiàng)目按程序進(jìn)行市衛(wèi)計(jì)委、 河南省衛(wèi)計(jì)委、 國家衛(wèi)計(jì)委審批備案。 審批后新技術(shù)項(xiàng)目通知科室可以按計(jì)劃具體實(shí)施。精選資料，歡迎下載。4 、對于各科室所提出的新技術(shù)、 新項(xiàng)目的準(zhǔn)入申請， 無論批準(zhǔn)與否，醫(yī)務(wù)科均于書面答復(fù)說明理由。（五）新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用質(zhì)量控制流程：1 、批準(zhǔn)后醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目， 實(shí)行科室主任負(fù)責(zé)制， 按計(jì)劃具體實(shí)施

51、，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和保障，以確保此項(xiàng)目順利開展并取得預(yù)期效果。2 、在新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用過程中，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人履行告知義務(wù)， 尊重患者及委托人的意見、 在征得其同意并在 “知情同意書”上簽字后方可實(shí)施。3 、新技術(shù)、新項(xiàng)目在臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情況之一的，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)目的臨床應(yīng)用， 并啟動應(yīng)急預(yù)案， 科室主任立即向醫(yī)務(wù)科報告：（1）開展該項(xiàng)技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員發(fā)生變動或者主要設(shè)備、 設(shè)施及其它關(guān)鍵輔助支持條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用的 ;（2）發(fā)生與該項(xiàng)技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的；（3）發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的；（4）發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)存在倫理道德缺陷的

52、。（六）新技術(shù)、新項(xiàng)目監(jiān)督管理流程：（1）醫(yī)務(wù)科做為主管部門， 對于全院開展的新技術(shù)、 新項(xiàng)目進(jìn)行全程管理和評價，制定醫(yī)院新技術(shù)項(xiàng)目管理檔案， 對全院開展項(xiàng)目不定期進(jìn)行督查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險， 并督促相關(guān)科室及時采取相應(yīng)措施， 將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險降到最低程度；（2）醫(yī)務(wù)科定期追蹤項(xiàng)目的進(jìn)展情況， 會同財(cái)務(wù)處對其療效、 社會效益及經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行評估。（3）各科室在開展新技術(shù)、 新項(xiàng)目過程中所遇到的各種問題， 均應(yīng)向醫(yī)務(wù)科匯報， 醫(yī)務(wù)科將當(dāng)年開展新技術(shù)、 新項(xiàng)目的情況做出書面匯總， 醫(yī)務(wù)科針對匯總情況進(jìn)行有重點(diǎn)的抽查核實(shí)；（4）各科室嚴(yán)禁未經(jīng)審批自行開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，否則，將視作違規(guī)操作，由此引起的醫(yī)療或醫(yī)學(xué)倫理上的缺陷、 糾紛、事故將由當(dāng)事人及其科室負(fù)責(zé)人承擔(dān)全部責(zé)任。十四、危