臨床診斷學(xué)胸部檢查課程PPT課件

1、 第五章第五章 胸部檢查胸部檢查 胸部及肺檢查胸部及肺檢查 1.區(qū)域：頸部以下及腹部以上 2.胸廓組成：12對(duì)胸椎及12對(duì)肋骨.鎖骨.胸骨 3.檢查內(nèi)容：胸廓外形.胸壁.乳房.胸壁血管.縱隔.支氣管.胸 膜.肺.心臟和淋巴結(jié)等。 4.輔助檢查方法：目前廣泛應(yīng)用于臨床的檢查方法有X線.肺功 能.纖維支氣管鏡檢.胸腔鏡檢.血?dú)夥治?病原學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查 等。而傳統(tǒng)的胸部物理檢查在臨床上應(yīng)用已久，相對(duì)于以上的 輔助檢查有著不可替代的作用， 本次課程將重點(diǎn)介紹胸部的傳統(tǒng)物理檢查。 傳統(tǒng)物理檢查傳統(tǒng)物理檢查 內(nèi)容： 視.觸.叩.聽診 注意事項(xiàng)：1.合適的溫度及充足的光線 2.患者要盡可能暴露全部胸廓 3.

2、采取合適的體位：坐位或臥位 4.按一定順序全面地.系統(tǒng)檢查 檢查目的：判斷胸廓內(nèi)心肺等重要器官的生理及病理狀態(tài)。 第一節(jié)第一節(jié) 胸部的體表標(biāo)志胸部的體表標(biāo)志 意義：胸廓內(nèi)每個(gè)臟器的位置可通過體表標(biāo)志來確定。 分類： 1.骨骼標(biāo)志 2.垂直線標(biāo)志 3.自然陷窩和解剖區(qū)域 一一. .骨骼標(biāo)志骨骼標(biāo)志 胸骨上切跡（suprasternal notch) 胸骨柄（manubrium sterni) 胸骨角（sternal angle):又稱Louis角。位于胸骨上切跡下 約5cm，由胸骨柄胸骨柄和胸骨體胸骨體的連接處向前突起而成。意義： 1.與左右第二肋軟骨相連 2.支氣管分叉 3.心房上緣和上下縱隔

3、交界 4.相當(dāng)于第5胸椎上緣 腹上角：又稱胸骨下角（infrasternal angle),大體相當(dāng)于橫隔的穹隆部。為左右肋弓在胸骨下端 會(huì)合處形成，正常約為70-110度。 劍突（xiphoid process):胸骨柄下端的突出部分 肋骨（rib）：共12對(duì)，1-7肋骨與各自的肋軟骨相連，8-10聯(lián)合一起，11-12前緣游離，稱為浮肋 （free rib） 肋間隙（intetcostal space): 肩胛骨(scapula)：肩胛下角，后胸部計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志 肋脊角(costalspinal angle)：第12肋與脊柱的夾角。為腎臟與輸尿管所在區(qū)域。 脊柱棘突(spinous proc

4、ess)；C7棘突最突出，此處作為胸椎計(jì)數(shù)的標(biāo)志。 胸廓骨骼結(jié)構(gòu)胸廓骨骼結(jié)構(gòu) 胸廓骨骼結(jié)構(gòu)胸廓骨骼結(jié)構(gòu) 二二. .垂直線標(biāo)志垂直線標(biāo)志 前正中線(anterior midline)；即胸骨中線。為通過胸骨正中的垂直線。 鎖骨中線(midclavicular line)：為通過鎖骨中點(diǎn)向下的垂線。 胸骨線(sternal line)：沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線。 胸骨旁線(parasternal line);：通過胸骨線和鎖骨中線中間的垂線。 腋前線(anterior axillary line)：通過腋窩前皺襞沿前胸壁向下的垂直線。 腋后線(posterior axillary line

5、) ：通過腋窩后皺襞沿后胸壁向下的垂直線。 腋中線(midaxillary line) ：自腋窩頂端于腋前線和腋后線之間向下的垂直線。 肩胛線(scapular line)：為雙臂下垂時(shí)通過肩胛下角與后正中線平行的垂直線。 后正中線(posterior line)：即脊柱中線。為通過脊柱脊突或沿脊柱正中下行的垂直線。 三三. .自然陷窩和解剖區(qū)域自然陷窩和解剖區(qū)域 腋窩(axillary fossa)： 胸骨上窩(suprasternal fossa)：胸骨柄上方的凹陷部 鎖骨上窩(supraclavicular fossa)：鎖骨上方的凹陷部，相當(dāng)于雙肺肺尖的上部。 鎖骨下窩(infracl

6、avicular fossa)：鎖骨下方的凹陷部，下界為第3肋骨下緣。相當(dāng) 于雙肺尖的下部。 肩胛上區(qū)(suprascapular region)：肩胛岡以上區(qū)域，相當(dāng)于肺尖下部。 肩胛下區(qū)(infrascapular region)：兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。 肩胛間區(qū)(interscapular region)：兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域。 胸部表面標(biāo)志胸部表面標(biāo)志 垂直線與自然陷窩和解剖區(qū)域圖垂直線與自然陷窩和解剖區(qū)域圖 四四. .肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限 依據(jù)氣管走行，我們將右肺分為三葉，左肺分為兩葉，分別為右上.中.下葉以 及左上.下葉。每個(gè)肺葉在胸部體表投影有一

7、定的位置，了解這些位置，對(duì)肺 部疾病的定位診斷有重要意義 1.肺臟界限 1）肺尖：鎖骨之上，最高點(diǎn)近鎖骨的胸骨端，達(dá)第1胸椎水平，在鎖骨上緣約3 厘米。 2）肺上界：始于胸鎖關(guān)節(jié)向上至第1胸椎水平，轉(zhuǎn)折向下至鎖骨中1/3與內(nèi)1/3 交界。 3）肺外側(cè)界：與側(cè)胸壁的內(nèi)部表面相接觸。 4）肺內(nèi)側(cè)界： 5）肺下界：左右基本相似。鎖骨中線處為第6肋骨間隙，腋中線處為第8肋骨間隙， 肩胛線位于第10肋骨水平。 2.葉間肺界：由臟層胸膜即葉間隙分隔 1）水平裂：為右肺上葉與下葉分界，體表上大體于第4前肋水平 2）斜 裂：為右肺上.中葉與下葉和左肺上下葉分界。兩者均起于后正中線第3胸椎， 向外下方斜行，于腋

8、后線與第4肋骨相交，繼續(xù)向前下，止于第6肋骨與肋軟骨處。 3. 胸 膜：分為臟層胸膜（visceral pleura）與壁層胸膜（parietal pleura ） 1)臟層胸膜（visceral pleura）: 2)壁層胸膜（parietal pleura ）: 3)肋膈竇(sinus phrenicocostalis)：每側(cè)的肋胸膜與膈胸膜于肺下界以下的轉(zhuǎn) 折處。約2-3個(gè)肋間高度，其位置最低，深吸氣時(shí)不能被完全擴(kuò)張的肺組織填充， 少量積液或胸膜肥厚時(shí)可變鈍。 第二節(jié)第二節(jié) 胸壁胸壁 胸廓與乳房胸廓與乳房 一.胸壁： 1.靜脈：上下腔靜脈阻塞. 2.皮下氣腫（subcutaneous e

9、mphysema）：捻發(fā)感或握雪感。 3.胸壁壓痛 肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、白血病等 4.肋間隙： 回縮 膨隆 二.胸廓:正常人兩側(cè)大致對(duì)稱，呈橢圓形。常見的外形改變有: 1.扁平胸（flat chest）：前后徑不及左右徑的一半 2.桶狀胸（barral chest）：前后徑增加，與左右徑幾乎相等甚至超過；肋骨變 平，與脊柱的夾角常大于45度；肋間隙增寬； 3.佝僂病胸（rachitic chest）：多見于兒童，由佝僂病引起 1）佝僂病串珠（rachitic rosary）：胸骨兩側(cè)的肋軟骨與肋骨交界處隆起形成 2）肋膈溝（Harrisons groove）：下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附著的

10、部位其 胸壁向內(nèi)凹陷形成的溝狀帶 3）漏斗胸（furnnel chest）：胸骨劍突顯著內(nèi)陷，形似漏斗 4）雞胸（pigeon chest）：胸廓前后徑略長(zhǎng)于左右徑，其上下距離較短，胸骨下 段常前突，胸廓前側(cè)壁肋骨凹陷 4.胸廓一側(cè)變形：膨隆、平坦或下陷 （氣、液）（不張、纖維化、粘連） 5.胸廓局部隆起：（固）（心） 6.脊柱畸形引起的胸廓改變：包括脊柱前凸.后凸或側(cè)凸，導(dǎo)致肋間隙變化及胸廓不對(duì)稱 胸廓外形胸廓外形 扁平胸扁平胸 漏斗胸圖示漏斗胸圖示 桶狀胸桶狀胸 三三 乳房（乳房（breastbreast） 位置：大約在鎖骨中線第4肋間隙 視診： 1.對(duì)稱性（symmtry） 2.表觀情況

11、（superficial appearance）乳房皮膚顏色.是否水腫（炎 性.癌形）.潰瘍.色素沉著.桔皮或豬皮樣改變 3.乳頭（nipple）：大小.位置.是否對(duì)稱.有無內(nèi)陷.分泌物等 4.皮膚回縮（skin retraction）：早期乳腺癌征象 5.腋窩和鎖骨上窩：有無紅腫、包塊、潰瘍、瘺管、瘢痕等 乳房觸診乳房觸診 觸診： 1.體位：患者采取坐位或仰臥位 2.順序：首先檢查健側(cè)，然后患側(cè)，由乳房的外上象限開始，沿著 順（左）或逆（右）時(shí)針方向，最后觸診乳頭。 3.應(yīng)當(dāng)注意的征象： 1）硬度和彈性（consistency and elasticity） 2）有無壓痛（tendernes

12、s） 3）包塊（masses）：應(yīng)該注意包塊的以下特征 部位（location）（定位以乳頭為中心，按時(shí)鐘鐘點(diǎn)方向描述）、 大小（size）、外形（contour）、硬度（ consistency ）壓痛 （ tenderness ）以及活動(dòng)度（mobility） 乳房觸診后，還應(yīng)該仔細(xì)觸診腋窩，鎖骨上窩及 頸部部淋巴結(jié)等，乳房炎癥或惡性腫瘤本區(qū)域可 有淋巴結(jié)的腫大等 。 乳房的常見疾病乳房的常見疾病 1.急性乳腺炎：紅、腫、熱、痛、全身癥狀 2.乳腺腫瘤：乳腺纖維瘤、乳腺囊性增生、乳腺癌 3.男性乳房增生：常見于內(nèi)分泌紊亂如使用雌激素.腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)等 乳房檢查及其病變?nèi)榉繖z查及其病變

13、第三節(jié)第三節(jié) 胸部體檢中某些異常發(fā)現(xiàn)及其鑒別胸部體檢中某些異常發(fā)現(xiàn)及其鑒別 一. 胸廓異常 二.乳腺包塊 一. 胸廓異常 指胸廓大小和形態(tài)發(fā)生明顯的變化，失去常態(tài)，通過視診必要時(shí)結(jié)合觸診所發(fā)現(xiàn)的胸部異常體征。 病因病因 1.胸壁疾病 胸壁腫瘤、肋軟骨炎等。 2.呼吸系統(tǒng)疾病 支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫、肺結(jié)核、肺不張、大量胸腔 積液、氣胸、胸膜肥厚等。 3.循環(huán)系統(tǒng)疾病 心臟擴(kuò)大、心包積液、主動(dòng)脈瘤、縮窄性心包炎等。 病因病因 4.胸廓外傷及手術(shù) 胸廓?jiǎng)?chuàng)傷、肋骨骨折、肺葉切除術(shù)后、胸廓成形術(shù)后等。 5. 胸椎畸形 先天性畸形、脊椎灰白質(zhì)炎后遺癥、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì) 疏松癥、胸椎結(jié)核、脊柱手術(shù)等。

14、 6.其它 佝僂病、慢性消耗性疾病等。 發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制 1.胸內(nèi)疾病 使胸廓對(duì)稱性或非對(duì)稱性塌陷或膨隆。如阻塞性肺氣腫引起桶狀胸， 如先天性心臟病引起前胸局限性隆起，大量胸水或氣胸引起患側(cè)胸廓飽滿、 肺不張或胸膜肥厚引起相應(yīng)部位塌陷等。 2.胸廓本身病變?cè)斐僧惓?如胸壁腫瘤、肋軟骨炎、肋骨骨折、胸椎結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、胸 廓外傷或手術(shù)等。 3.先天性畸形 如漏斗胸、先天性脊柱畸形等。 體征體征 1.兩側(cè)對(duì)稱性胸廓畸形 如扁平胸、桶狀胸、漏斗胸、雞胸等。 2.一側(cè)胸廓坍陷 如胸膜肥厚、胸廓成形術(shù)后、肺葉切除術(shù)后、 慢性肺結(jié)核等。 3.一側(cè)胸廓隆起 如胸腔積液、氣胸等。 4.局部胸廓隆起 如先天

15、性心臟病、兒童期風(fēng)心病、心包積液等。 5.局部胸壁隆起 如肋軟骨炎、肋骨骨折、胸壁腫瘤等。 6.脊柱畸形 如脊柱側(cè)凸、脊柱后凸等。 鑒別要點(diǎn)：鑒別要點(diǎn)：1.1.病史病史 （1）先天性畸形者自幼起病，脊髓灰質(zhì)炎多見于兒童。強(qiáng)直性 脊柱炎多見于男性青壯年，骨質(zhì)疏松癥見于老年人。 （2）吸煙史、外傷史、手術(shù)史、人工氣胸史、結(jié)核病史、脊髓 灰質(zhì)炎史往往能提供胸廓畸形的原因。 （3）心臟疾病史可能是造成胸廓異常的病因。 鑒別要點(diǎn)：鑒別要點(diǎn)：2.2.伴隨癥狀伴隨癥狀 （1）幼年起病的發(fā)作性呼氣性呼吸困難可能是支氣管哮喘。 （2）中老年起病的冬春季咳嗽咳痰多見于慢性肺氣腫。 （3）低熱、盜汗、乏力、納差、消

16、瘦是結(jié)核中毒癥狀。 （4）自幼出現(xiàn)口唇發(fā)紺、活動(dòng)時(shí)心慌氣急要考慮先天性心臟病。 （5）3歲以下小兒哭吵、汗多、夜間驚醒可見于佝僂病。 （6）小兒發(fā)熱、肢體疼痛、下肢軟癱可能是脊髓灰質(zhì)炎。 鑒別要點(diǎn)：鑒別要點(diǎn)：3.3.伴隨體征伴隨體征 （1）呼氣延長(zhǎng)、兩肺干濕啰音可見于慢支或支氣管哮喘。 （2）肺不張征、胸腔積液征、氣胸征可以提示一側(cè)胸廓塌陷或 隆起的病因。 （3）震顫或雜音可提示風(fēng)心病或先心病。 （4）方頭、囟門遲閉、出牙延遲、走路晚、下肢彎曲可見于佝 僂病。 二. 乳腺包塊 是通過觸診發(fā)現(xiàn)的乳房塊狀物。 病因病因 1.乳腺炎癥 如急性乳腺炎、乳腺膿腫、乳腺結(jié)核等。 2.乳腺增生 如乳腺囊性增

17、生等。 3.良性乳腺腫瘤 如乳腺纖維腺瘤、乳管內(nèi)乳頭狀瘤等。 4.惡性乳腺腫瘤 如乳腺癌、乳腺肉瘤等。 發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制 1.急性乳腺炎由于乳腺管阻塞、乳汁淤滯，更因細(xì)菌經(jīng)乳頭 破損處入侵，引起感染所致。 2.乳腺結(jié)核往往見于血行播散型結(jié)核病的患者，結(jié)核菌隨血 流到乳腺引起感染。 3.乳腺囊性增生病系內(nèi)分泌障礙性疾病，體內(nèi)雌、孕激素比 例失調(diào)，或乳腺各部分激素受體質(zhì)和量的異常，造成乳腺實(shí) 質(zhì)增生過度和各部分增生程度參差不齊。 4.乳腺纖維腺瘤的發(fā)生由于乳腺小葉內(nèi)纖維細(xì)胞對(duì)雌激素的敏感性異常增高有關(guān)。 5.乳腺癌發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與遺傳因素、雌激素水平過高以及某些環(huán)境因素（如營(yíng)養(yǎng)、飲食以 及

18、生活方式）有關(guān)。 體征體征 1.表面光滑的腫塊見于乳腺囊腫、乳腺纖維腺瘤，表面不光滑見于乳 腺癌。 2.移動(dòng)度大的見于乳腺囊腫、乳腺囊性增生病、乳腺纖維腺瘤等。移 動(dòng)度小的見于乳腺結(jié)核、乳腺炎、乳腺癌等。 3.有波動(dòng)感的見于乳腺膿腫、乳腺囊腫等。 4.邊界不清楚的見于乳腺癌、乳腺炎、乳腺結(jié)核等；邊界清的見于乳 腺纖維腺瘤等。 5.質(zhì)地不硬的見于乳腺囊腫、乳腺囊性增生病，質(zhì)地硬的見于乳腺癌、 乳腺炎、乳腺纖維腺瘤等。 6.有局部壓痛發(fā)熱充血的見于急性乳腺炎，有壓痛但局部無發(fā)熱和充 血的見于乳腺結(jié)核。 7.乳頭膿性溢液見于急性乳腺炎，血性溢液見于乳腺癌、乳管內(nèi)乳頭 狀瘤等。 8.乳房皮膚局限性凹陷

19、（酒窩征）見于乳腺癌、乳腺結(jié)核、乳腺炎癥、 疤痕粘連等。 9.皮膚水腫，毛囊處點(diǎn)狀凹陷（橘皮征）見于乳腺癌。 10.乳頭抬高或偏斜見于乳腺癌、乳腺結(jié)核、乳腺慢性炎癥。 11.近期發(fā)生的乳頭內(nèi)陷見于乳腺癌。 12.乳腺瘺管或竇道見于乳腺炎、乳腺結(jié)核、乳腺癌等。 13.腋窩淋巴結(jié)腫大可見于乳腺癌、乳腺炎等。 鑒別診斷：鑒別診斷：1.1.病史病史 （1）產(chǎn)后3-4周哺乳期婦女易患急性乳腺炎。 （2）20-40歲女性，月經(jīng)期前疼痛加重，月經(jīng)來潮后疼痛減輕 或消失可能為乳腺囊性增生癥。 （3）20-40歲女性，有活動(dòng)性結(jié)核者，可能為乳腺結(jié)核。 （4）母親或姐妹有乳腺癌史者患乳腺癌危險(xiǎn)性明顯增高。 鑒別診

20、斷：鑒別診斷：2.2.伴隨癥狀伴隨癥狀 （1）高熱者見于急性乳腺炎，也可見于血行播散型結(jié)核病。 （2）低熱、盜汗、納差、乏力、消瘦見于乳腺結(jié)核。 第四節(jié)第四節(jié) 肺和胸膜肺和胸膜 內(nèi)容：包括視.觸.叩.聽診四部分 注意事項(xiàng)： 1.合適的溫度及充足的光線 2.患者要盡可能暴露全部胸廓 3.采取合適的體位：坐位或臥位 一一 視診視診 （一）呼吸運(yùn)動(dòng) （二）呼吸頻率 （三）呼吸節(jié)律 （一）呼吸運(yùn)動(dòng)（一）呼吸運(yùn)動(dòng) 1.呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)：中樞神經(jīng)以及神經(jīng)反射，某些體液因素（高碳酸血癥、代酸等呼吸深慢，低氧呼吸 變快），肺的牽張反射（肺炎、心衰等肺充血使呼吸淺快），意識(shí)等。 2.分類： 1）胸式呼吸（brea

21、thing movement)和腹式呼吸(diaphragmatic respiration) 女性的呼吸以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主，呼吸時(shí)胸廓擴(kuò)張較明 顯，形成胸 式呼吸。 正常成年男性和兒童以橫膈運(yùn)動(dòng)為主，吸氣時(shí)上腹部隆起較明顯，形 成腹式呼吸。 生理狀態(tài)下，兩種呼吸共存，只是程度不同而已。 胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)，可見于廣泛肺炎、肺水腫、重癥肺結(jié)核大量胸水和氣胸、肋間神經(jīng)痛 和肋骨骨折等。 腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強(qiáng)，可見于腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚 期。 2）胸腹矛盾呼吸（paradixic breathing) 正常人吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)張伴有腹壁膨隆。 矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)

22、吸氣相胸廓擴(kuò)張而腹壁反而塌陷。見于膈肌麻痹或疲勞時(shí)，吸氣相胸腔負(fù)壓增加，膈 肌收縮無力，反而被負(fù)壓吸引上升，故使腹壁下陷。 3）呼吸困難（dyspnea）： a.吸氣性呼吸困難:多見于大氣道的阻塞患者，如氣管異物等。 典型可出現(xiàn)胸骨上窩.鎖骨上窩和肋間隙向內(nèi)凹陷，稱為三凹 征（three depressions) b.呼氣性呼吸困難：多見于小氣道的阻塞如支氣管哮喘.慢性 阻塞性肺氣腫等 c.混合性呼吸困難 呼吸困難的常見疾病呼吸困難的常見疾病 特點(diǎn)及伴隨癥狀特點(diǎn)及伴隨癥狀 （二）呼吸頻率（respiratory frequency) 正常成人靜息狀態(tài)下呼吸頻率為12-20次/分，呼吸與脈搏之比

23、為1：4。 新生兒呼吸頻率約44次/分。 1.呼吸過速（tachypnea）：大于20次/分。見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲 狀腺功能亢進(jìn)及心力衰竭。一般體溫每升高1C，呼吸大約增加4次/ 分。 2.呼吸過緩（bradpnea）：小于12次/分。呼吸淺慢見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜 劑過量和顱內(nèi)壓增高等。 （三）呼吸深度（respiratory depth) 1.呼吸變淺 見于呼吸中樞抑制或呼吸肌無力，如麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量和格林-巴利綜合征，也 可見于嚴(yán)重鼓腸、腹水和肥胖以及肺部疾病如廣泛肺炎、肺水腫、大量胸水和氣胸。 作為代償，常常有呼吸頻率加快。 2.呼吸變深 常見于劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或過度緊張時(shí)。 糖尿病

24、酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒時(shí)，常見到呼吸加深，稱為Kussmaul呼吸。由 于體液PH值降低，刺激呼吸中樞，使通氣增加所致。一般表現(xiàn)為深快，但有時(shí)也表 現(xiàn)為深慢或單純變深。 （四）呼吸節(jié)律和幅度（respiratory rhythm and range）： 正常成人靜息狀態(tài)下呼吸節(jié)律整齊，幅度均勻。病理狀態(tài)下，會(huì)發(fā)生以下變化： 1.潮式呼吸（tidal breathing） 又稱Cheyne-Stokes呼吸，既有呼吸節(jié)律變 化，又有呼吸幅度變化。由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn) 一段呼吸暫停，如此周而復(fù)始。 此種呼吸的出現(xiàn)是呼吸中樞興奮性降低，呼吸中樞對(duì)呼吸節(jié)律的調(diào)節(jié)失常的表

25、現(xiàn)。 輕度潮式呼吸可見于老年人睡眠時(shí)，正常人在空氣稀薄的環(huán)境中也可出現(xiàn)。 但此種呼吸大多是病情危重，預(yù)后不良的表現(xiàn)?？梢娪谥袠邢到y(tǒng)的疾病，如腦炎、 腦膜炎、腦出血、腦膿腫、腦腫瘤、腦外傷、腦血管痙攣、腦栓塞等，也可見于尿 毒癥，糖尿病酮癥酸中毒和巴比妥中毒。 2.間停呼吸 又稱Biots呼吸。有規(guī)則的均勻呼吸幾次后停止一段 時(shí)間，又開始均勻呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。 該呼吸與潮式呼吸不同，它每次呼吸深度相等，而非深淺起伏，呼吸 暫停時(shí)間比潮式呼吸長(zhǎng)，呼吸次數(shù)也明顯減少。 間停呼吸發(fā)生機(jī)制與潮式呼吸大致相同，但病人呼吸中樞抑制比潮式 呼吸者更中重、病情更嚴(yán)重，病人預(yù)后不良，多在呼吸完全停止前出

26、 現(xiàn)。引起間停呼吸的疾病與潮式呼吸大致相同。 以上兩種周期性呼吸節(jié)律變化由于呼吸中樞興奮性降低，只有當(dāng)O2與 CO2積聚到一定程度，才能刺激呼吸中樞引起呼吸發(fā)生，當(dāng)氣體呼出， 濃度降低時(shí)，呼吸再次減弱 3. 嘆氣樣呼吸(sighing breath)：在一段正常呼吸中插入一次深大呼吸，并常伴有嘆息聲。多為功能性改 變，見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。 二二 觸診觸診 觸診既能對(duì)視診的異常發(fā)現(xiàn)作進(jìn)一步的評(píng)估，也可彌補(bǔ)視診所不能發(fā)現(xiàn)的異常體征。 除了觸診皮膚溫度、濕度、壓痛及腫塊外，重點(diǎn)檢查： 胸廓擴(kuò)張度 語音震顫 胸膜摩擦感 （一）胸廓擴(kuò)張度（thoracic expansion）：測(cè)量受檢者在

27、平靜呼吸時(shí)及深呼吸時(shí)兩側(cè)胸廓?jiǎng)佣仁?否對(duì)稱。常在胸廓前下部及背部檢查。 正常人平靜呼吸或深呼吸時(shí)，兩側(cè)拇指隨胸廓活動(dòng)而對(duì)稱性的離合，兩側(cè)胸廓呈對(duì)稱性的張縮。 1.一側(cè)胸廓擴(kuò)張度減弱 由于一側(cè)肺彈性降低或含氣量減少，或一側(cè)胸膜肥厚影響肺的膨脹，或 一側(cè)肋骨或胸壁軟組織病變影響了胸廓擴(kuò)張所致。此時(shí)應(yīng)考慮以下疾 ?。?（1）肺部疾病 肺不張、慢性纖維空洞性肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺纖維 化和肺大泡等。 （2）胸膜病變 各種胸膜炎、胸腔積液、胸腔積氣、胸膜肥厚粘連和 胸膜腫瘤等。 （3）肋骨病變 肋骨骨折、肋骨骨髓炎、肋骨結(jié)核、肋骨腫瘤、肋骨 關(guān)節(jié)炎及肋軟骨鈣化，使肋骨固定不能移動(dòng)。 （4）胸壁軟組織病變

28、（5）膈肌病變 如一側(cè)膈麻痹時(shí)則患側(cè)胸廓擴(kuò)張度減弱。 2.兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度均增強(qiáng) 多見于膈肌在吸氣時(shí)向下運(yùn)動(dòng)障礙，使腹式呼吸減弱所致，如腹水、肝脾腫大、腹內(nèi)巨大腫瘤、急性 腹膜炎、膈下膿腫等。 3.兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度均減弱 可見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或周圍神經(jīng)病變，呼吸肌無力或廣泛肺部疾病等。 （二）語音震顫（vocal fremitus）：為受檢者發(fā)出聲音， 聲波沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁所引起的震動(dòng)，并由檢 查者的手觸及，故又稱觸覺震顫（tactile fremitus）。 根據(jù)震動(dòng)的增強(qiáng)或減弱，可判斷胸內(nèi)病變的性質(zhì)。 正常人語音震顫的強(qiáng)度受發(fā)音的強(qiáng)度、音調(diào)的高低、胸壁的 肥厚及支氣管至胸壁距離等

29、因素的影響。 語音震顫的強(qiáng)弱取決于: 氣管、支氣管是否通暢 胸壁傳導(dǎo)是否良好 發(fā)音強(qiáng)弱 音調(diào)高低 胸壁厚薄 支氣管到胸壁的距離 一般而言，發(fā)音強(qiáng)、音調(diào)低、胸壁薄、距 離近者震顫強(qiáng)。 語音震顫最強(qiáng)的位置： 肩胛間區(qū) 左右胸骨旁第1、2肋間 最弱的位置：雙肺底 正常成人： 男性女性 消瘦者肥胖者 前胸上部前胸下部 右胸上部左胸上部 語音震顫強(qiáng)度減弱或消失主要見于： （1）肺泡內(nèi)含氣量過多，如肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作期； （2）支氣管阻塞，如支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和支氣管分泌 物增多引起氣道阻塞，甚至肺不張； （3）大量胸腔積液或氣胸； （4）胸膜高度增厚粘連； （5）胸壁皮下氣腫或皮下水腫。 語音震

30、顫加強(qiáng)主要見于： （1）肺泡內(nèi)有炎癥浸潤(rùn)，肺組織實(shí)變使語音傳導(dǎo)良好，如大葉性肺炎實(shí)變期和大片肺梗死等； （2）接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，尤其當(dāng)空腔周圍有炎性浸潤(rùn)并與胸膜靠近時(shí)，如空洞型肺結(jié)核、肺膿 腫等； （三）胸膜摩擦感（三）胸膜摩擦感（pleural friction fremituspleural friction fremitus）：）： 當(dāng)各種原因引起胸膜炎癥時(shí)，纖維蛋白沉著于兩側(cè)胸膜， 使胸膜表面粗糙，呼吸時(shí)兩層胸膜相互摩擦產(chǎn)生，可觸到摩 擦感。 肺活動(dòng)度較大的前胸下前側(cè)部或腋中線第5、6肋間最易 觸及。 通常于呼吸兩相均可觸及，以吸氣末與呼氣初比較明顯。 胸膜摩擦感可見于下列疾?。?/p>

31、 1.胸膜炎癥 如結(jié)核性胸膜炎、化膿性胸膜炎以及其他原因引起的胸膜炎； 2.胸膜原發(fā)或繼發(fā)腫瘤； 3.胸膜高度干燥 如嚴(yán)重脫水； 4.肺部病變累及胸膜 如肺炎、肺囊腫、肺栓塞； 5.其他 如糖尿病、尿毒癥等。 三三 叩診叩診 （一）叩診的方法： 間接叩診（indirect percussion） 直接叩診（direct percussion ） 檢查順序從上到下，從前胸到側(cè)胸，最后為背部。 （二）影響叩診音的因素 與肺泡含氣量、胸壁厚薄等因素的影響有關(guān)。 胸壁組織增厚，如皮下脂肪較多、肌肉層較厚、乳房較大和水腫等，均可使叩診音變濁。 胸壁骨骼支架增大，可加強(qiáng)共鳴作用。 胸腔積液影響震動(dòng)傳播，故

32、叩診音變濁。 肺內(nèi)含氣量、肺泡的張力和彈性等也可影響叩診音。 如深吸氣時(shí)，肺泡張力支架，叩診音調(diào)亦增高。 （三）叩診音的分類 清音：呈中低音調(diào)，具有良好的持久性呈中低音調(diào)，具有良好的持久性 過清音：較清音音調(diào)為低，有較深的回響，聲較清音音調(diào)為低，有較深的回響，聲 音相對(duì)音相對(duì) 較強(qiáng)，較強(qiáng)， 極易聽見，持久性良好極易聽見，持久性良好 近似叩空盒子的聲響。見于肺氣腫近似叩空盒子的聲響。見于肺氣腫 鼓音：空氣封閉于空腔中空氣封閉于空腔中 音調(diào)較清音為高，強(qiáng)度中等而響音調(diào)較清音為高，強(qiáng)度中等而響 亮亮 病因：病因： 氣胸氣胸 靠近胸壁的大空洞，直徑靠近胸壁的大空洞，直徑3-43-4cmcm，如空洞性如

33、空洞性 肺結(jié)核、肺膿腫肺結(jié)核、肺膿腫 濁音： 特點(diǎn)特點(diǎn): : 叩診音較短，高調(diào)而不響亮叩診音較短，高調(diào)而不響亮 病因：病因： 1. 1. 肺組織含氣量減少的病變肺組織含氣量減少的病變-肺炎、結(jié)核、肺梗塞、肺廣泛纖維化、肺不張等肺炎、結(jié)核、肺梗塞、肺廣泛纖維化、肺不張等 2. 2. 肺內(nèi)不含氣的占肺內(nèi)不含氣的占 位病變：腫瘤、肺膿腫位病變：腫瘤、肺膿腫 3. 3. 胸壁的病變胸壁的病變- -水腫、腫瘤等水腫、腫瘤等。 實(shí)音：濁音的極端表現(xiàn)濁音的極端表現(xiàn) 見于胸腔積液見于胸腔積液 （四）正常胸部叩診音 正常肺叩診音為清音，但各部位略有不同。 前胸上部較下部稍濁，右上肺叩診較左上肺稍濁，右側(cè)心緣旁稍

34、濁，左腋前線下方因靠近胃泡叩診呈 鼓音，右下肺受肝臟影響叩診稍濁，背部較前胸稍濁。 （五）肺界的叩診（五）肺界的叩診 1.肺上界：即肺尖的寬度 叩診方法為自斜方肌前緣中央部開始叩診，此音為清音，逐漸向外側(cè)叩診，當(dāng)音響變?yōu)闈嵋魰r(shí)，用筆作 一記號(hào)。然后轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)叩診，直到清音變?yōu)闈嵋魹橹埂?濁音之間的寬度即肺尖的寬度，正常為4-6cm，右側(cè)較左側(cè)稍窄。 一側(cè)肺上界顯著變小提示該側(cè)肺尖有肺結(jié)核、肺炎、肺腫瘤、胸膜肥厚或胸膜頂包裹性積液等。 肺上界增寬見于肺氣腫、氣胸、肺尖部肺大皰等。 2.肺前界：相當(dāng)于心臟的濁音界。右肺前界相當(dāng)于胸骨線的位置。左肺前界則相當(dāng)于胸骨旁線自第4-6 肋間隙位置。 當(dāng)心臟擴(kuò)

35、大、心包積液、主動(dòng)脈瘤、肺門淋巴結(jié)明顯腫大時(shí)，可使左右兩肺前界間的濁音區(qū)擴(kuò)大，肺 氣腫時(shí)則可使其縮小。 3.肺下界：正常人平靜呼吸時(shí)在鎖骨中線第6肋間隙，腋中線第8 肋間隙，肩胛線第10肋間隙叩診即為肺下界。 病理情況下肺下界降低見于肺氣腫、肺大皰、腹腔內(nèi)臟下垂。 肺下界上升見于肺不張和胸腔積液，也可見于腹內(nèi)壓升高使 橫膈上升，如鼓腸、腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫 瘤及膈麻痹等。 4.肺下界移動(dòng)度：相當(dāng)于深呼吸時(shí)橫膈移動(dòng)范圍。 叩診方法： 正常值：6-8厘米 肺下界移動(dòng)度減少見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、肺水腫和肺部炎癥。 氣胸、胸水、胸膜肥厚或膈肌麻痹時(shí)肺下界移動(dòng)度也減少。 肺肺 底底

36、 活活 動(dòng)動(dòng) 度度 （六）異常胸部叩診音（六）異常胸部叩診音 1.異常濁音或?qū)嵰?是由于肺組織含氣量減少、不含氣的肺病變、胸膜病變、或 胸壁組織局限性腫脹所致。常見于以下疾?。?（1）肺部病變 （2）胸膜病變 （3）胸壁病變 2.過清音 見于肺彈性減弱而含氣量增多時(shí)，如肺氣腫等。 3.鼓音 見于肺內(nèi)含氣量明顯增加，如肺大皰和大空洞等，或 胸膜腔內(nèi)積氣。常見疾病如下： （1）肺部疾病 （2）其它疾?。簹庑亍㈦躔薜?。 若空洞巨大，位置表淺且腔壁光滑或張力性氣胸患者，叩診 時(shí)局部雖呈鼓音，但因具有金屬性回響，故又稱空甕音 (amphorophony)。 4.濁鼓音 當(dāng)肺泡壁松弛，肺泡含氣量減少的情況

37、下，如肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫等，局部叩診時(shí) 可呈現(xiàn)一種兼有濁音和鼓音特點(diǎn)的混合性叩診音，稱之為濁鼓音。 四四 聽聽 診診 聽 診 內(nèi) 容 1. 1.正常呼吸音正常呼吸音 2.異常呼吸音 3.啰啰 音音 4.語音共振語音共振 5.胸膜摩擦音胸膜摩擦音 聽診順序聽診順序 一般由肺尖開始，自上而下，由前胸到側(cè)胸（由腋窩向下），最后檢查背部，并要兩側(cè)對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)照 比較。 聽診部位聽診部位 前胸部：鎖骨上窩，鎖骨中線上、中、下部，腋前線上、下部，腋中線上、下部，左右兩側(cè)共16個(gè)聽診部 位。 背部：腋后線上、下部，肩胛間區(qū)上、下部，肩胛下區(qū)內(nèi)外部，左右兩側(cè)共12個(gè)聽診部位。 （一）正（一）

38、正 常常 呼呼 吸吸 音音 氣管呼吸音（氣管呼吸音（tracheal breath soundtracheal breath sound） 支氣管呼吸音（支氣管呼吸音（bronchial breath sound bronchial breath sound ） 肺泡呼吸音（肺泡呼吸音（vesicular breath sound vesicular breath sound ） 支氣管肺泡呼吸音（支氣管肺泡呼吸音（broncho vesicular breath sound broncho vesicular breath sound ） 正常的支氣管呼吸音正常的支氣管呼吸音 部位: 喉部、

39、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近。 時(shí)相：吸氣相小于呼氣相 音調(diào)：ha音 支氣管肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音 部位：胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平及肺尖。 時(shí)相：吸氣相等于呼氣相 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 部位：支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音以外的部位。 時(shí)相：吸氣相大于呼氣相。 音調(diào)：fu-fu音 （二）異常呼吸音（二）異常呼吸音 1.異常肺泡呼吸音 2.異常支氣管呼吸音 3.異常支氣管肺泡呼吸音 異常肺泡呼吸音異常肺泡呼吸音 由于病理或生理變化引起肺泡呼吸音強(qiáng)度、性質(zhì)或時(shí)間的變化，稱為異常肺泡呼吸音。 （1 1）肺泡呼吸音減弱或消失）肺泡呼吸音減弱或消失 產(chǎn)生機(jī)制及原

40、因：產(chǎn)生機(jī)制及原因： 肺泡內(nèi)空氣流量減少、進(jìn)入肺內(nèi)空氣流速減慢、呼吸音傳導(dǎo)障礙肺泡內(nèi)空氣流量減少、進(jìn)入肺內(nèi)空氣流速減慢、呼吸音傳導(dǎo)障礙 1. 1.胸廓活動(dòng)受限胸廓活動(dòng)受限 2.2.呼吸肌疾病呼吸肌疾病 3.3.支氣管阻塞支氣管阻塞 4.4.壓迫性肺膨脹不全壓迫性肺膨脹不全 5.5.腹部疾病腹部疾病 肺泡呼吸音減弱肺泡呼吸音減弱 （2 2）肺）肺 泡泡 呼呼 吸吸 音音 增增 強(qiáng)強(qiáng) 主要由于病理或生理因素而引起呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，導(dǎo)致肺泡主要由于病理或生理因素而引起呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，導(dǎo)致肺泡 通氣增加、流量增加或流速增快?；蛞蛐乇谳^薄，有利于通氣增加、流量增加或流速增快?；蛞蛐乇谳^薄，有利于 聲音傳導(dǎo)。常

41、見于以下情況：聲音傳導(dǎo)。常見于以下情況： 1) 1) 機(jī)體需氧量增加：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、代謝亢進(jìn)等機(jī)體需氧量增加：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、代謝亢進(jìn)等 2 2）缺氧興奮呼吸中樞：貧血等）缺氧興奮呼吸中樞：貧血等 3 3）血液酸度增高，刺激呼吸中樞）血液酸度增高，刺激呼吸中樞 3）呼氣音延長(zhǎng)：見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘發(fā)作期、肺 氣腫等，下呼吸道部分阻塞、痙攣、狹窄，或肺組織彈性減 退。 4）斷續(xù)性呼吸音：肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不 能均勻地進(jìn)入肺泡，可引起斷續(xù)性呼吸音。因伴短促的不規(guī) 則間歇，如同機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪相互咬合發(fā)出的聲音，故又稱齒 輪呼吸音（cogwheel breath sound）,可見于肺

42、炎病人，若 在肺尖出現(xiàn)，提示肺尖結(jié)核。 5）粗糙性呼吸音：見于支氣管或肺部炎癥的早期，支氣管黏 膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)造成不光滑或狹窄。 異常支氣管呼吸音異常支氣管呼吸音 定義：又稱為管狀呼吸音，是在正常人應(yīng)當(dāng)聞及肺泡呼吸音的部位聽到支氣管呼吸音。 機(jī)制： 1.肺組織實(shí)變 2.肺內(nèi)巨大空腔 3.壓迫性肺不張 異常支氣管肺泡呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音 肺部實(shí)變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混雜存在； 或肺實(shí)變部位深且被正常肺組織所覆蓋； 故在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到支氣管肺泡呼吸音，常見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在 胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域。 （三）啰音（三）啰音 定義定義: :呼吸

43、音以外的呼吸音以外的附加音附加音 （adventitious sound），正常人一般并無啰音存在。按性質(zhì)的不同可分 為下列幾種。 分類分類: : 干啰音干啰音( (Rhonchi)Rhonchi) 濕啰音濕啰音( (Crackles, Rale)Crackles, Rale) 濕濕 啰啰 音音 機(jī)制：機(jī)制： 1. 1.吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物時(shí)形成的水泡破裂而產(chǎn)生的聲音吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物時(shí)形成的水泡破裂而產(chǎn)生的聲音 2. 2.由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂

44、音 濕濕 啰啰 音音 的的 特特 點(diǎn)點(diǎn) 呼吸附加音，斷續(xù)而短暫，一次即連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)呼吸附加音，斷續(xù)而短暫，一次即連續(xù)多個(gè)出現(xiàn) 吸氣時(shí)或吸氣終末時(shí)較為明顯吸氣時(shí)或吸氣終末時(shí)較為明顯 部位比較固定和局限部位比較固定和局限 ，性質(zhì)不易變，性質(zhì)不易變 中小水泡音可同時(shí)存在中小水泡音可同時(shí)存在 咳嗽或排痰后可減輕或消失咳嗽或排痰后可減輕或消失 濕啰音的分類濕啰音的分類 1）按啰音的音響強(qiáng)度可分為響亮性和非響亮性兩種。 2）按啰音性質(zhì)分粗、中、細(xì)濕啰音和捻發(fā)音。 A 粗濕啰音又稱大水泡音，發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出 現(xiàn)在吸氣早期。見于支擴(kuò)、嚴(yán)重肺水腫、肺結(jié)核、肺膿腫空洞；昏迷 或?yàn)l死者。 B 中

45、濕啰音又稱中水泡音。發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣 中期。見于支氣管炎、支氣管肺炎等。 C 細(xì)濕啰音又稱小水泡音，發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)。見 于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血、肺梗死等 D 捻發(fā)音：多在吸氣終末期聽到，頗似在耳邊用手指捻搓頭發(fā)的聲音。 常見于細(xì)支氣管和肺泡炎癥或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。 正常老年人及長(zhǎng)期臥床者。 Velcro啰音： 彌漫性肺間質(zhì)纖維化患者，吸氣后期出現(xiàn)的，細(xì)濕啰音；干燥、表淺、高調(diào)。 3）根據(jù)濕啰音的部位可分為局部性或兩側(cè)彌漫性。 4）根據(jù)濕啰音出現(xiàn)的時(shí)間分為吸氣早期和后期濕啰音。 分類：按病變支氣管的大小和滲出物多少劃分分類：按病變

46、支氣管的大小和滲出物多少劃分 大水泡音 氣管 多發(fā)生與吸氣早期 昏迷 主支氣管 臨終患者 空洞 中水泡音 中等大小支氣管 多發(fā)生與吸氣中期 肺炎、支擴(kuò) 支氣管炎 小水泡音 細(xì)小支氣管 多發(fā)生與吸氣末期 肺炎支、氣管炎 Velcro羅音 肩胛間區(qū) 象撕開尼龍扣帶發(fā)出的聲音 肺間質(zhì)纖維化 （撕裂音） 捻發(fā)音 細(xì)支氣管及肺泡壁 多發(fā)生吸氣終末期 肺淤血 肺泡炎 分類：按病變支氣管的大小和滲出物多少劃分分類：按病變支氣管的大小和滲出物多少劃分 大水泡音 氣管 多發(fā)生與吸氣早期 昏迷 主支氣管 臨終患者 空洞 中水泡音 中等大小支氣管 多發(fā)生與吸氣中期 肺炎、支擴(kuò) 支氣管炎 小水泡音 細(xì)小支氣管 多發(fā)生

47、與吸氣末期 肺炎支、氣管炎 Velcro羅音 肩胛間區(qū) 象撕開尼龍扣帶發(fā)出的聲音 肺間質(zhì)纖維化 （撕裂音） 捻發(fā)音 細(xì)支氣管及肺泡壁 多發(fā)生吸氣終末期 肺淤血 肺泡炎 干啰音干啰音( (哮鳴音哮鳴音) ) 機(jī)制機(jī)制: : 氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣進(jìn)出時(shí)發(fā)生湍流所致。（炎癥、痙攣、阻塞、氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣進(jìn)出時(shí)發(fā)生湍流所致。（炎癥、痙攣、阻塞、 外壓）外壓） 干 啰 音 特 點(diǎn)： 1.持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) 2.帶樂音的呼吸附加音，音調(diào)較高帶樂音的呼吸附加音，音調(diào)較高 3.吸氣及呼氣均可聞及，尤以呼氣時(shí)明顯吸氣及呼氣均可聞及，尤以呼氣時(shí)明顯 4.強(qiáng)度、

48、性質(zhì)、部位易變換 干干 啰啰 音音 的的 分分 類類 1 1） 根據(jù)音調(diào)分類：根據(jù)音調(diào)分類： 高調(diào)干啰音（哨笛音）高調(diào)干啰音（哨笛音） 低調(diào)干啰音（鼾音）低調(diào)干啰音（鼾音） 音調(diào)音調(diào) 高高 低低 性質(zhì)性質(zhì) 樂音性樂音性 鼾鼾 聲聲 部位部位 較小的支氣管較小的支氣管 氣管或主支氣管氣管或主支氣管 或細(xì)支氣管或細(xì)支氣管 2）根據(jù)部位可分為彌漫性干啰音、局限性干啰音。 彌漫性彌漫性: :慢性支氣管炎慢性支氣管炎 支氣管哮喘支氣管哮喘 阻塞性肺氣腫 心源性哮喘心源性哮喘 局限性局限性: :支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管內(nèi)膜結(jié)核 肺癌肺癌 支氣管異物支氣管異物 干干 啰啰 音音 （四）語音共振（四）語音共振 囑患者發(fā)囑患者發(fā)“YiYi”長(zhǎng)音，用聽診器在胸壁上聽長(zhǎng)音，用聽診器在胸壁上聽 機(jī)制：機(jī)制： 1. 1. 語音傳導(dǎo)語音傳導(dǎo)-肺內(nèi)有實(shí)變或空洞肺內(nèi)有實(shí)變或空洞 2. 2. 語音傳導(dǎo)語音傳導(dǎo)-支氣管阻塞、胸腔積液、積氣，胸膜增厚、胸壁病變、肺氣腫等疾??；肥胖支氣管阻塞、胸腔積液、積氣，胸膜增厚、胸壁病變、肺氣腫等疾病；肥胖 語語 音音 傳傳 導(dǎo)導(dǎo) 種種 類類 支氣管語音、胸語音、羊鳴音、耳語音支氣管語音、胸語音、羊鳴音、耳語音 支氣管語音：語音共振強(qiáng)度及清晰度支氣管語音：語音共振強(qiáng)度及清晰度，伴語顫，伴語顫，叩濁，叩濁， 聞及病理性支氣管呼吸音，見于肺實(shí)變患