整理精品常熟市醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心制度執(zhí)行情況考核細(xì)則

1、常熟市醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心制度執(zhí)行情況考核細(xì)則核心制度考核要點(diǎn)考核方法得分1、首診醫(yī)生不推諉病人；2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷1、抽查門急診首診病歷各式10份；書寫；會(huì)診前完成必要的處有一份不合格扣1分；超過(guò)扣2分首診置；2、發(fā)放調(diào)查表30份，了解首診醫(yī)師負(fù)責(zé)3、危急急診先搶救再辦入院接待情況，不符合要求扣 1-3分制手續(xù)；3、*急診室三年以下住院醫(yī)師單獨(dú)值10分4、*急診室有主治醫(yī)師值班，班扣2分有?？浦蛋?；4、無(wú)轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定，扣 2分5、首診病例轉(zhuǎn)診有規(guī)定和制 度保障；5、其它每項(xiàng)不合格扣2分1、隨機(jī)抽取手術(shù)和非手術(shù)室各式各5三級(jí)1、*各級(jí)醫(yī)師按規(guī)定次數(shù)查房；份病歷，檢查三級(jí)查房?jī)?nèi)容，1份 不合格

2、扣1分，超過(guò)2份扣2分；2、查房?jī)?nèi)容符合要求；2、查房次數(shù)不合格扣1份扣2分；查房3、*查房規(guī)范，人員齊全，站 位正確，準(zhǔn)備充分；3、10分跟查內(nèi)、外科各一次房，不符合規(guī)定扣2分4、保護(hù)患者隱私和知情權(quán)。4、違反其他規(guī)定扣1-2分1、檢查臺(tái)帳，科主任手冊(cè)和討論登記疑難1、院、科有討論制度；本，沒(méi)有制度扣5分，執(zhí)行不夠扣病例2、討論人員、準(zhǔn)備、程序、記2分；討論錄符合要求；2、抽查疑難病例病歷10份，1份不合制度3、*按規(guī)定，四類情況必須進(jìn)行格扣1分；10分病例討論。3、4、其它不符合要求每項(xiàng)扣1-2分。會(huì)診1、*?？茣?huì)診，申請(qǐng)會(huì)診書填 寫清晰、主題明確，程序準(zhǔn)1、抽查各科有會(huì)診病歷10份，檢查

3、會(huì)診申請(qǐng)與記錄，到位時(shí)間，不合制度10分確，到位及時(shí)；格扣1-3分；2、急會(huì)診及時(shí)到位；2、檢查外岀醫(yī)師會(huì)診臺(tái)帳，不符全要3、會(huì)診記錄書寫格式、內(nèi)容符 合要求；4、院外會(huì)診申請(qǐng)符合要求，5、*醫(yī)師外岀會(huì)診遵守相關(guān)規(guī)求扣1-3分；3、院外會(huì)診檢查醫(yī)務(wù)科臺(tái)帳和病歷，不符合者每份扣1分；4、抽查2名醫(yī)師，急會(huì)診不到位每位 扣2分。核心制度考核要點(diǎn)考核方法得分術(shù)前 討論 制度10分1、醫(yī)院制訂重大、疑難、新開(kāi) 展、二次手術(shù)等討論和審批 制度；2、乙類和乙類以上手術(shù)按規(guī) 定進(jìn)行討論；3、特殊手術(shù)進(jìn)行討論；4、討論人員、程序、內(nèi)容，記 錄格式符合要求。1、 抽查乙類或乙類以上手術(shù)病歷10 份，1份術(shù)前未討

4、論扣5分；2、內(nèi)容及記錄不合格，1份扣1分；3、查醫(yī)務(wù)科臺(tái)帳，沒(méi)有重大、疑難、 新開(kāi)展、二次手術(shù)、特殊手術(shù)等審 批登記，扣5分，記錄不全扣1-2 分。手術(shù)分級(jí)管理 制度101、各級(jí)醫(yī)生按照手術(shù)分級(jí)管 理進(jìn)行手術(shù)申請(qǐng)、審批、操 作；2、超范圍手術(shù)的申報(bào)和審批。1、抽取10份手術(shù)病歷，了解手術(shù)醫(yī) 生的資質(zhì)，專業(yè)，1例不符合規(guī)范 扣5分；2、其它不符合規(guī)定每項(xiàng)扣 2分。死亡 病例 討論 制度10分1、有死亡病例討論制度；2、一周內(nèi)及時(shí)討論；3、討論程序、記錄格式符合規(guī) 范要求。1、檢查職能科室和科室登記本，不符 合規(guī)定扣1分；2、檢查病歷史5份，不符合規(guī)定扣除 1分。危重 病例 搶救 制度10分1、

5、有院內(nèi)搶救組織，并能及時(shí) 啟動(dòng)2、有危重病例管理和報(bào)告制度；3、*急診室和ICU搶救設(shè)備齊全，流程合理；4、搶救指征明確，效果評(píng)價(jià)適 度，有依據(jù)；5、各種記錄及時(shí)，詳細(xì)。1、查閱醫(yī)院急救相關(guān)組織，抽查相關(guān) 人員，不合格扣5分2、抽查危重病例病歷 10份，搶救記 錄和醫(yī)囑及時(shí)完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容 應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成，醫(yī)囑與 記錄保持一致，1份不符合規(guī)定扣 2分；3、其它不合格，每項(xiàng)扣1分。分級(jí) 護(hù)理參照相關(guān)考核制度護(hù)理等級(jí)符合規(guī)范要求抽查各科室病歷5份，1份不合格扣2分；制度10分查對(duì) 制度10分1、主要科室和工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格 執(zhí)行查對(duì)制度；2、有定期檢查；3、有持續(xù)改進(jìn)和整改措施。1、選擇藥房、

6、護(hù)理、檢驗(yàn)、病例等條 線和科室，檢查制度執(zhí)行情況，執(zhí) 行不規(guī)范扣2分；2、其它缺項(xiàng)每項(xiàng)扣2分。核心制度考核要點(diǎn)考核方法得分交接 班制 度10分1、各科室有交接班登記本，并 規(guī)范執(zhí)行交接班制度；2、危重病例重點(diǎn)交接班；3、醫(yī)護(hù)人員提前到崗進(jìn)行交 接班；4、規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成交接班記 錄。1、檢查5個(gè)科室的交接班本，現(xiàn)場(chǎng)參 加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣2分；2、 危重病例交接班不符合規(guī)定扣2 分；3、其它不符合規(guī)定扣每項(xiàng)扣 1分。新技術(shù)準(zhǔn)入制度10分1、執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度；2、新技術(shù)開(kāi)展申請(qǐng)、審核規(guī)范；3、新技術(shù)開(kāi)展有保障措施；4、新技術(shù)開(kāi)展有可行性論證。1、 未規(guī)范執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度扣2分；2、其它每項(xiàng)缺陷扣2分。3、臺(tái)帳資料不全扣2分臨床 用血 審核 制度10分1、輸血申請(qǐng)、審批符合規(guī)范2、受血者血樣采集與送檢、交 叉配血、取血、輸血各程序 符合規(guī)范；3、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；4、履行告知義務(wù)，簽署輸血同 意書。5、各種登記、記錄齊全。1、輸血申請(qǐng)、審批不符合規(guī)定扣2分；2、查輸血病歷10份，1份缺輸血同意書扣2分；3、查血庫(kù)和檢驗(yàn)科，查對(duì)制度不 合格扣2分；4、各種資料登記不全扣 2分。病歷 書寫 基本 規(guī)范 與管 理制 度10分1、醫(yī)院建立病歷質(zhì)量