電子病歷管理制度

1、電子病歷管理制度為促進(jìn)我院電子病歷的應(yīng)用與完善，規(guī)范電子病歷使用行為，維護(hù)電子病 歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理 條例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基 本規(guī)范等，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本制度。一、電子病歷的格式要求1、 電子病歷采取統(tǒng)一的格式，任何科室和個(gè)人不得擅自更改。2、 病歷正文字體統(tǒng)一采用宋體、字號(hào)為 12 號(hào)，頁眉及頁腳格式、字體由 計(jì)算機(jī)中心統(tǒng)一制定。3、 正文題目或小標(biāo)題應(yīng)用居中功能：包括“入院記錄、病程記錄、體格檢 查、輔助檢查、特殊檢查”，日期與標(biāo)題同行者，日期左對(duì)齊，標(biāo)題手動(dòng)調(diào)節(jié) 至本行中間位置，如“*主任醫(yī)師查房錄、病程記

2、錄等”。4、 醫(yī)師簽字統(tǒng)一規(guī)定為右對(duì)齊打印書寫人姓名，在打印書寫人姓名前由書 寫人本人手寫簽字，如需要上級(jí)醫(yī)師簽字，則上級(jí)醫(yī)師于書寫人手簽字之前簽 字，并注明簽字日期及時(shí)間。不再需要打印“記錄者、書寫者”等字樣。5、 入院記錄、手術(shù)記錄、討論記錄、拒絕治療記錄及各種知情同意書可單 獨(dú)打印，病程記錄必須連續(xù)書寫。6、 所有書寫內(nèi)容頁內(nèi)不得空行。7、 如有多個(gè)診斷，應(yīng)該分行標(biāo)號(hào)書寫。8、 醫(yī)囑由醫(yī)師在醫(yī)生工作站下達(dá)，護(hù)士站打印執(zhí)行，下達(dá)醫(yī)師及執(zhí)行護(hù)士 均要手寫簽字并注明執(zhí)行時(shí)間。允許表格線分行?？梢岳m(xù)打。9、 電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、規(guī)范、完整。10、 電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語、通

3、用的外文縮寫，無正式中 文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用應(yīng)依照有關(guān) 國家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。11、 入院記錄完成后，為保證病史采集的真實(shí)性，防止日后出現(xiàn)醫(yī)患爭(zhēng)議， 需由患者本人或其家屬簽字予以確認(rèn)。12、 為了保證電子病歷的完整性和真實(shí)性，避免因粗心大意造成的失誤和 糾紛，要求病人出院前由科室重新審核后方可打印裝訂并送病案室統(tǒng)一保管。二、電子病歷的簽收1、 醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定書寫電子病歷后，應(yīng)使用手寫簽字進(jìn)行確認(rèn)。2、 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的電子病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu) 合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師手寫簽字后方可生效。3、 電子住院病歷的完成時(shí)限（1

4、）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在病人住院后 8 小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，病人住院后 24 小時(shí)內(nèi)完成入院記錄的書寫。（2） 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié) 束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（3） 其他內(nèi)容同以往規(guī)定。三、電子病歷的修改1、 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門賦予的權(quán)限修改電子病歷。2、 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時(shí)必須進(jìn)行身份鑒別。3、 電子病歷修改時(shí)必須標(biāo)記準(zhǔn)確的時(shí)間。4、 電子病歷修改后需經(jīng)修改者手寫簽字后方可生效。5、 對(duì)電子病歷當(dāng)事人提供的客觀病歷資料進(jìn)行修改時(shí)，必須經(jīng)電子病歷當(dāng) 事人認(rèn)可，并經(jīng)簽字后生效。簽字應(yīng)采用法律認(rèn)可的形式。四、電子病歷的存儲(chǔ)

5、1、 電子病歷的存儲(chǔ)符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。2、 電子病歷的存儲(chǔ)采取本地備份、計(jì)算機(jī)中心備份和紙質(zhì)病歷儲(chǔ)存三種形 式。3、 醫(yī)務(wù)人員在書寫或修改電子病歷時(shí)應(yīng)及時(shí)在本地備份；書寫或修改完畢 后，該病歷信息應(yīng)即時(shí)計(jì)算機(jī)中心備份；出院后打印紙質(zhì)病歷送病案室保存。4、 計(jì)算機(jī)中心須對(duì)電子病歷進(jìn)行災(zāi)難備份。5、 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，由我院專職人員將打印的電子病歷在電子病歷當(dāng) 事人在場(chǎng)的情況下封存。五、電子住院病歷的保管1、 我院電子住院病歷的保管由病案室及信息科負(fù)責(zé)，前者負(fù)責(zé)紙質(zhì)電子住 院病歷的保管，后者負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)形式的電子病歷保管。2、 要妥善保護(hù)患者的電子病歷，維護(hù)患者的隱私權(quán)。對(duì)電子病歷

6、嚴(yán)格管理， 避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以 任何方式不正當(dāng)?shù)厥褂盟说膫€(gè)人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公 開他人的個(gè)人信息。3、 電子病歷檔案的存留時(shí)間不得少于法律規(guī)定的紙質(zhì)病歷的存留年限。 4、電子病歷的銷毀必須得到上級(jí)主管部門的批準(zhǔn)。任何組織和個(gè)人不得自行銷毀電子病歷。六、電子病歷的查詢、使用1、調(diào)用申請(qǐng)人有權(quán)通過電子病歷查詢系統(tǒng)調(diào)用電子病歷，調(diào)用申請(qǐng)人包括 下列人員或機(jī)構(gòu)：（1） 患者本人或其代理人。（2） 死亡患者近親屬或其代理人。（3） 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。（4） 因辦理案件需要調(diào)用電子病歷的公安、司法機(jī)關(guān)。（5） 其他法律許可的個(gè)人或組織。調(diào)用申

7、請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按下列要求提供有關(guān)證明材料：（1） 申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。（2） 申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、 申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。（3） 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有 效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。（4） 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患 者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材 料、申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。（5） 申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身 份證明、患者本人或者其代理

8、人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供 保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者代理人同意 的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。（6） 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的， 應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的數(shù) 字認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書。2、 我院電子病歷的調(diào)用由醫(yī)務(wù)科及信息科負(fù)責(zé)，需由使用人提出書面申請(qǐng)， 明確使用內(nèi)容及范圍，報(bào)科室主管領(lǐng)導(dǎo)簽名后，由醫(yī)務(wù)科審批，信息科協(xié)助資 料的查詢調(diào)用，對(duì)涉及系統(tǒng)安全及產(chǎn)權(quán)保護(hù)的內(nèi)容，信息科有權(quán)拒絕。3、 各科室應(yīng)嚴(yán)格電子病歷管理，未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式 非

9、法使用他人的電子病歷，也不得向第三人泄露他人的電子病歷；嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人 員私自打印、拷貝電子病歷內(nèi)容提供患者或他人。4、 電子病歷可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研機(jī)構(gòu)、教學(xué)單位之間交換。但交換只能 限于醫(yī)療、科研和教學(xué)活動(dòng)，不得違反國家保密和法律有關(guān)隱私權(quán)保護(hù)的規(guī)定。 電子病歷的交換應(yīng)滿足下列要求：（1） 電子病歷的接受方必須提交有關(guān)證明。（2） 現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)和主管部門提供的交換平臺(tái)具有良好的兼容 性。（3） 電子病歷交換采用主管部門提供的標(biāo)準(zhǔn)代碼進(jìn)行。七、電子病歷系統(tǒng)修改與補(bǔ)充1、 各科室需對(duì)電子病歷文書進(jìn)行增減，由所在科室提供書面申請(qǐng)，科室主 任或護(hù)士長簽名，醫(yī)療文書報(bào)醫(yī)務(wù)科審批、護(hù)理文書報(bào)護(hù)理部審批同意后，由 信息科依據(jù)審批結(jié)果對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)。2、 信息科在收到申請(qǐng)后，對(duì)系統(tǒng)的調(diào)整原則上于一周內(nèi)完成，對(duì)超出規(guī)定 時(shí)間無法完成的，必須與申請(qǐng)科室及主管部門進(jìn)行溝通。3、 各科室及醫(yī)務(wù)人員可以對(duì)電子病歷系統(tǒng)提出修改意見，修改意見需書面 交信息科或主管部門，信息科根據(jù)修改意見組織相關(guān)部門進(jìn)行評(píng)估后再對(duì)系統(tǒng) 的修改，重大修改項(xiàng)目需報(bào)主管部門或院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可執(zhí)行。八、罰則1、 凡