手足口病的診治

1、 多發(fā)生于學(xué)齡前兒童多發(fā)生于學(xué)齡前兒童 尤以尤以 3歲以下歲以下 年齡組年齡組 發(fā)病率發(fā)病率 最高最高 病人病人 隱性感染者隱性感染者 主要通過主要通過 消化道消化道 呼吸道呼吸道 密切接觸密切接觸 等途徑等途徑 多為多為2-10天天 平均平均3-5天天 病原學(xué) 20多種腸道病毒可致 柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10等型，B組的2、 3、4等型。 ?？刹《?、6、9、11等型。 腸道病毒71型（ 分為A、B、C 3 個(gè)基因型，其中B 型和C型，又進(jìn)一步分為B1、B2、B3、B4以及C1和 C2亞型）等。 以柯薩奇病毒A16型（Cox A16）和腸道病毒71型 （EV 71）最為常見。 病

2、原學(xué)（理化性質(zhì)） 560C以上高溫會(huì)失去活性； 對(duì)乙醚有抵抗力，20%乙醚，4作用18h，仍然保 留感染性； 耐酸：在PH3.5仍然穩(wěn)定； 75%酒精，5%來蘇對(duì)腸道病毒沒有作用； 對(duì)去氯膽酸鹽等不敏感； 對(duì)紫外線及干燥敏感； 甲醛、氯化物、酚等化學(xué)物質(zhì)可抑制活性； 主要為手、足、口腔等部位主要為手、足、口腔等部位斑丘疹、皰疹。斑丘疹、皰疹。 少數(shù)病例可出現(xiàn)少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、 肺水腫、循環(huán)障礙肺水腫、循環(huán)障礙等。多由等。多由EV71感染引起。感染引起。 致死原因主要為致死原因主要為腦干腦炎腦干腦炎及及神經(jīng)源性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫 急性起病急性起病 發(fā)

3、熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部 出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈， 皰內(nèi)液體較少皰內(nèi)液體較少 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀 部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。 多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好 部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅 表現(xiàn)為斑丘疹表現(xiàn)為斑丘疹 手、足、口手、足、口 少數(shù)病例（尤其是小于少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速歲者）病情進(jìn)展迅速 在發(fā)病在發(fā)病

4、1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干 腦炎最為兇險(xiǎn)）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障腦炎最為兇險(xiǎn)）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障 礙等礙等 極少數(shù)病例病情危重，可致死亡極少數(shù)病例病情危重，可致死亡 存活病例可留有后遺癥存活病例可留有后遺癥 精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄 甚至昏迷甚至昏迷 肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼 球運(yùn)動(dòng)障礙球運(yùn)動(dòng)障礙 無力或急性弛緩性麻痹無力或急性弛緩性麻痹 驚厥驚厥 查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴 氏征等病理

5、征陽性氏征等病理征陽性 呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變 口唇紫紺 咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液 肺部可聞及濕啰音或痰鳴音 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) 面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾） 發(fā)紺 出冷汗 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長 心率增快或減慢 脈搏淺速或減弱甚至消失 血壓升高或下降 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 血生化檢查 血?dú)夥治?腦脊液檢查 病原學(xué)檢查 血清學(xué)檢查 血常規(guī)血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?病情危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高 血生化檢查血生化檢查 部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草 轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB） 升高 病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、

6、血糖升高 C反應(yīng)蛋白（CRP）一般不升高 乳酸水平升高 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?呼吸系統(tǒng)受累時(shí)，可有 動(dòng)脈血氧分壓降低 血氧飽和度下降 二氧化碳分壓升高 酸中毒 腦脊液檢查腦脊液檢查 神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)，可表現(xiàn)為： 外觀外觀清亮 壓力壓力增高 白細(xì)胞白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主 蛋白蛋白正?；蜉p度增多 糖和氯化物糖和氯化物正常 病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查 CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性 或分離到腸道病毒 咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高 血清學(xué)檢查血清學(xué)檢查 急性期與恢復(fù)期血清 CoxA16、EV71等腸道病毒 中和抗體 有4倍以上的升高 物理學(xué)檢查物理學(xué)檢查 胸X線檢查 磁共振

7、腦電圖 心電圖 胸胸X線檢查線檢查 可表現(xiàn)為雙肺紋理增多， 網(wǎng)格狀、斑片狀陰影 部分病例以單側(cè)為著,以右側(cè)肺多見。 磁共振磁共振 神經(jīng)系統(tǒng)受累者，可有異常改變 以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主 腦電圖腦電圖 可表現(xiàn)為彌漫性慢波（清醒狀態(tài)） 少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波 心電圖心電圖 無特異性改變 少數(shù)病例可見 竇性心動(dòng)過速或過緩 Q-T間期延長 ST-T改變 手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）臨床診斷病例 （二）確診病例 （三）臨床分類 1. 普通病例 2. 重癥病例 （1）重型 （2）危重型 臨床診斷病例臨床診斷病例 在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰 幼兒多見 發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例 可無

8、發(fā)熱 極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困 難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷 無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病 確診病例確診病例 臨床診斷病例具有下列之一者即可確診 1.腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性 核酸檢測(cè)陽性。 2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、 EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒 3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或 其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體 有4倍以上的升高 診斷分類 1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。 2.重癥病例： （1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、 譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣

9、、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、 眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺 激征，腱反射減弱或消失。 （2）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。 休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。 二、病情判斷 學(xué)會(huì)病情判斷是正確救治的前提 期期 期期 期期 死亡死亡 痊愈痊愈 或后或后 遺癥遺癥 1.根據(jù)臨床發(fā)展規(guī)律對(duì)病情進(jìn)行預(yù)估 期期 痊愈痊愈 痊愈痊愈 痊愈痊愈 期期 手足口手足口 出疹期出疹期 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 受累期受累期 心肺功能心肺功能 衰竭前期衰竭前期 心肺功能心肺功能 衰竭期衰竭期 恢復(fù)期恢復(fù)期 普通型普通型重型重型危重型危重型 2.重癥手

10、足口病三大系統(tǒng)表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、易驚；頭痛、嘔吐；肢體肌陣 攣、眼震、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性 麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失； 危重病例可表現(xiàn)為昏迷、腦水腫、腦疝。 循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，指 (趾)發(fā)紺；出冷汗；心率增快或減慢，脈搏淺速或 減弱甚至消失；血壓升高或下降。 呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口 唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液(痰)；肺 部可聞及濕啰音或痰鳴音。 通過“神經(jīng)源性肺水腫”這個(gè)關(guān)鍵詞，理解 三大系統(tǒng)表現(xiàn)發(fā)生的內(nèi)在規(guī)律 神經(jīng)源性肺水腫(neurogenic pulmonary edema，NPE

11、)：在無 原發(fā)性心、肺和腎等疾病的情況下，由顱腦損傷或炎癥引起 的突發(fā)性顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致的急性肺水腫。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起顱內(nèi)壓增高，造成視丘下部和延髓孤 束核功能紊亂，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺(腎上腺素、 去甲腎上腺素等)含量顯著增高，全身血管收縮、血流動(dòng)力學(xué) 急劇變化； 動(dòng)脈血壓急劇增高，體循環(huán)內(nèi)大量血液進(jìn)入肺循環(huán)內(nèi)。 肺毛細(xì)血管床有效濾過壓急劇增高，大量體液潴留在 肺組織間隙，形成肺水腫；同時(shí)血流沖擊造成血管內(nèi) 皮細(xì)胞損傷，體內(nèi)血管活性物質(zhì)(如組織胺和緩激肽 等)大量釋放，使血管通透性增加，大量血漿蛋白外 滲導(dǎo)致急性肺水腫進(jìn)一步加重。 NPE起病急，治療困難，病死率高(6o%10

12、0%)，其臨 床過程和表現(xiàn)類似于急性呼吸窘迫綜合征。 EV71 病毒血癥 侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng) 損害腦干 交感神經(jīng)過度興奮 兒茶酚胺大量釋放 血中兒茶酚胺含量增高 全身血管收縮 體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán) 神經(jīng)源性肺水腫 肺出血 肺動(dòng)脈壓增高 心率增快、血壓升高心率增快、血壓升高 皮膚花紋、四肢發(fā)涼皮膚花紋、四肢發(fā)涼 呼吸淺促、呼吸困難呼吸淺促、呼吸困難 血性泡沫痰 精神差 嗜睡 易驚 口腔皰疹 皮疹發(fā)熱 手足口病鑒別診斷鑒別診斷 （一）其他兒童發(fā)疹性疾病 （二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎 （三）脊髓灰質(zhì)炎 （四）肺炎 （五）暴發(fā)性心肌炎 鑒別診斷 -其他兒童發(fā)疹性疾病 手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹

13、、水痘、 不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒 別 可根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí) 間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別 以皮疹形態(tài)及部位最為重要 最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別 鑒別診斷 -其他病毒所致腦炎或腦膜炎 由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、 巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等 臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重 癥病例表現(xiàn)相似 對(duì)皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo) 本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查， 結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷 鑒別診斷 -脊髓灰質(zhì)炎 重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時(shí)需 與脊髓灰質(zhì)

14、炎鑒別 后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退 熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓 病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn) 無皮疹 鑒別診斷 -肺炎 重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎 鑒別 肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道 癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰 胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實(shí)變病灶、 肺不張及胸腔積液等 鑒別診斷 -暴發(fā)性心肌炎 以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需 與暴發(fā)性心肌炎鑒別 暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源 性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn) 心肌酶譜多有明顯升高 胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異?；?復(fù)較慢 最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別 重癥病

15、例早期識(shí)別早期識(shí)別 具有以下特征（下述） 尤其3歲以下的患者有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例 應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查 有針對(duì)性地做好救治工作 重癥病例早期識(shí)別早期識(shí)別 （一）持續(xù)高熱不退對(duì)常規(guī)退熱效果不佳常規(guī)退熱效果不佳或體溫不 升 （二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力，極極 個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。 （三）呼吸、心率增快 （四）出冷汗、末梢循環(huán)不良，CRT大于3秒。 （五）高血壓 （六）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高大于15.0109/L （七）高血糖 ，血糖大于8.3mmol/L。 持續(xù)高熱是病情重的表現(xiàn)之一，但更應(yīng)重持續(xù)高熱是病情重的表現(xiàn)之一，但更應(yīng)重 視嬰

16、兒體溫不升者，后者往往易忽視；視嬰兒體溫不升者，后者往往易忽視； 發(fā)病一周后未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷者基本不發(fā)病一周后未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷者基本不 再出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀和體征。再出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀和體征。 n交感神經(jīng)興奮期特征性變化交感神經(jīng)興奮期特征性變化“兩高兩高”，“兩快兩快” n“兩高兩高”就是血壓高，血糖高，就是血壓高，血糖高，“兩快兩快”就是心率快，呼就是心率快，呼 吸快。這是重癥出現(xiàn)肺水腫的信號(hào)，不處理就會(huì)出現(xiàn)肺水吸快。這是重癥出現(xiàn)肺水腫的信號(hào)，不處理就會(huì)出現(xiàn)肺水 腫，處理了就不會(huì)出現(xiàn)肺水腫，對(duì)所有重癥病人做到了密腫，處理了就不會(huì)出現(xiàn)肺水腫，對(duì)所有重癥病人做到了密 切監(jiān)測(cè)兩高、兩快

17、情況。切監(jiān)測(cè)兩高、兩快情況。 Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概況流行及救治概況 表現(xiàn)表現(xiàn)出現(xiàn)時(shí)間（出現(xiàn)時(shí)間（d）（%） 中位數(shù)中位數(shù)范圍范圍 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)嗜睡或昏睡嗜睡或昏睡2.11449.1 昏迷昏迷2.923.543.9 抽搐抽搐2.41.53.529.8 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)呼吸促或減慢呼吸促或減慢21497.7 肺部羅音肺部羅音 2.52478.9 泡沫痰泡沫痰/血性痰血性痰2.723.547.4 肺水腫肺水腫2.723.573.7 心血管心血管心率快心率快180/min2.41.5461.4 花紋花紋2.92435.1 四肢末端涼四肢末端涼1.91468.4 P

18、ICU病例主要臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)間和構(gòu)成病例主要臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)間和構(gòu)成 先兆危重癥狀出現(xiàn)距起病時(shí)間先兆危重癥狀出現(xiàn)距起病時(shí)間12h5d（平均（平均2.1d） 處置流程處置流程 門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問病史 著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療 經(jīng)過 體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部 體征 處置流程處置流程 一普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病 情變化時(shí)隨診。3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精 神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情 變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根 據(jù)病情給予針對(duì)性的治療 二臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治法 中丙類傳染病要求進(jìn)行報(bào)告 三重癥病例應(yīng)住院治療

19、。危重病例及時(shí)收入重癥 醫(yī)學(xué)科（ICU）救治 手足口病治療手足口病治療 （一）普通病例 （二）重癥病例 （三）中醫(yī)治療 手足口病治療-普通病例普通病例 （手足口出診期） 重點(diǎn)重點(diǎn)在于病情的觀察，尤其是病程在4天以內(nèi)、3歲以下 的嬰幼兒。 主要觀察指標(biāo)是精神狀態(tài)、心率、呼吸以及神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)、心率、呼吸以及神經(jīng)系統(tǒng)受 累，如有無頻繁嘔吐，肢體抖動(dòng)或無力、軟癱，抽搐等。 一般治療一般治療 注意隔離，避免交叉感染；適當(dāng)休息，清淡飲食；做好口腔 和皮膚護(hù)理 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療，可選用熱毒寧注射液、痰 熱清注射液、喜炎平注射液。 可試用利巴韋林抗病毒治療。 無細(xì)菌感染之證據(jù)

20、不應(yīng)使用抗菌素。 手足口病治療-重癥病例重癥病例 神經(jīng)系統(tǒng)受累治療 呼吸、循環(huán)衰竭治療 恢復(fù)期治療 分期阻斷療法 目的 對(duì)癥治療當(dāng)前癥狀體征 阻斷病情向下一期發(fā)展 1.各期治療要點(diǎn) 重癥EV71感染從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2 天或以上。從第3期發(fā)展到第4期有時(shí)僅為數(shù)小時(shí)。因此， 應(yīng)根據(jù)臨床各期不同的病理生理過程，采取相應(yīng)的救治措 施。 第1期：以對(duì)癥治療為主，無須住院治療。門診醫(yī)生要告知 患兒家長細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥的早期表現(xiàn)， 應(yīng)立即就診。 第2期：降低顱內(nèi)高壓為治療關(guān)鍵，可用甘露醇等脫水利尿 劑；適當(dāng)控制液體入量。密切觀察體溫、呼吸、心率、血 壓及四肢皮膚溫度

21、變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素， 尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。 第3期：應(yīng)及時(shí)收住ICU治療。在第2期治療基礎(chǔ)上，治療的 關(guān)鍵是及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等， 同時(shí)給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì) 激素，不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。 第4期：及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。肺水 腫和肺出血患兒，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜 頻繁吸痰。積極糾正低血壓，可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、 腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴(yán)重心肺功能衰竭患兒，可 考慮體外膜氧合治療。 第5期：給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)；肢體功能障 礙者給予康復(fù)治療；個(gè)別病人需長期機(jī)械通

22、氣治療以維持 生命。 2.幾個(gè)治療措施 （1）液體療法 原則：適當(dāng)控制液體入量。 第2期、第3期：給予生理需要量6080 ml/（kgd）（脫 水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.53.3 ml/ （kgh）。 第4期：休克患者在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，予生理鹽水 1020ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ) 液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。 （2）脫水藥物 應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用脫水藥物。處于病程第3期的患者， 使用高滲脫水藥物要非常慎重，甘露醇可以在極短時(shí)間 內(nèi)擴(kuò)充血容量，促進(jìn)肺水腫的發(fā)生。 1.高滲脫水劑： 20甘露醇0.51.0 g/（kg次），q4 8

23、h，2030min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫 水作用，作用可維持36h。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可加大 劑量至1.52 g/（kg次），24h一次。 10甘油果糖 0.51.0 g/（kg次），q48h，快速靜脈滴注，注射10 30min后開始利尿，30min時(shí)作用最強(qiáng)，作用可維持24h。危重 病例可采用以上兩藥交替使用，34h使用一次。 2.利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿 12 mg/kg，進(jìn)行評(píng)估后再確定使用脫水藥 物和其它救治措施（如氣管插管使用呼吸 機(jī)）。 3.人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠 體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，維持 時(shí)間較長。用法：0.4 g

24、/（Kg次），常與利 尿劑合用。 （3）血管活性藥物的使用 病程第3期：血流動(dòng)力學(xué)常是高動(dòng)力高阻力，表現(xiàn)為四肢 涼、皮膚發(fā)花，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥 物為主。 常用米力農(nóng)注射液強(qiáng)心、擴(kuò)血管：負(fù)荷量5075 g /kg，維 持量 0.250.75 g /（kgmin），一般使用不超過72小時(shí)。 血壓明顯高者，將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正 常血壓以上，可用酚妥拉明120 g/（kgmin），一般由小 劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。 米力農(nóng)用法：首劑25g50g /kg，10分鐘后按 0.375-0.75g/kg/min，持續(xù)靜脈泵入。 將1支米力農(nóng)5mg加生理鹽

25、水配成50ml，10Kg體重的兒童，首 劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當(dāng)于50g /kg），此后以3ml/h （相當(dāng)于0.51g /kg/min）的速度泵入。根據(jù)體重按比例 增減。效果不好可以增加劑量。 酚妥拉明用法： 酚妥拉明每支10mg，加生理鹽水配成50ml， 10Kg體重的兒童，首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當(dāng) 于100g /kg），此后以3ml/h（相當(dāng)于1g /kg/min）的速度泵入。根據(jù)微循環(huán)改善情況酚 妥拉明使用劑量可以成倍增加（劑量范圍1g /kg/min20g /kg/min）。 第4期：此期同時(shí)出現(xiàn)肺水腫和循環(huán)衰竭，治療矛盾， 非常困難。如血壓下降，低于同年齡正常下限，應(yīng)使

26、用正性肌力及升壓藥物,停用血管擴(kuò)張劑。 可給予多巴胺（515 g /kgmin）、多巴酚丁胺（2 20 g /kgmin）、腎上腺素（0.052 g /kgmin）、 去甲腎上腺素（0.052 g /kgmin）等。兒茶酚胺類藥 物應(yīng)從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為 佳。以上藥物無效者，可試用左西孟旦、血管加壓素等。 注：兒童嚴(yán)重高血壓的定義 新生兒 106 mmHg； 8天30 天 ：收縮壓 110 mmHg； 嬰幼兒（ 118 mmHg，舒張壓 82 mmHg； 3至 5歲：收縮壓 118 mmHg，舒張壓 84 mmHg。 不同年齡兒童正常血壓標(biāo)準(zhǔn)：新生兒：60-90/ 2

27、0-60 mmHg； 嬰兒（6個(gè)月）： 87-105 /53-66 mmHg；幼兒（2歲）： 95 -105/ 53-66 mmHg；2至7歲： 97-112 /57-71 mmHg。 （4）靜脈丙種球蛋白（IVIG） IVIG有益但并無特效，重癥患者可以應(yīng)用。 第3期應(yīng)用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用，建議應(yīng) 用指征為：精神萎靡、肢體抖動(dòng)頻繁；急性肢體麻痹； 安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過3040次/分（按年齡）；出 冷汗、四肢涼、皮膚發(fā)花，心率增快140150次/分 （按年齡）?？砂凑?.0 g/（kgd）（連續(xù)應(yīng)用2天） 應(yīng)用。 第4期使用IVIG的療效有限。 目前，已有國內(nèi)廠家生產(chǎn)出特異性

28、EV71免疫球蛋白 和含有EV71中和抗體的IVIG，尚未應(yīng)用于臨床。 （5）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng)，降低微血管通透性， 穩(wěn)定細(xì)胞膜并恢復(fù)鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的 脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。多數(shù)專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有助于減 輕重癥EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分 的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。 第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。 第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基 潑尼松龍12 mg/（kgd），氫化可的松35 mg/ （kgd），地塞米松0.20.5 mg/（kgd）。病情穩(wěn)定后， 盡早停用。 是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議。 （6）抗病毒

29、藥物的應(yīng)用 目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物。利巴韋林體外 試驗(yàn)證實(shí)有抑制EV71復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考 慮使用，用法為1015mg/（kgd），療程35天。 （7）機(jī)械通氣的應(yīng)用 1機(jī)械通氣時(shí)機(jī) 早期氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣，尤其是PEEP對(duì)減少肺部滲出、 阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽合度非 常關(guān)鍵。 機(jī)械通氣指征為：呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；氣道 分泌物呈淡紅色或血性；短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音； 胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；脈搏容積血氧飽和度 （SpO2）或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）明顯下降；頻繁抽搐 伴深度昏迷；面色蒼白、紫紺；血壓下降。 2機(jī)械通氣模式 常用壓力控

30、制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性 低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣。 呼吸、循環(huán)衰竭治療-機(jī)械通氣機(jī)械通氣 建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)： 吸入氧濃度80%-100% PIP 20-30cmH2O PEEP 4-8cmH2O f 20-40次/分 潮氣量6-8ml/kg左右。 l根據(jù)血?dú)狻線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù) l適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 l如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn) 行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。 重癥病例-呼吸、循環(huán)衰竭治療呼吸、循環(huán)衰竭治療 4. 在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量 （有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有 創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)調(diào)整液量） 5. 頭肩抬高15

31、-30度，保持中立位；留置胃 管、導(dǎo)尿管 6. 藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用 米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌 情應(yīng)用利尿藥物治療 重癥病例-呼吸、循環(huán)衰竭治療呼吸、循環(huán)衰竭治療 7. 保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 8. 監(jiān)測(cè)血糖變化，嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素 9. 抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸 劑等 10.繼發(fā)感染時(shí)給予抗生素治療 重癥病例-恢復(fù)期治療恢復(fù)期治療 （1）促進(jìn)各臟器功能恢復(fù) （2）功能康復(fù)治療 （3）中西醫(yī)結(jié)合治療 手足口病治療-中醫(yī)治療中醫(yī)治療 1. 普通病例：肺脾濕熱證 2. 普通病例：濕熱郁蒸證 3. 重型病例：毒熱動(dòng)風(fēng)證 4. 危重型病例：心

32、陽式微 肺氣欲脫證 5. 恢復(fù)期：氣陰不足 余邪未盡 6. 外治法 危重患兒轉(zhuǎn)院注意事宜 必須由醫(yī)護(hù)人員及急救車護(hù)送； 危重病例必須就地?fù)尵?，不得盲目轉(zhuǎn)送； 保持頭部中線位，避免劇烈搖擺頭顱； 轉(zhuǎn)院前使用激素（甲潑尼龍琥珀酸鈉或地塞米 松）+甘露醇（2.55ml/kg）緩慢靜脈推注。 告知途中風(fēng)險(xiǎn)并簽字。 期期 期期 期期 死亡死亡 痊愈痊愈 或后或后 遺癥遺癥 1.根據(jù)臨床發(fā)展規(guī)律對(duì)病情進(jìn)行預(yù)估 期期 痊愈痊愈 痊愈痊愈 痊愈痊愈 期期 手足口手足口 出疹期出疹期 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 受累期受累期 心肺功能心肺功能 衰竭前期衰竭前期 心肺功能心肺功能 衰竭期衰竭期 恢復(fù)期恢復(fù)期 普通型普通型重

33、型重型危重型危重型 循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，指 (趾)發(fā)紺；出冷汗；心率增快或減慢，脈搏淺速或 減弱甚至消失；血壓升高或下降。 呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口 唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液(痰)；肺 部可聞及濕啰音或痰鳴音。 EV71 病毒血癥 侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng) 損害腦干 交感神經(jīng)過度興奮 兒茶酚胺大量釋放 血中兒茶酚胺含量增高 全身血管收縮 體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán) 神經(jīng)源性肺水腫 肺出血 肺動(dòng)脈壓增高 心率增快、血壓升高心率增快、血壓升高 皮膚花紋、四肢發(fā)涼皮膚花紋、四肢發(fā)涼 呼吸淺促、呼吸困難呼吸淺促、呼吸困難 血性泡沫痰 精神差 嗜睡 易驚 口腔皰疹 皮疹發(fā)熱 交感神經(jīng)興奮期特征性變