PDCA循環(huán)法在處方點(diǎn)評(píng)中的應(yīng)用之歐陽(yáng)引擎創(chuàng)編

1、PDCA循環(huán)法在處方點(diǎn)評(píng)中的應(yīng)用歐陽(yáng)引擎(2021.01.01)一發(fā)現(xiàn)問(wèn)題為了了解我院門(mén)急診不合理處方情況并逬行有效干預(yù)，促進(jìn) 臨床合理用藥。抽取我院2014年10月至2015年3月門(mén)急診處 方共3000張，以處方管理辦法、藥品管理法、新編 藥物學(xué).抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等為依據(jù)，按照醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，判 斷不合理處方并對(duì)其進(jìn)行歸類分析。結(jié)果3000張?zhí)幏街胁缓侠?處方171張(5.7%),其中不規(guī)范處方.用藥不適宜處方、超 常處方分別占36.8%、52.6%、10.5%。我院引起門(mén)急診處方的 不合理原因較多，主要為用藥不適宜處方，亟待有效的干預(yù)措 施予以解決。

2、二.冋題的根因分析分析造成處方不合理的原因主要如下：魚(yú)骨圖逬行根本原因分析如下圖：執(zhí)行力 度不夠缺失項(xiàng)目數(shù)量累計(jì)百分比制度的執(zhí)行力度不夠4626.9%藥師與臨床溝通不夠3849.1%不合理用藥2563.7%醫(yī)生對(duì)不合理用藥不重視2075.4%藥師的知識(shí)能力欠缺1684.8%系統(tǒng)存在缺陷1392.4%參加培訓(xùn)不積極897.1%其他5100.0%總計(jì)171三.擬定計(jì)劃合理用藥是指安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?，包括?物的選擇正確、劑量適當(dāng)、給藥途徑適宜、聯(lián)合用藥合理。處 方規(guī)范合理直接關(guān)系到用藥安全有效，藥師應(yīng)積極向醫(yī)師和患 者宣傳藥品知識(shí)，加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)力度；藥師審查處 方，參與藥物

3、治療，可促進(jìn)臨床合理用藥。為了規(guī)范我院醫(yī)師 的處方行為，根據(jù)所分析的原因制定整改的目標(biāo)和計(jì)劃。設(shè)定 目標(biāo)：制定更加合理優(yōu)化的處方點(diǎn)評(píng)機(jī)制，加強(qiáng)不合格處方的管 理，減少出現(xiàn)不合格處方的原因及機(jī)率，不合格處方小于5%, 減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。計(jì)劃措施：1、根據(jù)二八定律，先解決前2種主要原因；2、針對(duì)前述原因制定改進(jìn)措施：1）制度的執(zhí)行力度不夠解決辦法：必要的行政干預(yù)根據(jù)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）要求建立健全了 處方點(diǎn)評(píng)機(jī)制。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期了解處方點(diǎn)評(píng)情況，每月由醫(yī)務(wù) 處對(duì)不合理處方予以公示，扣發(fā)責(zé)任人獎(jiǎng)金，并對(duì)處方不合格 醫(yī)師進(jìn)行離崗培訓(xùn)等。2）藥師與臨床溝通不夠解決辦法：發(fā)現(xiàn)冋題、及時(shí)溝通第一、嚴(yán)

4、格做好“四查十對(duì)”，確保處方質(zhì)量。在一級(jí) 崗上嚴(yán)格按照“四查十對(duì)”的要求，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生， 并在相應(yīng)的錯(cuò)誤處做明確提示。這類錯(cuò)誤主要涉及到用藥途徑 錯(cuò)誤、給藥頻率錯(cuò)誤、配伍禁忌、用藥不合理，這些都直接影 響到患者能否安全合理的用藥，一旦發(fā)生后果比較嚴(yán)重，因此 只有醫(yī)生予以重新確認(rèn)或更改后，藥師才能根據(jù)處方調(diào)配，這 措施杜絕了絕大部分錯(cuò)誤。第二、編制處方集和藥訊，及時(shí) 了解藥品信息。根據(jù)藥物最新信息進(jìn)行編制，提供醫(yī)生作為用 藥參考，這對(duì)臨床醫(yī)生準(zhǔn)確了解和使用藥品有一定幫助。3）不合理用藥解決辦法：專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、綜合干預(yù)第一.結(jié)合實(shí)際情況，成立了由臨床各科主任醫(yī)師組成的 處方點(diǎn)評(píng)專家小組，定期與

5、處方點(diǎn)評(píng)工作小組一起探討處方點(diǎn) 評(píng)中遇到的冋題，討論結(jié)果在醫(yī)院醫(yī)師大會(huì)上公布。專家小組 不定期現(xiàn)場(chǎng)抽樣點(diǎn)評(píng)處方，對(duì)冋題處方逬行分析討論，并讓責(zé) 任人參與，使其充分了解不合理原因以便及時(shí)改正。第二、院 領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)實(shí)際情況，指定點(diǎn)評(píng)工作組對(duì)重點(diǎn)藥物使用情況開(kāi)展 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作。如開(kāi)展抗菌藥物的合理使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、抗腫瘤 藥物的合理使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)及血液制品的合理使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)等。 第三、門(mén)診藥房專門(mén)安排一名主管藥師進(jìn)行坐崗，坐崗主管藥 師對(duì)處方進(jìn)行逐日抽查，抽查數(shù)不低于當(dāng)天處方量的5%;審查 處方用藥合理性和書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范，處方應(yīng)同時(shí)滿足書(shū)寫(xiě)規(guī)范和 用藥合理這兩種條件，滿足者視為質(zhì)量合格，否則為不合格。 對(duì)抽查

6、情況和不合格處方分類登記。抽查情況按處方數(shù)、抽查 數(shù)、抽查率、不合格處方數(shù)、合格率進(jìn)行登記。4）醫(yī)生對(duì)不合理用藥不重視解決辦法：培訓(xùn)提高與處罰相結(jié)合，提高合理用藥水平第一.帶有普遍性的問(wèn)題由醫(yī)院在全院周會(huì)上通報(bào)，提醒醫(yī) 生注意，比如不規(guī)范處方中存在的問(wèn)題：臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全或 者臨床診斷缺項(xiàng)、單張?zhí)幏匠^(guò)5種藥品、單張?zhí)幏匠鲆?guī)定 天數(shù)用量且未注明理由、使用商品名開(kāi)具處方等。第二、及時(shí)舉行全院性的合理用藥的知識(shí)培訓(xùn)，提高處方（用藥醫(yī)囑）的 水平。第三、按照衛(wèi)生部處方管理辦法的規(guī)定，對(duì)超常處 方3次以上的醫(yī)師提出警告，未改正仍連續(xù)2次超常處方的, 醫(yī)院取消其處方權(quán)。5）藥師的知識(shí)能力欠缺解決辦法：

7、定期組織學(xué)習(xí)第一、定期組織學(xué)習(xí)，討論處方點(diǎn)評(píng)中存在的疑問(wèn)。我科每 月組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題集中討論，尋找解決方案，并 請(qǐng)教藥劑科主任及相關(guān)?？漆t(yī)生解答藥物治療中的疑問(wèn)，把最 終能影響藥物使用的結(jié)果反饋給門(mén)診醫(yī)生辦公室，協(xié)助醫(yī)生安 全使用藥品，減少潛在的差錯(cuò)，同時(shí)也避免我們?cè)邳c(diǎn)評(píng)中對(duì)判 定處方是否合格存在的不當(dāng)；第二.定期翻閱說(shuō)明書(shū)，提取重 要信息。我科組織人員對(duì)說(shuō)明書(shū)的用法用量.配伍禁忌、注意 事項(xiàng)等重要信息進(jìn)行提取匯總，也是藥師提供藥物服務(wù)的重要 內(nèi)容。如一些藥物之間潛在的相互作用、藥物說(shuō)明書(shū)信息的更 新，這些都關(guān)系到用藥安全。6）系統(tǒng)存在缺陷解決辦法：改進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)改進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)，

8、提高用藥準(zhǔn)確率。對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行 設(shè)置，如一些常易出現(xiàn)差錯(cuò)的用法用量、頻率、途徑，我們找 出差錯(cuò)的規(guī)律和原因，根據(jù)醫(yī)生需求對(duì)程序進(jìn)行適當(dāng)修改，如 外用藥物和眼科用藥在用量欄中增加“適量涂患處”，在數(shù)量欄中自動(dòng)計(jì)算每次用量和頻度的成積等。7）參加培訓(xùn)不積極解決辦法：簽名制院內(nèi)培訓(xùn)醫(yī)院每月都會(huì)請(qǐng)各科室的主任及教授進(jìn)行2-3次的業(yè)務(wù)學(xué) 習(xí)，要求全院?jiǎn)T工參加（除去值班人員），簽名認(rèn)證，培訓(xùn)后 并針對(duì)該次學(xué)習(xí)逬行簡(jiǎn)單的考核。四. 實(shí)施階段在我院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，按照上述制定的目標(biāo)及計(jì)劃實(shí)施，主要實(shí)施措施：1、嚴(yán)格做好“四查十對(duì)”，確保處方質(zhì) 量；2、定期整改，對(duì)有差錯(cuò)的處方逬行逐一登記，定期進(jìn)行匯 總

9、，并與臨床醫(yī)生保持良好的溝通；3.改進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)，提 高用藥準(zhǔn)確率；4、編制處方集和藥訊，及時(shí)了解藥品信息，根 據(jù)藥物最新信息進(jìn)行編制，提供醫(yī)生作為用藥參考；5、定期翻 閱說(shuō)明書(shū)，提取重要信息；6、對(duì)于不合格處方的主要責(zé)任人進(jìn) 行相應(yīng)的處置；7、定期組織學(xué)習(xí)，討論處方點(diǎn)評(píng)中存在的疑 冋。五. 檢查階段經(jīng)過(guò)以上的整改，我院處方的管理得到了進(jìn)一步的加強(qiáng)，優(yōu) 化了流程，并且使得不合格處方率降至3%以下，達(dá)到了預(yù)期的 效果。數(shù)據(jù)時(shí)間：2015年4月6月缺失項(xiàng)目數(shù)量囂計(jì)百分比制度的執(zhí)行力度不夠1531.3%系統(tǒng)存在缺陷1052.1%不合理用藥766.7%醫(yī)生對(duì)不合理用藥不重視679.2%藥師與臨床溝通

10、不夠589.6%藥師的知識(shí)能力欠缺395.8%其他2100.0%總計(jì)482014年10月至2015年6月的處方合格率情況趨勢(shì)圖六. 總結(jié).處理1、通過(guò)采取多因素干預(yù)措施，我院門(mén)診處方合格率有了顯 著提高。干預(yù)后不合格處方的各類型數(shù)量都明顯減少，干預(yù)前 后處方合格率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明通過(guò)干預(yù)，抽查的 處方質(zhì)量有顯著提高，提示干預(yù)對(duì)提高處方質(zhì)量杲有效的。2、同時(shí)也發(fā)現(xiàn)我們工作中其他的不足，因此要求藥師與醫(yī)師 的共同努力學(xué)習(xí)和掌握正確的藥品應(yīng)用知識(shí)，加強(qiáng)新的用藥知 識(shí)培訓(xùn)，不斷提高正確辨識(shí)能力，進(jìn)一步在處方審核和安全用 藥中發(fā)揮作用，減少潛在的不合格處方，提高處方質(zhì)量，促進(jìn) 合理用藥。3、P

11、DCA改進(jìn)項(xiàng)目完成后，以質(zhì)量改逬記錄表進(jìn)行總結(jié)歸 檔，見(jiàn)下表：處方不合格率的改逬表改進(jìn)項(xiàng)目：處方不合格率預(yù)期目標(biāo)：5%檢查結(jié)果：2014年10-2015年3月的3000張?zhí)幏街胁缓侠硖幏秸?71張（5.7%），其中不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方分別占36.8%、52.6%、10.5%問(wèn)題敘述：處方的合格率有下降的趨勢(shì)原因分析：詳見(jiàn)魚(yú)骨圖1、與相關(guān)制度有關(guān)：制度不夠完善、制度的執(zhí)行力度不夠等。2、與醫(yī)生有關(guān)：聯(lián)合用藥不合理、對(duì)用藥的不合理情況不重視、參加專業(yè)培訓(xùn)不積極等3、與藥師有關(guān)：工作量大、與臨床缺乏溝通、知識(shí)能力的欠缺等4、與系統(tǒng)有關(guān)：系統(tǒng)存在缺陷、統(tǒng)訃方法不夠合理等-tm1、必要的

12、行政干預(yù)：根拯醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）要求建立健全了處方點(diǎn)評(píng)機(jī)制。 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)泄期了解處方點(diǎn)評(píng)情況，每月由醫(yī)務(wù)處對(duì)不合理處方予以公示，扣發(fā)責(zé)任人獎(jiǎng)金，并對(duì)處 方不合格醫(yī)師進(jìn)行離崗培訓(xùn)等。2、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)溝通：第一、嚴(yán)格做好“四查十對(duì)”，確保處方質(zhì)疑。第二、編制處方集和 藥訊，及時(shí)了解藥品信息。3、專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、綜合干預(yù)：第一、結(jié)合實(shí)際情況，成立了由臨床各科主任醫(yī)師組成的處方點(diǎn)評(píng)專家 小組，泄期與處方點(diǎn)評(píng)工作小組一起探討處方點(diǎn)評(píng)中遇到的問(wèn)題，討論結(jié)果在醫(yī)院醫(yī)師大會(huì)上公 布。專家小組不定期現(xiàn)場(chǎng)抽樣點(diǎn)評(píng)處方，對(duì)問(wèn)題處方進(jìn)行分析討論，并讓責(zé)任人參與，使苴充分了 解不合理原因以便及時(shí)改正。第二、院領(lǐng)導(dǎo)根

13、據(jù)實(shí)際情況，指立點(diǎn)評(píng)工作組對(duì)重點(diǎn)藥物使用情況開(kāi) 展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作。第三、門(mén)診藥房專門(mén)安排一乳主管藥師進(jìn)行坐崗，坐崗主管藥師對(duì)處方進(jìn)行逐日 抽查，抽查數(shù)不低于當(dāng)天處方量的5%,并對(duì)抽查情況和不合格處方分類登記。4、培訓(xùn)提髙與處罰相結(jié)合，提髙合理用藥水平：第一、帶有普遍性的問(wèn)題由醫(yī)院在全院周會(huì)上 通報(bào)，提醒醫(yī)生注意；第二、及時(shí)舉行全院性的合理用藥的知識(shí)培訓(xùn)，提髙處方（用藥醫(yī)囑）的水 平；第三、按照衛(wèi)生部處方管理辦法的規(guī)泄，對(duì)超常處方3次以上的醫(yī)師提岀警告，未改正仍 連續(xù)2次超常處方的，醫(yī)院取消其處方權(quán)。5、解決辦法：泄期組織學(xué)習(xí)：第一、泄期組織學(xué)習(xí)，討論處方點(diǎn)評(píng)中存在的疑問(wèn)：第二、泄期 翻閱說(shuō)明書(shū)，

14、提取重要信息。6、改進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)：改進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)，提髙用藥準(zhǔn)確率。7、簽?zāi)弥圃簝?nèi)培訓(xùn)：醫(yī)院每月都會(huì)請(qǐng)各科室的主任及教授進(jìn)行2-3次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，要求全院?jiǎn)T 工參加（除去值班人員），簽攵認(rèn)證，培訓(xùn)后并針對(duì)該次學(xué)習(xí)進(jìn)行簡(jiǎn)單的考核。2、嚴(yán)格做好“四查十對(duì)”，確保處方質(zhì)量：2、定期整改，對(duì)有差錯(cuò)的處方進(jìn)行逐一登記，左期進(jìn)行匯總，并與臨床醫(yī)生保持良好的溝通：3、改進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)，提高用藥準(zhǔn)確率；4、編制處方集和藥訊，及時(shí)了解藥品信息，根據(jù)藥物最新信息進(jìn)行編制，提供醫(yī)生作為用藥參 考；5、定期翻閱說(shuō)明書(shū)，提取重要信息：6、對(duì)于不合格處方的主要責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)的處苣：7.宦期組織學(xué)習(xí)，討論處方點(diǎn)評(píng)中存在的疑問(wèn)。檢查結(jié)果：2015年4-6月處方不合格率W5%處理：1、