大專臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文

1、闌尾炎的治療分析論文摘要:目的闌尾炎是外科常見(jiàn)病，是最多見(jiàn)的急腹癥 之一。方法 通過(guò)診斷、鑒別診斷及臨床表現(xiàn) 采取治療方法。注意手術(shù)應(yīng)注意的問(wèn)題，及其 術(shù)后護(hù)理。合理治療，療效滿意。資料與方法1病因急性闌尾炎(1) 闌尾管腔阻塞：是急性闌尾炎最常見(jiàn)的病因。造成闌尾管腔阻塞的常見(jiàn)原因有：淋巴組織明顯增生，最常見(jiàn)，約占60%,多見(jiàn)于青年人；糞石，約占35%; 異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲(chóng)、腫瘤等，較少見(jiàn)；闌尾的解剖結(jié)構(gòu)異常， 如管腔細(xì)長(zhǎng)，開(kāi)口狹小，系膜短致闌尾卷曲。(2) 細(xì)菌入侵：闌尾管腔阻塞后，內(nèi)容物排出受阻，腔內(nèi)致病菌繁殖并分泌內(nèi)毒 素和外毒素，上皮的完整性受損，細(xì)菌侵入壁內(nèi)并沿粘膜下層擴(kuò)

2、散，弓I起和加重 感染。感染的致病菌多為腸道內(nèi)的格蘭陰性桿菌和厭氧菌。(3) 其他 胃腸道疾病，如急性腸炎直接蔓延至闌尾。飲食因素，如經(jīng)常進(jìn)食高脂肪、高糖和缺乏纖維的食物者可因腸蠕動(dòng)減弱、菌群改變、糞便粘稠而易形成糞石。慢性闌尾炎 大多數(shù)由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來(lái)，少部分開(kāi)始即呈慢性過(guò)程。部分可 因闌尾腔內(nèi)糞石、蟲(chóng)卵等異物，或闌尾扭曲、粘連。淋巴濾泡過(guò)度增生等導(dǎo)致闌 尾管腔變窄而發(fā)生慢性炎癥變化2 臨床表現(xiàn)急性闌尾炎常見(jiàn)癥狀和體征（1）常見(jiàn)癥狀1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛：疼痛多開(kāi)始于上腹部或臍周，位置不固定，數(shù)小時(shí)（ 6 8小時(shí)）后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，約 70%80%的急性闌尾炎病人具有此典型癥 狀；少部分

3、病例病初即表現(xiàn)為右下腹痛。腹痛特點(diǎn)可因闌尾位置及不同病理類型 而又差異： 單純性闌尾炎僅表現(xiàn)輕度隱痛； 化膿性闌尾炎者呈陣發(fā)性脹痛和劇痛； 壞疽性闌尾炎者則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛；穿孔性闌尾炎病人可因闌尾腔內(nèi)壓力 驟降而出現(xiàn)腹痛暫時(shí)緩解的現(xiàn)象，但并發(fā)腹膜炎后，腹痛又呈持續(xù)加劇。盲腸后 位闌尾炎者腹痛在右側(cè)腰部；盆位闌尾炎者的腹痛位于恥骨上區(qū)；肝下區(qū)闌尾炎 者表現(xiàn)為右上腹痛；極少數(shù)內(nèi)臟反位者呈左下腹痛。2）胃腸道反應(yīng) :闌尾炎早期，病人可出現(xiàn)厭食、惡心和嘔吐，部分病人還可以 發(fā)生腹瀉或便秘。如盆位闌尾炎時(shí)，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便次數(shù)增多、 里急后重和尿痛。彌漫性腹膜炎時(shí)可引起麻痹性腸梗阻，表

4、現(xiàn)為腹脹、排便排氣 減少等癥狀。3）全身表現(xiàn)：多數(shù)病人早期僅有乏力、低熱。炎癥加重可出現(xiàn)全身中毒癥狀， 如寒戰(zhàn)、高熱、脈速、發(fā)燥不安或反應(yīng)遲鈍等。闌尾穿孔引起腹膜炎時(shí)，可有心、 肺、腎等器官功能不全的表現(xiàn)，若發(fā)生化膿性門靜脈炎還可引起輕度黃疸。（ 2 ）體征1）右下腹壓痛：是急性闌尾炎的重要體征。壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，亦可隨闌尾 位置變異而改變，但始終表現(xiàn)為一個(gè)固定位置的壓痛。有些病人在發(fā)病早期腹痛 尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時(shí)， 即可能出現(xiàn)右下腹固定壓痛。 壓痛的程度與炎癥程度相關(guān)， 若闌尾炎癥擴(kuò)散，壓痛范圍亦隨之?dāng)U大，但壓痛點(diǎn)仍以闌尾所在部位最明顯。2）腹膜刺激征：包括腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音

5、減弱或消失等。這是由于 壁腹膜受炎癥刺激的一種防御性反應(yīng)。 這提示闌尾炎癥加重，有炎性滲出、化膿、 壞疽或穿孔等。但在特殊年齡階段、體質(zhì)及闌尾位置有變化的病人，腹膜刺激征 可不明顯，如小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者或盲腸后位闌尾炎等。3）右下腹包塊：部分闌尾炎形成闌尾包塊和（或）膿腫的病人，在其右下腹可捫 及位置固定、邊界不清的壓痛性包塊。3 輔助檢查40例患者均做B超、CT、血常規(guī)檢查。B超提示：闌尾有不同程度的增粗，5例 闌尾周圍液性暗區(qū)。 X 線胸片示：心肺功能正常。血常規(guī)提示：炎細(xì)胞不同程度 的增高。4 臨床鑒別與內(nèi)科疾病的鑒別1、右下肺炎 和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變。 可反射性

6、引起右下 腹痛。 有進(jìn)可誤診為急性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽?？忍导靶赝吹让黠@的呼 吸道癥狀。胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征不明顯。右下腹壓痛多 不存在。胸部 X 線?？擅鞔_診斷。2、急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見(jiàn)于兒童。常繼發(fā)于上呼吸道感染之后。由于小 腸系膜淋巴結(jié)廣泛腫大?；啬c未端尤為明顯。臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛。 類似急性闌尾炎。但本病伴有高燒。腹痛壓痛較為廣泛。有時(shí)尚可觸到腫大的淋 巴結(jié)。3、 局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端。為一種非特異性炎癥。20-30 歲的青年人較多見(jiàn)。本病急性期時(shí)。病變處的腸管充血。水腫并有滲出。刺激右 下腹壁層腹膜。出現(xiàn)腹痛及壓痛。類似急

7、性闌尾炎。位置局限于回腸。無(wú)轉(zhuǎn)移性 腹痛的特點(diǎn)。腹部體征也較廣泛。有時(shí)可觸到腫大之腸管。另外。病人可伴有 腹 瀉。大便檢查有明顯的異常成分。與婦產(chǎn)科急腹癥的鑒別：1、右側(cè)輸卵管妊娠：右側(cè) 宮外孕 破裂后。腹腔內(nèi)出血刺激右下腹壁層腹膜?？沙霈F(xiàn)急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)。但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史。而且發(fā)病前可 有陰道出血。病人繼腹痛后有會(huì)陰和肛門部腫脹感。同時(shí)有內(nèi)出血及出血性休克 現(xiàn)象。婦科檢查可見(jiàn)陰道內(nèi)有血液。子宮稍大伴觸痛。右側(cè)附件腫大和后穹窿穿 刺有血等陽(yáng)性體征。2、卵巢囊腫 扭轉(zhuǎn)：右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)后。囊腫循環(huán)障礙。壞死。血性 滲出。引起右腹部的炎癥。與闌尾炎相似。但本病常有盆腔包塊史。且發(fā)病突

8、然。 為陣發(fā)性絞痛。可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時(shí)能觸到囊性包塊。并有觸痛。腹 部 B 超證實(shí)右下腹有囊性包塊存在。3、卵巢濾泡破裂：多發(fā)生于未婚女青年。常在月經(jīng)后兩周發(fā)病。因腹腔內(nèi)出 血。引起右下腹痛。本病右下腹局部體征較輕。診斷性腹腔穿刺可抽出血性滲出。4、急性 附件炎 ：右側(cè)輸卵管急性炎癥可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和 體征。但輸卵管炎多發(fā)生于已婚婦女。有白帶過(guò)多史。發(fā)病多在月經(jīng)來(lái)潮之前。 雖有右下腹痛。但無(wú)典型的轉(zhuǎn)移性。而且腹部壓痛部位較低。幾乎靠近恥骨處。 婦科檢查可見(jiàn)陰道有膿性分泌物。子宮兩側(cè)觸痛明顯。右側(cè)附件有觸痛性腫物。與外科急腹癥的鑒別：1、潰瘍病急性穿孔 ：潰瘍病發(fā)生穿孔后。

9、部分胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁 溝流入右髂窩。引起右下腹急性炎癥?？烧`為急性闌尾炎。但本病多有慢性潰瘍 病史。發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因。發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體時(shí)見(jiàn)腹壁呈板狀。 腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見(jiàn)游離氣體。診斷性腹腔穿刺可抽 出上消化道液體。2、急性膽囊炎 。膽石癥 ：急性膽囊炎有時(shí)需和高位闌尾炎鑒別。前 者常有膽絞痛發(fā)作史。伴右肩和背部放散痛 ;而后者為轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。檢查時(shí) 急性膽囊炎可出現(xiàn)莫菲氏征陽(yáng)性。甚至可觸到腫大的膽囊。急診腹部B 超檢查可顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。3、急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形。主要位于回腸的末端。 其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎

10、癥時(shí)。臨床癥狀極似急性闌尾炎。術(shù)前很 難鑒別。因此。當(dāng)臨床診斷闌尾炎而手術(shù)中的闌尾外觀基本正常時(shí)。應(yīng)仔細(xì)檢查 末段回腸至 1 米。以免遺漏發(fā)炎的憩室。4、右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石向下移動(dòng)時(shí)可引起右下腹部痛。有時(shí)可與闌 尾炎混淆。但輸尿管結(jié)石發(fā)作時(shí)呈劇烈的絞痛。難以忍受。疼痛沿輸尿管向外陰 部。大腿內(nèi)側(cè)放散。腹部檢查。右下腹壓痛和肌緊張均不太明顯。腹部平片有時(shí) 可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽(yáng)性結(jié)石。而尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞。5 并發(fā)癥1.急性闌尾炎 的并發(fā)癥(1)腹腔膿腫 :是闌尾 炎未經(jīng)及時(shí)治療的 后果。在闌尾周圍形成的 闌尾周 圍膿腫 最常見(jiàn)，也可在腹腔其他部位形成 膿腫 ，常見(jiàn)部位有盆腔、 99卞或腸間

11、隙等處。臨床表現(xiàn)有 麻痹性腸梗阻 的腹脹 癥狀、壓痛性包塊和全身感染 中毒 癥狀等。B超和CT掃描可協(xié)助定位。一經(jīng)診斷即應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿沖洗 或置管引流，或必要時(shí)手術(shù)切開(kāi)引流。由于炎癥粘連較重，切開(kāi)引流時(shí)應(yīng)小心防 止副損傷，尤其注意腸管損傷。 中藥治療闌尾周圍 膿腫有較好效果，可選擇應(yīng) 用。 闌尾膿腫 非手術(shù)療法治愈后其復(fù)發(fā)率很高。因此應(yīng)在治愈后 3 個(gè)月左右擇 期手術(shù)切除闌尾，比急診手術(shù)效果好。(2) 內(nèi)、外瘩形成 :闌尾周圍膿腫如未及時(shí)引流，少數(shù) 病例膿腫可向 小腸或 大腸 內(nèi)穿破，亦可向膀朧、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘩或外屢，此時(shí)膿液可 經(jīng)屢管排出。 X 線-鋇劑檢查或者經(jīng)外屢置

12、管造影可協(xié)助了解屢管走 行 ，有助于 選擇相應(yīng)的治療方法。(3) 化膿性門靜脈炎 :急性闌尾炎時(shí)闌尾 靜脈中的感染性 血栓，可沿腸系 膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致化膿性門 靜脈炎 癥。臨床表現(xiàn)為 寒戰(zhàn) 、高熱、肝腫 大、劍突 下壓痛、輕度黃疽等。雖屬少見(jiàn)，如病情加重會(huì)產(chǎn)生 感染性休克 和 膿毒癥，治療延誤可發(fā)展為 細(xì)菌性肝膿腫 。行闌尾切除并大劑量 抗生素 治療 有效。2.闌尾切除術(shù) 后并發(fā)癥(1)出血:闌尾系膜的 結(jié)扎線松脫，引起系膜血管出血。表現(xiàn)為 腹痛 、腹脹和失血性休克 等癥狀。關(guān)鍵在于預(yù)防，闌尾系膜結(jié)扎確切，系膜肥厚者應(yīng)分束 結(jié)扎，結(jié)扎線距切斷的系膜緣要有一定距離，系膜結(jié)扎線及時(shí)剪除不要再

13、次牽拉 以免松脫。一旦發(fā)生出血表現(xiàn)，應(yīng)立即輸血補(bǔ)液，緊急再次手術(shù)止血。(2)切口感染 :是最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。 在化膿或穿孔性急性闌尾炎中多見(jiàn)。 近 年來(lái)，由于外科技術(shù)的提高和有效抗生素的應(yīng)用，此并發(fā)癥已較少見(jiàn)。術(shù)中加強(qiáng) 切口保護(hù)，切口沖洗，徹底止血，消滅死腔等措施可預(yù)防切口感染。切口感染的 臨床表現(xiàn)包括，術(shù)后 2-3日體溫升高，切口 脹痛 或跳痛，局部紅腫、壓痛等。處 理原則 :可先行試穿抽出膿液，或于波動(dòng)處拆除縫線，排出膿液，放置引流，定期 換藥。短期可治愈。(3) 粘連性腸梗阻 :也是闌尾切除術(shù)后的較常見(jiàn)并發(fā)癥，與局部炎癥重、手 術(shù)損傷、切口異物、術(shù)后臥床等多種原因有關(guān)。一旦診斷為急性闌

14、尾炎，應(yīng)早期 手術(shù)，術(shù)后早期離床活動(dòng)可適當(dāng)預(yù)防此并發(fā)癥。粘連性 腸梗阻 病情重者須手術(shù) 治療。(4) 闌尾殘株炎：闌尾殘端保留過(guò)長(zhǎng)超過(guò)1 cm時(shí)，或者糞石殘留，術(shù)后殘株可 炎癥復(fù)發(fā)，仍表現(xiàn)為闌尾炎的癥狀。也偶見(jiàn)術(shù)中未能切除病變闌尾，而將其遺留， 術(shù)后炎癥復(fù)發(fā)。 應(yīng)行鋇劑 灌腸 透視檢查以明確診斷。 癥狀較重時(shí)應(yīng)再次手術(shù)切除 闌尾殘株。(5) 糞屢：很少見(jiàn)。產(chǎn)生術(shù)后糞痰的原因有多種，闌尾殘端單純結(jié)扎，其結(jié)扎線 脫落;盲腸原為結(jié)核、癌癥等 ;盲腸組織 水腫 脆弱術(shù)中縫合時(shí)裂傷。糞屢發(fā)生時(shí)如 已局限化，不至發(fā)生彌漫性 腹膜炎 ，類似闌尾周圍膿腫的臨床表現(xiàn)。如為非結(jié) 核或腫瘤病變等，一般經(jīng)非手術(shù)治療糞屢可閉合自愈。討論手術(shù)適應(yīng)證1.闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎。2. 多數(shù)急性單純性闌尾炎。3. 復(fù)發(fā)性闌尾炎。4. 闌尾膿腫。5. 化膿和壞疽性闌尾炎。 手術(shù)方法及注意事項(xiàng) 手術(shù)方法 闌尾切除術(shù)注意事項(xiàng)1 有高血壓的患者應(yīng)控制在正常范圍內(nèi)，糖尿病的患者血糖應(yīng)控制在 7.0 以下 婦 女月經(jīng)期禁做手術(shù)2 闌尾炎手術(shù)后因?yàn)槟c道手術(shù)后胃腸活動(dòng)暫時(shí)停止。進(jìn)入胃腸內(nèi)的食水不能下行， 積于胃內(nèi)引起腹脹。所以手術(shù)后禁飲禁食。要等到胃腸活動(dòng)恢復(fù)后