醫(yī)學(xué)人文與醫(yī)患溝通

1、醫(yī)患溝通：我們究竟缺什么醫(yī)患溝通：我們究竟缺什么 更好地溝通，更好地為病人服務(wù) 更好地享受職業(yè)生活 醫(yī)學(xué)人文與溝通困境醫(yī)學(xué)人文與溝通困境 希波格拉底的教誨 “醫(yī)生有三大法寶:語(yǔ)言、藥物、手術(shù)刀” “醫(yī)生有兩種東西能治病，一種是藥物，一種是語(yǔ)言?！?現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：語(yǔ)言是人類生命感受的主要觸媒，溝通即治療，良好 的溝通是最佳的治療。 醫(yī)生的普遍感觸：我們理足詞窮，理直氣怯 1.當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系緊張的主要因素在很大程度上源于有效溝通障礙。 2.溝通障礙的關(guān)鍵：是我們的醫(yī)務(wù)人員自始至終從未認(rèn)真思考過(guò)溝 通的本質(zhì)、系統(tǒng)研究過(guò)溝通藝術(shù),即不會(huì)選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī),也不會(huì)確 定有效的溝通對(duì)象,更不會(huì)利用適當(dāng)?shù)臏贤▓?chǎng)合運(yùn)用

2、適當(dāng)?shù)臏贤ǚ?式和技巧對(duì)有關(guān)信息進(jìn)行有效溝通。由此導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系愈來(lái)愈緊張, 醫(yī)務(wù)人員整體形象受到污損，行醫(yī)環(huán)境惡化，人身安全受到威脅。 畢淑敏：不被理解的醫(yī)生 醫(yī)生躲在處方后面，理解的醫(yī)生躲在處方后面，理解的 人便少。人便少。 他們經(jīng)歷的生死太多，有些他們經(jīng)歷的生死太多，有些 話就不忍心說(shuō)；淤積的苦痛話就不忍心說(shuō)；淤積的苦痛 太多，醫(yī)生便冷漠；因?yàn)閷?duì)太多，醫(yī)生便冷漠；因?yàn)閷?duì) 死亡無(wú)能為力，醫(yī)生便凄涼死亡無(wú)能為力，醫(yī)生便凄涼 ；因?yàn)槊髦豢蔀槎鵀橹?，；因?yàn)槊髦豢蔀槎鵀橹?醫(yī)生便悲壯，因?yàn)榻?jīng)年累月醫(yī)生便悲壯，因?yàn)榻?jīng)年累月 用處方與患者交談，恍惚間用處方與患者交談，恍惚間 自己也成了一張?zhí)幏?。?/p>

3、己也成了一張?zhí)幏健?林燕妮：兩個(gè)醫(yī)生 甲醫(yī)生，常常斷錯(cuò)癥，開(kāi)錯(cuò)藥，但他的病人甲醫(yī)生，常常斷錯(cuò)癥，開(kāi)錯(cuò)藥，但他的病人 最多，而且每每贊許他是一位了不起的醫(yī)最多，而且每每贊許他是一位了不起的醫(yī) 生，因?yàn)樗鼘?duì)病人很盡心，噓寒問(wèn)暖，病生，因?yàn)樗鼘?duì)病人很盡心，噓寒問(wèn)暖，病 人半夜三更叫他去他一定去，即使他去了人半夜三更叫他去他一定去，即使他去了 不知道自己在做什么，病人死了，他一定不知道自己在做什么，病人死了，他一定 會(huì)去吊喪。會(huì)去吊喪。 乙醫(yī)生是醫(yī)生圈里公認(rèn)的好醫(yī)生，但他的病乙醫(yī)生是醫(yī)生圈里公認(rèn)的好醫(yī)生，但他的病 人奇少，多半是其他醫(yī)生的家屬，因?yàn)樗似嫔伲喟胧瞧渌t(yī)生的家屬，因?yàn)樗?不懂噓寒問(wèn)暖之

4、道，也不善辭令。不懂噓寒問(wèn)暖之道，也不善辭令。 普通人看醫(yī)生多是小病，只要這個(gè)糊涂醫(yī)生普通人看醫(yī)生多是小病，只要這個(gè)糊涂醫(yī)生 沒(méi)有開(kāi)毒藥給病人吃，病人遲早會(huì)自己好沒(méi)有開(kāi)毒藥給病人吃，病人遲早會(huì)自己好 醫(yī)患關(guān)系:最復(fù)雜的人際關(guān)系 利益共同體：博弈醫(yī)療獲益的多與少，時(shí)間與金錢，風(fēng)利益共同體：博弈醫(yī)療獲益的多與少，時(shí)間與金錢，風(fēng) 險(xiǎn)與代價(jià)。險(xiǎn)與代價(jià)。 情感共同體：惻隱，悲憫，惺惺相惜，同病相憐情感共同體：惻隱，悲憫，惺惺相惜，同病相憐 道德（倫理）共同體：向死而生，轉(zhuǎn)身去愛(ài)。道德（倫理）共同體：向死而生，轉(zhuǎn)身去愛(ài)。 價(jià)值共同體：生命的豁達(dá)（苦難不可移，生死不可卻）價(jià)值共同體：生命的豁達(dá)（苦難不可移，

5、生死不可卻） ，生命的徹悟（長(zhǎng)度、寬度、溫度、厚度、澄澈度）。，生命的徹悟（長(zhǎng)度、寬度、溫度、厚度、澄澈度）。 醫(yī)者：冷靜不冷漠，淡定不淡漠，惻隱不麻木，醫(yī)者：冷靜不冷漠，淡定不淡漠，惻隱不麻木， 視病如親，視病如友？視病如親，視病如友？ 活思想,私房話:我為何改善溝通? 活思想：醫(yī)學(xué)人文活思想：醫(yī)學(xué)人文( (溝通溝通) )無(wú)助于療效（同步）改進(jìn)，醫(yī)院投無(wú)助于療效（同步）改進(jìn)，醫(yī)院投 入很大（費(fèi)時(shí)費(fèi)錢），不產(chǎn)生回報(bào)，醫(yī)務(wù)人員潛規(guī)則盛行，入很大（費(fèi)時(shí)費(fèi)錢），不產(chǎn)生回報(bào)，醫(yī)務(wù)人員潛規(guī)則盛行， 不愿意接納。隨波逐流，集體墮落。野蠻收割，淪為商場(chǎng)格不愿意接納。隨波逐流，集體墮落。野蠻收割，淪為商場(chǎng)格

6、斗，喪失職業(yè)尊嚴(yán)斗，喪失職業(yè)尊嚴(yán), ,郁悶憂思，久而久之郁悶憂思，久而久之, ,身心會(huì)奔潰。身心會(huì)奔潰。 好服務(wù)好服務(wù)( (好溝通好溝通) )，才會(huì)結(jié)緣不結(jié)怨，人生如有神助，積德不，才會(huì)結(jié)緣不結(jié)怨，人生如有神助，積德不 積仇，人生變坦途，可以減少醫(yī)患沖突，減少醫(yī)鬧賠付，減積仇，人生變坦途，可以減少醫(yī)患沖突，減少醫(yī)鬧賠付，減 少糾纏，提升品牌，增加患者回頭率少糾纏，提升品牌，增加患者回頭率, ,幸福指數(shù)提升。幸福指數(shù)提升。 私房話私房話: :許多人不平衡，我對(duì)病人好，病人離開(kāi)就不理我了許多人不平衡，我對(duì)病人好，病人離開(kāi)就不理我了 ，沒(méi)有回報(bào)，其實(shí)，你對(duì)一百個(gè)病人關(guān)懷備至，有，沒(méi)有回報(bào)，其實(shí)，你對(duì)

7、一百個(gè)病人關(guān)懷備至，有2020個(gè)人真?zhèn)€人真 心回報(bào)你，就足夠滋潤(rùn)，無(wú)需心回報(bào)你，就足夠滋潤(rùn)，無(wú)需100100人都回報(bào)你，傳統(tǒng)中醫(yī)賺人都回報(bào)你，傳統(tǒng)中醫(yī)賺 富人的錢，補(bǔ)貼窮人，而非貧富通吃。富人的錢，補(bǔ)貼窮人，而非貧富通吃。 醫(yī)患溝通中中醫(yī)的優(yōu)勢(shì):生活化 疲憊感疲憊感/ /注意力：何時(shí)出現(xiàn)？出現(xiàn)頻率，持續(xù)時(shí)間注意力：何時(shí)出現(xiàn)？出現(xiàn)頻率，持續(xù)時(shí)間 面色面色/ /毛發(fā)：色澤，光澤（白如絲帛，不可白如井鹽）毛發(fā)：色澤，光澤（白如絲帛，不可白如井鹽） 舌象：顏色、津液、滑膩感，舌邊征象舌象：顏色、津液、滑膩感，舌邊征象 脈象：位、次、形、勢(shì)、率脈象：位、次、形、勢(shì)、率 口味：淡而無(wú)味，發(fā)酸，口苦，發(fā)膩口

8、味：淡而無(wú)味，發(fā)酸，口苦，發(fā)膩 咽部感覺(jué)：發(fā)干咽部感覺(jué)：發(fā)干, ,發(fā)澀發(fā)澀, ,異物感，嘆息：偶異物感，嘆息：偶, ,常，長(zhǎng)常，長(zhǎng). .短，短， 大便：規(guī)律，頻次，結(jié)與溏，是否成形，消化程度大便：規(guī)律，頻次，結(jié)與溏，是否成形，消化程度 小便：顏色，頻次，夜間頻次，射尿力度小便：顏色，頻次，夜間頻次，射尿力度 腰部感覺(jué)：酸脹，下墜感，發(fā)硬，僵直腰部感覺(jué)：酸脹，下墜感，發(fā)硬，僵直 關(guān)節(jié)感覺(jué)：酸軟，緊張與松弛，活動(dòng)范圍、力道關(guān)節(jié)感覺(jué)：酸軟，緊張與松弛，活動(dòng)范圍、力道 出汗：動(dòng)輒出汗出汗：動(dòng)輒出汗/ /少汗，自汗，盜汗，潮汗，半側(cè)汗少汗，自汗，盜汗，潮汗，半側(cè)汗 睡眠睡眠: :入睡時(shí)間長(zhǎng)短入睡時(shí)間長(zhǎng)短

9、, ,是否容易驚醒是否容易驚醒, ,有無(wú)惡夢(mèng)有無(wú)惡夢(mèng) 性欲：?jiǎn)?dòng)，質(zhì)量（早泄），頻次，自信（精神陽(yáng)痿）性欲：?jiǎn)?dòng)，質(zhì)量（早泄），頻次，自信（精神陽(yáng)痿） 如何面對(duì)患者的疾苦 患者是誰(shuí)？醫(yī)生應(yīng)該干什么？患者是誰(shuí)？醫(yī)生應(yīng)該干什么？ 患患 患者就是懷揣著一串心事的人患者就是懷揣著一串心事的人 患者也是心上壓著兩塊石頭的人患者也是心上壓著兩塊石頭的人 醫(yī)生是為他們化解心事的人，幫助他們搬走心上石頭的人醫(yī)生是為他們化解心事的人，幫助他們搬走心上石頭的人 疾病不是疾苦，癥狀、體征不是煎熬疾病不是疾苦，癥狀、體征不是煎熬/ /折磨，證據(jù)不是唯一折磨，證據(jù)不是唯一 華佗的沉痛教訓(xùn) 華佗（約公元華佗（約公元2 2

10、世紀(jì)世紀(jì)3 3世紀(jì)初）世紀(jì)初） ，字元化，沛國(guó)譙（今安徽省亳，字元化，沛國(guó)譙（今安徽省亳 縣）人?？h）人?！凹嫱〝?shù)經(jīng)，曉養(yǎng)性之兼通數(shù)經(jīng)，曉養(yǎng)性之 術(shù)術(shù)”。傳說(shuō)中華佗曾實(shí)施腹部外。傳說(shuō)中華佗曾實(shí)施腹部外 科手術(shù)（因發(fā)明麻沸散解決麻醉科手術(shù)（因發(fā)明麻沸散解決麻醉 問(wèn)題），曹操常犯頭風(fēng)眩暈病，問(wèn)題），曹操常犯頭風(fēng)眩暈病， 后被曹操所殺戮。兩個(gè)版本后被曹操所殺戮。兩個(gè)版本: :三國(guó)三國(guó) 演義版本與三國(guó)志版本。演義版本與三國(guó)志版本。 醫(yī)患信任并非取決于醫(yī)生的技能醫(yī)患信任并非取決于醫(yī)生的技能 ，而在于醫(yī)患的有效溝通。，而在于醫(yī)患的有效溝通。 醫(yī)患沖突血案背后的溝通短板 哈醫(yī)附一院李夢(mèng)南殺王浩哈醫(yī)附一院李夢(mèng)

11、南殺王浩: : 北京同仁醫(yī)院王寶洺砍徐文北京同仁醫(yī)院王寶洺砍徐文: : 廣醫(yī)附二院廣醫(yī)附二院ICUICU傷醫(yī)案?jìng)t(yī)案: : 溫嶺一院連恩青殺害王云杰案溫嶺一院連恩青殺害王云杰案: : 溫嶺傷醫(yī)事件回顧 1010月月2525日上午日上午8 8時(shí)許，病人連恩青闖入耳鼻喉科門診室，拿出時(shí)許，病人連恩青闖入耳鼻喉科門診室，拿出 早已準(zhǔn)備好的榔頭擊向王云杰大夫頭部。隨后他手持匕首，刺早已準(zhǔn)備好的榔頭擊向王云杰大夫頭部。隨后他手持匕首，刺 向王云杰的前胸。王云杰捂著胸口從診室里跑出來(lái)，白大褂上向王云杰的前胸。王云杰捂著胸口從診室里跑出來(lái)，白大褂上 滿是鮮血。連恩青緊追出來(lái)，他不斷地警告周圍的人：滿是鮮血。

12、連恩青緊追出來(lái)，他不斷地警告周圍的人：“誰(shuí)敢誰(shuí)敢 幫他，我就捅誰(shuí)。幫他，我就捅誰(shuí)?！蓖踉诨艁y中不慎絆倒，連恩青趕上來(lái)將王王在慌亂中不慎絆倒，連恩青趕上來(lái)將王 云杰按倒，連刺云杰按倒，連刺7 7刀，每刀都刺中心臟。刀，每刀都刺中心臟。 連恩青來(lái)到一樓連恩青來(lái)到一樓CTCT室，意欲找曾經(jīng)為他讀片放射科醫(yī)生。他問(wèn)室，意欲找曾經(jīng)為他讀片放射科醫(yī)生。他問(wèn) 正在讀片的放射科副主任醫(yī)師江曉勇正在讀片的放射科副主任醫(yī)師江曉勇“你是不是林海勇？你是不是林海勇？”江江 曉勇答：不是，但連恩青仍持刀捅向他。后者身中數(shù)刀后，握曉勇答：不是，但連恩青仍持刀捅向他。后者身中數(shù)刀后，握 住了他的手腕，并和趕來(lái)的保安將連恩青

13、制服。住了他的手腕，并和趕來(lái)的保安將連恩青制服。 兩小時(shí)后，溫嶺官方發(fā)布消息：溫嶺市第一人民醫(yī)院三名醫(yī)生兩小時(shí)后，溫嶺官方發(fā)布消息：溫嶺市第一人民醫(yī)院三名醫(yī)生 被捅傷。耳鼻喉科主任醫(yī)師王云杰因搶救無(wú)效死亡。被捅傷。耳鼻喉科主任醫(yī)師王云杰因搶救無(wú)效死亡。 禍起蕭墻 20122012年年3 3月，連恩青在溫嶺一院動(dòng)過(guò)一個(gè)頷竇炎的鼻部手術(shù)。術(shù)后月，連恩青在溫嶺一院動(dòng)過(guò)一個(gè)頷竇炎的鼻部手術(shù)。術(shù)后 幾個(gè)月后，他感覺(jué)病情沒(méi)有好轉(zhuǎn)，反而更重了，開(kāi)始整夜休息不幾個(gè)月后，他感覺(jué)病情沒(méi)有好轉(zhuǎn)，反而更重了，開(kāi)始整夜休息不 好，每晚只睡兩三個(gè)鐘頭。性格開(kāi)始變得易怒，嚴(yán)重時(shí)以頭撞墻好，每晚只睡兩三個(gè)鐘頭。性格開(kāi)始變得易

14、怒，嚴(yán)重時(shí)以頭撞墻 ，并在家里砸東西。長(zhǎng)期睡眠不足致精神恍惚，去年辭工失業(yè)。，并在家里砸東西。長(zhǎng)期睡眠不足致精神恍惚，去年辭工失業(yè)。 連認(rèn)為溫嶺一院的手術(shù)出現(xiàn)失誤。一年來(lái)，他去了醫(yī)院至少連認(rèn)為溫嶺一院的手術(shù)出現(xiàn)失誤。一年來(lái)，他去了醫(yī)院至少4040多多 次。多次糾纏主治醫(yī)生，甚至跪在醫(yī)生面前，請(qǐng)求給他重新治療次。多次糾纏主治醫(yī)生，甚至跪在醫(yī)生面前，請(qǐng)求給他重新治療 院方曾邀請(qǐng)多位院外專家會(huì)診，對(duì)方均表示手術(shù)成功無(wú)異議。應(yīng)院方曾邀請(qǐng)多位院外專家會(huì)診，對(duì)方均表示手術(shù)成功無(wú)異議。應(yīng) 連的要求，連的要求，20122012年年1212月和月和20132013年年1 1月，該院重新給他做了兩次月，該院重新給

15、他做了兩次C TC T ，結(jié)論均為，結(jié)論均為“副鼻竇副鼻竇CTCT平掃未見(jiàn)明顯異常平掃未見(jiàn)明顯異常”連恩青對(duì)這一診斷表連恩青對(duì)這一診斷表 示懷疑，隨后赴臺(tái)州、杭州、上海多家醫(yī)院診斷，醫(yī)生均表示他示懷疑，隨后赴臺(tái)州、杭州、上海多家醫(yī)院診斷，醫(yī)生均表示他 身體并無(wú)異樣。身體并無(wú)異樣。 20132013年年8 8月，他首次接受精神疾病治療，入院癥狀為月，他首次接受精神疾病治療，入院癥狀為“軀體不適，軀體不適， 猜疑被害，煩躁易怒猜疑被害，煩躁易怒”，診斷結(jié)果為，診斷結(jié)果為“持久的妄想性障礙。持久的妄想性障礙?！?行兇先兆：臥室毒咒 憤怒的醫(yī)生 醫(yī)患調(diào)解機(jī)制為何失靈 化解醫(yī)患糾紛，國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)是設(shè)立倫理

16、委員會(huì)，其成員除醫(yī)生外 ，還有社區(qū)代表、社會(huì)工作者、律師等，因而能進(jìn)行中立、有公 信的調(diào)解。國(guó)內(nèi)有類似機(jī)構(gòu)，2010年，衛(wèi)生部等三部門曾發(fā)出通 知，要求各地設(shè)立“醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)”調(diào)解醫(yī)療糾紛。 2009年3月，溫嶺市創(chuàng)新推出“醫(yī)療糾紛調(diào)解中心”，成員由法院 、公安、醫(yī)療、信訪等老同志組成。8個(gè)月之后有媒體報(bào)道該中心 調(diào)解糾紛57起，成功率達(dá)到百分之百。這個(gè)效果不錯(cuò)的“第三方 ”機(jī)構(gòu)為何沒(méi)有給這次沖突松綁，人們卻不得而知。 殺醫(yī)嫌犯去年3月份做的手術(shù)，從12月開(kāi)始找過(guò)醫(yī)生四五次，甚至 跪求繼續(xù)治療；而醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)沒(méi)有問(wèn)題，看見(jiàn)患者下跪覺(jué)得特 別難受，“真不知道該怎么辦”。雙方溝通四五次未

17、有共識(shí)之后 ，是否曾想到找相關(guān)調(diào)解機(jī)構(gòu)？患者家屬早知其不滿醫(yī)治結(jié)果， 為何也沒(méi)想到去找調(diào)解機(jī)構(gòu)？如果經(jīng)過(guò)“第三方”的調(diào)解，事態(tài) 還會(huì)否演變?yōu)楸┝π袃矗?門診部的習(xí)慣用語(yǔ) 醫(yī)生套語(yǔ)：醫(yī)生套語(yǔ)： 哪里不舒服？帶多少錢？醫(yī)保還是自費(fèi)（有多少錢做相哪里不舒服？帶多少錢？醫(yī)保還是自費(fèi)（有多少錢做相 應(yīng)格局的診療）？應(yīng)格局的診療）？ 簡(jiǎn)單點(diǎn)（說(shuō)多了沒(méi)意義，只相信機(jī)器）簡(jiǎn)單點(diǎn)（說(shuō)多了沒(méi)意義，只相信機(jī)器） 反詰：你懂還是我懂？聽(tīng)你的還是聽(tīng)我的？反詰：你懂還是我懂？聽(tīng)你的還是聽(tīng)我的？ 簽個(gè)字吧（自己承擔(dān)責(zé)任）簽個(gè)字吧（自己承擔(dān)責(zé)任） 患者套話：患者套話： 我從來(lái)沒(méi)想到我從來(lái)沒(méi)想到（要花這么多錢，病情會(huì)惡（要花這

18、么多錢，病情會(huì)惡 化到這一步，化到這一步，XXXX會(huì)死！）會(huì)死?。?醫(yī)患失語(yǔ)：忙的說(shuō)辭與理由 你沒(méi)看我忙得四腳朝天嗎？果然如此你沒(méi)看我忙得四腳朝天嗎？果然如此 案例：案例：性騷擾申訴，越描越黑性騷擾申訴，越描越黑（一忙遮百丑）（一忙遮百丑） 20082008年年1 1月月6 6日某年輕女子向臺(tái)北市性騷擾防治委員會(huì)投訴，聲稱日某年輕女子向臺(tái)北市性騷擾防治委員會(huì)投訴，聲稱 自己在某醫(yī)院心臟科就診，一中年男性醫(yī)生未向她做出任何說(shuō)明自己在某醫(yī)院心臟科就診，一中年男性醫(yī)生未向她做出任何說(shuō)明 ，就要求年輕女性患者解開(kāi)內(nèi)衣，把上衣撩起，完全暴露胸乳，就要求年輕女性患者解開(kāi)內(nèi)衣，把上衣撩起，完全暴露胸乳， 甚

19、至還將耳朵貼到其胸前聽(tīng)診。這位女患者感覺(jué)到十分難堪，強(qiáng)甚至還將耳朵貼到其胸前聽(tīng)診。這位女患者感覺(jué)到十分難堪，強(qiáng) 烈意識(shí)到自己被這位男性醫(yī)生騷擾了，于是奮起投訴。烈意識(shí)到自己被這位男性醫(yī)生騷擾了，于是奮起投訴。 醫(yī)生的辯護(hù)：我忙得病人都看不完，哪有空去騷擾。（我即使有醫(yī)生的辯護(hù)：我忙得病人都看不完，哪有空去騷擾。（我即使有 心騷擾，也沒(méi)空呀，有賊心，沒(méi)賊功夫）承認(rèn)客觀上騷擾成立，心騷擾，也沒(méi)空呀，有賊心，沒(méi)賊功夫）承認(rèn)客觀上騷擾成立， 但辯護(hù)是無(wú)意識(shí)的，無(wú)動(dòng)機(jī)的，出自醫(yī)療目的的行為。但辯護(hù)是無(wú)意識(shí)的，無(wú)動(dòng)機(jī)的，出自醫(yī)療目的的行為。 辯解：對(duì)不起，我事前溝通不充分，這樣做完全是診療的需要，辯解：對(duì)

20、不起，我事前溝通不充分，這樣做完全是診療的需要， 主客觀都無(wú)意對(duì)你進(jìn)行騷擾，但說(shuō)明不周，卻造成了患者的不快主客觀都無(wú)意對(duì)你進(jìn)行騷擾，但說(shuō)明不周，卻造成了患者的不快 與不悅，對(duì)溝通不暢表示歉意，而不是對(duì)騷擾動(dòng)機(jī)做出辯解。與不悅，對(duì)溝通不暢表示歉意，而不是對(duì)騷擾動(dòng)機(jī)做出辯解。 失語(yǔ)：“忙”的辯護(hù)與辯證法 忙：心亡（逃逸）之態(tài)忙：心亡（逃逸）之態(tài) 我們必須尋找我們必須尋找“忙忙”因，緩解因，緩解“忙忙”情，減少情，減少“忙忙” 中疏，杜絕中疏，杜絕“忙忙”亂，把亡失的心找回來(lái)。亂，把亡失的心找回來(lái)。 醫(yī)生實(shí)在忙，病人期盼高：人人渴求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，醫(yī)生實(shí)在忙，病人期盼高：人人渴求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源， 擠向名

21、醫(yī)、名院擠向名醫(yī)、名院 需要疏導(dǎo)、分流 診斷程序復(fù)雜化，診斷程序復(fù)雜化，醫(yī)生采集證據(jù)務(wù)求全面、新潮、先 鋒需要克制、適宜 臨床思維精細(xì)化：臨床思維精細(xì)化：循證醫(yī)學(xué)思維要求盡可能多的證據(jù) 甄別和確認(rèn)也需要克制、適宜 悖論：越忙越怨，越忙越亂 2.2.忙中疏：疏于患者的心理、情感關(guān)切，疏于患者故事的聆忙中疏：疏于患者的心理、情感關(guān)切，疏于患者故事的聆 聽(tīng)，疏于進(jìn)入患者的苦難世界聽(tīng)，疏于進(jìn)入患者的苦難世界 3.3.疏中亂：患者抱怨、媒體放大，社會(huì)積怨，偏激成仇，傷疏中亂：患者抱怨、媒體放大，社會(huì)積怨，偏激成仇，傷 醫(yī)毀院醫(yī)毀院 悖論：做得越多，抱怨越多：越忙越亂，能不能從容一些，悖論：做得越多，抱怨

22、越多：越忙越亂，能不能從容一些， 力求少忙少亂，不忙不亂。力求少忙少亂，不忙不亂。 結(jié)論：忙不是拒絕溝通的理由。結(jié)論：忙不是拒絕溝通的理由。 溝通的問(wèn)題究竟出在哪？ 溝通不能？（技能缺失）溝通不能？（技能缺失） 溝通不善？（技巧缺失）溝通不善？（技巧缺失） 溝通不屑？（動(dòng)力缺失，寒心）溝通不屑？（動(dòng)力缺失，寒心） 用嘴溝通？用心溝通？用嘴溝通？用心溝通？ 溝通藝術(shù)？溝通人格？溝通藝術(shù)？溝通人格？ 臨床溝通的難與易 何謂易：一提醒就會(huì)改善何謂易：一提醒就會(huì)改善 充分解釋診斷、檢驗(yàn)和治療方法的來(lái)龍去脈充分解釋診斷、檢驗(yàn)和治療方法的來(lái)龍去脈釋疑解惑，讓別人更充釋疑解惑，讓別人更充 分地了解醫(yī)生的診療

23、邏輯、決策依據(jù)和行為方式，進(jìn)而認(rèn)同其決策與行分地了解醫(yī)生的診療邏輯、決策依據(jù)和行為方式，進(jìn)而認(rèn)同其決策與行 為的合理性。認(rèn)同醫(yī)生的責(zé)任感。為的合理性。認(rèn)同醫(yī)生的責(zé)任感。 盡可能地讓病人參與醫(yī)療的決策，只有參與才會(huì)有信任和承擔(dān)。盡可能地讓病人參與醫(yī)療的決策，只有參與才會(huì)有信任和承擔(dān)。 不僅與患者建立良好的溝通渠道，還著意與患者的親屬建立信任、理解不僅與患者建立良好的溝通渠道，還著意與患者的親屬建立信任、理解 關(guān)系。使之良好地互動(dòng)。關(guān)系。使之良好地互動(dòng)。 通過(guò)診療團(tuán)隊(duì)間（醫(yī)通過(guò)診療團(tuán)隊(duì)間（醫(yī)- -護(hù)、醫(yī)護(hù)、醫(yī)- -醫(yī)、醫(yī)醫(yī)、醫(yī)- -管）良好的溝通與互動(dòng)，可增加診管）良好的溝通與互動(dòng)，可增加診 療的

24、協(xié)同性，讓患者感受到是一個(gè)強(qiáng)大、高效的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在幫助他，支療的協(xié)同性，讓患者感受到是一個(gè)強(qiáng)大、高效的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在幫助他，支 撐他。增進(jìn)患者應(yīng)對(duì)疾病的信心，減少因醫(yī)撐他。增進(jìn)患者應(yīng)對(duì)疾病的信心，減少因醫(yī)- -護(hù)、醫(yī)護(hù)、醫(yī)- -醫(yī)間言語(yǔ)、行為差醫(yī)間言語(yǔ)、行為差 異產(chǎn)生的糾紛契機(jī)。異產(chǎn)生的糾紛契機(jī)。 出院后續(xù)居家照顧事宜的說(shuō)明以及出院后繼發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的提示與防范。出院后續(xù)居家照顧事宜的說(shuō)明以及出院后繼發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的提示與防范。 臨床溝通的難與易 何謂難：刻意經(jīng)營(yíng)也難為何謂難：刻意經(jīng)營(yíng)也難為 告知壞消息（死訊與兇險(xiǎn)局面）告知壞消息（死訊與兇險(xiǎn)局面） 傷害性、風(fēng)險(xiǎn)性診療介入的知情同意傷害性、風(fēng)險(xiǎn)性診療介入的知情同意

25、診療差錯(cuò)的無(wú)過(guò)錯(cuò)說(shuō)明與澄清診療差錯(cuò)的無(wú)過(guò)錯(cuò)說(shuō)明與澄清 獲得尸體解剖的許可獲得尸體解剖的許可 與有人格缺陷、行為失范、品行惡劣患者及家屬的分歧溝與有人格缺陷、行為失范、品行惡劣患者及家屬的分歧溝 通、矛盾處理，過(guò)激情緒應(yīng)對(duì)。通、矛盾處理，過(guò)激情緒應(yīng)對(duì)。 難纏的病人及情景 1. 1. 沉默、冷漠的病人沉默、冷漠的病人 2. 2. 漫天扯淡或饒舌的病人漫天扯淡或饒舌的病人 3. 3. 迷糊或失智的病人迷糊或失智的病人 4. 4. 易怒、好斗的病人易怒、好斗的病人 5. 5. 憂郁、絕望的病人憂郁、絕望的病人 6. 6. 遇事拒絕、抵抗的病人遇事拒絕、抵抗的病人 7. 7. 過(guò)度依賴于苛求的病人過(guò)度依

26、賴于苛求的病人 8. 8. 有精神病發(fā)作病史者有精神病發(fā)作病史者 9. 9. 吸毒、酗酒成癮者吸毒、酗酒成癮者 10. 10. 臨終時(shí)刻的病人（生命終末期）與推卸照顧責(zé)任的家屬臨終時(shí)刻的病人（生命終末期）與推卸照顧責(zé)任的家屬 醫(yī)患關(guān)系：五片驅(qū)不散的烏云 從商業(yè)服務(wù)（serve）到關(guān)懷照顧（care）：“來(lái)自陌 生人的照顧”（盧森伯格），“床邊的陌生人”（大衛(wèi) 羅斯曼），面臨快速親善關(guān)系（一見(jiàn)如故）締結(jié)。許 多情況下只能是“利益共同體，道德異鄉(xiāng)人”（恩格爾 哈特）。 醫(yī)療服務(wù)中存在代理決策機(jī)制，醫(yī)生在診療決策中有大 于患者權(quán)利的自由裁量權(quán)，患者的選擇權(quán)是不充分的， 屬于被動(dòng)消費(fèi)，盡管他們可以擇院

27、，擇醫(yī)，但是一旦進(jìn) 入診療進(jìn)程，完全無(wú)法選擇診療路徑、藥物品種，給藥 方式，手術(shù)方式（雖然被賦予知情同意權(quán)）。 醫(yī)患關(guān)系：五片驅(qū)不散的烏云 醫(yī)學(xué)是不確定的科學(xué)與可能性的藝術(shù)（奧斯勒）， 生命無(wú)常的偶然性和療效的不確定性使得醫(yī)療服務(wù) 呈現(xiàn)高度的風(fēng)險(xiǎn)，1+1不等于2，可能等于0，風(fēng)險(xiǎn) 、代價(jià)常常超出原初的心理預(yù)設(shè)。表現(xiàn)為療效的個(gè) 體差異極大，診療過(guò)程中的即時(shí)風(fēng)險(xiǎn)迭出、代價(jià)橫 生，不以醫(yī)生、患者的主觀意志所轉(zhuǎn)移。 支付與療效（獲益）脫節(jié)，投入-產(chǎn)出不成比例， 并非花錢越多療效越好，可能出現(xiàn)人財(cái)兩空這一違 背商業(yè)社會(huì)基本預(yù)期的悲劇結(jié)果。治愈、康復(fù)的希 望可能因病情惡化而失望，無(wú)救而絕望。嚴(yán)重挫敗 花錢

28、買療效、求康復(fù)（錢到病除）的心理預(yù)期。 醫(yī)患關(guān)系：五片驅(qū)不散的烏云 患者的訴求是苦難中（弱者）的人類訴求（佩里格 里諾），具有被社會(huì)同情、輿論接納的天然合理性 ，也為患方的求償心理（逃費(fèi)，傷醫(yī)）與民粹主義 （撕裂醫(yī)患關(guān)系、黨群、干群關(guān)系）提供了天然的 土壤。弱者具有道德優(yōu)越性，弱者總是有理，他們 的無(wú)理也是對(duì)強(qiáng)權(quán)的反抗。 醫(yī)患之間對(duì)于療效的認(rèn)知分歧 一針見(jiàn)效，藥（術(shù)）到病除與纏綿，反復(fù)（病來(lái)如山倒，病一針見(jiàn)效，藥（術(shù)）到病除與纏綿，反復(fù)（病來(lái)如山倒，病 去如抽絲）去如抽絲） 徹底痊愈與臨床治愈徹底痊愈與臨床治愈 胸有成竹與探索性診療胸有成竹與探索性診療 醫(yī)學(xué)的不確定性與疾病轉(zhuǎn)歸的偶然性醫(yī)學(xué)的不

29、確定性與疾病轉(zhuǎn)歸的偶然性 最可怕的是醫(yī)者恃才傲物，不能心懷敬畏最可怕的是醫(yī)者恃才傲物，不能心懷敬畏 醫(yī)患告知/感知的錯(cuò)位 醫(yī)生醫(yī)生/ /醫(yī)院醫(yī)院 我們有一流的技術(shù)我們有一流的技術(shù) 我們有一流的設(shè)備我們有一流的設(shè)備 我們開(kāi)展高難度項(xiàng)目我們開(kāi)展高難度項(xiàng)目 我們有一流的專家我們有一流的專家 我們有一流療效我們有一流療效 只聽(tīng)你說(shuō)，無(wú)法評(píng)只聽(tīng)你說(shuō)，無(wú)法評(píng) 價(jià)，無(wú)法感受與體驗(yàn)價(jià)，無(wú)法感受與體驗(yàn) 患者患者/ /家屬家屬 這里的醫(yī)生是否關(guān)注我，這里的醫(yī)生是否關(guān)注我， 是否對(duì)我負(fù)責(zé)任？是否對(duì)我負(fù)責(zé)任？ 這里的就醫(yī)感受如何？這里的就醫(yī)感受如何？ 這里的疾苦體驗(yàn)如何？這里的疾苦體驗(yàn)如何？ 這里的費(fèi)用我是否可以承這

30、里的費(fèi)用我是否可以承 受，會(huì)不會(huì)人財(cái)兩空？受，會(huì)不會(huì)人財(cái)兩空？ 是否感受到一流的服務(wù)？是否感受到一流的服務(wù)？ 梅奧的承諾 無(wú)法平衡的天平：需與要，承諾與滿足：不是服務(wù)者承諾了無(wú)法平衡的天平：需與要，承諾與滿足：不是服務(wù)者承諾了 什么？而是被服務(wù)者感知滿足了什么，其心理、道德底線覺(jué)什么？而是被服務(wù)者感知滿足了什么，其心理、道德底線覺(jué) 得應(yīng)該滿足什么？得應(yīng)該滿足什么？ 無(wú)法承諾超級(jí)療效：不可重復(fù)的醫(yī)療獲益，不可預(yù)期的醫(yī)療無(wú)法承諾超級(jí)療效：不可重復(fù)的醫(yī)療獲益，不可預(yù)期的醫(yī)療 風(fēng)險(xiǎn)，未經(jīng)告知與協(xié)商的醫(yī)療代價(jià)。風(fēng)險(xiǎn)，未經(jīng)告知與協(xié)商的醫(yī)療代價(jià)。 承諾良好的溝通，超出患者期待的關(guān)愛(ài)、無(wú)處不在的關(guān)懷。承諾良好

31、的溝通，超出患者期待的關(guān)愛(ài)、無(wú)處不在的關(guān)懷。 承諾超出同行水準(zhǔn)的科間協(xié)同與組織支撐力，跨科思維，全承諾超出同行水準(zhǔn)的科間協(xié)同與組織支撐力，跨科思維，全 科診察，專科介入，精準(zhǔn)處置。科診察，專科介入，精準(zhǔn)處置。 堅(jiān)信無(wú)形勝有形：有形藥物、手術(shù)，無(wú)形的照顧與服務(wù)（滿堅(jiān)信無(wú)形勝有形：有形藥物、手術(shù)，無(wú)形的照顧與服務(wù)（滿 足患者的隱私、舒坦、尊嚴(yán)）。足患者的隱私、舒坦、尊嚴(yán)）。 醫(yī)患間關(guān)于疾病轉(zhuǎn)歸的認(rèn)知分歧 患者：疾病的轉(zhuǎn)歸只有（只能，只會(huì)）康復(fù)，沒(méi)有其他患者：疾病的轉(zhuǎn)歸只有（只能，只會(huì)）康復(fù)，沒(méi)有其他 醫(yī)生：康復(fù)只是一種可能，還有其他可能。醫(yī)生：康復(fù)只是一種可能，還有其他可能。 1. 1. 康復(fù)，復(fù)

32、健（恢復(fù)到病前水準(zhǔn)，重建代償與儲(chǔ)備能力）康復(fù)，復(fù)健（恢復(fù)到病前水準(zhǔn)，重建代償與儲(chǔ)備能力） 2. 2. 平復(fù)，復(fù)原（基本恢復(fù)到病前水平，但無(wú)法重建代償與平復(fù)，復(fù)原（基本恢復(fù)到病前水平，但無(wú)法重建代償與 儲(chǔ)備能力）儲(chǔ)備能力） 3. 3. 微復(fù)（明顯未恢復(fù)到病前水平，存在失能焦慮）微復(fù)（明顯未恢復(fù)到病前水平，存在失能焦慮） 4. 4. 復(fù)活（僅維持了軀體生存的基本生理指征，喪失了社會(huì)復(fù)活（僅維持了軀體生存的基本生理指征，喪失了社會(huì) 性行為）性行為） 5. 5. 持續(xù)的植物人狀態(tài)（不死不活）持續(xù)的植物人狀態(tài)（不死不活） 醫(yī)患間關(guān)于臨床死亡的認(rèn)知分歧 患者：病人送到了醫(yī)院（醫(yī)院是最安全的地方），有良好的

33、患者：病人送到了醫(yī)院（醫(yī)院是最安全的地方），有良好的 醫(yī)療條件（醫(yī)生、設(shè)備）疾病就會(huì)治愈，至少得到控制，不醫(yī)療條件（醫(yī)生、設(shè)備）疾病就會(huì)治愈，至少得到控制，不 應(yīng)該，不可能發(fā)生死亡的結(jié)局。如果發(fā)生臨床死亡，一定有應(yīng)該，不可能發(fā)生死亡的結(jié)局。如果發(fā)生臨床死亡，一定有 醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)療的疏忽與過(guò)錯(cuò)。醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)療的疏忽與過(guò)錯(cuò)。 醫(yī)生：醫(yī)學(xué)是有極限的，醫(yī)生的能力也是有盲區(qū)的，現(xiàn)代醫(yī)醫(yī)生：醫(yī)學(xué)是有極限的，醫(yī)生的能力也是有盲區(qū)的，現(xiàn)代醫(yī) 學(xué)遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到學(xué)遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到“包治百病包治百病”“”“治愈百病治愈百病”的境地。的境地。 醫(yī)學(xué)面臨著醫(yī)學(xué)面臨著“病入膏肓病入膏肓”的困境，無(wú)計(jì)可施，有技難施，也的困境，無(wú)

34、計(jì)可施，有技難施，也 有可能有技誤施。有可能有技誤施。 特魯多箴言特魯多箴言: :有時(shí)，去治愈，常常，去幫助，總是，去安慰有時(shí)，去治愈，常常，去幫助，總是，去安慰 （溝通），醫(yī)生無(wú)法包治百病，但可以通過(guò)良好的溝通情暖（溝通），醫(yī)生無(wú)法包治百病，但可以通過(guò)良好的溝通情暖 百心，撫慰百心，安頓百魂。百心，撫慰百心，安頓百魂。 醫(yī)患對(duì)于服務(wù)與收費(fèi)的分歧 患者觀點(diǎn)患者觀點(diǎn) 1.1.遵守一般商業(yè)原則遵守一般商業(yè)原則 只為確切療效支付。只為確切療效支付。 2.2.必須承諾結(jié)果。必須承諾結(jié)果。 3.3.不能人財(cái)兩空。不能人財(cái)兩空。 傳統(tǒng)傳統(tǒng)( (技術(shù)技術(shù)+ +支付支付= =獲益獲益) )1+1=21+1=2

35、 當(dāng)下當(dāng)下 5+5=10/5+5=10/甚至甚至10+10=2010+10=20 醫(yī)生觀點(diǎn)醫(yī)生觀點(diǎn) 1.1.遵守特殊免責(zé)原則遵守特殊免責(zé)原則 應(yīng)為服務(wù)科目支付。應(yīng)為服務(wù)科目支付。 2.2.只承諾過(guò)程與行為。只承諾過(guò)程與行為。 3.3.可能人財(cái)兩空?？赡苋素?cái)兩空。 傳統(tǒng)意外傳統(tǒng)意外 1+1=01+1=0（人財(cái)兩空）（人財(cái)兩空） 現(xiàn)代意外現(xiàn)代意外 5+5=0/10+10=05+5=0/10+10=0 “醫(yī)患溝通”絕不是表面文章 醫(yī)患溝通不僅僅只是技巧，還是醫(yī)療觀，是立場(chǎng)、思醫(yī)患溝通不僅僅只是技巧，還是醫(yī)療觀，是立場(chǎng)、思 維方式。維方式。 醫(yī)患溝通也不僅只是信息、知識(shí)的告知，而是情感、醫(yī)患溝通也不僅

36、只是信息、知識(shí)的告知，而是情感、 姿態(tài)，行動(dòng)邏輯。姿態(tài)，行動(dòng)邏輯。 選擇：改進(jìn)溝通藝術(shù)？尋求溝通的動(dòng)力？選擇：改進(jìn)溝通藝術(shù)？尋求溝通的動(dòng)力？ “話不投機(jī)半句多話不投機(jī)半句多”，為什么會(huì)不投機(jī)？，為什么會(huì)不投機(jī)？ 醫(yī)患失語(yǔ)：技術(shù)性，制度性，歷史性根源（望而知之醫(yī)患失語(yǔ)：技術(shù)性，制度性，歷史性根源（望而知之 謂之神，眼見(jiàn)為實(shí)，耳聽(tīng)為虛）謂之神，眼見(jiàn)為實(shí)，耳聽(tīng)為虛） 醫(yī)患無(wú)語(yǔ)：不是默契 醫(yī)患無(wú)語(yǔ)（失語(yǔ)）：三種境遇：默契，接納，反抗醫(yī)患無(wú)語(yǔ)（失語(yǔ)）：三種境遇：默契，接納，反抗 得意忘言，無(wú)言的領(lǐng)悟，無(wú)聲勝有聲得意忘言，無(wú)言的領(lǐng)悟，無(wú)聲勝有聲 沉默中死亡，逆來(lái)順受沉默中死亡，逆來(lái)順受 沉默中爆發(fā)（于無(wú)聲

37、處聽(tīng)驚雷）鋌而走險(xiǎn)。沉默中爆發(fā)（于無(wú)聲處聽(tīng)驚雷）鋌而走險(xiǎn)。 溝通的境界溝通的境界 1. 1. 高度默契：一溝就通，無(wú)溝亦通。高度默契：一溝就通，無(wú)溝亦通。 2. 2. 話不投機(jī)：溝而不通，大溝小通。話不投機(jī)：溝而不通，大溝小通。 3. 3. 尋釁滋事：一溝就砸，無(wú)竅可通。尋釁滋事：一溝就砸，無(wú)竅可通。 什么是溝通？什么是溝通？ 基本概念基本概念* * 所謂溝通，是指為了某種設(shè)定的目標(biāo)，在某種場(chǎng)合把與 設(shè)定目標(biāo)相關(guān)的信息，思想和情感以適當(dāng)?shù)姆绞絺鬟_(dá)給 特定的個(gè)人或人群并得到相關(guān)回饋，從而在共識(shí)的基礎(chǔ) 上達(dá)成共同協(xié)議的的過(guò)程。 分類：-情感溝通 -資訊溝通 -決策溝通（技術(shù)、支付、倫理） 35 溝

38、通是一棵“大樹(shù)”* 院外（社會(huì)、人際）溝通院外（社會(huì)、人際）溝通 1. 1.醫(yī)生（院）與患者及其親屬醫(yī)生（院）與患者及其親屬 2. 2.醫(yī)院與政府部門（上級(jí)醫(yī)療醫(yī)院與政府部門（上級(jí)醫(yī)療 主管部門、警務(wù)部門、主管部門、警務(wù)部門、 司法部門）司法部門） 3. 3.醫(yī)生（院）與社會(huì)團(tuán)體、醫(yī)生（院）與社會(huì)團(tuán)體、 NGO NGO（病人權(quán)利組織、（病人權(quán)利組織、 癌癥俱樂(lè)部等）癌癥俱樂(lè)部等） 4. 4.醫(yī)生（院）與媒體醫(yī)生（院）與媒體 當(dāng)?shù)禺?dāng)?shù)?外埠，外埠， 專業(yè)專業(yè)/大眾大眾 院內(nèi)（職業(yè)、人際）溝通院內(nèi)（職業(yè)、人際）溝通 1. 1.上級(jí)：院務(wù)部門，院長(zhǎng)，上級(jí)：院務(wù)部門，院長(zhǎng)， 醫(yī)務(wù)處，總值班）醫(yī)務(wù)處，總

39、值班） 2. 2.科間：醫(yī)療科室，后勤科間：醫(yī)療科室，后勤 與裝備部門）與裝備部門） 3. 3.科內(nèi)：醫(yī)生之間，醫(yī)護(hù)之間科內(nèi)：醫(yī)生之間，醫(yī)護(hù)之間 臨床溝通的基本臨床溝通的基本環(huán)節(jié)環(huán)節(jié) 按照患者就診流程，可以分為： 1.門診和急診 短暫的語(yǔ)言交流 安慰和講解 2.住院治療 每日查房交流 詳細(xì)的醫(yī)療交流和情感交流 3.出院 就患者出院時(shí)的基本情況及今后注意事項(xiàng)進(jìn)行交流。 按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)與序列，可以分為： 1.初診溝通（采集資訊目的為主） 2.復(fù)診溝通（交流信息、心理調(diào)治為主） 3.危機(jī)溝通（修補(bǔ)溝通不良情形，告知壞消息） 37 民主與消費(fèi)語(yǔ)境中的醫(yī)療決策* 美國(guó)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家卡森將醫(yī)患關(guān)系比喻成一曲

40、美國(guó)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家卡森將醫(yī)患關(guān)系比喻成一曲“探戈探戈”舞舞 ，誰(shuí)來(lái)領(lǐng)舞？是一個(gè)問(wèn)題，誰(shuí)來(lái)領(lǐng)舞？是一個(gè)問(wèn)題, ,需要重新協(xié)商確定。需要重新協(xié)商確定。 醫(yī)療決策有醫(yī)療決策有三個(gè)向度三個(gè)向度需要需要統(tǒng)籌兼顧統(tǒng)籌兼顧 一是技術(shù)水準(zhǔn)一是技術(shù)水準(zhǔn) 二是支付能力二是支付能力 三是倫理準(zhǔn)則（誠(chéng)實(shí)、自主、有益、無(wú)害等）三是倫理準(zhǔn)則（誠(chéng)實(shí)、自主、有益、無(wú)害等） 醫(yī)療決策包含極大的不確定性與風(fēng)險(xiǎn)性醫(yī)療決策包含極大的不確定性與風(fēng)險(xiǎn)性 （技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與道德風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與道德風(fēng)險(xiǎn)） “理想理想”的決策幾乎是不存在的的決策幾乎是不存在的 人們追求的是人們追求的是“相對(duì)合理相對(duì)合理”的決策的決策 防范的是防范的是“不當(dāng)決策不當(dāng)決

41、策” 杜絕的是杜絕的是“不良不良”、“不善不善”的決策及的決策及“惡意惡意”決策決策 “非理性溝通”的土壤* * 醫(yī)療服務(wù)定義：醫(yī)療服務(wù)定義：在許多人眼里，在許多人眼里，“醫(yī)療醫(yī)療= =強(qiáng)力干預(yù)強(qiáng)力干預(yù)”（手術(shù)、（手術(shù)、 服藥、注射），輕微技術(shù)干預(yù)（理療）、零技術(shù)干預(yù)（心理、服藥、注射），輕微技術(shù)干預(yù)（理療）、零技術(shù)干預(yù)（心理、 行為治療），非技術(shù)干預(yù)（談話治療，充分溝通）都是失職，行為治療），非技術(shù)干預(yù)（談話治療，充分溝通）都是失職， 等同于零服務(wù)，非服務(wù)。如果某位醫(yī)生經(jīng)過(guò)縝密檢查和分析，等同于零服務(wù)，非服務(wù)。如果某位醫(yī)生經(jīng)過(guò)縝密檢查和分析， 告知病友：告知病友：“對(duì)于您的病，目前這個(gè)時(shí)期最

42、好的治療是不治療對(duì)于您的病，目前這個(gè)時(shí)期最好的治療是不治療 ”，或，或“最佳的選擇是放棄無(wú)謂的傷害性治療，回家將息，以最佳的選擇是放棄無(wú)謂的傷害性治療，回家將息，以 提高有限生命歷程的生存質(zhì)量為好。提高有限生命歷程的生存質(zhì)量為好?！被颊吆屯卸疾焕斫狻；颊吆屯卸疾焕斫狻?計(jì)件服務(wù)與計(jì)時(shí)服務(wù)：計(jì)件服務(wù)與計(jì)時(shí)服務(wù)：技術(shù)服務(wù)與心理服務(wù)的技術(shù)服務(wù)與心理服務(wù)的“混賬混賬”，以及，以及 服務(wù)成本、收益、計(jì)酬、定價(jià)制度的服務(wù)成本、收益、計(jì)酬、定價(jià)制度的“荒唐荒唐”。 衛(wèi)生資源配置的不合理：衛(wèi)生資源配置的不合理：病人要求病人要求“三好三好”（好醫(yī)生、好醫(yī)院（好醫(yī)生、好醫(yī)院 、好藥），門診超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，一位名醫(yī)

43、一天接診高達(dá)、好藥），門診超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，一位名醫(yī)一天接診高達(dá)130130號(hào)，號(hào)， 按按8 8小時(shí)計(jì)，每位病人只有小時(shí)計(jì)，每位病人只有3 3分鐘，哪有條件充分溝通呀，長(zhǎng)此分鐘，哪有條件充分溝通呀，長(zhǎng)此 以往，醫(yī)療服務(wù)將失去從容，淪為以往，醫(yī)療服務(wù)將失去從容，淪為“啞巴醫(yī)療啞巴醫(yī)療”。 臨床溝通的基本內(nèi)容 每個(gè)環(huán)節(jié)可能有包括不同溝通內(nèi)容：在什么山上唱什么歌 項(xiàng)目：診斷、技術(shù)處置-支付（預(yù)算、適宜）-預(yù)后、危險(xiǎn)性 患者疾病的診療方案及備選方案 特殊檢查的必要性及其可能出現(xiàn)的不良結(jié)果 患者可能的病情變化趨勢(shì)及其預(yù)后 相關(guān)使用藥物的不良反應(yīng) 手術(shù)的必要性、具體方式的選擇及其手術(shù)中及術(shù)后可能的不良 后 果和

44、防范措施 相關(guān)診療措施的費(fèi)用 患方想要了解的其他情況 患方就以上內(nèi)容的反饋意見(jiàn)和建議 其他應(yīng)交流的情況 40 傾聽(tīng) 感受 需要 請(qǐng)求 關(guān)鍵知識(shí)：四環(huán)節(jié)模式* 41 傾聽(tīng)（彈性環(huán)節(jié)） 什么是傾聽(tīng)？什么是傾聽(tīng)？ 傾聽(tīng)就是接收溝通對(duì)方所講的一切傾聽(tīng)就是接收溝通對(duì)方所講的一切; ;傾聽(tīng)就是了解傾聽(tīng)就是了解 溝通對(duì)方的想法溝通對(duì)方的想法, ,但了解就是了解，了解并不一定但了解就是了解，了解并不一定 接受，甚至可以完全反對(duì)。接受，甚至可以完全反對(duì)。 四境界：聽(tīng)到四境界：聽(tīng)到 = =聽(tīng)明白聽(tīng)明白 = =聽(tīng)進(jìn)去聽(tīng)進(jìn)去 = =有反應(yīng)有反應(yīng) ( ( 鏡像反饋鏡像反饋) ) 42 傾聽(tīng)：需要多少耐心？ 據(jù)調(diào)查，美國(guó)

45、醫(yī)生傾聽(tīng)病人敘據(jù)調(diào)查，美國(guó)醫(yī)生傾聽(tīng)病人敘 述的平均容忍時(shí)間是述的平均容忍時(shí)間是1717秒（中秒（中 國(guó)醫(yī)生為國(guó)醫(yī)生為1313秒）秒） BMJBMJ文章：如果不加阻擾，病文章：如果不加阻擾，病 人主訴的時(shí)間是人主訴的時(shí)間是9292120120秒。秒。 醫(yī)患對(duì)傾聽(tīng)行為的耐受時(shí)間差醫(yī)患對(duì)傾聽(tīng)行為的耐受時(shí)間差 為為7575103103秒。秒。 問(wèn)題：用問(wèn)題：用9292120120秒敘述一個(gè)秒敘述一個(gè) 痛苦的故事，多嗎？羅嗦嗎？痛苦的故事，多嗎？羅嗦嗎？ 傾聽(tīng)者的素養(yǎng) 要點(diǎn)：要點(diǎn)： l要調(diào)整自己以適應(yīng)溝通者的風(fēng)格要調(diào)整自己以適應(yīng)溝通者的風(fēng)格 l眼耳并用，眼耳并用，傾聽(tīng)過(guò)程中注意力集中，不走神傾聽(tīng)過(guò)程中注

46、意力集中，不走神 l首先尋求理解他人，然后再被他人理解首先尋求理解他人，然后再被他人理解 l鼓勵(lì)他人表達(dá)自己鼓勵(lì)他人表達(dá)自己 l聆聽(tīng)全部信息聆聽(tīng)全部信息 l表現(xiàn)出有興趣聆聽(tīng)表現(xiàn)出有興趣聆聽(tīng) 44 傾聽(tīng)的藝術(shù)傾聽(tīng)的藝術(shù) 要點(diǎn)：要點(diǎn)： l不先入為主，不先入為主，不要根據(jù)性別、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、容不要根據(jù)性別、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、容 貌外表而作出預(yù)先的判斷貌外表而作出預(yù)先的判斷 l不打斷對(duì)方不打斷對(duì)方，讓對(duì)方把話說(shuō)完允許對(duì)方有不同看，讓對(duì)方把話說(shuō)完允許對(duì)方有不同看 法和觀點(diǎn)法和觀點(diǎn) l不固守自己立場(chǎng)和見(jiàn)解，不固守自己立場(chǎng)和見(jiàn)解，保持客觀的心態(tài)并且消保持客觀的心態(tài)并且消 除偏見(jiàn)除偏見(jiàn) l傾聽(tīng)過(guò)程中最好伴有非言語(yǔ)

47、方式，傾聽(tīng)過(guò)程中最好伴有非言語(yǔ)方式，如：點(diǎn)頭、微如：點(diǎn)頭、微 笑、贊許笑、贊許 l傾聽(tīng)的同時(shí)注意對(duì)方的非言語(yǔ)因素傾聽(tīng)的同時(shí)注意對(duì)方的非言語(yǔ)因素 l收集、重復(fù)和確認(rèn)對(duì)方的觀點(diǎn)，不要即時(shí)演繹收集、重復(fù)和確認(rèn)對(duì)方的觀點(diǎn)，不要即時(shí)演繹 45 傾聽(tīng)：排除干擾 傾聽(tīng)的影響因素：傾聽(tīng)的影響因素： 客觀因素：客觀因素： 不良的溝通環(huán)境（噪音和嘈雜）不良的溝通環(huán)境（噪音和嘈雜） 進(jìn)出人太多，分散注意力進(jìn)出人太多，分散注意力 電話干擾電話干擾 一方或雙方使用方言一方或雙方使用方言 夾雜外語(yǔ)（輕浮、淺?。A雜外語(yǔ)（輕浮、淺薄） 身體及精神狀態(tài)不佳身體及精神狀態(tài)不佳 對(duì)溝通信息缺乏基本的了解對(duì)溝通信息缺乏基本的了解

48、主觀因素： 被動(dòng)溝通 對(duì)對(duì)方有偏見(jiàn) 話不投機(jī) 先入為主 時(shí)機(jī)、方式問(wèn)題 情緒不好 怕負(fù)責(zé)任 其他 46 感受（彈性環(huán)節(jié)）* * * 感受：感同身受，同理心，感受：感同身受，同理心，“換位換位”體察：我們無(wú)法進(jìn)入別人的內(nèi)心體察：我們無(wú)法進(jìn)入別人的內(nèi)心 心理障礙：主觀（唯心）主義方法的介入心理障礙：主觀（唯心）主義方法的介入 感覺(jué)、體察、體驗(yàn)的非客觀性，心理分析的介入感覺(jué)、體察、體驗(yàn)的非客觀性，心理分析的介入 下意識(shí)，潛意識(shí)，無(wú)意識(shí)下意識(shí)，潛意識(shí)，無(wú)意識(shí) 圖姆斯的名言，托馬斯的圖姆斯的名言，托馬斯的“醫(yī)患一體醫(yī)患一體”歷程歷程/ /自我化的過(guò)程自我化的過(guò)程 體驗(yàn)，體悟超越體驗(yàn)，體悟超越“觀察觀察”

49、，身心一體化的升華，身心一體化的升華/ /不是身心二元不是身心二元 理解理解“疼疼- -痛痛”“”“痛痛- -苦苦”“”“苦苦- -難難” 尋找對(duì)方言語(yǔ)背后的感受和信息尋找對(duì)方言語(yǔ)背后的感受和信息 注意對(duì)方的言語(yǔ)和非言語(yǔ)溝通注意對(duì)方的言語(yǔ)和非言語(yǔ)溝通 47 -對(duì)方的語(yǔ)速和語(yǔ)調(diào)意味著什么？ -對(duì)方的身體姿態(tài)、手勢(shì)或面部表情告訴你什么？ 科學(xué)觀察Vs醫(yī)學(xué)觀察 科學(xué)觀察：是追求最大限度客觀性（杜絕主觀干擾）、客科學(xué)觀察：是追求最大限度客觀性（杜絕主觀干擾）、客 體化、對(duì)象化（物質(zhì)性）、證據(jù)化、數(shù)學(xué)精確性的純粹理體化、對(duì)象化（物質(zhì)性）、證據(jù)化、數(shù)學(xué)精確性的純粹理 性的視覺(jué)抵達(dá)與描述。性的視覺(jué)抵達(dá)與描述

50、。 醫(yī)學(xué)觀察：是追求相對(duì)客觀性，重視醫(yī)患共情（感同身受醫(yī)學(xué)觀察：是追求相對(duì)客觀性，重視醫(yī)患共情（感同身受 ），即主），即主- -客體融合（主體間性），兼顧主體（體驗(yàn)）感受客體融合（主體間性），兼顧主體（體驗(yàn)）感受 性，身性，身- -心心- -靈，知靈，知- -情情- -意互參，相對(duì)證據(jù)化（真相無(wú)法大意互參，相對(duì)證據(jù)化（真相無(wú)法大 白）的參與式觀察，理性與經(jīng)驗(yàn)相互相互映照的視覺(jué)抵達(dá)白）的參與式觀察，理性與經(jīng)驗(yàn)相互相互映照的視覺(jué)抵達(dá) 與描述。與描述。 共情是科學(xué)觀察與醫(yī)學(xué)觀察的分野，對(duì)象化與主共情是科學(xué)觀察與醫(yī)學(xué)觀察的分野，對(duì)象化與主- -客體融合客體融合 對(duì)話，物質(zhì)性與情感性、靈性是落差。對(duì)話，

51、物質(zhì)性與情感性、靈性是落差。 共情的發(fā)生于發(fā)育 共情與同情 共情（同理心，共情（同理心，Empathy)Empathy)：精確的理解和感受他人：精確的理解和感受他人 體驗(yàn)與協(xié)調(diào)反應(yīng)，動(dòng)因是為了減輕受害者的痛苦，體驗(yàn)與協(xié)調(diào)反應(yīng)，動(dòng)因是為了減輕受害者的痛苦， 同時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)入苦難境遇與之分擔(dān)。同時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)入苦難境遇與之分擔(dān)。 同情心（同情心（SympathySympathy）：與受害者分享觀察者的感情）：與受害者分享觀察者的感情 ，不對(duì)個(gè)人的感情做出分辨，不判定對(duì)方是否想得，不對(duì)個(gè)人的感情做出分辨，不判定對(duì)方是否想得 到這種交流到這種交流 ，受害者有可能不渴望這種交流。，受害者有可能不渴望這種交流。 共

52、情:醫(yī)生高于科學(xué)家的技能 共情（共情（EmpathyEmpathy）譯作通情、共感、同感、同理心、感情移）譯作通情、共感、同感、同理心、感情移 入、神入，也有人譯作移情，就是要進(jìn)入患者的苦難和生入、神入，也有人譯作移情，就是要進(jìn)入患者的苦難和生 死恐懼境遇，去分享、分擔(dān)他們的困境。而非置身事外同死恐懼境遇，去分享、分擔(dān)他們的困境。而非置身事外同 情、鼓勵(lì)、安慰。情、鼓勵(lì)、安慰。 阿德勒：要求自己及學(xué)生穿上病人的鞋子（站在病人的立阿德勒：要求自己及學(xué)生穿上病人的鞋子（站在病人的立 場(chǎng)上）來(lái)感受與觀察病人的體驗(yàn)。場(chǎng)上）來(lái)感受與觀察病人的體驗(yàn)。 沙利文：無(wú)法體驗(yàn)的東西也就無(wú)法被觀察。醫(yī)生的專業(yè)性沙利

53、文：無(wú)法體驗(yàn)的東西也就無(wú)法被觀察。醫(yī)生的專業(yè)性 是指他具有參與是指他具有參與- -觀察患者和他自己生活的不幸（醫(yī)生也會(huì)觀察患者和他自己生活的不幸（醫(yī)生也會(huì) 生?。┑哪Ｊ?，而不僅僅是和患者一起參與到這種不幸的生病）的模式，而不僅僅是和患者一起參與到這種不幸的 模式中。模式中。 當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系中的共情缺失 常常令患者感到失望：認(rèn)為自己不被理解、關(guān)心，因而會(huì)感常常令患者感到失望：認(rèn)為自己不被理解、關(guān)心，因而會(huì)感 到失望，減少甚至停止自我表達(dá)與醫(yī)生的合作。到失望，減少甚至停止自我表達(dá)與醫(yī)生的合作。 影響醫(yī)師對(duì)患者的反應(yīng)：由于缺乏共情，醫(yī)師就不能真正了影響醫(yī)師對(duì)患者的反應(yīng)：由于缺乏共情，醫(yī)師就不能真正了

54、解患者的問(wèn)題與需要，因而做出的決定也常常缺乏針對(duì)性。解患者的問(wèn)題與需要，因而做出的決定也常常缺乏針對(duì)性。 患者自覺(jué)受到傷害：由于醫(yī)師沒(méi)有進(jìn)入患者的生命參照框架患者自覺(jué)受到傷害：由于醫(yī)師沒(méi)有進(jìn)入患者的生命參照框架 ，而過(guò)多地立足于自己的生命感受，因而就很難真正理解患，而過(guò)多地立足于自己的生命感受，因而就很難真正理解患 者的問(wèn)題，有時(shí)會(huì)表現(xiàn)出不耐煩、反感甚至批評(píng)，這會(huì)使患者的問(wèn)題，有時(shí)會(huì)表現(xiàn)出不耐煩、反感甚至批評(píng)，這會(huì)使患 者覺(jué)得受到傷害。者覺(jué)得受到傷害。 影響患者自我探索：自我探索是患者成長(zhǎng)、進(jìn)步的必要步驟影響患者自我探索：自我探索是患者成長(zhǎng)、進(jìn)步的必要步驟 ，如果缺乏共情，醫(yī)師往往對(duì)患者的自我

55、探索不加注意，影，如果缺乏共情，醫(yī)師往往對(duì)患者的自我探索不加注意，影 響患者的自我了解與自我潛能的發(fā)揮。響患者的自我了解與自我潛能的發(fā)揮。 臨床同理心技巧欠缺的解釋 教育：缺少了正式和非正式的共情訓(xùn)練教育：缺少了正式和非正式的共情訓(xùn)練 在臨床環(huán)境里缺少了角色模范在臨床環(huán)境里缺少了角色模范 空間壓迫的壓力，在診所內(nèi)缺乏隱私空間壓迫的壓力，在診所內(nèi)缺乏隱私 時(shí)間局促的壓力時(shí)間局促的壓力 臨床工作量巨大臨床工作量巨大 對(duì)情感進(jìn)入的恐懼對(duì)情感進(jìn)入的恐懼 缺少防御訓(xùn)練缺少防御訓(xùn)練 ，擔(dān)心，擔(dān)心“精疲力盡精疲力盡”或或“同情疲勞同情疲勞” 同情疲勞與共情耗竭 杰森（杰森（Joinson 1992 1992

56、）首先提出）首先提出“同情疲勞同情疲勞 （Compassion fatigue）”概念。概念。 在急診室護(hù)士中首次觀察到這個(gè)現(xiàn)象。在急診室護(hù)士中首次觀察到這個(gè)現(xiàn)象。 指在接觸病人的創(chuàng)傷和痛苦后特定的精疲力盡指在接觸病人的創(chuàng)傷和痛苦后特定的精疲力盡 可能起因于同理心的負(fù)擔(dān)，或者更可能是對(duì)同理心可能起因于同理心的負(fù)擔(dān)，或者更可能是對(duì)同理心 的理解和反應(yīng)的時(shí)間或空間不足的理解和反應(yīng)的時(shí)間或空間不足 研究證實(shí)了憐憫（同情）的方式可以令人愉悅（尋研究證實(shí)了憐憫（同情）的方式可以令人愉悅（尋 求共情快感機(jī)制）、增加社會(huì)連接和緩沖壓力。求共情快感機(jī)制）、增加社會(huì)連接和緩沖壓力。 需要（剛性環(huán)節(jié)） 需要：確定

57、需要：確定需求清單需求清單（模糊（模糊= =清晰，估摸清晰，估摸= =確認(rèn)）確認(rèn)） 分清分清需需（可能滿足、必須滿足）（可能滿足、必須滿足）與與要要（不可能滿足、不必然滿足）（不可能滿足、不必然滿足） 進(jìn)行有效的疏導(dǎo)與啟發(fā)，防止將奢望當(dāng)希望。進(jìn)行有效的疏導(dǎo)與啟發(fā)，防止將奢望當(dāng)希望。 明確你需要從醫(yī)者、患者那里獲得什么信息與反饋明確你需要從醫(yī)者、患者那里獲得什么信息與反饋 55 - 引導(dǎo)對(duì)方改變不合作的行為 “你應(yīng)該轉(zhuǎn)變一下思路，我相信你會(huì)做(特指的行為)” - 勸導(dǎo)對(duì)方接納診療常規(guī)，遵守制度約定 “我們需要你遵守醫(yī)院制度，規(guī)矩每個(gè)人都” - 清楚地說(shuō)明診療或手術(shù)任務(wù)? 清楚地表達(dá)顧慮 -勸導(dǎo)對(duì)

58、方配合診療計(jì)劃 “你愿意嗎？這將是最佳的選擇/安排” 請(qǐng)求（剛性環(huán)節(jié)）在協(xié)商中引導(dǎo)、說(shuō)服在協(xié)商中引導(dǎo)、說(shuō)服 請(qǐng)求：提出具體請(qǐng)求或做出反應(yīng)請(qǐng)求：提出具體請(qǐng)求或做出反應(yīng) 清楚且簡(jiǎn)明清楚且簡(jiǎn)明“我希望如何展開(kāi)下一步的治療我希望如何展開(kāi)下一步的治療” 友善友善; ; 避免責(zé)備或者消極的語(yǔ)氣。避免責(zé)備或者消極的語(yǔ)氣。 請(qǐng)求不是（命令式）要求請(qǐng)求不是（命令式）要求 使用鏡像反饋法確保你被對(duì)方理解使用鏡像反饋法確保你被對(duì)方理解 “告訴我，你認(rèn)為告訴我，你認(rèn)為？” “能告訴我為什么能告訴我為什么嗎？嗎？” 56 溝通是美妙的:心中有個(gè)小風(fēng)車 “傾聽(tīng)傾聽(tīng)- -感受感受- -需要需要 - -請(qǐng)求請(qǐng)求”就是那四就是

59、那四 片風(fēng)葉。片風(fēng)葉。 風(fēng)葉轉(zhuǎn)起來(lái)風(fēng)葉轉(zhuǎn)起來(lái) 我們就是天使。我們就是天使。 臨床溝通基本形式 言語(yǔ)言語(yǔ)（35%）非言語(yǔ)非言語(yǔ)（65%） 口 頭 書(shū) 面 聲音 語(yǔ)氣 肢體語(yǔ)言 身體動(dòng)作電 話 58 溝通：本質(zhì)上是人格氣場(chǎng)的營(yíng)造 1.1.人格魅力（隱形技能）：同理心（憐惜與悲憫）、正人格魅力（隱形技能）：同理心（憐惜與悲憫）、正 直（有原則，堅(jiān)定）、利他情懷，可信賴的職業(yè)與人格直（有原則，堅(jiān)定）、利他情懷，可信賴的職業(yè)與人格 修養(yǎng)。修養(yǎng)。 2.2.職業(yè)干練：照顧者的意識(shí)與姿態(tài)（職業(yè)干練：照顧者的意識(shí)與姿態(tài)（C CareareCCu urere），聆），聆 聽(tīng)與溝通的藝術(shù)，以實(shí)操為導(dǎo)向的專業(yè)技能，以

60、系統(tǒng)考聽(tīng)與溝通的藝術(shù)，以實(shí)操為導(dǎo)向的專業(yè)技能，以系統(tǒng)考 量為基礎(chǔ)的醫(yī)療指導(dǎo)，診療團(tuán)隊(duì)間的呼應(yīng)與互動(dòng)。量為基礎(chǔ)的醫(yī)療指導(dǎo)，診療團(tuán)隊(duì)間的呼應(yīng)與互動(dòng)。 3.3.溝通藝術(shù)：以接納度、信任度、順應(yīng)性為目的訴求的溝通藝術(shù)：以接納度、信任度、順應(yīng)性為目的訴求的 溝通人格展示，而非以控制、駕馭、操弄（壓服、誘騙溝通人格展示，而非以控制、駕馭、操弄（壓服、誘騙 ）為訴求的溝通技巧。）為訴求的溝通技巧。 溝通關(guān)鍵技巧：溝通關(guān)鍵技巧：澄清有術(shù)澄清有術(shù) l 如何避免誤讀誤解如何避免誤讀誤解? ? 預(yù)防與澄清預(yù)防與澄清 有誤會(huì)需要澄清，沒(méi)有誤會(huì)（誤解、誤讀）也需要澄清有誤會(huì)需要澄清，沒(méi)有誤會(huì)（誤解、誤讀）也需要澄清 l