三甲評審文件盒資料

1、LOGO 三甲評審文件盒資料-終稿 評審標準的特色評審標準的特色 v采取系統(tǒng)科學評價方法采取系統(tǒng)科學評價方法 v真正體現(xiàn)以病人為中心真正體現(xiàn)以病人為中心 v強調(diào)職能部門的重要作用強調(diào)職能部門的重要作用 v強調(diào)改進工作的過程痕跡強調(diào)改進工作的過程痕跡 v強調(diào)合作與協(xié)同的重要性強調(diào)合作與協(xié)同的重要性 v強調(diào)工作的持續(xù)改進強調(diào)工作的持續(xù)改進 三甲評審文件盒資料-終稿 評審的著眼點評審的著眼點 v提供服務的質(zhì)量、水平與適宜程度；提供服務的質(zhì)量、水平與適宜程度； v功能定位、執(zhí)行力與風險防范能力；功能定位、執(zhí)行力與風險防范能力； v醫(yī)院管理能力與水平及在區(qū)域的位置。醫(yī)院管理能力與水平及在區(qū)域的位置。 三

2、甲評審文件盒資料-終稿 結果評判的原則結果評判的原則 v 醫(yī)院管理醫(yī)院管理的系統(tǒng)性、反應的及時性、問題解決的有的系統(tǒng)性、反應的及時性、問題解決的有 效性、總體發(fā)展的協(xié)調(diào)性效性、總體發(fā)展的協(xié)調(diào)性 v 醫(yī)院管理信息整合、應急與決策支持能力醫(yī)院管理信息整合、應急與決策支持能力 v 常態(tài)自身管理科學性、實效性及可預見性常態(tài)自身管理科學性、實效性及可預見性 v 醫(yī)院應對評審是否運動式、突擊式，醫(yī)院應對評審是否運動式、突擊式，有無弄虛作假有無弄虛作假 v 醫(yī)療質(zhì)量、安全管理能否達到醫(yī)療風險降到醫(yī)療質(zhì)量、安全管理能否達到醫(yī)療風險降到最低的最低的 目標目標 v 醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的可能性醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的可

3、能性 三甲評審文件盒資料-終稿 結果判斷的方法結果判斷的方法 v評價評價三個環(huán)節(jié)三個環(huán)節(jié)：是系統(tǒng)過錯還是個人責任；是制：是系統(tǒng)過錯還是個人責任；是制 度規(guī)范問題還是執(zhí)行不力；是經(jīng)?？赡馨l(fā)現(xiàn)還是度規(guī)范問題還是執(zhí)行不力；是經(jīng)?？赡馨l(fā)現(xiàn)還是 偶爾發(fā)生。偶爾發(fā)生。 v圍繞圍繞三個層面三個層面：是否屬標準要求的內(nèi)容；是否構：是否屬標準要求的內(nèi)容；是否構 成對結果的影響；醫(yī)院能否預防類似事件再次發(fā)成對結果的影響；醫(yī)院能否預防類似事件再次發(fā) 生。生。 v回答回答三個問題三個問題：當這個原因不存在時，問題還會：當這個原因不存在時，問題還會 發(fā)生嗎發(fā)生嗎? ?當這個原因被糾正或排除，問題還會因為當這個原因被糾正

4、或排除，問題還會因為 相同因素再次發(fā)生嗎？當原因糾正或排除以后，相同因素再次發(fā)生嗎？當原因糾正或排除以后， 還會導致類似事件發(fā)生嗎？如果答案為還會導致類似事件發(fā)生嗎？如果答案為“否否”， 則為不符合標準。則為不符合標準。 三甲評審文件盒資料-終稿 主要類別主要類別：規(guī)章制度、方案、實施辦法、職：規(guī)章制度、方案、實施辦法、職 責、計劃、總結、評估報告、證照等責、計劃、總結、評估報告、證照等 核查要求核查要求：1.1.標準所要求的相關類別；標準所要求的相關類別； 2.2.現(xiàn)場核查所需要提供的；現(xiàn)場核查所需要提供的； 3.3.各類別之間有關聯(lián)性的；各類別之間有關聯(lián)性的； 查閱資料查閱資料 三甲評審文

5、件盒資料-終稿 主要關注點主要關注點： 1.可行性可行性(回答：有沒有、行不行、實不實）回答：有沒有、行不行、實不實） 2. 統(tǒng)一性（回答：如何做）統(tǒng)一性（回答：如何做） 3.連續(xù)性（回答：如何持續(xù)改進）連續(xù)性（回答：如何持續(xù)改進） 時限要求時限要求： 1.原則上為本評審年度內(nèi)；原則上為本評審年度內(nèi)； 2.檢查記錄、評價報告、效果評估以現(xiàn)有的資料；檢查記錄、評價報告、效果評估以現(xiàn)有的資料； 3.補以往記錄、總結的情形視為不合格；補以往記錄、總結的情形視為不合格； 4.病歷、臺賬、分析統(tǒng)計報表等資料時限為近三病歷、臺賬、分析統(tǒng)計報表等資料時限為近三 年年 三甲評審文件盒資料-終稿 跟蹤核實跟蹤核

6、實 v 以以事件當事人事件當事人的角色，評價醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等部的角色，評價醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等部 門門各環(huán)節(jié)各環(huán)節(jié)工作的實施情況，判斷個體或團隊所產(chǎn)生的效力，工作的實施情況，判斷個體或團隊所產(chǎn)生的效力， 工作效果與標準、規(guī)范所要求的距離，評價醫(yī)院各項制度、工作效果與標準、規(guī)范所要求的距離，評價醫(yī)院各項制度、 標準、規(guī)范的執(zhí)行力、持續(xù)性和一致性，并對管理部門或標準、規(guī)范的執(zhí)行力、持續(xù)性和一致性，并對管理部門或 人員的效能進行評估。人員的效能進行評估。 每個人每個人 每個流程每個流程 每個項目每個項目 每件事情每件事情 每個操作每個操作 三甲評審文件盒資料-終稿 文件盒一（人員技術檔案

7、）文件盒一（人員技術檔案） 畢業(yè)證畢業(yè)證 學位證學位證 醫(yī)師資格證醫(yī)師資格證 教師資格證教師資格證 執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證 醫(yī)療及教學系列的技術職醫(yī)療及教學系列的技術職 稱證書（初、中、高級）稱證書（初、中、高級） 身份證復印件身份證復印件 各類獲獎證書各類獲獎證書 教育和培訓等相關資料教育和培訓等相關資料 一一、建立醫(yī)師（醫(yī)技）人員專業(yè)技術檔案（、建立醫(yī)師（醫(yī)技）人員專業(yè)技術檔案（新進新進 人員及時更新人員及時更新），內(nèi)容包括：），內(nèi)容包括： 三甲評審文件盒資料-終稿 二、學科帶頭人情況詳細介紹（見參考附表），主要二、學科帶頭人情況詳細介紹（見參考附表），主要 內(nèi)容內(nèi)容： 帶頭人的教育

8、及履職經(jīng)歷帶頭人的教育及履職經(jīng)歷 主持課題名稱及基金編號主持課題名稱及基金編號 近年來發(fā)表的學術期刊、著作近年來發(fā)表的學術期刊、著作 在相關專業(yè)委員會、期刊、編委會任職情況在相關專業(yè)委員會、期刊、編委會任職情況 學科團隊介紹學科團隊介紹 學科特色以及在國際、國家、省內(nèi)或地區(qū)的影響力學科特色以及在國際、國家、省內(nèi)或地區(qū)的影響力 近年來主辦或承辦的國家級、省級或市級學術會議近年來主辦或承辦的國家級、省級或市級學術會議 或活動或活動 三甲評審文件盒資料-終稿 三甲評審文件盒資料-終稿 三線三線 （職稱）（職稱） （姓名）（姓名） 二線二線 （專業(yè)方向）（專業(yè)方向） （職稱）（職稱） （姓名）（姓名）

9、 二線二線 （專業(yè)方向）（專業(yè)方向） （職稱）（職稱） （姓名（姓名） 一線一線 （職稱）（職稱） （姓名）（姓名） 一線一線 （職稱）（職稱） （姓名）（姓名） 一線一線 （職稱）（職稱） （姓名）（姓名） 一線一線 （職稱）（職稱） （姓名）（姓名） 一線一線 （職稱）（職稱） （姓名（姓名） 一線一線 （職稱）（職稱） （姓名）（姓名） 總住院總住院 （職稱）（職稱） （姓名）（姓名） 三、人員梯隊結構三、人員梯隊結構 及時更新名單及時更新名單 三甲評審文件盒資料-終稿 四、人員花名冊（見參考附表）四、人員花名冊（見參考附表） 三甲評審文件盒資料-終稿 文件盒二（科室設施設備清單）文件盒

10、二（科室設施設備清單） 一、設施設備清單（見參考附表一、設施設備清單（見參考附表，及時更新及時更新） （設備名稱、臺次、購置時間、產(chǎn)地、價格、型號、（設備名稱、臺次、購置時間、產(chǎn)地、價格、型號、 功能等）功能等） 三甲評審文件盒資料-終稿 文件盒二（設施設備清單）文件盒二（設施設備清單） 二、設施設備保養(yǎng)維護、檢修登記記錄（目前多數(shù)二、設施設備保養(yǎng)維護、檢修登記記錄（目前多數(shù) 科室由護理部專人管理，按統(tǒng)一格式登記）科室由護理部專人管理，按統(tǒng)一格式登記） 三甲評審文件盒資料-終稿 一、診療指南一、診療指南 二、技術規(guī)范二、技術規(guī)范 三、考核標準三、考核標準 四、違規(guī)登記本四、違規(guī)登記本 文件盒三

11、文件盒三( (醫(yī)療技術目錄和特殊操作目錄醫(yī)療技術目錄和特殊操作目錄) ) 三甲評審文件盒資料-終稿 一、診療指南一、診療指南 各科室選擇各科室選擇 至少十個常見病至少十個常見病 種種制作指南，制制作指南，制 作成冊，作成冊，及時及時更更 新新、修訂，作為、修訂，作為 科內(nèi)業(yè)務學習的科內(nèi)業(yè)務學習的 主要內(nèi)容。主要內(nèi)容。 三甲評審文件盒資料-終稿 二、技術規(guī)范二、技術規(guī)范 主要體現(xiàn)本科主要體現(xiàn)本科 室常用、開展廣室常用、開展廣 泛的技術、操作。泛的技術、操作。 三甲評審文件盒資料-終稿 三、考核標準：制定科室住院醫(yī)師培訓、進修醫(yī)師培訓、全三、考核標準：制定科室住院醫(yī)師培訓、進修醫(yī)師培訓、全 科醫(yī)師

12、培訓、科醫(yī)師培訓、研究生、研究生、?？萍寄芘嘤?、科室資質(zhì)認證的培?？萍寄芘嘤?、科室資質(zhì)認證的培 訓計劃及考核標準。包含訓計劃及考核標準。包含三三部分內(nèi)容：部分內(nèi)容： 1 1、臨床基本技術考核規(guī)范臨床基本技術考核規(guī)范 如：心肺復蘇術、四大常規(guī)穿刺術如：心肺復蘇術、四大常規(guī)穿刺術 2 2、?？撇僮骷夹g規(guī)范考核標準專科操作技術規(guī)范考核標準（科室參照院級考核標準進（科室參照院級考核標準進 行制作）行制作） 如：心胸血管外科的胸腔閉式引流術如：心胸血管外科的胸腔閉式引流術 麻醉科的中心靜脈穿刺術麻醉科的中心靜脈穿刺術 三甲評審文件盒資料-終稿 三甲評審文件盒資料-終稿 v3、培訓與考核：科室常見疾病的診

13、斷、鑒別診、培訓與考核：科室常見疾病的診斷、鑒別診 斷、治療；科室危重患者斷、治療；科室危重患者警示癥狀、體征警示癥狀、體征的識別的識別 與處理與處理 v 如頭痛、胸痛如頭痛、胸痛 三甲評審文件盒資料-終稿 v類別類別： v1、入科培訓、入科培訓與考核：與考核：每名醫(yī)師來科前應進行科每名醫(yī)師來科前應進行科 室常見疾病診治流程培訓室常見疾病診治流程培訓，危重患者危重患者警示癥狀、警示癥狀、 體征體征的識別的識別培訓，并應及時報告上級醫(yī)師培訓，并應及時報告上級醫(yī)師 v 2、出科考核：住院醫(yī)師、研究生、培訓醫(yī)師、出科考核：住院醫(yī)師、研究生、培訓醫(yī)師、 進修生等進修生等 三甲評審文件盒資料-終稿 四、

14、違規(guī)登記本四、違規(guī)登記本 1 1、登記范疇登記范疇：科室在日常醫(yī)療工作中，：科室在日常醫(yī)療工作中， 對違反診療指南、技術規(guī)范的行為進行登對違反診療指南、技術規(guī)范的行為進行登 記。記。 2 2、登記內(nèi)容登記內(nèi)容： 違規(guī)事件發(fā)生經(jīng)過違規(guī)事件發(fā)生經(jīng)過 分析發(fā)生原因及補救措施分析發(fā)生原因及補救措施 科室處罰情況及整改意見科室處罰情況及整改意見 持續(xù)改進效果評定持續(xù)改進效果評定 三甲評審文件盒資料-終稿 三甲評審文件盒資料-終稿 組長（第一責任組長（第一責任 人）：科主任人）：科主任 副組長：科室副主任副組長：科室副主任 （未設置科室副主任（未設置科室副主任 的科室由科室主任指的科室由科室主任指 定人員

15、擔任）定人員擔任） 組員組員 病歷質(zhì)量控制和病歷質(zhì)量控制和 單病種、臨床路單病種、臨床路 徑實施管理徑實施管理 核心制度核心制度 落實落實 院感管理院感管理 合理檢查、合合理檢查、合 理診療、理診療、 合理合理 用藥用藥 出入院、門診出入院、門診 資料統(tǒng)統(tǒng)計資料統(tǒng)統(tǒng)計 （醫(yī)療類）（醫(yī)療類） 人員姓名人員姓名人員姓名人員姓名人員姓名 一、科室醫(yī)療質(zhì)量一、科室醫(yī)療質(zhì)量 安全與管理小組安全與管理小組 成員名單，框架成員名單，框架 及分工及分工 文件盒四文件盒四( (醫(yī)療質(zhì)量安全管理醫(yī)療質(zhì)量安全管理) ) 三甲評審文件盒資料-終稿 1 1、醫(yī)務部已經(jīng)根據(jù)評審需要制定了相應的框架及表格，科、醫(yī)務部已經(jīng)根

16、據(jù)評審需要制定了相應的框架及表格，科 室必須安排專人負責，根據(jù)要求安排具體工作室必須安排專人負責，根據(jù)要求安排具體工作 2 2、注意應體現(xiàn)科室自身的工作特點，、注意應體現(xiàn)科室自身的工作特點，在在盡量盡量參考參考全院模板全院模板 的前提下，的前提下，制訂科室自己的質(zhì)量與安全培訓計劃制訂科室自己的質(zhì)量與安全培訓計劃 3 3、將科室日常工作中涉及到醫(yī)療質(zhì)量與安全的內(nèi)容進行記、將科室日常工作中涉及到醫(yī)療質(zhì)量與安全的內(nèi)容進行記 錄，分析整理成冊。如：病歷質(zhì)量、核心制度執(zhí)行情況、錄，分析整理成冊。如：病歷質(zhì)量、核心制度執(zhí)行情況、 手術安全管理等手術安全管理等 如何準備？如何準備？ 三甲評審文件盒資料-終稿

17、 二、科室工作制二、科室工作制 度、工作計劃度、工作計劃 參照醫(yī)院醫(yī)療參照醫(yī)院醫(yī)療 質(zhì)量改進與安質(zhì)量改進與安 全管理實施工全管理實施工 作計劃，制作計劃，制 定本科室工作定本科室工作 年度年度計劃計劃 三甲評審文件盒資料-終稿 三、科室質(zhì)量評價三、科室質(zhì)量評價 標準標準 參照醫(yī)院參照醫(yī)院醫(yī)醫(yī) 療質(zhì)量改進與安療質(zhì)量改進與安 全管理實施方案全管理實施方案 與考核辦法與考核辦法， 制定本科室的質(zhì)制定本科室的質(zhì) 量考核標準量考核標準 三甲評審文件盒資料-終稿 四、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作會議記錄四、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作會議記錄（每月至少一次）（每月至少一次） 三甲評審文件盒資料-終稿 五、科室醫(yī)療質(zhì)量

18、與安全自查及分析整改記錄五、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全自查及分析整改記錄 三甲評審文件盒資料-終稿 自查及分析整改記錄自查及分析整改記錄如何準備？如何準備？ 1 1、各種醫(yī)療差錯、不良事件、醫(yī)療糾紛的案例均可作、各種醫(yī)療差錯、不良事件、醫(yī)療糾紛的案例均可作 為質(zhì)量與安全的自查內(nèi)容，如：診療操作發(fā)生的并發(fā)癥，患為質(zhì)量與安全的自查內(nèi)容，如：診療操作發(fā)生的并發(fā)癥，患 者跌倒、走失，醫(yī)患溝通缺陷引發(fā)投訴，患者不遵醫(yī)囑現(xiàn)象者跌倒、走失，醫(yī)患溝通缺陷引發(fā)投訴，患者不遵醫(yī)囑現(xiàn)象 等。等。 2 2、必須對事件發(fā)生的原因進行分析，提出改進意見。、必須對事件發(fā)生的原因進行分析，提出改進意見。 3 3、以整改后該類事件發(fā)生

19、率下降作為持續(xù)改進的效果、以整改后該類事件發(fā)生率下降作為持續(xù)改進的效果 進行登記。每個科室應保證至少登記進行登記。每個科室應保證至少登記2-32-3個可核實的案例個可核實的案例 （評審周期（評審周期1 1年內(nèi)）。年內(nèi)）。 三甲評審文件盒資料-終稿 文件盒五文件盒五( (督察監(jiān)管記錄督察監(jiān)管記錄) ) 內(nèi)容包括：內(nèi)容包括： 職能部門督察、檢查記錄、監(jiān)管記錄。如：醫(yī)務職能部門督察、檢查記錄、監(jiān)管記錄。如：醫(yī)務 部、護理部、院感科等部門進行督察時下發(fā)的相部、護理部、院感科等部門進行督察時下發(fā)的相 關文書。關文書。 各科室針對督查結果，制定整改措施、記錄效果各科室針對督查結果，制定整改措施、記錄效果

20、改進。改進。 三甲評審文件盒資料-終稿 文件盒六（科室業(yè)務學習或培訓、考核）文件盒六（科室業(yè)務學習或培訓、考核） 一、科室培訓計劃、考核要求、工作總結一、科室培訓計劃、考核要求、工作總結 1 1、培訓計劃、培訓計劃 （1 1）院外）院外、院級、院級培訓：按年度制定整體計劃，包含進培訓：按年度制定整體計劃，包含進 修學習計劃、業(yè)務培訓計劃、學術會議活動等修學習計劃、業(yè)務培訓計劃、學術會議活動等 （2 2）科室科室培訓：培訓：每月至少一次每月至少一次，需要含需要含醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)療法律法規(guī)、 科室規(guī)章制度、消防知識、院感、輸血制度、合理用藥、科室規(guī)章制度、消防知識、院感、輸血制度、合理用藥、 核心

21、醫(yī)療制度、核心醫(yī)療制度、科室業(yè)務拓展、科室業(yè)務拓展、新技術新項目、重點病種新技術新項目、重點病種 搶救流程、應急預案流程搶救流程、應急預案流程等。等。 三甲評審文件盒資料-終稿 2 2、培訓資料內(nèi)容要求：培訓課件或、培訓資料內(nèi)容要求：培訓課件或PPTPPT、培訓時、培訓時 間、培訓人員簽名、考試試卷（理論及操作）。間、培訓人員簽名、考試試卷（理論及操作）。 3 3、至少每半年度對科內(nèi)培訓、考核情況作出工、至少每半年度對科內(nèi)培訓、考核情況作出工 作總結，定期評價科室以上工作開展的效果。作總結，定期評價科室以上工作開展的效果。 三甲評審文件盒資料-終稿 二、培訓課件二、培訓課件 培訓老師按要求制作

22、培訓課件，在科內(nèi)統(tǒng)培訓老師按要求制作培訓課件，在科內(nèi)統(tǒng) 一存檔，一存檔，PPTPPT或課件可以按年度分類打印，裝訂成冊。或課件可以按年度分類打印，裝訂成冊。 三甲評審文件盒資料-終稿 三、學習記錄本三、學習記錄本 重點體現(xiàn)：重點體現(xiàn)： 學習內(nèi)容（大綱學習內(nèi)容（大綱 形式即可）形式即可） 參加人員的簽名參加人員的簽名 參加時間及地點參加時間及地點 主持人主持人 講者講者 三甲評審文件盒資料-終稿 四、培訓內(nèi)容四、培訓內(nèi)容 1 1、院級三基理論與技能考核院級三基理論與技能考核：需要到醫(yī)務部：需要到醫(yī)務部515515 辦公室復印成績存檔；辦公室復印成績存檔； 2 2、科內(nèi)應自行組織三基理論與技能考核

23、科內(nèi)應自行組織三基理論與技能考核：每季度：每季度 一次，主要對象：住院醫(yī)師、住院培訓醫(yī)師、進修一次，主要對象：住院醫(yī)師、住院培訓醫(yī)師、進修 醫(yī)師、全科醫(yī)師及研究生。醫(yī)師、全科醫(yī)師及研究生。 3 3、專業(yè)技能考核專業(yè)技能考核：每季度一次，制定本專業(yè)的：每季度一次，制定本專業(yè)的 重點技能培訓及考核重點技能培訓及考核 三甲評審文件盒資料-終稿 五、繼續(xù)教育登記五、繼續(xù)教育登記 包括包括院內(nèi)繼續(xù)教育登院內(nèi)繼續(xù)教育登 記記和和院外繼續(xù)教育登記院外繼續(xù)教育登記。 院外的繼續(xù)教育登記表，院外的繼續(xù)教育登記表， 可以按年度制表登記，可以按年度制表登記， 可附錄參加繼續(xù)教育的可附錄參加繼續(xù)教育的 邀請函。邀請函

24、。 六、學術學分證六、學術學分證 根據(jù)上述登記的情況，根據(jù)上述登記的情況， 如有學分；學分復印件如有學分；學分復印件 和院外的繼續(xù)教育登記和院外的繼續(xù)教育登記 表整理裝訂成冊。表整理裝訂成冊。 三甲評審文件盒資料-終稿 文件盒七（日常工作記錄本）文件盒七（日常工作記錄本） 1 1、請將以下、請將以下1111個登記本放入盒內(nèi)：個登記本放入盒內(nèi)： 2 2、主要內(nèi)容：、主要內(nèi)容： （1 1）入院、出院、轉(zhuǎn)科登記本入院、出院、轉(zhuǎn)科登記本：目前多數(shù)科室是由：目前多數(shù)科室是由 護理部負責登記，請各科室落實，無需重復登記。護理部負責登記，請各科室落實，無需重復登記。 （2 2）轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診登記表轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診登記

25、表：與文件盒與文件盒2121中雙向轉(zhuǎn)診登中雙向轉(zhuǎn)診登 記表需要的內(nèi)容是一致的，也無需重復登記，記表需要的內(nèi)容是一致的，也無需重復登記， （3 3）疑難病歷討論記錄本疑難病歷討論記錄本，包含重大手術討論記錄、，包含重大手術討論記錄、 多學科綜合診療討論記錄。（每月必須至少一次，多學科綜合診療討論記錄。（每月必須至少一次， 按格式要求書寫）按格式要求書寫） 三甲評審文件盒資料-終稿 （4 4）死亡病歷討論記錄本死亡病歷討論記錄本 注意：注意：必須在患者死亡后一周內(nèi)及時討論、登記必須在患者死亡后一周內(nèi)及時討論、登記 （5 5）醫(yī)師交接班記錄本醫(yī)師交接班記錄本 （6 6）危重病人交接班記錄本危重病人交

26、接班記錄本 注意：注意：按新電子版記錄按新電子版記錄 避免套話、空話，如：避免套話、空話，如：“注意生命體注意生命體 征征”、“注意觀察注意觀察” 交接班時間要精確到時、分交接班時間要精確到時、分 三甲評審文件盒資料-終稿 （7 7）危急值報告處理登記本危急值報告處理登記本 注意：注意： 危急值在電子病歷可已經(jīng)設立預警，值班護士危急值在電子病歷可已經(jīng)設立預警，值班護士要要按報按報 告時間告時間及時登記，并報告值班醫(yī)生及時處理；（不能填及時登記，并報告值班醫(yī)生及時處理；（不能填 “已報告醫(yī)師已報告醫(yī)師”，應該，應該 “ “已接收報告醫(yī)師并按醫(yī)囑處已接收報告醫(yī)師并按醫(yī)囑處 理理”） 值班醫(yī)師應在危

27、急值登記本上記錄簡要處理措施及簽值班醫(yī)師應在危急值登記本上記錄簡要處理措施及簽 名，并在電子病歷按危急值處理格式書寫名，并在電子病歷按危急值處理格式書寫“危急值處理病危急值處理病 志志”。 對于對于部分科室患者多發(fā)或常見危急值，應該完善登記部分科室患者多發(fā)或常見危急值，應該完善登記 危急值報告登記本登記工作。如：血液科的血象異常、腎危急值報告登記本登記工作。如：血液科的血象異常、腎 內(nèi)科的腎功能指標。內(nèi)科的腎功能指標。 三甲評審文件盒資料-終稿 （8 8）醫(yī)師派班本醫(yī)師派班本：需按醫(yī)務部制定的新格式統(tǒng)一派班：需按醫(yī)務部制定的新格式統(tǒng)一派班 （9 9）超過超過3030天住院患者登記本（重點）天住

28、院患者登記本（重點） 注意：注意： 重點記錄重點記錄患者長時間住院原因和后續(xù)治療方案患者長時間住院原因和后續(xù)治療方案 一式三份，一份交醫(yī)務部（包括電子版），一一式三份，一份交醫(yī)務部（包括電子版），一 份交護理部，一份由科室存檔。份交護理部，一份由科室存檔。 三甲評審文件盒資料-終稿 （1010）出院指導與隨訪記錄本出院指導與隨訪記錄本： 20132013年年6 6月之前均為手工登記；月之前均為手工登記； 安裝了電子隨訪系統(tǒng)的科室，安裝了電子隨訪系統(tǒng)的科室，20132013年年6 6月以后月以后 必須按系統(tǒng)隨訪，隨訪后的工作情況匯總可以必須按系統(tǒng)隨訪，隨訪后的工作情況匯總可以 按按月度統(tǒng)計月度統(tǒng)

29、計 沒有安裝電子隨訪系統(tǒng)的科室，繼續(xù)手工登記；沒有安裝電子隨訪系統(tǒng)的科室，繼續(xù)手工登記； 三甲評審文件盒資料-終稿 注意事項：注意事項： 隨訪人員資質(zhì)：科室指定的主管護師或醫(yī)療隨訪人員資質(zhì)：科室指定的主管護師或醫(yī)療 小組組長小組組長 科主任及護士長必須指導隨訪方案，體現(xiàn)在科主任及護士長必須指導隨訪方案，體現(xiàn)在 工作記錄中。工作記錄中。 三甲評審文件盒資料-終稿 （1111）毒麻精藥品管理登記本：）毒麻精藥品管理登記本： 護理部已經(jīng)負責登記，整個科室醫(yī)療、護理護理部已經(jīng)負責登記，整個科室醫(yī)療、護理 無需重復登記。無需重復登記。 注意：注意： 禁止多人合用一支毒麻藥品禁止多人合用一支毒麻藥品 科室

30、毒麻藥品的基數(shù)至少要以年度為單位，不科室毒麻藥品的基數(shù)至少要以年度為單位，不 能頻繁變動能頻繁變動 科主任及護士長必須對毒麻藥品進行監(jiān)督管理科主任及護士長必須對毒麻藥品進行監(jiān)督管理 三甲評審文件盒資料-終稿 文件盒八（抗菌藥物管理）文件盒八（抗菌藥物管理） 一、院級抗菌藥物管理制度，科室管理辦法、獎罰一、院級抗菌藥物管理制度，科室管理辦法、獎罰 制度制度 二、學習、培訓資料二、學習、培訓資料 三、抗菌藥物處方權登記三、抗菌藥物處方權登記 四、自查情況結果、分析整改意見、追蹤整改效果四、自查情況結果、分析整改意見、追蹤整改效果 （每月一次）（每月一次） 五、獎懲措施五、獎懲措施 三甲評審文件盒資

31、料-終稿 三、抗菌藥物處方權三、抗菌藥物處方權 登記（在文件盒登記（在文件盒1 1中中 體現(xiàn)也可），如有體現(xiàn)也可），如有 特殊級別抗生素使特殊級別抗生素使 用人員，必須附錄用人員，必須附錄 授權特殊級別抗生授權特殊級別抗生 素的紅頭文件。素的紅頭文件。 三甲評審文件盒資料-終稿 四、科室自查情況四、科室自查情況 （參考表（參考表，至少至少 每季度一次每季度一次） 三甲評審文件盒資料-終稿 五、科室檢查結五、科室檢查結 果反饋、科室果反饋、科室 整改意見、整整改意見、整 改成效（參考改成效（參考 表表，每月一次每月一次） 三甲評審文件盒資料-終稿 六、獎懲措施六、獎懲措施 1、 院級獎懲文件 2

32、、 科內(nèi)獎罰措施 科室根據(jù)院級獎罰文件，是否落實獎罰措施到人 科室根據(jù)自查情況，是否落實獎罰措施到人 如：如某科室質(zhì)控員檢查在架病歷，發(fā)現(xiàn)存在重度缺 陷，每發(fā)現(xiàn)一份病歷，科室扣當事人獎金20元，并 提供處理記錄。 三甲評審文件盒資料-終稿 文件盒九（臨床路徑與單病種質(zhì)量管理）文件盒九（臨床路徑與單病種質(zhì)量管理） 內(nèi)容包括：內(nèi)容包括： 一、管理文件、制度一、管理文件、制度 二、分析報告、總結意見二、分析報告、總結意見 三、按要求統(tǒng)計資料報表三、按要求統(tǒng)計資料報表 四、臨床路徑、單病種登記本四、臨床路徑、單病種登記本 五、職能部門督查、整改、反饋意見五、職能部門督查、整改、反饋意見 三甲評審文件盒

33、資料-終稿 一、包含：一、包含： 制度、管理辦法制度、管理辦法 各臨床科室的臨床各臨床科室的臨床 路徑與單病種。路徑與單病種。 三甲評審文件盒資料-終稿 三、統(tǒng)計資料內(nèi)容包含：入組率、入組完成率、三、統(tǒng)計資料內(nèi)容包含：入組率、入組完成率、 出徑率、平均住院日、住院費用、藥品費用、非出徑率、平均住院日、住院費用、藥品費用、非 預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標 的統(tǒng)計分析。的統(tǒng)計分析。 三甲評審文件盒資料-終稿 三甲評審文件盒資料-終稿 三甲評審文件盒資料-終稿 文件盒十（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓）文件盒十（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓） 住院醫(yī)培規(guī)范化培訓要求

34、：住院醫(yī)培規(guī)范化培訓要求： 一、一、醫(yī)院的規(guī)章、制度醫(yī)院的規(guī)章、制度 二、課程設計與培訓內(nèi)容、課件二、課程設計與培訓內(nèi)容、課件 三、住院醫(yī)師名冊三、住院醫(yī)師名冊 四、住院醫(yī)師培訓年度總結四、住院醫(yī)師培訓年度總結 三甲評審文件盒資料-終稿 二、課程設計與二、課程設計與 培訓內(nèi)容、課培訓內(nèi)容、課 件（參考表）件（參考表） 三甲評審文件盒資料-終稿 三、住院醫(yī)師三、住院醫(yī)師名冊名冊（包括本院輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師及外（包括本院輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師及外 院住院醫(yī)培醫(yī)師）名冊內(nèi)容包括：院住院醫(yī)培醫(yī)師）名冊內(nèi)容包括： 住培醫(yī)師一般情況住培醫(yī)師一般情況 指導老師指導老師 培訓時間培訓時間 效果評價效果評價 考核成績（出科量化

35、考核表、理論及技能考核考核成績（出科量化考核表、理論及技能考核 成績）成績） 三甲評審文件盒資料-終稿 住院醫(yī)師培訓名冊住院醫(yī)師培訓名冊 （參考表）（參考表） 三甲評審文件盒資料-終稿 出科量化考核表出科量化考核表 （參考表）（參考表） 三甲評審文件盒資料-終稿 文件盒十一（進修生培訓）文件盒十一（進修生培訓） 培訓內(nèi)容：培訓內(nèi)容： 一、醫(yī)院的規(guī)章、制度一、醫(yī)院的規(guī)章、制度 二、課程設計與培訓內(nèi)容、課件（二、課程設計與培訓內(nèi)容、課件（可以參考可以參考“住院住院 醫(yī)培醫(yī)培”） 三、科室進修醫(yī)師三、科室進修醫(yī)師名冊名冊 名冊內(nèi)容包括：進修醫(yī)師一般情況（進修安名冊內(nèi)容包括：進修醫(yī)師一般情況（進修安

36、排函）、指導老師、培訓時間、效果評價、考核排函）、指導老師、培訓時間、效果評價、考核 成績（理論及技能考核）成績（理論及技能考核） 四、年度總結四、年度總結 三甲評審文件盒資料-終稿 文件盒十二（手術管理）文件盒十二（手術管理） 1 1、圍手術期管理、圍手術期管理 圍手術期病人安全管理制度圍手術期病人安全管理制度 手術病人識別標識制度手術病人識別標識制度 術前討論制度術前討論制度 手術安全核查制度手術安全核查制度 2 2、風險評估和預防、風險評估和預防 手術風險評估制度及流程手術風險評估制度及流程 高風險技術操作授權管理制高風險技術操作授權管理制 度度 3 3、手術管理制度、手術管理制度 手術

37、資格準入及分級授權手術資格準入及分級授權 管理制度管理制度 急診手術管理制度急診手術管理制度 非計劃再次手術監(jiān)測管理非計劃再次手術監(jiān)測管理 制度制度 手術室工作制度手術室工作制度 重大手術報告審批制度重大手術報告審批制度 4 4、科室制定本專業(yè)手術相、科室制定本專業(yè)手術相 關突發(fā)事件的應急預案及關突發(fā)事件的應急預案及 流程。流程。 各科室應有手術相關核心制度學習、培訓、各科室應有手術相關核心制度學習、培訓、 簽到記錄簽到記錄 一、手術相關制度一、手術相關制度 三甲評審文件盒資料-終稿 二、科室成立手術管理小組二、科室成立手術管理小組 1.1.小組成員及人員分工職責小組成員及人員分工職責 2.2

38、.制定年度計劃：年度手術臺次、制定年度計劃：年度手術臺次、/手術比率目手術比率目 標，手術并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、再返率等控制標，手術并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、再返率等控制 目標。目標。 三、制定本科室手術授權及考核方案三、制定本科室手術授權及考核方案 1.1.科室可結合實際情況從手術分級目錄中每級選擇科室可結合實際情況從手術分級目錄中每級選擇 3-53-5個手術項目作為主要考核手術個手術項目作為主要考核手術 2.2.科室可結合實際情況從高風險診療操作目錄中選科室可結合實際情況從高風險診療操作目錄中選 擇擇3-53-5個手術項目作為主要考核操作（目前只針對個手術項目作為主要考核操作（目前只針對 高級

39、職稱進行考核及授權）高級職稱進行考核及授權） 三甲評審文件盒資料-終稿 四、四、每年度對本科室人員進行手術、高風險診療操每年度對本科室人員進行手術、高風險診療操 作考核的記錄作考核的記錄 五、對本科室手術管理、五、對本科室手術管理、高風險診療操作高風險診療操作進行季度進行季度 自查及分析總結自查及分析總結 六、手術相關指標統(tǒng)計：年度或者季度各級手術臺六、手術相關指標統(tǒng)計：年度或者季度各級手術臺 次、非計劃再次手術率、手術死亡率、并發(fā)癥發(fā)次、非計劃再次手術率、手術死亡率、并發(fā)癥發(fā) 生率、重大手術臺次生率、重大手術臺次（建議建立（建議建立EXCELEXCEL表）表） 三甲評審文件盒資料-終稿 三甲

40、評審文件盒資料-終稿 三甲評審文件盒資料-終稿 考核考核 三甲評審文件盒資料-終稿 三甲評審文件盒資料-終稿 授權授權 三甲評審文件盒資料-終稿 手術手術 安全安全 核查核查 三甲評審文件盒資料-終稿 非非 計計 劃劃 再再 次次 手手 術術 三甲評審文件盒資料-終稿 自查自查 三甲評審文件盒資料-終稿 持 續(xù) 改 進 三甲評審文件盒資料-終稿 文件盒十三（臨床合理用血管理）文件盒十三（臨床合理用血管理） 一、輸血相關制度和操作規(guī)范一、輸血相關制度和操作規(guī)范 二、輸血登記本二、輸血登記本 三、輸血自查情況及反饋與分析、改進三、輸血自查情況及反饋與分析、改進 三甲評審文件盒資料-終稿 二、輸血登

41、記本：科室一般由護理部負責登記，但二、輸血登記本：科室一般由護理部負責登記，但 目前登記不完整，建議按統(tǒng)一格式填寫目前登記不完整，建議按統(tǒng)一格式填寫 包含：包含：異體輸血異體輸血及及自體輸血自體輸血登記本登記本 三甲評審文件盒資料-終稿 自體輸血登記本自體輸血登記本：目前我院只有回收式自體輸血，麻醉科需要：目前我院只有回收式自體輸血，麻醉科需要 做專項登記。做專項登記。 三甲評審文件盒資料-終稿 三、自查情況三、自查情況 （參考表）（參考表） 三甲評審文件盒資料-終稿 四、檢查情況反饋與分析、改進（參考表）四、檢查情況反饋與分析、改進（參考表） 三甲評審文件盒資料-終稿 文件盒十四（醫(yī)療安全不

42、良事件管理）文件盒十四（醫(yī)療安全不良事件管理） 一、醫(yī)療安全不良事件管理制度、文件一、醫(yī)療安全不良事件管理制度、文件 二、醫(yī)療安全不良事件管理處置預案、工作流程二、醫(yī)療安全不良事件管理處置預案、工作流程（每百張每百張 床位年報告床位年報告1010件件） 三、科室成立的小組、成員名單、人員職責或架構三、科室成立的小組、成員名單、人員職責或架構 四、醫(yī)療質(zhì)量與安全不良事件登記表四、醫(yī)療質(zhì)量與安全不良事件登記表 五、上報不良事件討論分析、自查、總結評價、整改記錄五、上報不良事件討論分析、自查、總結評價、整改記錄 六、藥物不良反應事件登記本（部分科室目前由六、藥物不良反應事件登記本（部分科室目前由護理

43、部負護理部負 責登記，請各科室落實責任人，無需重復登記）責登記，請各科室落實責任人，無需重復登記） 三甲評審文件盒資料-終稿 二、醫(yī)療安全不良事二、醫(yī)療安全不良事 件管理處置預案、件管理處置預案、 工作流程工作流程 根據(jù)院級處理根據(jù)院級處理 流程圖制作科室不流程圖制作科室不 良事件上報、處理良事件上報、處理 工作流程工作流程 三甲評審文件盒資料-終稿 三、科室成立的小組、成員名單、人員職責或架構（參考表）三、科室成立的小組、成員名單、人員職責或架構（參考表） 三甲評審文件盒資料-終稿 四、醫(yī)療安全不良事件登記表、反饋表（醫(yī)院統(tǒng)一格式）四、醫(yī)療安全不良事件登記表、反饋表（醫(yī)院統(tǒng)一格式） 三甲評審

44、文件盒資料-終稿 五、上報不良事件討論分析、自查、總結、評價、整改記錄五、上報不良事件討論分析、自查、總結、評價、整改記錄 三甲評審文件盒資料-終稿 文件盒十五（應急預案與處理流程）文件盒十五（應急預案與處理流程） 醫(yī)療安全應急預案與處理流程，醫(yī)療安全應急預案與處理流程，內(nèi)容內(nèi)容： 一、醫(yī)療應急事件預案，如：過敏性休克、心跳驟一、醫(yī)療應急事件預案，如：過敏性休克、心跳驟 停等停等 二、公共應急事件預案：如停水、停電、火災等二、公共應急事件預案：如停水、停電、火災等 三、培訓記錄（三、培訓記錄（科室培訓記錄在文件盒科室培訓記錄在文件盒6 6中包含中包含） 四、科室年度應急事件登記四、科室年度應急

45、事件登記 五、提供案例說明五、提供案例說明 三甲評審文件盒資料-終稿 四、應急預案與處理流程登記記錄本，主要包四、應急預案與處理流程登記記錄本，主要包 含含內(nèi)容內(nèi)容： 應急事件發(fā)生經(jīng)過應急事件發(fā)生經(jīng)過 事件的處理措施事件的處理措施 分析記錄（分析事件處理中的不足及改進措分析記錄（分析事件處理中的不足及改進措 施）施） 三甲評審文件盒資料-終稿 五、案例說明，主要包含五、案例說明，主要包含內(nèi)容內(nèi)容： 應急事件上報、反饋表應急事件上報、反饋表 存在的問題存在的問題 整改措施整改措施 措施落實情況措施落實情況 效果評價效果評價 三甲評審文件盒資料-終稿 三甲評審文件盒資料-終稿 文件盒十六（病案質(zhì)量

46、管理與病案歸檔）文件盒十六（病案質(zhì)量管理與病案歸檔） 一、病例管理制度、電子病例管理制度一、病例管理制度、電子病例管理制度 二、檢查標準二、檢查標準 三、自查情況三、自查情況（每例出院患者均應進行自控）（每例出院患者均應進行自控） 四、檢查結果反饋、整改措施四、檢查結果反饋、整改措施（及時進行）（及時進行） 三甲評審文件盒資料-終稿 二、檢查標準（本院使用的版本參考）二、檢查標準（本院使用的版本參考） 三甲評審文件盒資料-終稿 三、自查情況（質(zhì)控三、自查情況（質(zhì)控 員每周一次，抽取員每周一次，抽取 每個醫(yī)療小組的每個醫(yī)療小組的 12份在架病歷）份在架病歷） 三甲評審文件盒資料-終稿 四、檢查結

47、果反饋、整改措施四、檢查結果反饋、整改措施 三甲評審文件盒資料-終稿 文件盒十七（醫(yī)療投訴、糾紛登記本）文件盒十七（醫(yī)療投訴、糾紛登記本） 一、醫(yī)療投訴登記本一、醫(yī)療投訴登記本 二、醫(yī)療糾紛登記本二、醫(yī)療糾紛登記本 包含包含內(nèi)容內(nèi)容：時間、地點、事件、人員、處理結果、：時間、地點、事件、人員、處理結果、 科室討論分析、改進措施、改進效果評定科室討論分析、改進措施、改進效果評定 三甲評審文件盒資料-終稿 三甲評審文件盒資料-終稿 三甲評審文件盒資料-終稿 文件盒十八（醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標）文件盒十八（醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標） 門診人次門診人次 門診處方合格率門診處方合格率 住院人次住院人次 住

48、院死亡例數(shù)住院死亡例數(shù) 平均住院日與平均住院費平均住院日與平均住院費 用用 C/DC/D型患者比例型患者比例 I I級病案率級病案率 醫(yī)療不良事件發(fā)生率醫(yī)療不良事件發(fā)生率 III/IVIII/IV類手術比率類手術比率 術后非預期再手術例數(shù)術后非預期再手術例數(shù) 醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標統(tǒng)計（每月一次醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標統(tǒng)計（每月一次，應進行分析，應進行分析） 三甲評審文件盒資料-終稿 一、住院重點疾病一、住院重點疾?。?818種）種） 1 1、監(jiān)測指標，包含以下數(shù)據(jù)：、監(jiān)測指標，包含以下數(shù)據(jù)： （1 1）總例數(shù)總例數(shù) （2 2）死亡例數(shù)死亡例數(shù) （3 3）2 2周內(nèi)與周內(nèi)與1 1月內(nèi)再住院例數(shù)月

49、內(nèi)再住院例數(shù) （4 4）平均住院日平均住院日 （5 5）平均住院費用平均住院費用 按每季度、每年度統(tǒng)計，要求分析現(xiàn)狀、制定整改 措施并體現(xiàn)持續(xù)好轉(zhuǎn)。 數(shù)據(jù)可以到醫(yī)院信息集成平臺調(diào)取。 網(wǎng)址： 三甲評審文件盒資料-終稿 2 2、住院重點疾病、住院重點疾病（1818種種）：）： （1 1）急性心肌梗死）急性心肌梗死 （2 2）充血性心力衰竭）充血性心力衰竭 （3 3）腦出血和腦梗死）腦出血和腦梗死 （4 4）創(chuàng)傷性顱腦損傷）創(chuàng)傷性顱腦損傷 （5 5）消化道出血（無并發(fā)癥）消化道出血（無并發(fā)癥） （6 6）累計身體多個部位的損傷）累計身體多個部位的損傷 （7 7）細菌性肺炎）細菌性肺炎 （8 8）慢

50、性阻塞性肺疾病）慢性阻塞性肺疾病 （9 9）糖尿病伴短期及長期并發(fā)癥）糖尿病伴短期及長期并發(fā)癥 三甲評審文件盒資料-終稿 2 2、住院重點疾病、住院重點疾?。?818種種）：）： （1010）結節(jié)性甲狀腺腫）結節(jié)性甲狀腺腫 （1111）急性闌尾炎）急性闌尾炎 （1212）前列腺增生）前列腺增生 （1313）腎衰竭）腎衰竭 （1414）敗血癥（成人）敗血癥（成人） （1515）高血壓癥（成人）高血壓癥（成人） （1616）急性胰腺炎）急性胰腺炎 （1717）惡性腫瘤術后化療）惡性腫瘤術后化療 （1818）惡性腫瘤維持性化學治療）惡性腫瘤維持性化學治療 三甲評審文件盒資料-終稿 二、住院重點手術（

51、二、住院重點手術（1818種種） 1 1、監(jiān)測指標，、監(jiān)測指標，包含以下數(shù)據(jù)：包含以下數(shù)據(jù)： （1 1）手術總例數(shù)手術總例數(shù) （2 2）死亡率死亡率 （3 3）術后非預期再手術率術后非預期再手術率 分子：分子：死亡例數(shù)死亡例數(shù) 術后非預期再手術術后非預期再手術例數(shù)例數(shù) 100% 分母：分母： 年齡年齡18歲的特定手術例數(shù)歲的特定手術例數(shù) 三甲評審文件盒資料-終稿 （1 1）髖膝關節(jié)置換術）髖膝關節(jié)置換術 （2 2）椎板切除術或脊柱融合）椎板切除術或脊柱融合 相關手術相關手術 （3 3）胰腺切除術）胰腺切除術 （4 4）食管切除術）食管切除術 （5 5）腹腔鏡下膽囊切除術）腹腔鏡下膽囊切除術 （

52、6 6）冠脈動脈旁路移植術）冠脈動脈旁路移植術 （7 7）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 （8 8）顱腦手術）顱腦手術 （9 9）子宮切除術）子宮切除術 （1010）剖宮產(chǎn)）剖宮產(chǎn) （1111）陰道分娩）陰道分娩 （1212）乳腺手術）乳腺手術 （1313）肺切除術）肺切除術 （1414）胃切除術）胃切除術 （1515）直腸切除術）直腸切除術 （1616）腎與前列腺相關手術）腎與前列腺相關手術 （1717）血管內(nèi)修補術）血管內(nèi)修補術 （1818）惡性腫瘤手術）惡性腫瘤手術 2 2、住院重點手術、住院重點手術（1818種種） 三甲評審文件盒資料-終稿 三甲評審文件盒資料-終稿 文件盒

53、十九（新技術、新項目管理）文件盒十九（新技術、新項目管理） 新技術、新項目準入與風險管理新技術、新項目準入與風險管理 一、科室一、科室I、II類技術目錄類技術目錄 二、科室臨床新技術新項目申報資料二、科室臨床新技術新項目申報資料 三、新技術新項目登記本三、新技術新項目登記本 四、總結分析記錄四、總結分析記錄 三甲評審文件盒資料-終稿 一、科室一、科室I、II類技術目錄（電子版向醫(yī)務部存檔）類技術目錄（電子版向醫(yī)務部存檔） 三甲評審文件盒資料-終稿 二、科室臨床新技術新項目申報資料（從二、科室臨床新技術新項目申報資料（從2013年年 開始資質(zhì)申請、審批的文件、資料）開始資質(zhì)申請、審批的文件、資料

54、） 三甲評審文件盒資料-終稿 三、新技術新項目登記本三、新技術新項目登記本 三甲評審文件盒資料-終稿 四、（按季度及年度）總結分析記錄四、（按季度及年度）總結分析記錄 三甲評審文件盒資料-終稿 文件盒二十（雙向轉(zhuǎn)診與對口支援管理）文件盒二十（雙向轉(zhuǎn)診與對口支援管理） 一、制度、實施方案、服務流程一、制度、實施方案、服務流程 二、雙向轉(zhuǎn)診登記本二、雙向轉(zhuǎn)診登記本 三、對口支援人員記錄三、對口支援人員記錄 四、工作總結四、工作總結 五、自查記錄五、自查記錄 五、職能部門督查記錄、持續(xù)改進措施五、職能部門督查記錄、持續(xù)改進措施 三甲評審文件盒資料-終稿 一、制度、實施方案、服務流程一、制度、實施方案

55、、服務流程 三甲評審文件盒資料-終稿 三、對口支援人員記錄：三、對口支援人員記錄： 造冊登記造冊登記人員名單人員名單 對口支援對口支援申請表申請表 考核表考核表 三甲評審文件盒資料-終稿 三甲評審文件盒資料-終稿 三甲評審文件盒資料-終稿 三甲評審文件盒資料-終稿 四、工作總結四、工作總結（至少每季度一次）（至少每季度一次）： 內(nèi)容包含：內(nèi)容包含：主要總結雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)上及轉(zhuǎn)下）的原因、主要總結雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)上及轉(zhuǎn)下）的原因、 雙向轉(zhuǎn)診病人的來源及去向、病種的特點。雙向轉(zhuǎn)診病人的來源及去向、病種的特點。 有利于科室市場拓展業(yè)務的展開及了解科室技術力量薄有利于科室市場拓展業(yè)務的展開及了解科室技術力量

56、薄 弱環(huán)節(jié)。弱環(huán)節(jié)。 五、自查記錄五、自查記錄（至少每季度一次）（至少每季度一次） 內(nèi)容包含：內(nèi)容包含：重點檢查雙診工作的流程是否通暢、是否按重點檢查雙診工作的流程是否通暢、是否按 規(guī)范實施、雙診手續(xù)是否齊全等。規(guī)范實施、雙診手續(xù)是否齊全等。 三甲評審文件盒資料-終稿 文件盒二十一（醫(yī)療文件）文件盒二十一（醫(yī)療文件） 一、衛(wèi)計委、衛(wèi)生廳、衛(wèi)生局下發(fā)的與科室相關的一、衛(wèi)計委、衛(wèi)生廳、衛(wèi)生局下發(fā)的與科室相關的 管理文件管理文件 二、各項醫(yī)療法律、法規(guī)二、各項醫(yī)療法律、法規(guī) 三、醫(yī)院下發(fā)各項文件、通知三、醫(yī)院下發(fā)各項文件、通知 三甲評審文件盒資料-終稿 一、科室一、科室規(guī)章制度規(guī)章制度 二、科室二、

57、科室崗位職責崗位職責 三、科室特殊區(qū)域三、科室特殊區(qū)域管理要求管理要求（如：換藥室、產(chǎn)檢室、（如：換藥室、產(chǎn)檢室、 談話間）談話間） 以上均需統(tǒng)一制作后以上均需統(tǒng)一制作后上墻上墻 文件盒二十二（規(guī)章制度及崗位職責）文件盒二十二（規(guī)章制度及崗位職責） 三甲評審文件盒資料-終稿 一、重點病種的管理流程、科室職責、規(guī)范一、重點病種的管理流程、科室職責、規(guī)范 二、管理小組及相關職責二、管理小組及相關職責 三、重點病種三、重點病種登記本登記本 四、重點病種四、重點病種統(tǒng)計報表統(tǒng)計報表 五、五、總結分析、自查整改報告總結分析、自查整改報告 六、案例說明六、案例說明 文件盒二十三（重點病種管理）文件盒二十三

58、（重點病種管理） 三甲評審文件盒資料-終稿 一、一、重點病種登記重點病種登記包含以下包含以下8 8類類： （1 1）累計身體多個部位的急性損傷）累計身體多個部位的急性損傷 （2 2）急性腦出血和腦梗死）急性腦出血和腦梗死 （3 3）急性心肌梗死）急性心肌梗死 （4 4）急性心力衰竭）急性心力衰竭 （5 5）創(chuàng)傷性顱腦損傷）創(chuàng)傷性顱腦損傷 （6 6）急性上消化道出血）急性上消化道出血 （7 7）急性呼吸衰竭）急性呼吸衰竭 （8 8）高危孕產(chǎn)婦病人）高危孕產(chǎn)婦病人 文件盒二十三（重點病種管理）文件盒二十三（重點病種管理） 三甲評審文件盒資料-終稿 二、科室成立重點病種專項管理小組及相關職責二、科室

59、成立重點病種專項管理小組及相關職責 三甲評審文件盒資料-終稿 三、重點病種登記本（參考附表）三、重點病種登記本（參考附表） 三甲評審文件盒資料-終稿 四、（按月度）統(tǒng)計報表：四、（按月度）統(tǒng)計報表： 統(tǒng)計指標統(tǒng)計指標：總例數(shù)、死亡例數(shù)、自動出院例數(shù)、：總例數(shù)、死亡例數(shù)、自動出院例數(shù)、 搶救成功率、平均住院日與平均住院費用、搶救成功率、平均住院日與平均住院費用、1月月 內(nèi)再住院例數(shù)內(nèi)再住院例數(shù) 五、（按季度及年度）總結分析、自查整改報告五、（按季度及年度）總結分析、自查整改報告 六、（按年度）案例分析說明六、（按年度）案例分析說明 說明內(nèi)容說明內(nèi)容：通過一個實例，說明科室通過專項管：通過一個實例

60、，說明科室通過專項管 理，以上統(tǒng)計指標改善，患者搶救成功率提高理，以上統(tǒng)計指標改善，患者搶救成功率提高 三甲評審文件盒資料-終稿 文件盒二十四（特殊病人管理）文件盒二十四（特殊病人管理） 一、一、“綠色通道綠色通道”患者患者 二、二、“三無人員三無人員”患者患者 三、三、 特色項目患者：特色項目患者： 罕見病例、公益病例、罕見病例、公益病例、VIP病例病例 三甲評審文件盒資料-終稿 醫(yī)技片醫(yī)技片 （共同部分）（共同部分） 三甲評審文件盒資料-終稿 1 1、醫(yī)技片各學科資料準備不同于臨床科室，請統(tǒng)一、醫(yī)技片各學科資料準備不同于臨床科室，請統(tǒng)一按按 照照醫(yī)院等級評審標準醫(yī)院等級評審標準對于各學科的